CC BY
25
УДК 602
А. И. Кошелева, Ю. А. Никулина
К ВОПРОСУ О СТАНОВЛЕНИИ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНЫ В ПЕНЗЕНСКОЙ ГУБЕРНИИ
Аннотация. Дается краткая характеристика и содержание земской реформы Александра II и, в частности, реформы организации медицинской помощи в Российской империи - начала становления земской медицины. Показано состояние земской медицины в Пензенской губернии в 60-х гг. XIX в. Описаны основные типы организации оказания медицинской помощи сельскому населению, использовавшиеся земскими управами губернии. Дается характеристика врачебного участка, оснащенности медицинским инструментарием, лекарственными препаратами, условий проживания врачей, требований, предъявляемых к земским врачам, уровня образования фельдшеров. Отдельной темой статьи является анализ положения врача в обществе, в земской власти и делается вывод о бесправном и униженном положении земских врачей в рассматриваемый период. Проводится параллель с современным состоянием здравоохранения и современным потребительским отношением к врачу как к поставщику медицинских услуг.
Ключевые слова: земская реформа, земские учреждения, земская медицина, врач, фельдшер, землевладелец, врачебный участок, больница, первичная медицинская помощь, спираль истории.
Принятием 1 января 1864 г. Высочайше утвержденного Положения о губернских и уездных земских учреждениях началась реализация земской реформы - одной из «великих реформ» Александра II, призванной заменить жестко централизованную систему бюрократического управления в областных учреждениях на «ближайшее участие в заве-дывании делами, относящимися до хозяйственных польз и нужд каждой губернии и каждаго уезда, местное их население, посредством избираемых от онаго лиц» [1].
С указанной даты Положение о губернских и уездных земских учреждениях вводилось в действие только в 33 губерниях Российской империи, и в том числе в Пензенской губернии.
К земским учреждениям, уездным и губернским, относились Земское собрание и Земская управа. Земское собрание избиралось на началах бессословности однако, с применением имущественного ценза для уездных землевладельцев и городских избирателей и многоступенчатых выборов по крестьянскому сословию. Земское собрание назначало губернские и уездные Земские управы, работающие на постоянной основе.
К делам, подлежащим ведению земскими учреждениями, были отнесены вопросы заведования земским имуществом, финансами, денежными сборами земства, строительства и содержания зданий, дорог, церквей, развития местной торговли и промышленности, обеспечения народного продовольствия, земского страхования имущества, развития скотоводства и растениеводства. И, конечно же, важным полномочием земства являлось «участие, преимущественно в хозяйственном отношении и в пределах, законом определенных, в попечении о народном образовании, о народном здравии и о тюрьмах» [1].
Так было положено начало развитию в Российской империи земской медицины. Медицина единичных платных губернских и городских докторов, «пользовавших» преимущественно дворян и «лиц купеческого звания», уступала место медицине как социальной службе, когда врачи и фельдшера стали оказывать квалифицированную медицинскую помощь и жителям уездных городов, сел, деревень на основе общедоступности и бесплатности. Впервые в сельской местности были созданы амбулатории и больницы, фельдшерские пункты, появилась сеть аптек, пунктов оспопрививания и медицинских курсов, произошло становление ветеринарной службы.
Но следует сказать, что Положение о губернских и уездных земских учреждениях от 1 января 1864 г. помимо закрепления за земскими учреждениями обязанности «попечения о народном здравии» не давало никаких конкретных указаний на принципы и способы организации такого попечения. Более того, расходы земств на медицину относились к необязательным расходам. В результате, по данным профессора М. Б. Мирского [2], пятьдесят уездных земств в 1868 г. вообще не выделили средств на медицину. Там, где средства все же были выделены, организация здравоохранения была продуктом самостоятельного представления земства о системе оказания населению медицинской помощи с обязательным присутствием местного колорита. Без сомнения, большое влияние на организацию земской медицины в России оказал сложившийся веками уклад русской сельской жизни, так называемый общинный строй.
Тем не менее один из авторов Энциклопедического словаря Брокгауза и Ефрона, профессор гигиены Варшавского и Казанского университетов М. Я. Капустин, в статье «Земская медицина» [3] выделял несколько главных типов организации земской медицины:
а) Земская управа нанимала уездного правительственного врача, который должен был за особое вознаграждение и в оговоренные сроки объезжать уезд и контролировать деятельность земских фельдшеров, ведущих свою деятельность в главных пунктах уезда;
б) для тех же целей нанимался собственно земский врач;
в) уезд разделялся на участки (обычно не более двух), и приглашались несколько земских врачей на каждый участок; при этом один земский врач, как правило, заведовал городской больницей. Следует отметить, что врачи могли и не находиться постоянно на своих участках, а проживать в городе;
г) врачи на постоянной основе размещались в разных частях уезда, и при них возникали маленькие земские больницы;
д) как закономерное совершенствование предыдущего типа организации земской медицины количество участков в уезде увеличивалось до четырех-пяти с одновременным же увеличением числа и коечной мощности сельских больниц при сокращении самостоятельной деятельности фельдшеров.
Как было сказано выше, земская реформа, а следовательно, и развитие земской медицины в Пензенской губернии началось сразу после вступления в силу Положения о губернских и уездных земских учреждениях. А какие же принципы организации системы «народного здравия» практиковались пензенскими земскими властями, довольно ярко и образно показано в цикле статей «Выдержки из записок земского врача», опубликованных на страницах «Пензенских губернских ведомостей» за 1897 г. [4].
Журналист «Пензенских губернских ведомостей» Н. Прозин, постоянно публиковавший статьи и материалы, связанные с медициной, разместил на страницах газеты записки, как он выразился, «своего доброго товарища, служившего в Пензенской губернии в 1860 годах» земским врачом.
Из записок мы узнаем, что обыкновенно врачи «вызывались» посредством размещения Земскими управами объявления «исключительно в "Московских ведомостях"». В объявлениях указывались размер содержания (от 1200 до 1800 руб. в год) и сумма, предназначавшаяся для «разъездов по делам службы». В редких случаях указывалось место жительства врача.
Изъявившие желание воспользоваться приглашением Земской управы списывались с земством, после этого издавалось постановление управы, и врачу высылалось форменное приглашение «о прибытии на место службы». Характерно при этом, что в первое время становления земской медицины в Пензенской губернии между управами и врачами не заключалось никаких письменных соглашений или контрактов, «правил и
наставлений, которыми бы можно было руководствоваться врачу при исполнении своих обязанностей», от Земской управы ему не давалось.
У врача, прибывавшего в какой-либо уезд к месту своей службы, были помощники -фельдшера. Интересен, однако, уровень их профессиональной подготовки. Как пишет автор, «фельдшеров, которые имели свидетельства из фельдшерских школ, в земствах почти совсем не встречалось. Если попадались иногда такие, то очень редко и то только из московского воспитательного дома; большинство же было из самоучек или из находившихся года два, три где-нибудь при враче. Такие же, которые находились по нескольку лет при больницах, составляли исключительную принадлежность губернских городов или больших уездных и не соглашались идти служить в земство, тем более куда-нибудь в деревню или в село» [4].
К сказанному нужно добавить, что акушерок в земствах Пензенской губернии тогда не было. «При такой обстановке врачам приходилось в то время вести дела и служить».
В первом земстве, где «решился» служить автор записок, он был поселен в большом базарном селе, где была почта, лавки, еженедельный базар и хлебопекарня. Для житья и приема больных был предоставлен за десять рублей в месяц пустующий восьмикомнат-ный помещичий дом с мебелью и кухонной утварью. Одна комната врачом отведена была под кабинет приема, вторая под аптеку, в оставшихся шести он расположился сам со своей семьей. Для работы врачу были предоставлены медицинские инструменты, причем «самых необходимых в роде пинцета, шпателя для осмотра рта, турникета, молоточка с плессиметром для выслушивания и постукивания не было, а роскошный прибор для исследования глаз - офтальмоскоп был. Много было дорогих акушерских инструментов, а простого порядочного ланцета тоже не было видно». Кроме того, в недельный срок по письменному обращению врача ему были доставлены необходимые лекарства, однако «склянок и банок» для отпуска этих лекарств больным управа не закупала, «находя это роскошью». При враче находился фельдшер, получивший, впрочем, образование в московском воспитательном доме.
Врачебный участок был обширен, и самое дальнее село находилось в сорока восьми верстах, численность населения участка составляла 86 тыс. человек, включая детей. Годовое содержание врачу было определено 800 руб. в год.
Должностные обязанности новоприбывшему устно на словах объяснил председатель Земской управы. Заключались они в следующем: «ежедневно во всякое время, когда врач дома, принимать обращающихся к нему за помощью больных. По всякому требованию больного на дом врач тоже должен был немедленно ехать, чтобы подать больному пособие. Во время существования повальных болезней на людях врачу необходимо было ехать на место для лечения заболевших и вообще для «принятия мер к прекращению болезни». Кстати, «принятие мер к прекращению болезни» при «повальных болезнях на домашних животных» также было включено в обязанности земского врача. Для разъездов на выделявшиеся 300 руб. в год необходимо было нанимать «вольнонаемных ямщиков», что было делом хлопотным и подчас ненадежным, «особенно в рабочую пору».
Учитывая вышесказанное, а именно отсутствие письменного договора, обширность и густонаселенность участка, длительные отсутствия врача в кабинете приема во время долгих разъездов, земский врач в 60-х годах девятнадцатого столетия, по крайней мере в Пензенской губернии, «всегда находился в том неприятном положении, при котором Земская управа всегда могла уволить его от должности за неисполнение своих обязанностей».
Но, как бы то ни было, работа началась, ежемесячно росло количество обращавшихся на прием, в базарные дни врач принимал до ста пациентов за день, регулярно отчитываясь об этом перед Управой. Тем более странным было неожиданное распоряжение Земской управы о переезде врача в ноябре месяце в глухое дальнее село в холодную и
сырую избу волостного писаря. Если в базарном селе на прием обращалось до шестисот больных за месяц, то в теперешнем селе количество пациентов едва достигало двухсот. Когда в течение зимы заржавели все медицинские инструменты, а лекарства испортились от сырости, врача по его письменному прошению переселили на хутор, где пустовал помещичий дом, но кроме этого дома было лишь четыре маленькие крестьянские избы. Естественным образом количество обратившихся больных сократилось до ста. «Какие соображения руководили в этом случае Земскую управу - трудно сказать, хотя, может быть, ларчик и просто открывался». Но приходилось терпеть - кто платил, тот и определял правила. По прошествии полугода, видя бесполезность своего труда, автор настоящих записок перешел на службу в другое земство, куда он «совершенно случайно получил приглашение».
В новом земстве организация оказания медицинской помощи была уже несколько иная. В уезде находилось два фельдшерских пункта, где работали фельдшера на самостоятельном приеме, и врачу необходимо было раз в неделю их посещать. В остальном обязанности были те же, но вот «разъезды по требованию больных были здесь часты», и тех трехсот рублей, которые отпускались для найма лошадей, хватало с трудом. Жалованье было определено 1200 руб. в год.
Кабинет приема больных так же располагался в доме, предоставленном врачу, да и сам дом был огромен, одних только печей там было четыре штуки, и, соответственно, содержание дома было весьма недешево. Но «до всего этого Земской управе не было никакого дела. Она платила врачу жалованье, а дальше - не ее забота - устраивайся, как знаешь».
Частые и долгие разъезды врача дезорганизовывали всю остальную работу, так как в его отсутствие могли обращаться тяжелые больные из других деревень, а уезжали ни с чем, либо осматривались только фельдшером, один из которых был самоучкой, а другой находился несколько лет при каком-то враче, «от которого и имел удостоверение о своих занятиях». Конечно, все это вызывало недовольство больных и их родственников, негативно сказывалось на процессе лечения больных, тем более что, не застав врача, они в следующий раз уже и не приезжали, боясь проездить впустую. «Но заставить ждать себя приславшему за врачом землевладельцу, содержателю питейного дома, а тем больше кому-либо из стоявших близко к земскому делу людей было немыслимо. В таком случае, после первого же земского собрания, врачу грозило, по представлению управы, увольнение от должности».
Самое обидное заключалось в том, что все усилия и разъяснения земского врача своему начальству недостатков такой организации работы, способов ее улучшения натыкались на стену нежелания прислушаться к специалисту и объективно разобраться в ситуации, ведь «земство было полным хозяином в этом деле, по крайней мере, так оно себя считало потому, что платило жалованье и врачу, и фельдшерам, и содержало всю медицинскую часть. Правда, с его стороны не имелось компетентности в медицинском деле, так как в земской управе не было ни одного члена - врача, но это был пустяк, который не мог составлять серьезного препятствия в основных распоряжениях управы по земско-медицинскому делу».
Испытав все тяготы и унижения работы земским участковым врачом, автор записок «решился перейти на службу, во что бы это ни стало, в город, чтобы служить врачом больницы», где он надеялся найти более подходящую организацию системы оказания медицинской помощи. И случай вскоре представился, новым местом службы стала довольно большая больница в уездном городе.
Больница действительно была хороша, и, как выразился автор, «низшие порядки были заведены в этой больнице образцовые». В ней имелось два отделения, мужское и женское, располагавшиеся в отдельных каменных корпусах, не было недостатка в меди-
цинских инструментах. Лекарства по договору с Земской управой доставлялись из «вольной аптеки». Преимущество здесь было в том, что изготовлялись они не больничными фельдшерами, а профессионалом - фармацевтом. При больнице была даже, если можно так выразиться, библиотека, состоявшая из нескольких медицинских книг, выписанных на средства земства. Палаты были выкрашены «клеевою» краской. Имелась ванна с централизованным холодным и горячим водоснабжением. Двор больницы содержался в чистоте, а напротив нее был разбит городской сквер. «Такая больница в уездном городе могла по справедливости считаться роскошью».
Штат больницы помимо врача состоял из двух фельдшеров и смотрителя, ведавшего хозяйственной частью. Кроме того, один раз в неделю пациентов женского отделения осматривала земская акушерка. В обязанности врача входило проведение обходов два раза в день, в восемь часов утра и в шесть - семь часов вечера. При поступлении новых пациентов врач обязан был их осмотреть незамедлительно, в том числе в ночное время. Жалованье врача больницы составляло 1300 руб. в год.
И на самом деле все было бы, наверное, неплохо, но врач, заведовавший больницей, в нагрузку имел еще и так называемый «городской» участок, состоящий из уездного города и деревень, расположенных в радиусе десяти верст. А, следовательно, вел немаленький амбулаторный прием, да и куда же было деваться от непрерывных «разъездов» на вспышки «повальных» болезней и на дом по требованиям зачастую вовсе не тяжелых больных. А действительно тяжелые пациенты с острой патологией, пациенты хирургического профиля в больнице, требовавшие ежедневного наблюдения, на сутки-двое оставались без врачебного присмотра, что приводило порой к наступлению неблагоприятных исходов.
Это с одной стороны. Но с другой-то стороны врач ведь тоже человек, который может уставать и физически, и морально. Осмотреть стационарных больных, а потом проехать верст сорок по осенней распутице, да еще и ночью, а утром все сначала. Какое уж тут качество медицинского труда. Но скидку на человеческое происхождение врача земство тогда, видимо, не делало. Главное - большой объем выполненной врачом работы, а, следовательно, бюджетная экономия.
К месту здесь будет упомянуть и о том, что председатель Земской управы, а по совместительству крупный землевладелец, в чьем ведении была больница, имел свой собственный взгляд на лечение пациентов. И во время инспекторских посещений медицинского учреждения распоряжался вычитать из жалования врача стоимость назначенного ослабленным больным усиленного питания или сельтерской воды пополам с молоком для больных «хроническим катаром легких», считая это не лечебными назначениями, а непозволительной роскошью. Не совсем радужная складывается картина.
Позволю себе привести еще одну яркую авторскую цитату. «Мне часто впоследствии приходило в голову, что земский врач - это такое злополучное существо, которое обречено самою судьбою для глумления над ним всякого обывателя, проживающего на его участке. Я вполне согласен с тем, что земский врач, как человек, призванный служить земству, должен жертвовать своими интересами обществу; но мне, при этом, всегда казалось, что и о нем, как о человеке, должно же заботиться сколько-нибудь то же самое общество, а, следовательно, и земская управа. Но на деле выходило совсем не так».
Ну, что ж, на мой взгляд, спираль Истории сделала свой очередной виток. Становление и развитие впервые в России сельской медицины с одной стороны и униженное положение земского врача шестидесятых годов девятнадцатого столетия с другой сменились стройной организацией советского здравоохранения, чья система оказания первичной медицинской помощи на Международном совещании в Алма-Ате под эгидой Всемирной организации здравоохранения в 1978 г. была признана одной из лучших в мире, и где врач занимал достойное и почетное место. А «золотой век» советского здравоохране-
ния в свою очередь сменился ныне существующей системой, где наряду с явными успехами, связанными с внедрением новых технологий, методов лечения, высокоэффективных лекарств, пышным цветом расцвело потребительское отношение к врачу, сопровождающееся жалобами, зачастую необоснованными нападками, травлей в СМИ, разворачивающейся на наших глазах широкой кампанией по уголовному преследованию врачей.
Но неумолимая и бесстрастная История неотвратимо опять провернет свою спираль. Вопрос только один - доживем ли?
Библиографический список
1. Полное собрание законов Российской империи. Собрание второе. Том XXXIX. Отделение первое. 1864 // Санкт-Петербург. В типографии II Отделения Собственной Е. И. В. Канцелярии. 1867. - С. 1-14.
2. Мирский, М. Б. Земская медицина // Большая российская энциклопедия : в 35 т. / М. Б. Мирский ; гл. ред. Ю.С. Осипов — М. : Большая российская энциклопедия, 2004—2017). — URL://https://bigenc.ru/medicine/text/2382088 (дата обращения: 01.03.2019).
3. Капустин, М. Я. Земская медицина // Энциклопедический словарь. Том XII^ Санкт-Петербург : Типо-Литография И. А. Ефрона, 1894. — С. 482—491.
4. Прозин, Н. В. Выдержки из записок земского врача / Н. В. Прозин // Пензенские губернские ведомости. — 1897. — № 22, 23, 31, 36, 41, 45, 46.
Кошелева Алла Игоревна, кандидат исторических наук, доцент кафедры истории Отечества, государства и права, Пензенский государственный университет. E-mail: alla-kosheleva@mail.ru
Никулина Юлия Александровна, студентка, Пензенский государственный университет. E-mail: nikulina1995@mail.ru
Образец цитирования:
Кошелева, А. И. К вопросу о становлении земской медицины в Пензенской губернии / А. И. Кошелева, Ю. А. Никулина // Вестник Пензенского государственного университета. - 2018. - № 4 (24). - С. 6-11.
