CC BY
9
Children and adolescents' health
ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ =
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020
Коновалов О.Е.1, Модестов А.А.2, Улищенко И.А.1, Гудков Р.А.3
К вопросу об эффективности стационарного лечения детей с сочетанной патологией
1ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», 117198, Москва, Россия;
2ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России,
119926, Москва, Россия;
3ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, 390026, Рязань, Россия
Введение. Комплексный подход при оказании медицинской помощи детям с сочетанной патологией подразумевает получение ими качественной диагностики, лечения, реабилитации и информационной поддержки в полном объёме в отношении всех имеющихся у них заболеваний. Основные проблемы данной категории пациентов — необходимость расширения лечебно-диагностических действий и привлечения консультантов, повышение затрат ресурсов и ухудшение прогноза лечения.
Цель: изучить эффективность стационарного лечения детей с сопутствующей патологией при комплексном обследовании и лечении.
Материал и методы. Обследовано 616 детей в возрасте 7-14 лет, госпитализированных по поводу бронхиальной астмы. При этом 368 детей имели сопутствующую патологию. Половина пациентов с сочетанной патологией получала комплексное обследование и рекомендации, учитывающие сопутствующие заболевания, другая часть — стандартный набор обследования и лечения основного заболевания. Проведено анкетирование родителей и катамнестиче-ское наблюдение пациентов в течение 1 года.
Результаты. Наличие сопутствующей патологии у детей с бронхиальной астмой, в частности ожирения и гастроэнтерологических заболеваний, оказывает существенное негативное влияние на течение астмы, эффективность её терапии и потребность в медицинской помощи. Результаты исследования показали, что дети с высоким уровнем коморбидности имеют более частые и продолжительные госпитализации. Проведение комплексного обследования и раннее начало лечения сопутствующих заболеваний снижает частоту обострений, риск экстренных госпитализаций и улучшает контроль над астмой.
Обсуждение. Увеличение длительности госпитализации пациентов с сочетанной патологией может быть связано с большей тяжестью основного заболевания и меньшей скоростью ответа на терапию, возможно со сниженной комплаентностью. Хотя наличие сопутствующей патологии способствует удлинению сроков госпитализации, проведение комплексного обследования и лечения не увеличивает срок пребывания ребёнка в стационаре. Заключение. Расширение диагностических и лечебных действий в отношении имеющихся у больного бронхиальной астмой сопутствующих заболеваний в рамках госпитализации повышает клиническую и экономическую эффективность лечебных мероприятий, уменьшает последующую нагрузку на стационар и поликлинику, повышает оценку медицинской помощи со стороны родителей и их приверженность назначенному лечению.
Ключевые слова: сочетанная патология; сопутствующие заболевания; бронхиальная астма; медицинская помощь; эффективность госпитализации.
Для цитирования: Коновалов О.Е., Модестов А.А., Улищенко И.А., Гудков Р.А. К вопросу об эффективности стационарного лечения детей с сочетанной патологией. Здравоохранение Российской Федерации. 2020; 64(2): 76-82.
DOI: http://dx.doi.org/10.46563/0044-197X-2020-64-2-76-82
Для корреспонденции: Коновалов Олег Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры
общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Российского университета дружбы народов,
117198, Москва. E-mail: konovalov_oe@mail.ru
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования - Модестов А.А., Коновалов О.Е.;
сбор и обработка материала - Улищенко И.А.; статистическая обработка - Гудков Р.А.;
написание текста - Улищенко И.А., Гудков Р.А.; редактирование - Коновалов О.Е., Модестов А.А.
Поступила 16.12.19 Принята в печать 25.02.20 Опубликована 20.04.20
DOI: http://dx.doi.org/10.46563/0044-197X-2020-64-2-76-82_77
Здоровье детей и подростков
Konovalov O.E.1, Modestov A.A.2, Ulishchenko I.A.1, Gudkov R.A.3
On the effectiveness of inpatient treatment of children with comorbid
pathology
1Russian Peoples Friendship University, Moscow, 118190, Russia;
2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russia;
3I.P. Pavlov Ryazan State Medical University, Ryazan, 390026, Russia
Introduction. A comprehensive approach in providing of medical aid to a child with comorbid pathology is intended to mean that child receives high-quality diagnostics, treatment, rehabilitation and informational support in the full extent in regard to all the diseases child has. The main problems of this category of patients are need of expanding treatment and diagnostic activities, attracting of consultants and also increasing of resource costs and breakdown of response to treatment. The goal of research is to study the efficiency of hospital treatment of children with comorbidities in complex examination and treatment.
Material and methods. It was examined 616 children aged 7-14 years, hospitalized for asthma. At the same time, 368 children had comorbidities. One half of patients with comorbid pathology received a comprehensive examination and taking into account comorbidities, the other half - a standard set of examination and treatment of the main disease. The survey of parents and catamnestic observation of patients for 1 year was carried out.
Results. The presence of comorbidities in children with bronchial asthma, in particular the obesity and gastroenterological diseases, has a significant negative impact on the course of asthma, the efficiency of its therapy and the need for medical aid. The results of the study showed that children with high levels of comorbidity have more frequent and prolonged hospitalizations. Comprehensive screening and early treatment of comorbidities reduces the incidence of exacerbations, the risk of emergency hospitalizations and improves asthma control.
Discussion. An increase in the duration of hospitalization of patients with comorbid pathology may be associated with a severity of the main illness and a lower rate of response to therapy, possibly with reduced compliance. Although the presence of comorbidities contributes to the lengthening of hospitalization, a comprehensive examination and treatment does not increase the duration of the child's stay in the hospital.
Conclision. The expansion of diagnostic and therapeutic actions in relation to concomitant diseases in a patient with bronchial asthma within the framework of hospitalization increases the clinical and economic efficiency of treatment measures, reduces the subsequent burden on the hospital and out-patient hospital, increases the assessment of medical care by parents and their adherence to the prescribed treatment.
Keywords: conbinedpathology; comorbidities; bronchial asthma; medical care; efficiency of hospitalization.
For citation: Konovalov O. E., Modestov A.A., Ulishchenko I.A., Gudkov R.A. On the effectiveness of inpatient treatment of children with comorbid pathology. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii (Health Care of the Russian Federation). 2020; 64(2): 76-82. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.46563/0044-197X-2020-64-2-76-82
For correspondence: Oleg E. Konovalov, D. Sci. (Med.), Prof., Department of public health, healthcare and
hygiene, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, 118190, Russian Federation.
E-mail: konovalov_oe@mail.ru
Information about the authors:
Konovalov O.E., http://orcid.org/0000-0003-1974-9882
Modestov A.A., http://orcid.org/0000-0002-4196-8857
Ulishchenko I.A., https://orcid.org/0000-0001-5654-307X
Gudkov R.A., https://orcid.org/0000-0002-4060-9692
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution: research concept and design - Modestov A.A., Konovalov O.E.;
the collection and processing of the material - Ulishchenko I.A.; statistical processing - Gudkov R.A.;
writing a text - Ulishchenko I.A., Gudkov R.A.; editing - Konovalov O.E., Modestov A.A.
Received 16 December 2019 Accepted 25 February 2020 Published 20 April 2020
Введение
Комплексный подход при оказании медицинской помощи ребёнку с сочетанной патологией подразумевает получение им качественной диа-
гностики, лечения, реабилитации и информационной поддержки в полном объёме в отношении всех имеющихся у него заболеваний. Если поликлиническая помощь, по определению, ориентирована на мультидисциплинарный лечебно-диагностиче-
Children and adolescents' health
ский подход, то проблемы стационарной помощи таким пациентам далеко не решены, хотя максимальная концентрация пациентов с сочетанной патологией наблюдается именно в стационарах. Исходя из приоритета активных здоровьесбере-гающих технологий, направленных на организм в целом, при госпитализации больной ребёнок должен получить требующуюся ему на текущий момент медицинскую помощь в полной мере в отношении как основного, так и сопутствующих заболеваний, независимо от профиля отделения [1-4].
Наличие сопутствующих заболеваний оказывает, как правило, негативное влияние на все стороны течения основного заболевания и его лечения: ухудшает прогноз, ограничивает возможности лечения, усложняет межврачебные взаимодействия, повышает затраты ресурсов, риск полипрагмазии и осложнений терапии [5, 6]. Существующая система оказания медицинской помощи детям не ориентирована на пациентов с сочетанной патологией. Клинические рекомендации редко содержат разделы, регламентирующие особенности лечебно-диагностической тактики в отношении пациентов с по-липатиями. Хотя в рамках системы обязательного медицинского страхования предусмотрен коэффициент сложности курации пациента, который может быть соотнесён с коморбидными случаями, на практике данный подход используется редко.
Стационарное ведение пациентов с сочетанной патологией требует привлечения консультантов, проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, лечебных мероприятий, не стандартных для профиля отделения. Возникающие при этом проблемы могут быть решены экстенсивными методами, т. е. путём повышения затрат ресурсов и привлечением дополнительных специалистов. Направленность на решение проблемы основного заболевания может способствовать минимизации привлечения внимания и ресурсов в отношении сопутствующих заболеваний. Вместе с тем именно наличие активной сопутствующей патологии часто является причиной снижения эффекта лечения основного заболевания и повышения риска неблагоприятных исходов [7].
Пациентам, имеющим тяжёлые сопутствующие заболевания, при госпитализации нередко требуются дополнительное сопровождение, специальные уход, размещение и питание, обусловленные особенностями их соматического и психического статуса. Проблемы, связанные с госпитализацией, не завершаются в момент выписки пациента из отделения. Если необходимые консультации и обследования по поводу сопутствующей патологии не были проведены в стационаре, то их реализация после выписки, а также адаптация полученных рекомендаций с рекомендациями из стационара могут потребовать от родителей существенных затрат времени и ресурсов.
В настоящее время признаётся необходимость комплексного подхода к оценке качества медицинской помощи в педиатрии, однако не разработано специальных методов для оценки эффективности госпитализации пациентов с сочетанной патологией [8]. Более того, имеющиеся системы оценки вообще не ориентируются на наличие сопутствующих заболеваний, хотя последние увеличивают затраты ресурсов и усложняют курацию [9]. Существует ряд заболеваний, характеризующихся высокой степенью коморбидности, независимо от возрастной категории. Среди них следует отметить ожирение, бронхиальную астму (БА), заболевания пищеварительного тракта, которые часто сочетаются друг с другом. Широкое распространение такой полипатии позволяет рассматривать её как удобную модель для изучения сочетанной патологии [10-13].
Материал и методы
Обследовано 616 детей в возрасте 7-14 лет, госпитализированных в пульмонологическое и педиатрическое отделения Рязанской областной детской клинической больницы им. проф. Н.В. Дмитриевой по поводу БА. В исследование не включались дети, госпитализированные для проведения аллер-генспецифической иммунотерапии. Сбор информации включал выкопировку данных из историй болезни и амбулаторных карт, опрос и анкетирование родителей.
Были выделены 2 группы: 1-ю (основную) составили 368 детей с полипатией, включающей, помимо БА и аллергического ринита, ожирение 1-2 степени или избыточный вес, гастроэзофаге-альную рефлюксную болезнь или хронический гастрит, а также другие заболевания. Среди других сопутствующих заболеваний наиболее часто диа-гно стировались:
• атопический дерматит и другие хронические заболевания кожи — 18,2%;
• комбинации гастроэнтерологических нарушений (гастриты, дуодениты, различные функциональные нарушения, жёлчнокаменная болезнь и холестероз жёлчного пузыря, жировой гепа-тоз) — 100%;
• неврологические и психические расстройства— 21,2%).
Средний индекс коморбидности составил 5,1. Вторую (контрольную) группу составили 248 детей, не имеющих тяжёлых сопутствующих заболеваний. В данной группе допускалось наличие аллергического ринита, невыраженных или нестойких функциональных нарушений пищеварительного тракта, а также других нетяжёлых отклонений здоровья (немножественный кариес, плоскостопие и сколиоз 1 степени, миопия лёгкой степени и т.п.).
В 1-й группе 184 ребёнка (подгруппа 1А) получили комплексное обследование после консуль-
Здравоохранение Российской Федерации. 2020; 64(2): 76-82 DOI: http://dx.doi.org/10.46563/0044-197X-2020-64-2-76-82 Здоровье детей и подростков
тации педиатра и узких специалистов и рекомендации по дальнейшему ведению в отношении сопутствующей патологии. В большинстве случаев терапия сопутствующих заболеваний была начата уже во время госпитализации. Родители коморбид-ных пациентов подгруппы 1А получили информационную помощь в отношении режима, питания, самоконтроля и лечения сопутствующей патологии. Часть пациентов были повторно консультированы педиатром и врачами-специалистами через 3-9 мес после выписки из стационара.
Вторая часть 1-й группы (184 детей — подгруппа 1Б) получила стандартное пульмонологиче-ское/аллергологическое обследование и лечение. Родители детей подгруппы 1Б получили рекомендации обратиться для консультации специалистов по поводу сопутствующих заболеваний после выписки из отделения. Изолированные консультации и лечебно-диагностические действия по поводу сопутствующих заболеваний проводились только при наличии явных признаков обострения.
Обе подгруппы были составлены методом подбора пар с учётом пола, возраста, тяжести астмы и нутритивного статуса.
Было проведено катамнестическое наблюдение детей 1-й группы с оценкой динамики состояния здоровья и обращений за медицинской помощью через 6-12 мес после выписки из стационара. В эти сроки также было проведено анкетирование родителей по вопросам их медицинской активности и удовлетворённости медицинской помощью.
Для определения достоверности различий полученные данные были подвергнуты обработке с использованием статистических средств программы Microsoft Excel 2013.
Результаты
Частота госпитализаций в пульмонологическое отделение в течение последних 3 лет у детей была выше в 1-й группе (1,62 и 1,21 раза в год; р < 0,05). При этом «избыточные» госпитализации у этих пациентов являлись преимущественно экстренными. Средняя продолжительность госпитализации пациентов во 2-й группе составила 10,2 дня, в 1-й — 12,6 (р < 0,05). Длительность нахождения в стационаре детей 1-й группы не превысило таковое у получивших стандартные назначения (12,7 и 12,5 соответственно). Большую тяжесть заболевания в 1-й группе подтверждает и оценка тяжести БА за последние 4 нед до госпитализации, проведенная с помощью теста по контролю над БА. В 1-й группе она составила 21,7 балла, у детей 2-й группы — 18,2 (р < 0,05).
Течение БА у пациентов 2-й группы чаще характеризовалось отчётливыми периодами обострения, связанными с острыми респираторными заболеваниями и сезонностью, а также формированием сравнительно длительных периодов полной или значительной ремиссии. Напротив, у
коморбидных пациентов БА носила более перси-стирующий характер, часто с короткими или неполными периодами ремиссии.
В 1-й группе отмечена большая доля детей, имеющих факторы социально-гигиенического неблагополучия (низкий доход семьи и плохие условия проживания, неполная семья, злоупотребляющие алкоголем родители, родители-инвалиды, вынужденные мигранты и др.) В 1-й группе их частота составила 21,6%; во 2-й — 14,8% (р < 0,05). Кроме того, в 1-й группе оказалось больше детей из сельских населённых пунктов (26,8 и 16,2%; р < 0,05).
Каждый 4-й ребёнок из 1-й группы (23,1%) ранее госпитализировался по поводу другого хронического заболевания. Каждый 7-й пациент (11,9%) хотя бы 1 раз госпитализировался в пульмонологическое отделение и отделение иного профиля по поводу хронического заболевания с интервалом от 1 дня до 2 мес.
Изучение анамнеза и спектра жалоб, предъявляемых детьми, позволило определить их потребность в консультациях специалистов, дополнительном лабораторном и инструментальном обследовании. Наиболее часто требовалась консультация ЛОР-врача и невролога, психолога, гастроэнтеролога, дерматолога и эндокринолога. Самыми востребованными непрофильными лабо-раторно-инструментальными методами оказались УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, эзофагогастродуоденоскопия, биохимическое исследование крови (печёночные тесты), исследование углеводного обмена (стандартный глюкозотолерантный тест, гликированный гемоглобин, тиреотропный гормон, инсулин, антитела к тиреопероксидазе), исследование на хеликобак-терную инфекцию и гельминтозы.
Катамнестическое наблюдение пациентов выявило различия в частоте последующих госпитализаций и амбулаторных обращений. По поводу БА в течение последующего года чаще госпитализировались дети подгруппы 1Б (25,3 и 17,9%; р < 0,05). Дети подгруппы 1А реже подвергались экстренной госпитализации (37,3 и 67,2%; р < 0,01).
По поводу сопутствующих БА заболеваний в течение года катамнестического наблюдения госпитализировалось сопоставимое количество детей подгрупп 1А и 1Б (13,4 и 14,9%). Вместе с тем в подгруппе 1А направлялись в стационар преимущественно дети, проживающие в отдалённых районах, госпитализации в большинстве случаев носили плановый характер.
Было изучено отношение пациентов к выполнению рекомендаций, полученных по поводу сопутствующих заболеваний. Обнаружено, что 18,4% родителей детей подгруппы 1А в последующем не реализовали полученные рекомендации в полном объёме. Однако частота «некомплаентно-сти» в группе детей подгруппы 1Б на амбулаторном этапе оказалась значительно выше. Пациенты,
Children and adolescents' health
получившие рекомендацию проконсультироваться и пройти обследование по поводу сопутствующего заболевания после выписки из отделения, так и не обратились к специалисту или в значительной мере не выполнили его назначения в 32,8% случаев (р < 0,01).
Среди причин невыполнения рекомендаций, которые указали родители детей в основной группе:
• отсутствие или стихание симптомов сопутствующего заболевания;
• сосредоточение внимания на выполнении рекомендаций по основному заболеванию;
• недостаточная доступность консультации узких специалистов.
Родители пациентов подгруппы 1А чаще отмечали повышение контроля над симптомами БА в течение 6-12 мес катамнестического наблюдения (53,7 и 32,8%; р < 0,05), а также имели уверенность в своих действиях и владении информацией о заболевании (74,6 и 52,2%; р < 0,05).
Частота обострений БА за период катамне-стического наблюдения составила в подгруппе 1А 3,9 раза; в подгруппе 1Б — 4,5 раза в год. При этом средняя длительность периода обострения в подгруппе 1А составила 14,8 дня, в подгруппе 1Б — 19,5 (р < 0,05). Средняя частота обращения пациентов к пульмонологу/аллергологу в подгруппе 1Б (2,6 и 3,9 раза; р < 0,05). Наиболее показательным свидетельством повышения эффективности контроля над БА при комплексном лечебно-диагностическом подходе является снижение потребности пациентов в бронхолити-ках короткого действия. Так, за последние 3 мес катамнестического наблюдения дети подгруппы 1А получили в среднем 35,2 дозы ингаляций сальбутамола или беродуала; подгруппы 1Б — 47,5 (р < 0,05).
Дети, получившие комплексное обследование, в последующем несколько чаще обращались к педиатрам и врачам-специалистам. Так, к педиатру дети подгруппы 1А обратились 4,2 раза за год, в подгруппе 1Б — 3,2 раза; к врачам-специалистам — 3,3 и 2,7 раза за год соответственно.
Важным показателем эффективности госпитализации ребёнка является удовлетворённость родителей оказанной помощью. Родители детей подгруппы 1А отметили большую удовлетворённость помощью, оказанной в рамках текущей госпитализации (100% по сравнению с 78,2% в подгруппе 1Б; р < 0,05).
Обсуждение
Наличие сопутствующей патологии у детей с БА, в частности ожирения и гастроэнтерологических заболеваний, оказывает существенное негативное влияние на течение БА, эффективность её терапии и потребность в медицинской помощи. Результаты исследования показали, что дети с высоким уровнем коморбидности имеют бо-
лее частые и продолжительные госпитализации. Увеличение длительности госпитализации таких пациентов, на наш взгляд, связано с большей тяжестью основного заболевания и меньшей скоростью ответа на терапию, возможно со сниженной комплаентностью. Хотя наличие сопутствующей патологии способствует удлинению сроков госпитализации, проведение комплексного обследования и лечения не увеличивает срок пребывания ребёнка в стационаре. Дети с высоким уровнем коморбидно-сти при госпитализации в специализированное отделение нуждаются, прежде всего, в консультации педиатра, которая может позволить диагностировать сопутствующую патологию, а также рационально спланировать диагностические и лечебные действия на стационарном и последующих этапах ведения.
Отмеченные особенности течения БА у детей с высоким уровнем коморбидности соответствуют имеющимся в литературе данным, характеризующим, в частности, особенности БА у пациентов с ожирением и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. На наш взгляд, выявленные особенности подчёркивают недооценку влияния на течение БА сопутствующей патологии и открывают резервы повышения эффективности терапии.
Выявленные особенности социально-гигиенического статуса пациентов с сопутствующими заболеваниями могут указывать на недостаточные возможности диагностики при проживании в отдалённых районах, а также при наличии факторов социально-гигиенического риска. Следствием этого может быть снижение эффективности терапии, что делает целесообразным для детей данных категорий расширение плана обследования для диагностики сопутствующей патологии и своевременного её лечения. Более того, отмеченные социально-гигиенические факторы значительно снижают возможность реализации диагностических и лечебных рекомендаций, данных в отношении сопутствующей патологии после выписки из стационара.
Частота госпитализаций пациентов с сопутствующей патологией в отделения различного профиля и их сроки позволяют ожидать клиническую и экономическую эффективность от совмещения госпитализаций. Лечебно-диагностические действия, проведенные по поводу сопутствующей патологии, могут снизить вероятность последующих госпитализаций в пульмонологическое и другие отделения, а также уменьшить нагрузку на пациента и амбула-торно-поликлинические учреждения в ближайший период после выписки из стационара.
Катамнестическое наблюдение показало, что полноценное обследование и начало терапии сопутствующего заболевания уже в стационаре, а также получение необходимой информации способствуют повышению контроля над симптомами БА, уменьшению частоты обострений и их дли-
Здравоохранение Российской Федерации. 2020; 64(2): 76-82 РО! http://dx.doi.org/10.46563/0044-197X-2020-64-2-76-82 Здоровье детей и подростков
тельности, а также потребности в бронхолитиках. Откладывание решения проблемы сопутствующего заболевания на амбулаторный этап в половине случаев обрывает или затягивает начало адекватного обследования и лечения. Данный негативный эффект может быть связан как с недостаточной медицинской активностью и комплаентностью родителей в отношении сопутствующего заболевания, так и с недостаточной доступностью медицинской помощи на амбулаторном уровне.
Дети, получившие комплексную помощь, в последующем несколько реже обращались для консультации пульмонолога/аллерголога и чаще к педиатру и другим врачам-специалистам, что может косвенно свидетельствовать о смягчении обострений БА. Однако частота обращения пациентов в медицинские учреждения отражает не только тяжесть течения болезни, но и уровень комплаент-ности и медицинской активности.
Высокая оценка родителями оказанной комплексной помощи является важным показателем эффективности госпитализации ребёнка. Результаты катамнестического наблюдения детей и анкетирования родителей свидетельствуют о том, что эффективное лечение сопутствующих заболеваний способствовало большей уверенности родителей в своих действиях, а также повышению их компла-ентности. Между удовлетворённостью пациентов оказываемой помощью и её эффективностью, с одной стороны, и приверженностью выполнению рекомендаций — с другой существует взаимосвязь. Можно ожидать, что улучшение контроля над БА вследствие эффективного лечения сопутствующей патологии повышает приверженность пациентов базисной терапии и врачебному наблюдению.
Заключение
Оценка эффективности стационарной помощи детям должна не только ориентироваться на динамику основного заболевания, но и включать комплексную оценку состояния здоровья, учитывая сопутствующие заболевания. Изучение проблемы на модели часто встречающейся в педиатрической практике полипатии, ядро которой составляют БА, ожирение и заболевания пищеварительного тракта, показало клиническую и экономическую целесообразность использования комплексного подхода в ведении пациентов с сопутствующими заболеваниями. Адекватная диагностика и лечение коморбидных заболеваний повышает уровень контроля над БА и удовлетворённость пациентов медицинской помощью в целом. Синергизм комплексной терапии может быть связан не только с патогенетическими механизмами коморбидности, но и с повышением медико-гигиенической грамотности и активности пациентов.
Включение дополнительных консультаций, лабораторных и инструментальных исследований, раннее начало терапии сопутствующих заболева-
ний не приводит к удлинению сроков госпитализации, а интенсифицирует её, уменьшая последующую нагрузку на стационар и поликлинику, повышая оценку медицинской помощи со стороны родителей и приверженность пациентов лечении.
Для реализации предложенного подхода предлагаются следующие меры:
1. Целесообразно введение в штат специализированных отделений врача-педиатра, что будет способствовать диагностике и правильной тактике ведения сопутствующих заболеваний, а также сократит потребность в консультациях узких специалистов.
2. Необходимо расширение компетентности врачей, работающих в специализированных отделениях, в вопросах наиболее типичных для их специальности полипатий.
3. Следует стимулировать лечебные учреждения и врачей различных специальностей к оказанию комплексной помощи детям с сочетанной патологией.
4. Необходимо формировать и развивать медико-экономические механизмы, которые будут позволять оказывать в стационарах комплексную помощь детям с сочетанной патологией.
5. Особенно нуждаются в комплексном подходе при госпитализации дети из отдалённых районов, социально неблагополучных семей, а также дети с тяжёлой патологией (дети-инвалиды).
ЛИТЕРАТУРА
1. Артамонов Р.Г. К вопросу о коморбидности в педиатрической практике. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2012; 91(4): 146-9.
2. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A.L., Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review. Health Qual. Life Outcomes. 2004; 2: 51.
DOI: http://doi.org/10.1186/1477-7525-2-51
3. Roger L.V. The changing landscape of heart failure hospitalizations. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61(12): 1268-70.
DOI: http://doi.org/10.1016/jjacc.2013.01.011
4. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A. Multimorbidity is common to family practice: is it commonly researched? Can. Fam. Physician. 2005; 51: 244-5.
5. Barnett K., Mercer S.W., Norbury M., Watt G., Wyke S., Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012; 380(9836): 37-43.
DOI: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60240-2
6. Ханов А.Г. Транснозологическая коморбидность ревматологических больных. Available at: http://visualrheumatology.ru/ polimorbidnost.html
7. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. Иркутск; 2013.
8. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Вишнёва Е.А. Комплексный подход к оценке качества медицинской помощи в педиатрии. Педиатрическая фармакология. 2015; 12(5): 517-23. DOI: http://doi.org/10.15690/pf.v12i5.1451
9. Mosquera R.A., Avritscher E.B., Samuels C.L., Harris T.S., Ped-roza C., Evans P., et al. Effect of an enhanced medical home on serious illness and cost of care among high-risk children with chronic illness: a randomized clinical trial. JAMA. 2014; 312(24): 2640-8. DOI: http://doi.org/10.1001/jama.2014.16419
10. Новикова В.П., Эглит А.Э. Бронхиальная астма и ожирение. Вопросы детской диетологии. 2014; 12(3): 46-51.
11. Минеев В.Н., Трофимов В.И., Лалаева Т.М. Бронхиальная астма и ожирение: общие механизмы. Клиническая медицина. 2012; 90(4): 4-10.
12. Новикова В.П., Белоусова Л.Н. Состояние пищевода при ожирении у детей и взрослых. Вопросы детской диетологии. 2015; 13(4): 29-34.
13. Гудков Р.А., Коновалов О.Е. Особенности оказания медицинской помощи детям с сочетанной патологией. Российский педиатрический журнал. 2014; 17(4): 38-42.
REFERENCES
1. Artamonov R.G. On the issue of comorbidity in pediatric practice. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. 2012; 91(4): 146-9. (in Russian)
2. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A.L., Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review. Health Qual. Life Outcomes. 2004; 2: 51.
DOI: http://doi.org/10.1186/1477-7525-2-51
3. Roger L.V. The changing landscape of heart failure hospitalizations. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61(12): 1268-70.
DOI: http://doi.org/10.1016/jjacc.2013.01.011
4. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A. Multimorbidity is common to family practice: is it commonly researched? Can. Fam. Physician. 2005; 51: 244-5.
5. Barnett K., Mercer S.W., Norbury M., Watt G., Wyke S., Guth-rie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012; 380(9836): 37-43.
DOI: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60240-2
6. Khanov A.G. Transnosological comorbidity rheumatic patients. Available at: http://visualrheumatology.ru/polimorbidnost.html (in Russian)
7. Belyalov F .I. Treatment of Internal Diseases in Terms of Comorbidity [Lechenie vnutrennikh bolezney v usloviyakh komorbid-nosti]. Irkutsk; 2013. (in Russian)
8. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Vishneva E.A. Complex approach to evaluating quality of medical care in pediatrics. Pedi-atricheskayafarmakologiya. 2015; 12(5): 517-23.
DOI: http://doi.org/10.15690/pf.v12i5.1451 (in Russian)
9. Mosquera R.A., Avritscher E.B., Samuels C.L., Harris T.S., Pe-droza C., Evans P., et al. Effect of an enhanced medical home on serious illness and cost of care among high-risk children with chronic illness: a randomized clinical trial. JAMA. 2014; 312(24): 2640-8.
DOI: http://doi.org/10.1001/jama.2014.16419
10. Novikova V.P., Eglit A.E. Bronchial asthma and obesity in children. Voprosy detskoy dietologii. 2014; 12(3): 46-51. (in Russian)
11. Mineev V.N., Trofimov V.I., Lalaeva T.M. Bronchial asthma and obesity: common mechanisms. Klinicheskaya meditsina. 2012; 90(4): 4-10. (in Russian)
12. Novikova V.P., Belousova L.N. The state of the oesophagus in obese children and adults. Voprosy detskoy dietologii. 2015; 13(4): 29-34. (in Russian)
13. Gudkov R.A., Konovalov O.E. Features of the delivery of health care for children with combine pathology. Rossiyskiy pedi-atricheskiy zhurnal. 2014; 17(4): 38-42. (in Russian)
