CC BY
22
К ВОПРОСУ О ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ. ПРИГЛАШЕНИЕ К ДИСКУССИИ
TO THE QUESTION ABOUT TACTICS OF MANAGEMENT OF PATIENTS WITH POLYTRAUMA. INVITATION TO DISCUSSION
Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.
Пронских А.А. Pronskikh A.A.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Состояние пациентов с политравмой целесообразно классифицировать в зависимости от ряда факторов: степени шока, степени нарушения коагуляции, температурных показателей, а также в зависимости от уровня повреждения тканей. Ранняя окончательная стабилизация переломов возможна лишь в стабильном или промежуточном состоянии. При нестабильном или критическом состояниях проводится лишь стабилизация «основных» повреждений, к которым относятся переломы таза и бедер. К остальным повреждениям целесообразно применять подход «damage control», при котором проводятся этапные программированные операции, основанные на динамической оценке состояния пострадавших. Необходимо отметить, что подобный подход, возможно, является лишь частным мнением, основанным на опыте работы одной клиники, но именно этот подход и должен быть предметом обсуждения на страницах нашего журнала.
Ключевые слова: политравма; концепция «Damage control»; классификация тяжести состояния больного.
The state of patients with polytrauma is wise to classify depending on some factors: level of shock, level of coagulation disorder, temperature values, as well as in relation to degree of tissue injury. The early definite stabilization of fractures is possible only in stable or border state. In nonstable and critical state only stabilization of «main» injuries is performed including fractures of pelvis and femur. For other injuries the «damage control» approach is advisably to use, which includes staged programmed operations based on dynamic assessment of state of patients. It should be noted that such approach, possibly, presents only the private opinion based on the experience of the work of the particular clinic, but it is the same approach which has to be the question under discussion on the pages of our journal.
Key words: polytrauma; «Damage control» conception; patient's state severity classification.
Споры по поводу лечения больных с политравмой не утихают уже в течение последних 30-40 лет. Поводом для постоянных дискуссий являются все новые и новые достижения в области анестезиологии, реанимации, ортопедии, транс-фузиологии и т.д.
Эти достижения позволили не только сохранить жизнь большому количеству пострадавших, но и послужили толчком для изучения патофизиологических процессов, развивающихся в ответ на тяжелую травму на различных временных отрезках. На основании этих новых знаний стали появляться различные концепции оказания помощи тяжело травмированным. Достаточно вспомнить такие значимые концепции:
- концепция «золотого часа» — США (Wilder R., 1984);
- концепция «ортопедической реанимации» — США (Burgess A.R., 1985);
- концепция «полиорганной недостаточности» — США (Borzot-ta A.P., Polk H.C., 1983);
- концепция «травматической болезни» — Россия (Дерябин И.И., 1983, Селезнев С.А., Худайбере-нов Г.С., 1984);
- концепция «хирургической реанимации» — Россия (Гуманен-ко Е.К., 1992).
Все они вносили свой вклад в лечение, совершенствуя как организационные, так и тактические аспекты оказания помощи. Но если в отношении лечения таких повреждений, как травмы органов брюшной, грудной полостей, черепно-мозговых травм, повреждений крупных сосудов тактика в результате многолетнего опыта уже выработалась, то в отношении скелетной травмы остается много спорного и нерешенного. В историческом аспекте эти вопросы претерпели много изменений.
До конца 50-х годов прошлого столетия оперативное лечение переломов при политравме практически не применялось, т.к. не было достаточно эффективных методов остеосинтеза. В последующие два
десятилетия методики остеосинтеза совершенствовались и позволяли достигать стабильных результатов при изолированных повреждениях. Однако при множественных повреждениях активная тактика в остром периоде не позволяла получать хорошие результаты. В основном это было связано с тем, что не были развиты методики поддержки сердечно-сосудистой и легочной функции, как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Все это приводило к летальным исходам практически в 50 % случаев. Переломы длинных трубчатых костей в остром периоде фиксировались либо гипсовыми повязками, либо скелетным вытяжением. Хирургическая стабилизация откладывалась на 12-14 дней, а то и более, до стабилизации основных функций организма. Однако поздняя фиксация приводит к целому каскаду осложнений. Вынужденное положение может спровоцировать дисфункцию различных систем, вызвать пролежни, респираторные
№ 1[март]2010
осложнения, что неизбежно приводило к развитию сепсиса и полиорганной недостаточности. В этот период считалось, «что оперировать слишком опасно».
Конец 70-х и начало 80-х годов ознаменовались достаточно быстрым совершенствованием методов остеосинтеза, а также развитием анестезиологии и реанимации, что дало возможность улучшить результаты лечения больных с политравмой. Olerud S., Allgower M. (1983) разослали анкеты в ведущие клиники Европы и США с вопросами о том, какие наиболее значимые факторы позволили улучшить результаты лечения больных с политравмой, и получили следующие ответы:
- новая система оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с политравмами, основанная на опыте оказания помощи во Вьетнаме (EMSS);
- продленная ИВЛ с ПДКВ у пациентов с тяжелыми травмами (ISS > 15) или с множественными переломами длинных трубчатых костей и костей таза;
- ранний остеосинтез длинных трубчатых костей [1]. Исследования множества ученых достоверно доказывали, что остеосинтез длинных трубчатых костей позволял значительно снизить летальность и улучшить функциональные результаты лечения тяжело травмированных пациентов [2]. Развитие респираторных осложнений у тех пациентов, которые были оперированы в первые сутки, значительно снижалось по сравнению с теми, кто был подвергнут оперативному вмешательству через 7-10 дней. Сформировалась концепция раннего активного хирургического вмешательства (Earle Total Care — ETC), которую можно было охарактеризовать, как «не оперировать слишком опасно».
В 80-е и 90-е годы данная концепция была доминирующей и получила широкое распространение. Однако внедрение подобного подхода в те клиники, которые, условно говоря, нельзя назвать высокоспециализированными, привело и к отрицательным результатам. Иногда принцип ранней фиксации интерпретировался слишком букваль-
но, что приводило к чрезмерной хирургической агрессии. Стремление к максимально возможному остеосинтезу всех повреждений иногда затягивало время проведения операций, увеличивало крово-потерю, нанося еще большую операционную травму. Положительные моменты фиксации переломов терялись из-за развивающихся осложнений, связанных с кровопо-терей. Во многом это связано с тем, что травма вызывает значительные сдвиги в иммунной системе. Изначальная реакция нейтрофилов, развивающаяся в ответ на гипоксемию тканей, сопровождающей тяжелую травму, усиливается более поздней реакцией, инициированной макрофагами. Многие клинические исследования подтверждают, что операции вызывают иммунологическую реакцию, сходную с реакцией на острую травму. Степень воспалительной реакции во многом зависит от степени травмы, и длительная операция с большой кро-вопотерей у пациентов с множественной травмой вызывает значительную воспалительную реакцию, что может приводить к развитию респираторных осложнений и полиорганной недостаточности.
На основании изучения осложнений, которые развились при применении раннего остеосинтеза в острой фазе при системной ги-поперфузии и воспалении, были выявлены три основные патогенетические фактора, влияющие на развитие осложнений:
1) сопутствующие тяжелые травмы (особенно травма грудной клетки);
2) длительные травматичные операции;
3) исходное состояние пациента. Именно глубокое понимание иммунных процессов позволило сделать выводы о более сдержанном подходе к раннему остеосинтезу.
В последнее десятилетие при лечении больных с политравмой ведущей является концепция, получившая название «Damage control». Термин позаимствован из терминологии военно-морского флота США и означает оказание этапной помощи для поддержания поврежденных кораблей на плаву. Впервые подобную тактику стали применять
общие хирурги, когда использовали при тяжелых состояниях лишь временную остановку кровотечений, а реконструктивные длительные операции откладывались до стабилизации состояния. Переводя подобную тактику в лечение политравмы, можно охарактеризовать ее как программированное этапное хирургическое лечение повреждений. Такая тактика доказала свою состоятельность, в ряде исследований было доказано, что количество осложнений после использования «Damage control» снизилось, однако до сих пор нет однозначного ответа на вопросы когда и как оперировать. Безусловно, уровень наших знаний позволяет прогнозировать возможность развития осложнений, но пришла пора разработать количественные критерии, которые позволили бы нам ответить на вопросы о сроках и объемах хирургических вмешательств.
На протяжении нескольких десятилетий общий статус пациента рассматривался с учетом лишь его общего состояния на определенном этапе, чаще всего оценивались лишь кардиоваскулярные параметры. Затем для характеристики больных с массивными кровопо-терями стали оценивать метаболические нарушения. Знаменитый термин «триада смерти» характеризует выраженную коагулопатию, ацидоз, гипотермию, которые развивались в той или иной степени вследствие геморрагического шока. Однако такие показатели, как АД, ЧСС, диурез, ацидоз, лактат сыворотки, не всегда могут оценить гипоперфузию тканей. Для того, чтобы более детально оценить все повреждения, необходимо оценивать степень поражения тканей при тупой травме, к которым следует отнести повреждения костей, мягких тканей при переломах и ушибах конечностей, таза, туловища. Этот четвертый элемент в оценке критических состояний является суммированием всех «травматологических» диагнозов. Однако для того, чтобы принимать конкретное решение о тактике лечения в каждом конкретном случае, необходима количественная оценка повреждения тканей, т.е. необходимо оценивать не только тяжесть со-
ПОЛИТРАВМА
стояния пациента на определенном этапе, но и тяжесть повреждений. Учитывая то, что операционная травма может вызывать ухудшение состояния, целесообразно создание рабочей классификации, позволяющей определить состояние больного и принять решение о проведении хирургического вмешательства.
Основой для определения тактики лечения больных с политравмой могла бы стать классификация, которая предлагается Американской Академией ортопедических хирургов [3, 4].
Обязательными параметрами предлагаемой классификации являются показатели, характеризующие степень шока, степень нарушения коагуляции, уровень гипотермии и уровень повреждения тканей. В качестве показателей шока используются показатели АД, показатели кислотно-щелочного состояния крови. В качестве критериев коагуляции предлагается уровень тромбоцитов, фибриногена. Все эти параметры необходимо разделить на 4 степени, определяющие степень компенсации или стабилизации пациента: I — стабильное состояние (компенсированное), II — промежуточное (субкомпенсированное), III — декомпенсированное (нестабильное), IV — агональное (критическое).
Эти параметры не являются новыми, именно они определяют «триаду смерти», которая характеризует состояние больного. Четвертым параметром предлагается использование уровня повреждения тканей.
В первую очередь, необходимо оценить степень поражения легких, поскольку именно в легких находится самое большое количество эндотелиальной ткани, дисфункция которой запускает каскад полиорганной недостаточности. Для оценки этих повреждений можно использовать шкалу AIS (Abbreviated Injury Scale) — сокращенную шкалу травм, в которой степень повреждения анатомического органа оценивается по 6-балльной шкале (от незначительного поражения до уровня, когда нет шансов на выживание).
Следующим важным компонентом является оценка тяжести абдоминальной травмы, о важности которой нет смысла дискутировать. Для оценки предлагается индекс абдоминальной травмы (The Abdominal Trauma Index — ATI) или шкала Moore [5]. В этой шкале определенному поврежденному органу брюшной полости соответствует определенный балл, который умножается на степень повреждения (от ушиба до размозжения).
В обязательном порядке необходимо оценивать травму бедра и таза. Важность оценки повреждения этих анатомических областей состоит в том, что при их повреждении развивается кровотечение в объеме 1, 5-3 л, а отсутствие иммобилизации этих сегментов приводит к дальнейшему повреждению мягких тканей с развитием вторичных иммунных реакций и развитием полиорганной недостаточности [6]. Для оценки этих повреждений целесообразно использование классификаций АО,
которые оценивают каждый сегмент по локализации повреждения и степени повреждения.
Объединение всех этих классификаций, на наш взгляд, может выглядеть так (табл.).
Классификация может являться руководством к действию при лечении определенных повреждений, т.е. при нестабильном или критическом состоянии агрессивное хирургическое вмешательство невозможно, однако возникает такая ситуация, когда отказ от оперативного вмешательства обрекает пациента на гибель, лишая всех шансов на выживание. Для этого, на наш взгляд, необходимо выделить «основные» повреждения, при которых нельзя не вмешиваться. К этим повреждениям относятся травмы грудной и брюшной полости с продолжающимся кровотечением, нестабильные повреждения таза и тяжелые переломы бедер, ЧМТ со сдавлением головного мозга. При этих повреждениях, независимо от тяжести пациента, необходимо проводить оперативные вмешательства, однако объем вмешательств должен быть определен в зависимости от степени стабилизации пациента.
При стабильном или промежуточном состоянии пациента можно проводить операции последовательно, от восстановления «основных» повреждений, ориентируясь на изменения параметров, приведенных в таблице. Применительно к повреждениям таза или переломам бедер, при стабильном или промежуточном состоянии целесообразно проводить полноценную фиксацию
Таблица Предлагаемая классификация тяжести состояния больных с политравмой
Параметр Стабильный (компенсированный) Промежуточный (субкомпенсированный) Нестабильный (декомпенсированный) Критический (атональный)
ШОК АД (мм рт. ст.) Уровень мол. к-ты > 100 норма 80-100 2,5 60-90 > 2,5 < 60 тяжелый ацидоз
Коагуляция Уровень тромбоцитов Фактор II и V (5) Фибриноген (г/дл) > 100000 90-100 > 1 90000-100000 70-80 около 1 70000-90000 50-70 < 1 < 70000 < 50
Температура С° > 33-35 32-33 < 32
Повреждения тканей
Травма грудной клетки AIS I I-II III > III
Абдоминальная травма ATI < II < или = III III > III
Переломы таза AO/ASIF Тип А Тип В Тип С Тип С
Переломы бедра AO/ASIF Тип А Тип В Тип С Тип С
№ 1[март]2010
7
с применением погружных фиксаторов или в сочетании погружных фиксаторов и внешнего остеосинте-за. Если состояние пациента нестабильное или критическое, то фиксация проводится лишь с помощью аппаратов внешней фиксации в минимальном объеме. При остальных повреждениях возможны методы фиксации, не связанные с оперативным лечением, поэтому реконструктивные вмешательства могут быть отложены до определенного уровня стабилизации.
Литература:
Предлагаемая классификация тяжести состояния должна быть обязательно динамической, т.е. если пациент реагирует на реанимационные мероприятия и интенсивную терапию и переходит из одной шкалы классификации в другую, более легкую, то ему можно проводить реконструктивные операции. Однако здесь необходимо опять исходить из того, чтобы не нанести дополнительную травму. Для этого нужно определить условия проведения этих операций. На наш
взгляд, такими условиями должны быть временной фактор (время операции не превышает 1,5 часов), адекватная анестезия и адекватное восполнение кровопотери. Кроме того, мы считаем, что для восстановления повреждений всех сегментов опорно-двигательной системы необходимо создание алгоритмов оперативного вмешательства, которые также необходимо формировать с учетом тяжести состояния пациента и тяжести повреждения сегмента [7, 8, 9].
1. Olerud, S. Evaluation and management of the polytraumatized patient in various /S. Olerud, M. Allgower //Wld. J. Surg. - 1983. - Vol. 7. - P. 143-148.
2. Biert, J. Treatment of extremity injuries in polytraumatized patients: timing of osteosynthesis and other important factors /J. Biert, R.J.A. Goris //The integrated approach to trauma care the first 24 hours /ed. R.J.A. Goris. - Berlin: Springer-Verlag, 1995. - P. 219-232.
3. Pape, H.-C. Timing of fracture fixation in multitrauma patients: the role of earle total care and damage control surgery /H.-C. Pape, P. Tornetta //AAOS. - 2009. - Vol. 17, N 9. - P. 541-549.
4. Pape, H.-C. Damage-Control orthopaedic surgery in polytrauma: influence on the clinical course and its pathogenetic background /H.-C. Pape //European Instructional Course Lectures. - 2009. - N 9. - P. 67-74.
5. Moore, E.E. Memorial lecture: Stage Isparotomy for the hypothermia, acidosis and coagulopathy syndrome /E.E. Moore, G. Thomas //Am. J. Surg. - 1996. - Vol. 172. - P. 405-410.
6. Timing of fracture treatment in polytrauma patients: Relevance of damage control orthopedic surgery /H.C. Pape, P.V. Giannoudis, C. Krettek, O. Trenz //Am. J. Surg. - 2002. - Vol. 183. - P. 622-629.
7. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.] - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
8. Политравма. Септические осложнения /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.] - Новосибирск: Издатель, 2005. - 392 с.
9. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320.с.
Сведения об авторах: Information about authors:
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального Agadzhanyan V.V., PhD, professor, director of Federal state medical
государственного лечебно-профилактического учреждения «Науч- prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protec-
но-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Куз- tion», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
нецкий, Россия.
Пронских А.А., д.м.н., заместитель директора по хирургической Pronskikh A.A., PhD, deputy director of surgical aid, Federal state
помощи, Федеральное государственное лечебно-профилактическое medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health
учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахте- protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Adress for correspondence:
Адрес для переписки: Pronskikh A.A. 7th district, 9, Federal state medical prophylactic in-
Пронских А.А, 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ле- stitution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-
нинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Тел. 8 (38456) 2-38-73 Tel. 8 (38456) 2-38-73
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
ПОЛИTРABМA
