CC BY
62
3. Буйлин В. А., Ларюшин А. И., Никитина М. В. Светолазерная терапия: рук-во для врачей. Тверь: ООО «Изд-во «Триада», 2004. 256 с.
4. Сухих Г. Т., Божедомов В. А. Мужское бесплодие: новейшее рук-во для урологов и гинекологов М.: Эксмо, 2009. 240 с.
5. Андрология: Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы / пер. с англ. под ред. Э. Нишлага, Г. М. Бере. М., ООО «Мед. информ. агенство», 2005. 554 с.
Translit
1. Romanova E. V. Fertil'nost’ i polovaja funkcija muzhchin pri metabolicheskom sindrome: dis. ... kand. med. nauk. M., 2009. 132 s.
2. Aljaev Ju. G., Vinarov A. Z., Ahvlediani N. D. Opyt dlitel'no-go i nepreryvnogo lechenija vardenafilom tjazhelyh form narush-enija jerekcii // Urologija. 2005. № 5. S.64-66.
3. Bujlin V.A., Larjushin A. I., Nikitina M. V. Sveto-lazernaja terapija: ruk-vo dlja vrachej. Tver': OOO «Izd-vo «Triada», 2004. 256 s.
4. Suhih G. T., Bozhedomov V.A. Muzhskoe besplodie: nove-jshee ruk-vo dlja urologov i ginekologov M.: Jeksmo, 2009. 240 s.
5. Andrologija: Muzhskoe zdorov'e i disfunkcija reproduktiv-noj sistemy / per. s angl. pod red. Je. Nishlaga, G. M. Bere. M., OOO «Med. inform. agenstvo», 2005. 554 s.
УДК 615.8 Краткое сообщение
К ВОПРОСУ О ВЛИЯНИИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НА СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
Л. В. Лопаткина — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства», преподаватель-методист, кандидат медицинских наук.
ABOUT THE INFLUENCE OF NON-DRUG METHODS OF TREATMENT ON REDUCING BODY WEIGHT IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME
L. V. Lopatkina — State Scientific Research Center n.a. A. I. Burnazyan — Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency, Head teacher, Candidate of medical sciences.
Дата поступления — 18.11.2013 г. Дата принятия в печать — 16.12.2013 г
Лопаткина Л.В. К вопросу о влиянии немедикаментозных методов лечения на снижение массы тела при метаболическом синдроме // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 4. С. 975-979.
Цель: в сравнительном аспекте изучить влияние различных лечебных комплексов на редукцию массы тела, основные клинические проявления и метаболические нарушения у пациентов с метаболическим синдромом. Материал и методы. Проведено клинико-функциональное обследование и лечение 80 пациентов с различными проявлениями метаболического синдрома, в возрасте от 25 до 55 лет (в среднем 39,1) с давностью метаболического синдрома от 2 до 5 лет. Результаты. Разработаны и апробированы лечебные комплексы с применением физических факторов, эффективность оценивалась по показателям липидного спектра (триглицериды, общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, p-протеиды и коэффициент атерогенности), а также уровню гликемии, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинина и мочевины — для определения степени нарушения метаболических процессов. Заключение. Наиболее выраженные результаты по редукции массы тела, коррекции основных клинических проявлений, метаболических нарушений и липидного дисбаланса получены при применении диеты, электростатического массажа от аппарата «Хивамат», мульти-факторного полимодального аппаратного воздействия от установки «AlfaLedOxyLight-Spa», комплексного воздействия на опорно-двигательный аппарат от установки «Хьюбер» и психологической коррекции с помощью системы «Шуфрид».
Ключевые слова: комплексные немедикаментозные программы, лечение, липидный обмен, метаболические показатели, метаболический синдром.
Lopatkina L. V. About the influence of non-drug methods of treatment on reducing body weight in patients with metabolic syndrome // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2013. Vol. 9, № 4. P. 975-979.
The research aims to study influence of various medical complexes on a body weight reduction, the main clinical manifestations and metabolic violations at patients with metabolic syndrome. Material and methods. There had been organized a clinical-functional examination and treatment of 80 patients with various manifestations of metabolic syndrome, aged from 25 to 55 years (39,1 years on the average) with prescription of a metabolic syndrome from 2 to 5 years. Result. Medical complexes with application of physical factors are developed and approved, the efficiency was estimated on indicators of a lipid range (triglycerides, the general cholesterol, lipoproteids of low and high density, р-proteids and aterogenecity coefficient), and also to level of a glycemia, alanin and asparagin transaminases, creatinine and urea — to define an extent of violation of metabolic processes. Conclusion. The most expressed results on a reduction of body weight, correction of the main clinical manifestations, metabolic violations and lipid imbalance were received at application of a diet, electrostatic massage from the device “Hivamat”, multifactorial polymodal hardware influence from the AlfaLedOxyLight-Spa installation, complex influence on the musculoskeletal device from the Hyuber installation and psychological correction from Shufrid system.
Key words: comprehensive non-drug programs, treatment, lipid exchange, metabolic indicators, metabolic syndrome.
Введение. Формирование и реализация государственной политики в сфере охраны здоровья здо-
Ответственный автор — Лопаткина Лариса Васильевна Адрес: 123182, Москва, ул. Живописная, д. 46.
Тел.: + 74991908585 E-mail: [email protected]
ровых и практически здоровых лиц является одной из приоритетных задач отечественной системы здравоохранения [1, 2]. Это связано прежде всего с тем, что, по данным ВОЗ, отмечается значительное увеличение сердечно-сосудистых заболеваний, которые
занимают первое место среди причин смертности в развитых странах [3, 4]. Кроме того, распространенность метаболического синдрома в настоящее время в два раза превышает распространенность сахарного диабета, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%, что придает этой проблеме большую медико-социальную значимость [5, 6]. Несмотря на то что в последние десятилетия достаточно широко применяются методы физиотерапии для лечения метаболического синдрома, отмечается неуклонный рост данного патологического состояния [7, 8].
До настоящего времени нет единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе метаболического синдрома [9, 10]. Одни авторы считают, что наследственная предрасположенность к инсулинорезистентности и ожирению в сочетании с низкой физической активностью и избыточным питанием определяет развитие ожирения и тканевой инсулинорезистентности и, как следствие этого, компенсаторной гиперинсулинемии [11].
Привлекательными в данном случае являются, на наш взгляд, такие инновационные методы, как электростатический массаж от аппарата «Хивамат», мультифакторное полимодальное аппаратное воздействие от установки «AlfaLedOxyLight-Spa», комплексное воздействие на опорно-двигательный аппарат от установки «Хьюбер», психологическая коррекция от системы «Шуфрид», которые, как показано в ряде исследований, способствуют коррекции нарушений в липидном спектре, улучшению микроциркуляции, повышению клеточного мембранного потенциала эндокринных органов [12-14].
Однако до настоящего времени перечисленные физиотерапевтические и психокоррекционные методы в комплексе при метаболическом синдроме не применялись [15, 1б]. Все изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель: в сравнительном аспекте изучить влияние различных лечебных комплексов на редукцию массы тела, основные клинические проявления и метаболические нарушения у пациентов с метаболическим синдромом.
Материал и методы. Для решения поставленных задач проведено клинико-функциональное обследование и лечение 80 пациентов с различными проявлениями метаболического синдрома, в возрасте от 25 до 55 лет (в среднем 39,1) с давностью метаболического синдрома от 2 до 5 лет.
Все больные, включенные в исследование, методом рандомизации были разделены на 4 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы.
Основная группа: 20 человек, которым применялись диета, электростатический массаж «Хивамат» (работа системы «Хивамат» основана на действии пульсирующего электростатического поля, которое создается между рукой терапевта или ручным аппликатором и телом пациента. Подлежащие ткани в области воздействия под действием этого поля колеблются в ритме заданной частоты, в результате чего возникает осцилляция мягких тканей с глубоким проникновением и продолжительным эффектом. Применение глубокой осцилляции приводит к «встряхиванию» тканей под действием механической силы). Мультифакторное полимодальное аппаратное воздействие осуществляется от установки «AlfaLedOxyLight-Spa» (создание терапевтической среды комбинацией кислорода высокой концентрации и варьируемой температуры с возможностью использовать чистый кислород и аромамасла для ингаляции). Комплексное
воздействие на опорно-двигательный аппарат достигается от установки «Хьюбер» (суть методики заключается в одновременном воздействии на весь опорно-двигательный аппарат человека, на все группы мышц и мышечные цепи, суставы, связки, сухожилия, позвоночник). Психологическая коррекция получается от системы «Шуфрид» (аппаратно-программный комплекс психофизиологического тестирования и тренировки с БОС).
Сравнение 1: 20 человек, которым применялись диета, электростатический массаж «Хивамат», гало-камера, «Шуфрид».
Сравнение 2: 20 человек, которым применялись диета, электростатический массаж «Хивамат», «Хьюбер».
Контроль: 20 человек, которым применялись диета и плавание в бассейне.
Помимо описанных комплексов все пациенты получали лечебную физкультуру и стандартную медикаментозную терапию по показаниям.
Всем пациентам, включенным в исследование, проводили биохимические исследования по показателям липидного спектра (триглицериды, общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, р-протеиды и коэффициент атерогенности), а также уровню гликемии, аланиновой и аспарагиновой транс-аминаз, креатинина и мочевины — для определения степени нарушения метаболических процессов.
Все полученные данные обрабатывались методами современного статистического анализа с использованием критериев Стъюдента и и Манна — Вилкоксона — Уитни. Статистический анализ данных проводился при помощи статистических программ Statgraf и ВМбР. Определяли среднее значение параметров и ошибку среднего. Достоверность различий считали статистически значимой при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Все пациенты, включенные в исследование, при поступлении предъявляли жалобы, характерные для метаболического синдрома, хотя не являющиеся специфическими (рис. 1).
При оценке массы тела у 40% больных выявлялась избыточная масса тела, соответствующая «предожирению» (ИМТ=28,8), и у 60% установлено ожирение 1-й степени (ИМТ=33,8).
Все больные лечение переносили хорошо, ни во время процедур, ни в процессе последействия у них не возникало обострения заболевания или развития побочных эффектов.
Учитывая, что центральное место в клинической картине занимала избыточная масса тела, проведена оценка ее редукции, как после пяти процедур, так и после курса лечения.
Анализ редукции массы тела показал, что она наиболее выражена в основной группе, где индекс массы тела снижался достоверно более значимо, чем в группах сравнения и, особенно, контроля. Это сопровождалось достоверно более значимым регрессом основных клинических проявлений заболевания уже после 5 процедур, что проявлялось купированием всех клинических проявлений в среднем по группе в 65% случаев, в то время как в группах сравнения 1 и 2 — в 45 и 35% соответственно, а в контрольной группе лишь в 20% случаев (рис. 2).
Еще более значимо подчеркивалось преимущество разработанного комплекса после курса лечения. При изучении липидного спектра у наблюдаемых больных в зависимости от степени ожирения, выявлено высокодостоверное нарушение липидного обмена (табл. 1), и это касается всех его атерогенных фракций.
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
□ избыточная масса тела □ снижение физической активности
□ снижение социальной активности □ вегетативные нарушения
□ астеноневротический синдром ■ недомогание и утомляемость
□ кардиальный синдром ■ головные боли
Рис. 1. Характеристика субъективных проявлений метаболического синдрома у обследуемых пациентов
контроль
сравнение 2
сравнение 1
основная
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
■ избыточный вес □ снижение физической активности
□ Снижение социальной активности ■ вегетативные нарушения
□ астеноневротический синдром ■ недомогание с повышенной утомляемостью
□ одышка при физической нагрузке ■ сердцебиения и боли в области сердца
■ головные боли
Рис. 2. Динамика субъективных проявлений метаболического синдрома у пациентов с метаболическим синдромом после 5 процедур
Таблица 1
Динамика показателей липидного обмена у пациентов с метаболическим синдромом под влиянием различных комплексных программ
Изучаемые показатели Норма До лечения После лечения
Основная группа Сравнение 1 Сравнение 2 Контроль
Индекс массы тела 23,2±1,1 33,2±0,1 24,2±1,1 27,1±0,4 30,1±0,5 32,1±1,2
(ИМТ) Р1** Р2** Р1*,Р2** Р1*,Р2* Р1**
Триглицериды, 1,8±0,02 2,7±0,03 1,82±0,01 1,73±0,03 2,4±0,03 2,6±0,11
ммоль/л Р1*** Р2*** Р2** Р1***,Р2* Р1***
Общий холестерин, 5,2±0,11 6,8±0,2 5,2±0,12 5,8±0,2 6,2±0,3 6,7±0,22
ммоль/л Р1*** Р2*** Р2** Р1*,Р2* Р1***
ЛПНП, 3,2±0,13 5,5±0,2 3,3±0,1 4,0±0,3 4,4±0,2 5,3±0,3
ммоль/л Р1*** Р2*** Р2** Р1***
В-липопротеиды, 3,6±0,12 5,1±0,1 3,7±0,11 4,2±0,2 4,5±0,1 5,1±0,1
г/л Р1*** Р2*** Р2** Р2*
ЛПВП, 3,4±0,01 1,8±0,01 3,3±0,01 Р2*** 2,6±0,03 2,3±0,02 2,0±0,01 Р1***
ммоль/л Р1*** Р2** Р1, Р2*
Коэффициент 2,1±0,12 4,3±0,15 2,1±0,1 2,6±0,13 3,4±0,13 4,3±0,12 Р1**
атерогенности (КА) Р1*** Р2*** Р2** Р1*,Р2*
Примечание: Р1 — сравнение с нормой, Р2 — сравнение с исходом; * — <0,05; ** — <0,01,*** — <0,001
Таблица 2
Динамика основных метаболических показателей у пациентов с метаболическим синдромом под влиянием различных комплексных программ
До лечения (п= 120) После лечения
Изучаемые показатели Норма Основная группа Сравнение 1 Сравнение 2 Контроль
Гликемия, ммоль/л 4,68±0,1 5,55±0,1 Р1*** 4,76±0,1 5,15±0,2 5,25±0,11 5,4±0,07 Р1***
Трансаминаза аспарагиновая, ед/л 28,8±1,1 44,3±1,5 РГ** 29,4±1,2 36,3±1,2 40,2±2,1 42,9±1,3 Р1***
Трансаминазааланиновая, ед/л 35,0±1,2 50,4±1,1 РГ** 36,1±1,1 42,7±1,3 47,6±2,6 49,8±2,1 Р1***
Щелочная фосфатаза, ед/л 260,1±10,1 322,1±11,4 267,7±14,7 281,3±16,1 301,1±15,7 318,5±16,8 Р1***
Креатинин, ммоль/л 0,08±0,001 0,12±0,001 Р1** 0,08±0,002 Р2** 0,09±0,002 Р* 0,10±0,001 Р2* 0,11±0,001 Р1*
Мочевина, ммоль/л 5,5±0,1 7,1±0,05 Р1*** 5 за * * X- - 6,0±0,12 Р1*Р2** 6,5±0,13 Р1**Р2* 7,1±0,11 Р1***
Примечание: Р1 — сравнение с нормой; Р2 — с показателями до лечения; * — р<0,05; ** — р<0,01; ** — р<0,001.
Наряду с этим, в целом по группе был повышен уровень трансаминаз, как аланиновой, так и аспарагиновой в среднем на 50%, щелочной фосфатазы и мочевины на 25%, креатинина на 40%. Уровень глюкозы хотя и соответствовал значениям стандартной нормы (5,55 ммоль/л), однако был достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами — 4,68 ммоль/л (табл. 2).
Установлена также прямая корреляционная зависимость между изучаемыми метаболическими показателями и степенью ожирения.
При изучении влияния различных лечебных комплексов на состояние метаболических процессов у больных ожирением также было выявлено преимущество корригирующего влияния у больных основной группы, что подтверждалось восстановлением уровня показателей липидного обмена и всех изучаемых метаболических показателей до значений нормы, что достоверно более значимо, чем в группах сравнения и, особенно, контроля.
Заключение. Таким образом, наиболее выраженные результаты по редукции массы тела, коррекции основных клинических проявлений, метаболических нарушений и липидного дисбаланса получены при применении диеты, электростатического массажа от аппарата «Хивамат», мультифакторного поли-модального аппаратного воздействия от установки «AlfaLedOxyLight-Spa», комплексного воздействия на опорно-двигательный аппарат от установки «Хьюбер» и психологической коррекции от системы «Шуфрид».
Библиографический список
1. Бутрова А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 2, № 9. С. 56-60.
2. Аничков Д. А., Шостак Н. А. Метаболический синдром: критерии диагностики и возможности антигипертензивной терапии // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10, № 27. С. 1258-1262.
3. Бернштейн Л. М. Ожирение и онкологические заболевания: старая проблема в новом свете // Ожирение и метаболизм. 2006. № 1 (6). С. 42-47.
4. Буйлин В. А., Ларюшин А. И., Никитина М. В. Све-то-лазерная терапия: рук-во для врачей. Тверь: ООО «Изд-во «Триада», 2004. 256 с.
5. Бутрова С. А. Терапия ожирения: влияние орлистата (ксеникала) на кардиометаболические факторы риска // Ожирение и метаболизм. 2008. № 3 (16). С. 1-4.
6. Вирт А. Ожирение и метаболический синдром // Обзоры клинической кардиологии. 2006. № 5. С. 2-10.
7. Демидова Т. Ю., Аметов А., Титова О. И. Современные возможности коррекции инсулинорезистентности у пациентов с метаболическим синдромом // Терапевтический архив.
2006. № 10. С. 36-40.
8. Шестакова М. В., Бутрова А., Сухарева О. Ю. Метаболический синдром как предвестник развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. 2007. № 10. С. 5-8.
9. Шишкова В. Н. Алгоритм терапии ожирения в практике терапевта и кардиолога // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. 2010. № 3. С. 30-32.
10. Аронов Д. М. Метаболический синдром: лечение и профилактика. М., 2000. 412 с.
11. Изможерова Н. В., Попов А. А., Тагильцева Н. В. Ги-перинсулинемия и инсулинорезистентность у женщин с метаболическим синдромом в климактерическом периоде // Клиническая медицина. 2006. Т. 84, № 5. С. 65-68
12. Корчажкина Н. Б., Великова Е. В., Котенко К. В., Бугрова Т. И. Применение фотофореза пантовегина в восстановительном лечении больных хроническим сальпингоофо-ритом // Актуальные вопросы восстановительной медицины. 2005. № 4. С 22-27.
13. Корчажкина Н. Б., Голобородько Е. В., Капитонова Н. В., Петрова М. С. Применение комплексных немедикаментозных методов при синдроме хронической усталости // Четвертый Международный конгресс «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями». Сочи. 2012. С.105-107.
14. Котенко К. В., Орлова Г. В. Влияние магнитотерапии на показатели липидного обмена при метаболическом синдроме у больных с ожирением // Международная научная конференция на Святой земле «Передовые технологии восстановительной медицины»: сб. тез. Израиль, 2007. С. 14-16.
15. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа и артериальная гипертензия // Сердце. 2003. № 3. С. 9-12.
16. Шальнова С. А., Деев А. Д. Масса тела у мужчин и женщин (результаты обследования российской национальной представительной выборки населения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7 (6). С. 60-63.
Translit
1. Butrova А. Metabolicheskij sindrom: patogenez, кНтка, diagnostika, podhody к ^сЬюпуи // Russkij medicinskij zhumal. 2001. Т. 2, № 9. Б. 56-60.
2. Anichkov D. A., Shostak N.A. Metabolicheskij sindrom: krit-erii diagnostiki i vozmozhnosti antigipertenzivnoj terapii // Russkij medicinskij zhurnal. 2002. T. 10, № 27. S. 1258-1262.
3. Bernshtejn L. M. Ozhirenie i onkologicheskie zabolevanija: staraja problema v novom svete // Ozhirenie i metabolizm. 2006. № 1 (6). S. 42-47.
4. Bujlin V. A., Larjushin A. I., Nikitina M. V. Sve-to-lazernaja terapija: ruk-vo dlja vrachej. Tver': OOO «Izd-vo «Triada», 2004. 256 s.
5. Butrova S. A. Terapija ozhirenija: vlijanie orlistata (ksenika-la) na kardiometabolicheskie faktory riska // Ozhirenie i metabolizm. 2008. № 3 (16). S. 1-4.
6. Virt A. Ozhirenie i metabolicheskij sindrom // Obzory klinicheskoj kardiologii. 2006. № 5. S. 2-10.
7. Demidova T. Ju., Ametov A., Titova O. I. Sovremennye vozmozhnosti korrekcii insulinorezistentnosti u pacientov s met-abolicheskim sindromom // Terapevticheskij arhiv. 2006. № 10.
S. 36-40.
8. Shestakova M. V., Butrova A., Suhareva O. Ju. Metaboli-cheskij sindrom kak predvestnik razvitija saharnogo diabeta 2-go tipa i serdechno-sosudistyh zabolevanij // Terapevticheskij arhiv.
2007. № 10. S. 5-8.
9. Shishkova V. N. Algoritm terapii ozhirenija v praktike ter-apevta i kardiologa // Jeffektivnaja farmakoterapija v jendokri-nologii. 2010. № 3. S. 30-32.
10. Aronov D. M. Metabolicheskij sindrom: lechenie i pro-filaktika. M., 2000. 412 s.
11. Izmozherova N. V., Popov A.A., Tagil'ceva N. V. Giper-insulinemija i insulinorezistentnost' u zhenshhin s metaboli-cheskim sindromom v klimaktericheskom periode // Klinicheskaja medicina. 2006. T. 84, № 5. S. 65-68
12. Korchazhkina N. B., Velikova E. V., Kotenko K. V., Bugrova T. I. Primenenie fotoforeza pantovegina v vosstanovi-tel'nom lechenii bol'nyh hronicheskim sal'pingooforitom // Aktu-al'nye voprosy vosstanovitel'noj mediciny. 2005. № 4. S 22-27.
13. Korchazhkina N. B., Goloborod'ko E. V., Kapitonova N. V., Petrova M. S. Primenenie kompleksnyh nemedikamen-toznyh metodov pri sindrome hronicheskoj ustalosti // Chetvertyj Mezhdunarodnyj kongress «Sanatorno-kurortnoe ozdorovlenie, lechenie i reabilitacija bol'nyh social'no znachimymi i profession-al'nymi zabolevanijami». Sochi. 2012. S.105-107.
14. Kotenko K. V., Orlova G. V. Vlijanie magnitoterapii na pokazateli lipidnogo obmena pri metabolicheskom sindrome u bol'nyh s ozhireniem // Mezhdunarodnaja nauchnaja konferencija na Svjatoj zemle «Peredovye tehnologii vosstanovitel'noj medici-ny»: sb. tez. Izrail', 2007. S. 14-16.
15. Chazova I. E., Mychka V. B. Metabolicheskij sindrom, saharnyj diabet 2-go tipa i arterial'naja gipertenzija // Serdce. 2003. № 3. S. 9-12.
16. Shal'nova S. A., Deev A. D. Massa tela u muzhchin i zhenshhin (rezul'taty obsledovanija rossijskoj nacional'noj pred-stavitel'noj vyborki naselenija // Kardiovaskuljarnaja terapija i pro-filaktika. 2008. № 7 (6). S. 60-63.
