CC BY
193
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© В.Д. Шевцов, О.А. Дмитриева, 2007 УДК 340.6:616-089.157:614.256
В.Д. Шевцов, О.А. Дмитриева
К ВОПРОСУ О ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКЕ, КАК ОДНОМУ ИЗ ВИДОВ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Владивостокский государственный медицинский университет кафедрахирургических болезней №1с курсом ФПК (зав. — проф. В.Н. Ищенко) курс судебной медицины (зав. — проф. Т.М. Федченко)
Рассмотрена врачебная ошибка, как один из видов ДМП. Представлена классификация врачебной ошибки, обозначены приоритетные задачи в подходе крешению проблемы врачебной ошибки.
Ключевые слова: врачебная ошибка, классификация, судебно-медицинская экспертиза.
FOR QUESTIONABOUT MEDICAL MALPRACTICE ONE OF SERIES DEFECTS OF MEDICAL CARE
AT THE SURGICAL OPERATIONS V. Shevtsov, O. Dmitrieva
In the article a medical malpractice concerns to be a from of medical aid defect. 'Ше classification of medical malpractice and new vistas ofits solving are described.
Key words: medical malpractice, classification, medico legal investigation.
Стремительное развитие медицинских технологий, накопление новых знаний в различных областях медицины потребовали на современном этапе обратить особое внимание на необходимость введения единых стандартов оказания медицинской помощи и критериев оценки ее качества. Однако, не всегда имеется ясность и однотипность даже в самих определениях и медицинских понятиях. Исходя из определения медицинской помощи как «комплекса мероприятий организационного, диагностического, лечебного и реабилитационного характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья граждан, выполняемых лицами, имеющими допуск к медицинской деятельности», она может быть оказана надлежащим и ненадлежащим образом. Надлежащая медицинская помощь — общественно полезная деятельность медицинских работников для восстановления или сохранения здоровья человека, отвечающая требованиям правового и деонтологического характера, выполняемая на современном уровне. Ненадлежащая медицинская помощь оказывается без соблюдения требований современной медицинской науки, при пренебрежительном выполнении профессионального долга, что в ряде случаев может повлечь за собой юридическую ответственность. Законодательное введение правовой категории медицинской услуги вызвало, применительно к содержанию медицинской деятельности, неприятие врачей. И, тем не менее, медицинская услуга представляет собой разновидность профессиональных услуг, которые требуют высокой квалификации исполнителя этой услуги.
Очевидно, что дефект оказания медицинской помощи (ДМП) и врачебная ошибка — понятия неравнозначные. Но ни у медицинского сообщества, ни у судебно-право-
вых органов нет единого разграничения этих понятии, поэтому медико-правовая оценка невозможна без унифицированных и объективных критериев анализа и общности понимания терминов. Приняв, как наиболее удачную классификацию Тимофеева И.В. [16] считаем, что врачебную ошибку следует рассматривать как один из видов ДМП, причем этот вид ДМП стоит особняком от остальных и правильное понимание сущности врачебной ошибки в условиях «потребительского экстремизма» [5] по отношению к медицинской услуге, необходимо как медицинскому, так и правовому сообществу. Такие понятия, как врачебная ошибка, врачебный риск (обоснованный риск, крайняя необходимость), несчастный случай в медицине законодательством не предусмотрены, что не способствует единой трактовке этих понятий, как медицинскими работниками, так и правоохранительными органами.
Еще в Римском праве применялось понятие «ошибка», в том числе и в отношении врачебной деятельности. К ошибкам относили и неосторожность, и неопытность врача. В более поздний период прогрессивные врачи видели в анализе и изучении врачебных ошибок наиболее действенный путь к совершенствованию медицины. Деятельность врача с древних времен довольно жестко регламентировалась, посредством различного рода норм — морали, религии, права [3, 15, 18]. Пациенты наиболее развитых стран из-за врачебных ошибок страдают чаще, чем при дорожно-транспортных происшествиях и онкологических заболеваниях. В Канаде жертвами врачебных ошибок являются до 30% больных, Австралии — 27%, Новой Зеландии — 25%, Германии — 23%, Великобритании — 22% [20,21]. Согласно данным ежегодного отчета tte Commonwealth FuncLUSA (2006), врачебные ошибки
происходят в 4-17% от всех случаев госпитализации, а в 70% неблагоприятный исход можно было предотвратить [20]. Жертвами неправильного применения медицинских препаратов ежегодно становятся 1,5 миллиона американцев, около 7 тысяч из них погибают из-за допущенных врачами ошибок
[22]. В Нидерландах в 2005 году было зарегистрировано 2642 тысяч врачебных ошибок, в 164 случаях — со смертельным исходом. В Австралии в 80% смертельных случаев доказана связь с ошибками медицинского персонала. Ежегодно до 18 тысяч австралийцев умирают и около 50 тысяч становятся инвалидами. В больницах Великобритании в 2005 году от врачебных ошибок погибли 2159 человек, пострадали по вине медиков 526 599 пациентов. Наиболее распространенные виды врачебных ошибок, по мнению английских коллег, — неправильные диагнозы, небрежно проведенные операции, утрата медицинской карты. В 2006 году в этой стране было зафиксировано более 500 тысяч различных ошибок медицинского персонала [21, 22]. В этих странах государство фиксирует факт врачебной ошибки, пациенты лучше информированы и критичны. Разработаны национальные стандарты и клинические руководства. Пациенты, активно вовлеченные в процесс собственного лечения, имеют больше шансов предотвратить ошибку врача. С другой стороны, и врачебное сообщество застраховано от различного рода неожиданностей, врач самостоятельно не доказывает свою не виновность, а пациент высказывает свои претензии не врачам, а юристам.
В России же не по всем медицинским вопросам существует общепринятый единый стандарт. Имеющиеся стандарты предназначены для унификации лечения определённых нозологических форм и могут быть неприменимы для оценки качества диагностики и профилактики [9]. Нельзя не согласиться с мнением Е 8ео№-СЬоеп, который отмечает преимущества системы оказания медицинской помощи пациенту, когда один врач наблюдает, проводит необходимые диагностические мероприятия, а при необходимости оперативное лечение и послеоперационное наблюдение
[23]. В нашей стране официальной статистики врачебных ошибок не существует, и даже при ее наличии, по мнению клиницистов и патологоанатомов, все цифры надо увеличивать в два, а то и в три раза. Практически каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно. Из-за неверного и несвоевременно поставленного диагноза у нас в стране умирает более 12% больных. Из-за недостатка знаний врачи первичного звена выявляют только около 30% больных, нуждающихся в высокотехнологической помощи [19]. Вскрытие трупов умерших больных в четырех крупных клиниках Москвы показало, что в 21,5% случаев диагноз, установленный при жизни, был неправильным, причем в каждом из пяти случаев не было установлено воспаление легких, а ошибки диагностики злокачествен-ныхновообразований составили 30-40% [1].
Возникновение осложнений из-за травм опорно-двигательного аппарата часто связано с недостатками в лечебнодиагностической помощи в связи с ошибками диагностики (15,6%), тактическими (21,6%), консервативного лечения (18,6%), оперативного лечения (12%) [9]. Согласно исследованиям Приморского института региональной патологии, среднее число расхождений клинического и патологоанатомического диагноза в лечебных учреждениях Владивостока достигает 24,5% [7]. По данным Приморского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы, возникновение ошибок врачей при хирургических вмешательствах, связано с атипичным течением заболевания (13%), недостаточной квалификацией врача (32%), поздней госпитализацией (18%), поздним обращением в поликлинику (24%), труд-ностямидиагностики (32%) [17].
Ошибки врачей и медицинского персонала среднего звена лечебно-диагностических учреждений, должны находиться под пристальным вниманием всего медицинского сообщества, медицинских учебных заведений, докладываться и тщательно анализироваться на курсах усовершенствования врачей, врачебных форумах, страницах медицинской печати, поэтому необходимо разобраться в терминологии — что же такое врачебная ошибка и чем она отличается от других ДМП.
В медицинской литературе, по словам Ю.Д Сергеева, содержится не менее шестидесяти пяти промежуточных определений и понятий, описывающих врачебную ошибку [14]. Медицинская энциклопедия определяет её как ошибку врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, которая явилась следствием добросовестного заблуждения, не могла быть им предусмотрена и предотвращена, т.е. не являлась следствием халатного отношения к своим обязанностям, его невежества или злоумышленного действия. Пирогов Н.И в 1837 году писал, что «всякий добросовестный врач, преподаватель, должен стремиться обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других. Я хочу ... правдивого и открытого признания в своих ошибках, дабы избавить всех от повторения» [11]. По нашему мнению, глубоко ошибочным является суждение о том, что «медицинская ошибка ... заблуждение,упущение,небрежность ... неосторожные или неправильные действия медицинского персонала» [8]. Современный подход большинства авторов сводится к определению И.В. Давыдовского: ошибки — это добросовестное заблуждение, при исключении умысла, неосторожности, недобросовестности, на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания, либо недостатками знаний и опыта [4].
В связи с многообразием причин и условий возникновения врачебных ошибок, до настоящего времени нет единого мнения об их классификации. Одни авторы выделяют объективные и субъективные причины [1], другие выделяют диагностические, тактические, технические, организационные, а также ведения медицинской документации, ятрогении [4]. А.О. Исманкулов, с определенной долей условности классифицирует врачебные ошибки на тактические (диагностические, лечебные, ошибки в профилактике и организационные), технические (оформление документации), объективные (непостоянство медицинских постулатов, отставание практики от науки, скудное инструментальное и техническое снабжение) и субъективные (отсутствие клинического опыта врача, знаний и умений) [6]. Н.И. Краковский и Ю.Я. Грицман [2,8] в зависимости от этапа хирургической работы, классифицируют врачебные ошибки следующим образом: диагностические, лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные, ошибки в ведении медицинской документации, ошибки поведения медицинского персонала.
И.Ф. Крылов разделяет врачебные ошибки на три основные группы: диагностические (нераспознание или ошибочное распознание заболевания); тактические (неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени и обьема операции); технические (неправильное использование медицинской техники, оставление инородных тел в полостях и ранах) [15]. Р. Ригельман, рассматривая проблему врачебных ошибок, считает основными факторами их возникновения субъективные причины: неведение и недомыслие [12]. Ю.Т. Комаровский предложил детализированную и переусложненную классификацию врачебных ошибок, выделяя диагностические, лечебные и
организационные ошибки, которые могут быть допущены на различных этапах оказания помощи больному: начиная с оказания помощи на дому, заканчивая в отделениях стационара. Кроме того, он рассматривает и классифицирует последствия врачебных ошибок, а также меры воздействия на врача от ненаказуемых до уголовных [13].
В настоящее время, все имеющиеся классификации врачебных ошибок несовершенны, одни кратки и лаконичны, другие объемны и детализированы [14]. Мы предлагаем свою классификацию врачебных ошибок в хирургии, как особому виду ДМП (табл. 1). Приведем несколько своих наблюдений для иллюстрации диагностических ошибок:
Наблюдение 1. Больной Г., 66 лет, 23.04.07 поступил в отделение колопроктологии с жалобами на боли и вздутие живота, слабость, с явлениями кишечной непроходимости. Из анамнеза выяснено, что около года назад обращался в поликлинику с вышеуказанными жалобами, обследован онкологом: выполнена диагностическая ректороманоскопия, взят соскоб на цитологическое исследование - патологии не выявлено. Было назначено лечение ферментативными препаратами, но жалобы оставались. В отделении при повторном ректороманоскопическом исследовании на 20 см от ануса обнаружена циркулярная опухоль, взята биопсия. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома. Диагноз: Бластома сигмовидной кишки ТзЫхМх, осложненная субкомпенсированной кишечной непроходимостью. В данном случае можно говорить о наличии субъективной диагностической ошибки.
Наблюдение 2. Гр. М. обратился в суд с иском, указав, что 13.09.2006 г. у него появились боли в области живота, и прибывший фельдшер, констатировав «острый аппендицит», доставил его в приемный покой МСЧ. Дежурный хирург, осмотрев его, исключил диагноз фельдшера, установив диагноз — «кишечные колики», и отправил его домой, рекомендовав прием болеутоляющих. 16.09.2006 г. боли усилились, участковый врач поставила диагноз «мочекаменная болезнь» под вопросом и рекомендовала обратиться к урологу. 19.09.2006 г. после консультации уролога были сданы анализы крови и мочи. Однако, к вечеру боли стали нестерпимыми, и на «Скорой помощи» гр. М. был срочно госпитализирован в хирургическое отделение, а в ночь на 20.09.2007 г. был прооперирован с диагнозом: «Гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой гнойный перитонит». Произведена среднесрединная лапаротомия: в животе больше 1,0 литра гноя с коккобациллярным запахом. Купол слепой кишки запаян в малом тазу между прямой кишкой и мочевым пузырем, аппендикулярный отросток 8x0,7см, вся дистальная треть черная, гангренозная. Весь кишечник и брюшина гиперемированы, покрыты фибрином. При гистологическом исследовании: острый флегмонозно-деструктивный аппендицит, периаппендицит, фибринозно-гнойный перитонит. Флегмонозное воспаление клетчатки с формированием пиогенной грануляционной ткани, некрозами, кровоизлияниями, давностью не менее 3-5 суток. 21.09.2006 проведена релапарото-мия, санация брюшной полости. Полагая, что его здоровью был причинен вред в результате неправильных действий медицинских работников, гр. М. просил взыскать с медицинского учреждения компенсацию причиненного ему морального вреда. Экспертная комиссия отметила, что несмотря на объективные диагностические трудности в связи с нетипичным расположением червеобразного отростка тазовой локализации и диагностической ошибкой, были допущены тактические дефекты при оказании медицинской помощи М. — поздняя госпитализация спустя не минее 3-5 суток после начала заболевания привела к перфорации червеобразного отростка и развитию перитонита.
Проблема обоснованного риска в медицинской практике особенно характерна для хирургической специальности. Зону обоснованного профессионального риска составляет совокупность сопутствующих медицинской услуге вредных эффектов, вероятность наступления и степень предусмотрительности которых не позволяет отказаться от предпринимаемого в интересах здоровья пациентавмешательства [1, 10].
Таблица 1.
Классификация врачебных ошибок в хирургии, как одного из видов ДМП
Диагностические ошибки
Объективные Субъективн ые
Ошибки, связанные с особенностями организма больного; Нетипичностъ течения заболевания; Несовершенство медицинской науки и техники; Отсутствие современного оснащения больниц. Отсутствие опыта и низкая квалификация врача; Неправильное понимание данных исследования больного; Неправильное использование данных исследования больного; Недомыслие, неумение строить логическую цепь; Неграмотное использование диагностической техники; Ошибки в распознании основного и сопутствующего заболевания;
Лечебные ошибки
Тактические Технические
Отказ в госпитализации; Ошибки предоперационной подготовки; Ошибки при обосновании показаний к операции; Ошибки в выборе объема, метода операции; Ошибки оперативного доступа; Ошибки при ревизии органов, полостей; Ошибки в последовательности этапов операции; Ошибки при дренировании; Небрежное выполнение операции; Ошибки при выборе и назначении хамио- и лучевой терапии. Ошибки асептики и антисептики; Ошибки при наложении гемостаза; Ошибки при выборе, наложении шва; Ошибки при наложении механического шва; Ошибки при закрытии раны; Случайное оставление инородных тел; Ошибки при использовании медицинской техники; Ошибки в назначении и проведении диагностических манипуляций; Неконтролируемое использование лечебно-диагностических манипуляций; Ятрогении.
Организационные ошибки
Административные Деонтологические
Ошибки в организации лечебной работы; Ошибки в контроле качества лечебной работы; Ошибки в функционировании различных служб, проектировании и реконструкции отделений, палат и пр.; Документальные ошибки - в оформлении медицинской документации. Ошибки в поведении врача с больными, их родственниками, младшим и средним медицинским персоналом, коллегами.
Определение причин возникновения как ДМП вообще, так и врачебных ошибок в частности, и их правильная медико-правовая оценка связаны с определёнными трудностями. С одной стороны, отсутствуют необходимые правовые знания у медицинских работников, с другой, — объективные критерии оценки правильности и полноты лечебно-диагностических процедур. Анализ врачебных ошибок должен идти параллельно с развитием медицинской науки и практики, так как врачебная деятельность во все времена не могла, не может и, по всей видимости, не сможет и в будущем избежать неудач в диагностике и лечении. Однако когда возникают неблагоприятные исходы в медицинской практике вследствие допущенных дефектов, то они, как правило, привлекают к себе интерес со стороны общественности, так как это касается самого важного в жизни каждого человека — его здоровья. Современный уровень развития медицины, несмотря на все имеющиеся достижения, остаётся несовершенным. При расследовании и судебном рассмотрении дел о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления требуется тщательный анализ субъективной стороны деяний с учётом норм института невиновного причинения вреда. Важнейшим по данной категории дел является выяснение вида ДМП, вычленение
врачебной ошибки из всех других видов ДМП, используя все Профилактика врачебных ошибок должна находиться среди
возможности для установления истины по делу, в том числе приоритетных задач организации здравоохранения. В на-
при оценке субъективной стороны совершенного деяния. стоящее время назрела необходимость совершенствования Таким образом, проблема врачебной ошибки и взаи- законодательства, касающегося медицинской деятельности, в
моотношений врача — больного, становится актуальной не страховании профессиональной ответственности врача. Стра-
только для отдельно взятой страны, но и для всего мирового хованию подлежат последствия врачебных ошибок и ущерб,
медицинского сообщества. Экспертиза врачебной деятельно- нанесенный здоровью пациента при оказании помощи. Нести должна основываться на регламентированных критериях обходимо учитывать и то, что работа врача связана с высокой
и общепринятых алгоритмах с учетом возможностей кон- степенью риска, а потому должны быть защищены законные
кретного лечебного учреждения и медицинского персонала, интересы не только пациента, но и медицинских работников.
Литература:
1. Акопов В. И, Маслов Е.Н. Право в медицине. — М.: Медицина, 2002.
2. Грицман Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии. — М.: Медгиз, 1981.
3. Гусейнов А.З., Семерджян В.В. Ошибки и опасности в клинической хирургии (исторические аспекты проблемы)//Вестник новых медицинскихтехнологий. — 1998. —№3-4. — С. 149-151.
4. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. — М.: Советская медицина, 1941.
5. Зиновьев Е.В., Зиновьева О.В. О возможностях противодействия «потребительскому экстремизму» на досудебной стадии II Заместитель главного врача. — №6. — 2006. — С. 28-33.
6. Исманкулов А.О. Профессиональные и юридические аспекты врачебных ошибок. — М., 2005.
7. Каминский Ю.В., Тимошенко B.C. Ятрогении: классификация, категории, рубрификация II Тихоокеанский медицинский журнал. — 2007. — №1. — С. 12-15.
8. Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Хирургические ошибки. — М.: Медицина, 1967.
9. Коробов М.В, Помников В.Г. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации. — Санкт-Петербург, 2003.
10. Пиголкин Ю.И. Критерии обоснованности врачебного риска и их судебно-правовая оценка II Судебно-медицинская экспертиза. — 2004. —№3,— С. 3-7.
11. Пирогов Н.И. Анналы хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета. — М.: Медгиз, 1959.
12. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. — М.: Практика. — 1994.
13. Санкт-Петербургский НИИсп им. Джанилидзе И.И., Характерные врачебные ошибки при лечении тяжелого острого панкреатита. — Пособие для врачей. СПб.: Санкт-Петербург, 2005.
14. Сергеев Ю. Ошибка или преступление?//Медицинская газета от 20.04.1994.
15. Султанов И.Я. Некоторые эстетические аспекты проблемы врачебных ошибок в свете истории медицины II Вестник РУДН. — 2001. — №1. — С. 54-60.
16. ТимофеевИ.В. Патологиялечения-.Руководстводляврачей. —СПб.:Северо-Запад, 1999.
17. Федченко Т.М., Кирдяпкина A.B. Дефекты оказания хирургической помощи в оценке судебно-медицинских экспертных комиссий II Тихоокеанскиймедицинский журнал. — 2003. — №.3. — С. 79-81.
18. Черниловский З.М. Хрестоматия по общей истории государства и права. — М., 1996.
19. Чучалин А.Г. Доклад на 1-ом Национальный конгрессе терапевтов. Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». — Москва, 2006.
20. «American NEWS» Агентство от 5 ноября2005. http://www.americaru.com/
21. British United Press International от 28.08.2006. http://cc.msnscache.com/
22. tte Commonwealth Fund. USA // cc.msnscache.com/
23. Seow-Choen F. Topics in Colorectal surgery. — Singapore: Singapore General Hospital, 2006.
© Т.Г. Попова, Е.Ю. Кураева, 2007 УДК 340.6:616.314:616-036.66
Т.Г. Попова, Е.Ю. Кураева
СТОМАТОЛОГИ О ПРИЧИНАХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Московский государственный медико-стоматологический университет кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний (зав. — проф. Э.А. Базикян), кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. — проф. П.О. Ромодановский)
В статье приведены результаты социологического исследования врачей-стоматологов, в отношении которых пациентами были поданы иски на некачественное оказание медицинской помощи. Путем анонимного анкетирования проведен опрос 120 стоматологов. Получено и статистически обработано более 4 500 ответов.
Врачи выделяли основные причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в стоматологии. Высказано мнение и о качестве комплексных судебно-медицинских экспертиз по стоматологии.
Ключевые слова: социологические исследования, причины профессиональных ошибок, мнения стоматологов.
DENTISTS ABOUT THEREASONS WHICHLEAD TO UNFAVORABLE OUTCOMES OF TREATMENTS
T.G. Popova, E.Y. Kuraeva
'Ше article presents the results of the sociological study among the dentists, who had legal actions taken against them by patients, claiming a poor quality of medical services rendered. 120 dentists were questioned in anonymous survey. Over 4 500 answers were obtained and statistically processed. Doctors outlined main reasons which led to professional errors and the unfavorable outcomes of treatments. Along with that, they expressed their opinions regarding quality of complex forensic medical studies in stomatology.
Keywords: sociological studies, the reason ofprofessional errors, dentists’ opinions.
Медицинская деятельность в настоящее время все РФ в сторону приоритета прав человека в области охраны
чаще подвергается контролю и экспертным оценкам. Это, здоровья. Отнесение новым Гражданским кодексом (ГК)
прежде всего, обусловлено изменениями в законодательстве РФ медицинской деятельности к сфере услуг существенно
