CC BY
127
Биомедицина» № 2. 2010. C. 65 — 69
е клиническая фармакология
Полиморфизм гена MDR1, кодирующий гликопротеин-Р и развитие серьезных нежелательных побочных реакций при применении блокаторов медленных кальциевых каналов
А. И. Ташенова, В. Г. Кукес
Научный центр биомедицинских технологий РАМН,Московская обл.
Контактная информация: e-mail: elmed@yandex.ru
Блокаторы медленных кальциевых каналов являются субстратами генетически полиморфного транспортера гликопротеина-Р. В исследовании изучалась ассоциация носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р и развитие серьезных неблагоприятных побочных реккций при применении блокаторов медленных кальциевых каналов. Статистически значимых различий в частотах носительства генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными неблагоприятными побочными реакциями при применении блокаторов медленных кальциевых каналов (п=17), по сравнению с группой контроля (п=53): 30% vs 25%, Х2=0,007, р=0,935.
Ключевые слова: гликопротеин-Р, фармакогенетика, блокаторы медленных кальциевых каналов, неблагоприятные побочные реакции.
Гликопротеин-Р является одним из «центральных участников» системы детоксикации ксенобиотиков, активность которой определяет фармакокинетику большинства лекарственных средств (ЛС) [1]. В настоящее время также хорошо известно, что ген MDR1, кодирующий глкиопротеин-Р, генетически полиморфен, что определяет межиндивидуаль-ную варибельность фармакокинетики [1, 6], а значит, и профиля безопасности, ЛС-субстратов гликопротеина-Р, в том числе и блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК) [4, 7].
БМКК - современная группа лекарственных средств, обладающих анти-гипертензивной и антиангинальной активностью, а не дигидропиридиные
БМКК (верапамил и дилтиазем) еще и антиаритмической активностью. Применение нифедипина - первого препарата из этой группы - имеет более чем тридцатилетнюю историю, включающую как многообобщающие «взлеты», так и разочаровывающие «падения». Войдя в практику как эффективное ан-тиангинальное средство, нифедипин вскоре начал широко применяться в качестве гипотензивного препарата, а также в качестве вазодилататора у больных с хронической сердечной недостаточностью. По мере накопления опыта стало известно, что длительное применение высоких доз короткодействующего ни-федипина может приводить к увеличению смертности больных с различными
сердечно-сосудистыми заболеваниями, в то же время для недигидропириди-новых БМКК таких эффектов доказать не удалось. Этот факт привел к резкому падению «популярности» нифедипи-на и других БМКК в глазах практикующих врачей. Однако начиная с середины 90-х годов прошлого столетия стали появляться результаты рандомизированных, в том числе мультицентровых исследований, подтверждающих высокую эффективность и безопасность пролонгированных форм нифедипина, а также «новых» дигидропиридиновых БМКК, а также препаратов верапамила и дилтиазема при лечении артериальной гипертензии и стабильной стенокардии. Однако несмотря на доказанное положительное влияние на прогноз и качество жизни пациентов с данными заболеваниями, БМКК могут вызывать различные неблагоприятные побочные реакции (НПР), в некоторых случаях серьезные. Есть данные, что большинство НПР БМКК связано с увеличением их концентрации в плазме крови, что в свою очередь зависит от индивидуальной активности ферментов биотрансформации.
Исходя из имеющихся данных об участии гликопротеина-Р в процессах всасывания, распределения и выведения БМКК, можно предположить наличие ассоциации между полиморфизмом гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, и развитием серьезных НПР БМКК [4, 5]. Известно, что у лиц с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 отмечается снижение активности гликопротеина-Р или снижение его количества в организме, что должно приводить к изменению фармакокинетики ЛС-субстратов БМКК, это может относиться и к БМКК [2, 5].
Материалы и методы
Изучение ассоциации между носи-тельством генотипов по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 и развитием серьезных НПР при применении БМКК осуществляли путем проведения ретроспективного исследования по типу случай - контроль.
На основе архивного материала многопрофильного стационара с января 1999 по май 2009 г. было отобрано 22 истории болезни пациентов, в которых указывалось на применение БМКК и развитие серьезных НПР, связанных предположительно с приемом данной группы ЛС. Из 22 пациентов, для уточнения анамнеза на предмет установки возможной причинно-следственной связи между развитием серьезных НПР и применением БМКК, был осуществлен телефонный или личный контакт с 20 пациентами. С остальными 2 пациентами контакт не был осуществлен не по медицинским причинам (отказ от общения с врачом). Нам удалось выявить 20 пациентов с серьезными НПР, предположительно связанными с применением БМКК. С помощью шкалы Наранжо, используя данные историй болезни и анамнеза, собранного непосредственно у пациентов во время контактов, у этих 20 пациентов мы оценивали причинно-следственную связь между развитием серьезных НПР и применением БМКК. Из 20 пациентов сумму баллов от 5 до 9 по шкале Наран-жо получили 17 пациентов, что соответствует определенной и вероятной связи между развитием серьезных НПР и применением БМКК. При этом у этих 17 пациентов были зарегистрированы следующие серьезные НПР при применении БМКК: выраженная брадикардия (менее 40 ударов в минуту) - у 6 пациентов
(5 - на верапамиле, 1 - на дилтиаземе), коллапс - у 7 пациентов (4 - на короткодействующем нифедипине, 2 - на пролонгированном нифедипине, 1 - на амло-дипине), атриовентрикулярная блокада II или III степени - у 3 пациентов (у всех на прием верапамила), пароксизм мерцательной аритмии - у 1 пациента (при приеме короткодействующего нифедипина). 3 пациента получили менее 5 баллов по шкале Наранжо, поэтому эти случаи при дальнейшем анализе не использовались. Таким образом, для выявления ассоциации между развитием серьезных НПР при применении БМКК и полиморфизмом гена MDR1 были отобраны 17 пациентов. При оценке по шкале Наранжо, у всех 17 пациентов связь между развитием серьезных НПР и применением БМКК определена как «вероятная». При этом средний балл по шкале Наранжо составил 5,7±0,5 балла. Все 17 пациентов согласились прийти в больницу для сдачи крови на генетическое исследование. У всех 19 пациентов было взято специально разработанное информированное согласие о взятии крови на генетическое обследование, после чего в условиях процедурного кабинета был осуществлен забор крови. Из 17 пациентов, включенных в анализ, были 7 мужчин (41%) и 10 женщин (59%), их средний возраст составил 54,6±19,5 лет.
Длительность применения БМКК у этих пациентов составила от 2 дней до 2 недель. Из 17 пациентов 5 применяли короткодействующий нифединпин (29%), 2 - пролонгированный нифедипин (8%), 1 - амлодипин (5%), 9 - верапамил (53%), 1 - дилтиазем (5%). Пациенты применяли данные препараты по показанию: ИБС (стенокардия напряжения) - 2 пациента, эссенциальная артериальная гипертензия - 6 пациентов или при сочетании этих двух показаний - 9 пациентов.
В качестве контрольной группы в исследование были включены 53 пациента, которым проводилось лечение БМКК, по аналогичным показаниям и не наблюдалось серьезных НПР. В контрольной группе было 24 мужчины (45%) и 29 женщин (55%), их средний возраст составил 58,9±8,4 лет. Длительность применения БМКК у этих пациентов составила от 1 месяца до 1 года. 15 пациентов применяли короткодействующий нифеди-пин (28%), 10 - пролонгированный нифедипин (19%), 18 - верапамил (34%), 10 - амлодипин (19%). Группа больных с серьезными НПР при применении БМКК и группа контроля статистически значимо не различались по демографическим и клиническим характеристикам (табл. 1).
Генотипирование пациентов (выявление аллелей и генотипов по полиморфно-
Таблица 1
Характеристика больных с серьезными НПР при применении БМКК (основной группы) и из группа контроля
Характеристика Основная группа (п=17) Группа контроля (п=53) Р
Возраст, лет 54,6±19,5 58,9±8,4 НД
Пол: мужской (%) / женский(%) 7 (41%) / 10 (59%) 24 (45%) / 29 (55%) НД
Примечание: НД - нет достоверных различий
му маркеру С3435Т гена MDR1) проводили методом полимеразной цепной реакции -полиморфизм длин рестрикционных фрагментов после предварительного выделения ДНК из лейкоцитов перефирической крови стандартным фенольным методом.
Статистистические различия оценивались с помощью критерия х2.
Результаты и обсуждение
При проведении генотипирования по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у 17 больных с серьезными НПР при применении БМКК было выявлено носительство следующих генотипов:
СС - 6 человек (35%);
СТ - 6 человек (35%);
ТТ - 5 человек (30%),
Таким образом, из этих 17 человек, больные, не являющиеся носителями генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 (генотипы СС и СТ), составили 70%. И 5 человек оказались носителями генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, что составило 30%.
При проведении генотипирования по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 53 больных из группы контроля было выявлено носительство следующих генотипов:
СС - 18 человек (33%);
СТ - 22 человека (42%);
ТТ - 13 человек (25%).
Таким образом, из этих 53 пациентов больные, не являющиеся носителями генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 (генотипы СС и СТ), составили 75%. И 13 человек оказались носителями генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1, что составило 25%.
При изучении ассоциации между но-сительством генотипа ТТ по полиморф-
ному маркеру С3435Т и развитием серьезных НПР при применении БМКК мы сравнили частоты носительства данного генотипа у больных с серьезными НПР при применении БМКК и в группе контроля, используя критерий х2, для чего нами была построена таблица сопряженности (табл. 2).
Оказалось, что статистически значимых различий в частотах носительства генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными НПР при применении БМКК, по сравнению с группой контроля (больные, принимающие БМКК, терапия которым не осложнялась развитием серьезных НПР) не выявлено: 30% 25%, х2=0,007,
р=0,935. А это значит, что нами не обнаружена ассоциация между носитель-ством генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 и развитием серьезных НПР при применении БМКК, поэтому отношение шансов, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата и прогностическая ценность отрицательного результата не проводился.
В настоящее время выполнено исследование, в котором обнаружено, что у носителей генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 отмечаются более высокие значения макси-
Таблица 2
Носительство генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 у больных с серьезными НПР при применении БМКК (НПР+) и в группе контроля (НПР-)
Показатель НПР+ (п=17) НПР- (п=53)
Несущие генотип ТТ (п=18) 5 13
Несущие генотип Т и СС (п=42) 12 40
мальной концентрации амлодипина в плазме крови по сравнению с лицами с генотипами СТ и СТ [3]. И подобные изменения фармакокинетики у лиц с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 могли бы иметь клинические последствия в виде развития НПР при применении БМКК, включая серьезные [3, 5]. Однако результаты нашего исследования не подтвердили это предположение: ассоциация между но-
Список литературы
1. Кукес В.Г., Грачев С.В., Сычев Д.А., Раменская Г.В. Метаболизм лекарственных средств: научные основы персонализированной медицины. М.- ГЭОТАР-Медиа, 2008. 304 с.
2. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Кукес В.Г. Клиническая фармакогене-тика./Под редакцией Кукеса В.Г., Бочкова Н.П. М.: Гэотар-Медиа, 2007. 248 с.
3. Kim K.A., Park P.W., Park J.Y. Effect of ABCB1 (MDR1) haplotypes derived from G2677T/C3435T on the pharmacokinetics of amlodipine in healthy subjects//Br. J. Clin. Pharmacol. 2007, Jan. Vol.63, №1. P. 53-58.
4. Kuzuya T., Kobayashi T., Moriyama N., Nagasaka T., Yokoyama I., Uchida K., Nakao
сительством генотипа ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1 и развитием серьезных НПР при применении БМКК нами не было найдено. Это может объясняться тем, что группа пациентов с серьезными НПР была невелика, а с другой, что в фармакокинетике БМКК принимают участие изоферменты цитохрома Р450, и прежде всего из подсемейства CYP3A [1, 6].
A., Nabeshima T. Amlodipine, but not MDR1 polymorphisms, alters the pharmacokinetics of cyclosporine A in Japanese kidney transplant recipients//Transplantation. 2003. Vol.76, №5. P. 865-868.
5. Li Y.H., Wang Y.H., Li Y, Yang L. MDR1 gene polymorphisms and clinical relevance//Yi Chuan Xue Bao. 2006, Feb. Vol.33, №2. P. 93104.
6. Zhou S.F. Structure, function and regulation of P-glycoprotein and its clinical relevance in drug disposition//Xenobiotica. 2008, Jul. Vol.38, №7-8. P. 802-832.
7. Zhou S.F., Di Y.M., Chan E., Du Y.M., Chow V.D., Xue C.C., LaiX., WangJ.C., Li C.G., Tian M., Duan W. Clinical pharmacogenetics and potential application in personalized medi-cine//Curr. Drug. Metab. 2008, Oct. Vol.9, №8. P. 738-784.
The polymorphism of gene MDR1 coding glycoprotein -P and development of serious adverse drug reactions at application of slow calcium channels blockers
A. I. Tashenova, V. G. Kukes
The slow calcium channels blockers are substrats of genetically polymorphic transporter glycoproteina-P. We was studied association caring genotypes on marker C3435T of gene MDR1 and development serious adverse drug reactions at application of calcium channels blockers. Statistically significant distinctions in frequencies caring a TT genotype on polymorphic marker C3435T of gene MDR1 at patients with serious adverse drug reactions at application of calcium channels blockers (n=17), in comparison with control group (n=53): 30 % vs 25 %, x2=0,007, p=0,935.
Key words: glycoprotein-P, pharmacogenetics, calcium channels blockers, adverse drug reactions.
