К вопросу об особенностях фармакотерапии гиперлипидемий у больных ИБС в сочетании с туберкулезом легких Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

УДК 616.1-085:616-002.5 Г.С. МАЛЬ

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой фармакологии Курского государственного медицинского университета E-mail: [email protected]

A.Д. СУСЛИКОВА

кандидат медицинских наук, заместитель председателя комитета здравоохранения Курской области-начальник управления организационной, кадровой и правовой работы комитета здравоохранения Курской области

E-mail: [email protected] М.А. АЛЫМЕНКО

кандидат медицинских наук, ведущий эксперт управления организации и развития медицинской помощи комитета здравоохранения Курской области E-mail: [email protected]

B.М. КОЛОМИЕЦ

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета

UDC 616.1-085:616-002.5 G.S. MALLE

doctor of medical sciences, professor, department chair of pharmacology of Kursk state medical university E-mail: [email protected] A.D. SUSLIKOVA

candidate of medical sciences, head of department of organizational, personnel and legal work of Healthcare

Committee Kursk region E-mail: [email protected] M.A. ALYMENKO

candidate of medical sciences, leading expert of management of the organization and development of medical care of Healthcare Committee Kursk region E-mail: [email protected] V.M. KOLOMIYETS doctor of medical sciences, professor, department chair of a ftiziopulmonologiya Kursk state medical university

К ВОПРОСУ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ФАРМАКОТЕРАПИИ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

TO THE QUESTION OF FEATURES OF PHARMACOTHERAPY HYPERRLIPIDEMIA AT PATIENTS OF ISHEMIC HEART DISEASE IN COMBINATION WITH TUBERCULOSIS OF LUNGS

Исследование посвящено изучению особенностей течения коронарного атеросклероза и гипертонической болезни у больных туберкулезом легких. С целью индивидуализации гиполипидемической фармакотерапии была изучена генотипическая гетерогенность субпопуляции, определяющая различия эффекта лечения, были проанализированы частоты генотипов по полиморфному маркеру С3435Тгена MDR1 в группах больных ИБС, принимавших статиты II и IVпоколений.

Полученные результаты описанной взаимосвязи генотипа по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 и гиполипидемического эффекта у больных ИБС с различными типами ГЛП показали целесообразность изучения генетической гетерогенности субпопуляции в целях индивидуализации фармакотерапии.

Ключевые слова: туберкулез, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, статиты, гиперли-пидемия, полиморфизм генов.

Investigation is devoted to studying to features of coronary atherosclerosis and a hypertension at patients with tuberculosis of lungs.

For thepurpose of an individualization of hypolipidemic pharmacotherapy thegenotipicheterogenic of subpopulation defining distinctions of effect of treatment was studied, frequencies of genotypes on a polymorphic marker of C3435T of a gene of MDR1 in groups of the sick of ischemic heart disease which received statins of II and IV generations were analyzed.

The received results of the described interrelation of a genotype on a polymorphic marker of C3435T of a gene of MDR1 and hypolipidemic effect at patients of ischemic heart disease and hyperlipidemia of various types showed expediency of studying of genetic heterogenezity of subpopulation for a pharmacotherapy individualization.

Keywords: tuberculosis, arterial hypertension, coronary heart disease, statins, hyperlipidemiya, polymorphism of genes.

Сочетание коронарного атеросклероза и гипертони- бенно неблагоприятном состоянии, венечные сосуды ческой болезни с туберкулезом легких встречают при- сердца страдают от атеросклеротического и токсико-мерно в 25% случаев [5]. аллергического факторов [4]. У них в равной степени

Гемодинамика таких пациентов находится в осо- нарушаются функции как правого, так и левого желу-

© Г.С. Маль, А.Д. Сусликова, М.А. Алыменко, В.М. Коломиец © G.S. Malle, A.D. Suslikova, M.A. Alymenko, V.M. Kolomiyets

дочка, тогда как у пациентов с изолированной легочной патологией функция левого желудочка сердца начинает страдать в фазу декомпенсации легочного сердца [2,3].

В исследованиях было показано, что системную артериальную гипертензию у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом встречают примерно в 1,5 раза реже, чем при инфильтративном туберкулезе. Частота пограничной и артериальной гипертензии у больных туберкулезом оказалась меньше, чем при хронических неспецифических заболеваниях легких и хроническом холецистите. Это связывают с гипотензивным влиянием туберкулезной интоксикации и высокой частотой снижения функции коры надпочечников при туберкулезе [1].

Многочисленные клинические наблюдения, описанные в литературе, показали, что ряд антибактериальных препаратов (стрептомицин, изониазид) могут ухудшать функцию сердечно-сосудистой системы: стрептомицин - неблагоприятно действует на коронарное кровообращение, суживает периферические кровеносные сосуды. Они уменьшают сократительную функцию миокарда, снижают коронарное кровообращение и могут вызвать боли в области сердца, провоцировать возникновение инфаркта миокарда [5].

Отбор химиопрепаратов должен быть строго индивидуальным, вопрос о сроках возобновления химиотерапии в постинфарктном периоде остается дискутабельным, так как больные предпочитают не принимать антибактериальные препараты из-за боязни возникновения приступов стенокардии.

Особенная важность в индивидуализации фармакотерапии больных ИБС в сочетании с туберкулезом характеризуется варьированием лекарственного ответа, обусловленного генетическим полиморфизмом. Выявление генетических особенностей у больных позволяет прогнозировать фармакологический ответ на лекарственные средства, а значит повысить эффективность и безопасность применения лекарственных средств, так как идентификация соответствующего аллельного варианта, приводящего к изменениям фар-макокинетики и (или) фармакодинамики у больного, требует коррекции терапии [6].

В настоящем исследовании с целью индивидуализации гиполипидемической фармакотерапии у больных ИБС с различными типами гиперлипидемий, получающих курс противотуберкулезной терапии в соответствии с приказом №109 от 21 марта 2009 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (изониазид, рифампи-цин, пиразинамид, этамбутол/стрептомицин), была изучена генотипическая гетерогенности субпопуляции, определяющая различия эффекта лечения. Для этого были проанализированы частоты генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена МБЯ1 в группах больных ИБС, принимавших статиты II и IV поколений. Все больные ИБС с изолированной и сочетанной гиперлипидемией распределились следующим образом (табл.1).

Таблица 1.

Распределение частот генотипов полиморфного маркера С3435Т гена МОЮ в группах больных ИБС с изолированной и сочетанной гиперлипидемией с туберкулезом, принимавших симвастатин и розувастатин

Генотип Симвастатин (п=21) Розувастатин (п=22)

Абс., значение Доля, % Абс., значение Доля, %

ТТ 8 38 7 31,8

СТ 7 33,3 8 36,3

СС 5 28,7 5 31,9

В исследование был включен 81 пациент, страдающий ИБС с первичной изолированной или сочетанной ГЛП и инфильтративным туберкулезом легких в возрасте от 41 до 60 лет, из них 38 чел составили контрольную группу. Средний возраст в исследуемой и контрольной группах был 55,3 ± 2,4 лет и 56,4±3,5 соответственно.

Основной задачей исследования явилось исследование динамики липидного спектра сыворотки крови у больных гиперлипидемиями в сочетании с инфиль-тративным туберкулезом легких симвастатином или розувастатином в течение 8-ми недель в зависимости от носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена МБЯ1, кодирующего белок-переносчик гликопротеин Р, ответственный за транспорт статинов.

Основными критериями включения являлись: мужчины в возрасте от 41 до 60 лет, наличие ИБС (стенокардия напряжения 1-11 ФК), первичной изолированной ГЛП: ХС > 175 мг/дл (> 4,5 ммоль/л); ХС ЛНП >100 мг/ дл (> 2,5 ммоль/л) или первичной сочетанной ГЛП: ХС > 175 мг/дл (> 4,5 ммоль/л); ХС ЛНП >100 мг/дл (> 2,5 ммоль/л) и ТГ> 150 мг/дл (1,7 моль/л), страдающих инфильтративным туберкулезом легких.

Исследование проведено рандомизированным, простым, параллельным методом. Фармакологическая коррекция ГЛП выполнялась в 2-х группах, включавших пациентов с ИБС 1-11 ФК стенокардии напряжения. Группы формировались методом рандомизации по следующим стратификационным признакам: возраст (41-50 и 51-60 лет); ФК стенокардии (I; II); тип ГЛП. В исследовании использовалась послойная рандомизация методом случайных чисел.

Группы пациентов, рандомизированные для терапии симвастатином или розувастатином, также были сопоставимы между собой по стратификационным признакам.

Результаты изучения частот генотипов полиморфного маркера С3435Т в изученной нами субпопуляции больных ИБС показали, что распределение произошло следующим образом: генотип ТТ был зарегистрирован в 38% случаев, СТ - у 33,3%, СС - 28,7%. Такая частота встречаемости генотипа была свойственна пациентам, которые после отсутствия достижения целевых уровней липидов в результате диетической коррекции получали фармакотерапию статином II поколения - симвастати-ном. Наряду с этим представляло интересным определить частоту встречаемости генотипа у пациентов с ИБС, получающих фармакотерапию статином IV по-

коления - розувастатином. Было показано, что превалировала частота встречаемости генотипа СТ у 36,3% пациентов, ТТ - у 31,8%, СС - у 31,9% пациентов.

Выявленные особенности генетической гетерогенности генотипов полиморфного маркера С3435Т гена МБЯ1 обусловили целесообразность изучения наличия возможной взаимосвязи носительства определенных аллельных вариантов гена МБЯ1 и степени выраженности гиполипидемического эффекта статинов различных поколений.

Взаимосвязь носительства определенных аллель-ных вариантов гена МБЯ1 и гиполипидемического эффекта симвастатина у больных ИБС с изолированной и сочетанной гиперхолестеринемией представлены в таблице 2.

В результате настоящего исследования была определена степень изменения показателей липидного спектра у больных, принимавших симвастатин.

Наиболее выраженный гиполипидемический эффект наблюдался у пациентов с генотипом ТТ по сравнению с пациентами, имеющими генотипы СС и СТ. Значительное снижение всех показателей липидного спектра у пациентов с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена МБЯ1 было главной причиной, способствующей большей эффективности симвастати-на. У пациентов с генотипами СС и СТ эффективность симвастатина по всем показателям липидного спектра была достоверно ниже.

Это свидетельствовало об ассоциации между полиморфным маркером С3435Т гена МБЯ1 и раз-

витием более выраженного гиполипидемического эффекта в группе больных с генотипом ТТ, по сравнению с генотипами СТ и СС. Таким образом, генотип ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена МБЯ1 явился генетическим фактором, предрасполагающим к выраженной гиполипидемической активности симвастатина у больных ИБС.

Особый интерес представляло изучение взаимосвязи носительства определенных аллельных вариантов гена МБЯ1 и степени выраженности гиполипидемического эффекта розувастатина у больных ИБС, что представлено в таблице 3.

В исследовании определены степень снижения всех показателей липидного спектра, а также аллель-ные варианты гена МБЯ1 у больных, принимавших розувастатин: генотип СС имели 5 пациентов, СТ - 8 пациентов, ТТ - 7 пациентов.

Не было обнаружено связи между полиморфным маркером С3435Т гена МБЯ1 и развитием большего гиполипидемического эффекта розувастатина у пациентов с генотипом ТТ, чем с генотипами СТ и СС. Аллельный вариант ТТ гена МБЯ1 у больных ИБС не явился генетическим фактором, предрасполагающим к выраженной эффективности розувастатина.

Полученные результаты описанной взаимосвязи генотипа по полиморфному маркеру С3435Т гена МОЮ и гиполипидемического эффекта у больных ИБС с различными типами ГЛП показали неоспоримый вклад знаний о генетической гетерогенности субпопуляции в целях индивидуализации фармакотерапии.

Таблица 2.

Зависимость гиполипидемического эффекта симвастатина от носительства аллельных вариантов гена МБЯ1 у пациентов с ИБС и ГЛП с инфильтративным туберкулезом легких

Показатель Генотип Достоверность различий между группами

ТТ (п=8) СТ (п=7) СС (п=5) р1-2* р1-3* р2-3*

ДХС, % -28,3±2,2* -19,1±1,9* -18,4±2,2* <0,05 <0,05 н.д.

ДТГ, % -11,2±1,5* -12,2±1,5* -10,4±1,7* <0,05 н.д. <0,05

ДХС ЛНП, % -34,0±2,7* -27,5±2,2* -20,8±3,0* <0,05 <0,05 н.д.

ДХС ЛВП, % 11,3±2,4* 8,9±2,5* 11,8±2,4* <0,05 <0,05 <0,05

ДАИ, % -27,2±2,9* -2,2±2,9* -26,2±2,6* <0,05 <0,05 <0,05

Таблица 3.

Зависимость гиполипидемического эффекта розувастатина от носительства аллельных вариантов гена МБЯ1 у пациентов с ИБС и ГЛП с инфильтративным туберкулезом легких

Показатель Генотип Достоверность различий между группами

ТТ (п=7) СТ (п=8) СС (п=5) р1-2* р1-3* р2-3*

ДХС, % -34,1±4,5* -33,6±2,5* -34,6±2,5* н.д. н.д. н.д.

ДТГ, % -17,6±3,5* -15,4±3,3* -18,7±3,9* н.д. н.д. <0,05

ДХС ЛНП, % -45,2±4,6* -43,4±4,0* -43,2±4,2* н.д. н.д. н.д.

ДХС ЛВП, % 8,2±1,6* 8,3±2,8* 9,1±2,5* н.д. н.д. н.д.

ДАИ, % -46,2±3,9* -42,3±3,0* -44,0±2,8* <0,05 н.д. н.д.

Библиографический список

1. Кардиология. Руководство для врачей. Под. Ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. Москва, 2004. 848 с.

2. Иванова З.А., Кошечкин В.А., Якушева И.Ю., Ширманов В.И., Арсентьева Н.В. Острый инфаркт миокарда у больных туберкулезом органов дыхания // Современные наукоемкие технологии. 2006, №3. С. 37-38.

3. Современные подходы к коррекции гиперлипидемий статинами. Методические рекомендации. Н.Г. Филиппенко, Г.С. Маль и соавт. Курск, 2007 48 с.

4. Сравнительная эффективность бетака и атенолола у больных артериальной гипертонией трудоспособного возраста. /

Л.В. Пахомова, В.И. Вишневский, Н.Б. Дюсьмикеева, О.В. Коренева. // Ученые записки Орловского государственного университета. 2007, № 2. С. 71- 77.

5. Фтизиатрия. Национальное руководство. Под ред. акад. Перельмана М.И. 2010. 512. с.

6. Brinkmann U. Functional polymorphisms of the human multidrug resistance (MDR1) gene: correlation with P glycoprotein expression and activity in vivo / U. Brinkmann // Novartis Found Symp. 2002. Vol. 243. P. 207-210.

References

1. Cardiology - the Management for doctors. Under. Edition of R. G. Oganov, I.G. Fomina. Moscow. 2004 - 848 p.

2. Ivanov Z.A., Koshechkin V.A., Yakushev I.Yu., Shirmanov V.I., Arsentyeva N. V. The myocardial infarction at patients with tuberculosis of respiratory organs//Modern high technologies. - 2006 . - N. 3 - P. 37-38.

3. Modern approaches to correction of hyperlipidemia by statins. - \Methodical recommendations. N. G. Filippenko, G.S. Mal et al. - Kursk -2007 - 48 p.

4. Comparative efficiency of betac and atenolol at patients with an arterial hypertension working age. / L.V. Pakhomova, V.I.Vishnevskiy, N.B. Dyusmikeevа, O.V. Koreneva. // Scientific notes of the Orel state university. -2007. - N 2. - P. 71 - 77.

5. Phthisiology. - National management. - Under edition Perelman M. I. -2010- P. 512.

6. Brinkmann, U. Functional polymorphisms of the human multidrug resistance (MDR1) gene: correlation with P glycoprotein expression and activity in vivo / U. Brinkmann // Novartis Found Symp. - 2002. - Vol. 243. - P. 207-210.

УДК 378.147 П.И. ОБРАЗЦОВ

доктор педагогических наук, профессор Орловского государственного университета E-mail: [email protected] О.В. КРЮКОВ

кандидат технических наук, профессор Академии ФСО России

E-mail: [email protected] Р.В. ПИМОНОВ

кандидат педагогических наук, старший преподаватель Академии ФСО России E-mail: [email protected]

UDC 378.147

P.I. OBRAZTSOV

doctor of Pedagogy, Professor, Orel State Universiti E-mail: [email protected] O.V. KRYUKOV

candidate of technical sciences, Professor The Academy of Federal Guard Service of Russian Federation E-mail: [email protected] R.V. PIMONOV

candidate of pedagogical sciences, Senior teacher The Academy of Federal Guard Service of Russian Federation

E-mail: [email protected]

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ВИДЕОТЕЛЕТРЕНИРОВКИ, ОСНОВАННОГО НА ФОРМИРОВАНИИ ВИРТУАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ СРЕДЫ, В СИСТЕМЕ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВУЗА

APPLICATION OF A VIDEO TELETRAINING METHOD, BASED ON FORMATION OF THE VIRTUAL EDUCATIONAL ENVIRONMENT IN SYSTEM OF PROFESSIONAL DEVELOPMENT OF HIGHER

EDUCATIONAL INSTITUTIONS

Современное общество характеризуется активной информатизацией системы профессионального образования. Это обусловливает проблему поиска и разработки моделей и методов обучения, способствующих максимально эффективному применению информационно-телекоммуникационных технологий в учебном процессе вузов.

Ключевые слова: образовательные технологии, виртуальная образовательная среда, дистанционное обучение, система повышения квалификации, видеотелетренировка.

Modern society is characterized by active informatization of the system ofprofessional education. It causes a search problem and a problem of development of models and training methods, promoting the most effective application of information and telecommunication technologies in educational process of higher educational institutions.

Keywords: educational technologies, virtual educational environment, distance learning, professional development system, video teletraining.

© П.И. Образцов, О.В. Крюков, Р.В. Пимонов © P.I. Obraztsov, O.V. Kryukov, R.V. Pimonov