CC BY
20
of health care and postgraduate training of interners of AUCRC During the last 10 years 2019 oncologists and 350 docents were trained.
The Chair of Oncology works out different programs of automatic knowledge control (computer types "Electronika”, IBM). The Chair of Oncology enjoys the possibility of inviting the most outstanding scientists of AUCRC, providing the high level of efficiency of the whole system of training.
© В. Н. САГАЙДАК, Л. И. ГУСЕВ, 1990 УДК 616-006-082:338.24
В. Н. Сагайдак, Л. И. Гусев
К ВОПРОСУ ОБ ИНТЕНСИФИКАЦИИ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ДИСПАНСЕРОВ В УСЛОВИЯХ НОВОГО ХОЗЯЙСТВЕННОГО МЕХАНИЗМА
Отделение противораковой борьбы в СССР
В настоящее время широко обсуждается вопрос о переходе на новые условия хозяйствования учреждений здравоохранения. Минздравом СССР разработаны соответствующие нормативнометодические документы. Основой финансирования учреждений здравоохранения остается государственный бюджет, но изменяется система его распределения между различными учреждениями.
В системе здравоохранения предусматривается создание новой структурной единицы — территориального медицинского объединения (ТМО).
В состав ТМО входят поликлиники, стационары, станции скорой помощи, медсанчасти и другие учреждения. ТМО финансируется обл- или гор-здравотделом по нормативам в расчете на одного проживающего на данной территории. Ведущая роль в ТМО принадлежит амбулаторнополиклиническому звену, которое организует и финансирует оказание всех видов медицинской цомощи прикрепленному населению. Собственно поликлиника решает, кого лечить и где лечить, и оплачивает расходы за предоставленную лечебную помощь своим структурным подразделениям; больницам, диспансерам. Оплата производится за каждого больного по нормативам, утвержденным облздравотделом в соответствии с выполненным объемом лечебной помощи.
Применение данной системы в Ленинграде и в Куйбышевской, Кемеровской областях привело к значительной разгрузке стационаров. Сам по себе этот факт положительный, но для того чтобы судить о нем, необходимо определить, за счет чего сокращается объем стационарной помощи: за счет ли административного ограничения показаний к лечению в стационаре или расширения равноэффективного амбулаторного лечения или, наконец, за счет интенсификации лечения больных в стационаре. Вопрос этот принципиальный, так как улучшение использования коечного фонда и финансовых показателей деятельности учреждений здравоохранения не должно идти в ущерб '* медицинскому обслуживанию населения.
Онкологическим диспансерам, как и всем лечебным учреждениям, в ближайшем будущем предстоит перейти на новые условия хозяйствования.
В настоящее время онкологическая сеть располагает 64 тыс. онкологических коек, число которых за последние 15 лет возросло на 14 тыс., а обеспеченность койками на 1 тыс. впервые забо-
левших за этот же период снизилась со 101,7 до 96,9. Рост заболеваемости опережает развитие онкологических стационаров.
В связи с переходом на новые условия хозяйствования и расширением прав руководителей лечебных учреждений и трудовых коллективов представляется возможность пересмотреть нашу политику в развитии лечебной онкологической сети, тем более что необходимость в этом назрела. Прежде всего необходимо рассмотреть вопрос о более целесообразном использовании коечного фонда онкологических диспансеров. Здесь есть два принципиальных подхода, не исключающих, а взаимно дополняющих друг друга. Это расширение амбулаторной помощи и интенсификация использования койки. Каждый из этих подходов — это прежде всего организационное совершенствование работы онкологических диспансеров.
Онкологический диспансер — достаточно сложное лечебной учреждение. Это и хирургия, и лучевая терапия, а также амбулаторная диагностика и лечение. Поэтому при переводе онкодиспансеров на новые условия хозяйствования было бы наиболее целесообразно искать подходы для совершенствования работы каждого подразделения онкодиспансера с учетом специфики его деятельности.
Ведущим профилем работы онкологических диспансеров является хирургическое лечение. Поэтому мы решили прежде всего рассмотреть возможности интенсификации деятельности хирургических отделений онкодиспансеров в условиях нового хозяйственного механизма.
В основу нашей разработки были положены следующие цели: максимально экономное расходование коечного фонда; активизация хирургической деятельности; улучшение качества медицинской помощи больным и условий пребывания больных в стационаре; снижение текущих расходов на оперативную деятельность; увеличение оперативной активности на одну хирургическую койку.
Анкетирование хирургов показало, что при оптимальной нагрузке хирург может работать в операционной 3 часа в день, куда не включается время на мытье рук, ожидание подачи больного на стол и его анстезиологическая подготовка. При 4 операционных днях время работы хирурга составит 12 ч в неделю, за которые бригада хирургов, состоящая из 3 человек, может сделать 6 полостных операций типа: резекция желудка, экстирпация матки и т. д. (операций, средняя продолжительность каждой из которых около 2 ч). За год такая бригада хирургов может выполнить 276 операций (6 операций *46 нед). Мы исходим из 46 нед в году, так как 4 нед уходят на отпуск и 2 нед на различные виды повышения квалификации хирурга.
Средняя операция при таком виде оперативных вмешательств в настоящее время занимает 27 койко-дней (7 дней до операции и 20 дней после операции). Для выполнения в течение года 276 операций бригаде из трех хирургов понадобится 7452 койко-дня (276x27), при 350 днях работы койки в году это составит 21 койку (7452:350). Таким образом, одному хирургу для осуществления его хирургической деятельности достаточно семи коек.
До недавнего времени нормативы М3 СССР предусматривали нагрузку на хирурга онкологических диспансеров в 15—30 коек. Казалось бы, с изданием приказа М3 СССР, переводящего практически все нормативы из разряда обязательных в разряд рекомендательных, положение изменится. Но на местах нагрузка осталась прежней.
Второй проблемой, определяющей интенсивность работы хирургов, является обеспеченность операционными столами. Для проведения в течение года 276 2-часовых хирургических операций с учетом доставки, укладки, наркоза и вывода больного из операционной необходимо 828 (276X3) часов работы операционной. Следует также учесть, что параллельно с крупными в онкодиспансерах проводятся и небольшие операции, где заняты один—два хирурга, что увеличивает потребность в операционных столах.
Операционная может функционировать 4 дня в неделю, или 200 дней в году, с учетом праздничных дней и 3—4 дней в году на ремонтные и профилактические работы. Чистое время работы операционной составляет 4,5 ч в день, или 900 ч в год. Таким образом, на трех хирургов для полного обеспечения их основной деятельности необходима одна операционная. А так как три хирурга должны вести в общей сложности 21 койку, то, следовательно, на 20 коек нужна одна операционная.
В настоящее время в онкодиспансерах мы сталкиваемся с другой ситуацией: в 14 проверенных онкодиспансерах одна операционная приходится на 40—60 коек. Подобный дисбаланс между числом коек и операционных уже заведомо предопределяет нерациональное использование коечного фонда: до 50 его процентов в хирургических отделениях онкодиспансеров фактически превращаются в койки-«отстойники», где больные ждут очереди на операцию. А это, в конечном счете, дополнительное и неоправданное расходование средств.
Введение оптимального соотношения между числом коек, операционных и хирургов следует рассматривать как первый обязательный этап в рационализации использования коечного фонда, а приведенные выше расчеты — как основу, варьирующую в каждом конкретном случае в зависимости от специализации отделения, частоты использования химиотерапии и других факторов.
Для интенсификации работы хирургических отделений необходимо, помимо создания оптимального соотношения между числом коек, операционных и хирургов, создать такие условия, чтобы каждый сотрудник отделения был заинтересован в повышении производительности труда как в количественном, так и в качественном отношении.
Из этих соображений нами была разработана система дополнительной оплаты за проведенные операции всему персоналу хирургических отделений. Доплата предусмотрена с учетом выполнения годового плана операций отделения — плана, который устанавливается для отделения исходя из числа хирургов и среднего числа операций, приходящихся на одного хирурга (о чем говорилось выше). Хирургам и анестезиологам доплата производится по числу часов работы в
операционной, а остальному персоналу — за каждую условную операцию, проведенную в отделении (условная операция описана в методическом письме «Анализ хирургической деятельности онкологических стационаров», 1989 г.). Доплата производится ежемесячно и в конце года при условии выполнения плана операций.
Для проверки данной разработки в 1988— 1989 гг. был проведен эксперимент в онкологическом отделении больницы № 40 г. Москвы. Отделение, насчитывающее 60 коек, было сокращено до 35 коек, для чего было выделено 5 хирургов, 2 анестезиолога и 2 операционные. В экспериментальном отделении за год было произведено 303,5 условных операций. В этом же отделении за 1986 год на 60 койках при 5 хирургах было сделано 300 условных операций. Число осложнений по сравнению с предыдущим годом снизилось в экспериментальном отделении на 18 %, хотя число крупных операций возросло на 15 %. Сказалась материальная заинтересованность всего персонала отделения в предупреждении осложнений и в скорейшей выписке больных. Дополнительные расходы в виде доплат персоналу составили 26 р., а текущие расходы за счет ликвидации коек-«отстойников» сократились с 677 до 410 р., или на 39,5 % на одну условную операцию. На каждый затраченный рубль по дополнительной оплате труда персонала текущие расходы были сокращены на 10 рублей. Эксперимент со всей очевидностью показал, что за счет рациональной организации работы хирургических отделений и материального стимулирования труда персонала можно получить значительный экономический эффект и добиться существенного улучшения использования коечного фонда.
Следует также оговориться, что, хотя мы и применяем термин интенсификация труда, по сути, речь идет об упорядочении работы хирургического отделения и рациональном использовании коечного фонда. При этом норматив койко-дней для различных видов операций достаточно щедр. Так, на секторальную резекцию молочной железы предусматривается 3,6 койко-дня, а для гастрэк-томии со спленэктомией — 45 койко-дней. Действительная интенсификация работы хирургических отделений — пока дело будущего. Характерно, что хирурги и весь персонал онкологического хирургического отделения больницы № 40 г. Москвы, где проходил эксперимент, не захотели возвращаться к старой форме работы.
В настоящее время в стране имеется около 40 тыс. онкологических хирургических коек. Мы провели изучение 28 хирургических онкологических отделений с точки зрения использования коечного фонда. Оказалось, что среди изученных отделений в 64 % операционная нагрузка на койку составила менее 30 % от возможной. В остальных случаях (36 % отделений) — менее 40 %. Была изучена также оперативная деятельность 106 хирургов хирургических онкологических отделений. Среди этой группы у 30 % хирургов операционная деятельность составила 50 % и менее от. возможной, и только 12% хирургов имели полную операционную нагрузку в течение года.
В указанных 28 хирургических отделениях онкодиспансеров в течение года было произведе-
но 6178,5 условных операций на 1619 койках. При интенсивном методе работы для проведения того же числа условных операций потребовалась бы 471 койка. Фактически использовалось коек в 3,4 раза больше необходимого. Работало в этих отделениях 106 хирургов. При интенсивном методе работы потребовалось бы 67 хирургов, или на 37 % хирургов меньше. Подобное положение является характерным для всей онкологической сети. Хирургическая деятельность изучалась в 14 областных и республиканских диспансерах РСФСР, УССР, ЛатвССР, ТаджССР, деятельность которых сегодня рассматривается как вполне отвечающая современным требованиям. Ситуация с использованием хирургических коек в онкологических диспансерах в настоящее время такова, что если при переходе онкодиспансеров на новые условия хозяйствования перевести хирургические отделения на интенсивный метод работы, онкологическая сеть сможет удвоить возможности хирургического лечения онкологических больных. Нельзя исключить и того, что мы даже будем вынуждены сократить определенное количество коек, что во многих случаях необходимо, так как стационары переуплотнены, и это явление повсеместное. Можно привести множество примеров, когда в новом типовом здании онкодиспансера вместо положенных двухсот уже через несколько лет располагалось 300—350 коек. Причина этого проста: за основу укомплектования штатами и показателя деятельности учреждения и службы бралась койка. И никого не интересовала ни деятельность этих коек, ни условия пребывания больных на них.
На сегодняшний день работу хирургической койки отражают такие показатели: количество дней работы хирургической койки в году, никак не связанное с хирургической деятельностью; степень хирургической активности, определяющаяся лишь отношением числа оперированных к общему числу больных, находившихся в хирургическом стационаре. Необходимы новые системы оценки работы хирургов и анализа работы хирургической койки. Представленный здесь пересмотр деятельности хирургических отделений онкодиспансеров в условиях перевода на новые условия хозяйствования учреждений здравоохранения следует рассматривать как первый шаг реорганизации деятельности всех их подразделений.
Следует также пересмотреть организацию работы радиологических отделений, отделений химиотерапии, где разумное сочетание амбулаторного и стационарного лечения может позволить значительно увеличить их лечебную функцию при тех же затратах.
Но начинающий внедряться в стране новый хозяйственный механизм, который предусматривает оплату стационару за каждого леченого больного, может вступить в противоречие с органи-
зационными и экономическими мероприятиями внутри лечебных учреждений. Стоимость лечения больных, в соответствии с которой оплачивается деятельность стационара, определяется облздравотделом или другим вышестоящим административным органом исходя из существующей в настоящее время ситуации, когда расходы на содержание коек-«отстойников» входят в стоимость лечения и это рассматривается как нормальные слагаемые стоимости лечения. Такая нерациональная постановка вопроса будет существовать до тех пор, пока само учреждение не будет заинтересовано в ее снижении, чего не предусмотрено в новом хозяйственном механизме. В случае снижения стоимости лечения больных в стационаре облздравотдел может здесь же пересмотреть размер выплат ТМО стационару за проведенное лечение. Это будет выгодно ТМО, но не стационару.
Занимаясь интенсификацией хирургической деятельности в онкодиспансерах, мы столкнулись с тем, что многие главные врачи просто не хотят брать на себя лишние хлопоты, связанные с переустройством диспансера (сокращение коек, строительство новых операционных). А системы, которая стимулировала бы главного врача к рациональному использованию коечного фонда, повышению эффективности лечебной деятельности учреждения, как не было, так и нет, поэтому новый хозяйственный механизм нуждается в серьезной доработке.
Выводы. 1. Создание оптимального соотношения между числом хирургов, коек и операционных при условии материального стимулирования персонала позволяет в 2 раза увеличить эффективность использования хирургических коек.
2. Новый хозяйственный механизм в здравоохранении нуждается в серьезной доработке с позиций стимулирования рациональной лечебной деятельности стационаров.
Поступила П.01.90
ON INTENSIFICATION OF THE ACTIVITIES OF ONCOLOGIC DISPENSARIES IN TERMS OF NEW ECONOMIC MECHANISM
V. N. Sagaidak, L. /. Gusev
This article deals with the possibility of surgical activity intensification and conditions necessary for its achievement. The results of the activity analysis of several oncologic dispensaries in the USSR are given. As the analysis states, only one third of surgical bed capacity is exploited in oncology. The authors give the results of experiment on intensification of surgical activities in Moscow hospital No. 40. It is noted that optimum ratio of number of beds, surgeons and operating tables makes it possible (along with financial stimulation according to the final results) to increase twice the surgical activities, counting one surgical bed.
The statement on new economic mechanism is also examined. Along with its positive features, some shortages to be revised, are pointed out.
