К ВОПРОСУ О СООТНОШЕНИИ РАЗМЕРОВ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ C РЕЗУЛЬТАТАМИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО АНГИОСКАНИРОВАНИЯ ВЕН

Библиографический список

1. Баланова Ю. А., Шальнова С. А., Имаева А. Е. Распространённость артериальной гипертонии, охват лечением и его эффективность в Российской Федерации (данные наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ-2) // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2019. Т. 15. № 4. С. 450-466.

2. Бойцов С. А., Погосова Н. В., Бубнова М. Г. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 23. № 6. С. 7-122.

3. Статистические материалы МЗ РФ. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2021-god (дата обращения: 11.10.2023).

4. Климов А. В., Денисов Е. Н., Иванова О. В. Артериальная гипертензия и её распространённость среди населения // Молодой учёный. 2018. № 50 (236). С. 86-90.

5. Ларина В. Н., Федорова Е. В., Кульбачинская О. М. Клинико-анамнестическая характеристика амбулаторных пациентов с артериальной гипертензией // Профилактическая медицина. 2018. Том 21. № 2. С. 13.

6. Фармакоэпидемиология и эффективность антигипертензивной терапии в реальной практике специализированного кардиологического учреждения / А. В. Концевая, Т. С. Романенко, В. А. Выгодин [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015. Т. 11. № 1. С. 8-17.

7. Сатыбалдиева А. Т., Шараева А. Т. Фармакоэпидемиологический анализ применения лекарственных препаратов у пожилых пациентов с гипертонической болезнью на стационарном уровне // Бюллетень науки и практики. 2020. Т. 6. № 6. С. 108-114.

УДК [616.5-002.44-02:616.14-007.64]-022.5+632.935.41

К ВОПРОСУ О СООТНОШЕНИИ РАЗМЕРОВ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ C РЕЗУЛЬТАТАМИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО АНГИОСКАНИРОВАНИЯ ВЕН

12Лавров Роман Николаевич,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии

12Сухоруков Александр Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии

2Мальцева Марина Геннадьевна,

врач-хирург, флеболог, врач ультразвуковой диагностики

2Лаврова Юлиана Юрьевна,

заместитель генерального директора по коммерческим вопросам

1Стрижаков Геннадий Николаевич,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии

1Хабарова Ольга Ивановна,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии 1 Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан)

2 ООО «Клиника доктора Лаврова» (г. Красноярск)

В статье приводятся результаты эффективности ультразвуковой диагностики 138 пациентов с пост-тромботической болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации в амбулаторной хирургической практике. По данным дуплексного сканирования, у всех пациентов с различными по размерам язвенными дефектами голени регистрировалась сочетанная патология поверхностной и глубокой венозной системы. На клиническом материале уточнено, что площадь трофических язв не только пропорциональна степени рекана-лизации глубокой венозной системы, но и связана с объёмом поражения поверхностной венозной системы нижних конечностей. Описываются особенности УЗИ-диагностики у больных с разной локализацией патологического процесса при посттромботической болезни и трофических язвах.

Ключевые слова: посттромботическая болезнь, размер трофической язвы, стадия частичной или полной реканализации глубоких вен нижних конечностей, патологический сброс, перфорантные вены.

TO THE QUESTION OF THE RELATIONSHIP OF THE SIZES OF TROPHIC ULCERS IN PATIENTS WITH POST-THROMBOTIC DISEASE OF THE LOWER LIMBS AND THE RESULTS OF ULTRASONIC ANGIOSCANNING OF THE VEINS

12Lavrov Roman Nikolayevich,

Ph.D. in Medicine, Associate Professor of the Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics Department

12Sukhorukov Aleksander Mikhajlovich,

D. in Medicine, Professor of the Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics Department

2Maltseva Marina Gennadievna,

surgeon, phlebologist, ultrasound diagnostics doctor

2Lavrova Yuliana Yurievna,

Deputy General Director for Commercial Affairs

1Strizhakov Gennady Nikolaevich,

Ph.D. in Medicine, Associate Professor of the Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics Department

1Khabarova Olga Ivanovna,

Ph.D. in Medicine, Associate Professor of the Surgery with a course of Urology, Oncology, Traumatology and Orthopedics Department

'Katanov Khakass State University (Abakan) 2LLC «Doctor Lavrov's Clinic» (Krasnoyarsk)

The article presents the results of the effectiveness of ultrasound diagnostics of 138 patients with post-thrombotic disease of the lower limbs in the stage of decompensation in outpatient surgical practice. According to duplex scanning data, in all patients with ulcerous defects of shanks of various sizes, a combined pathology of the superficial and deep venous system was recorded. Based on clinical material, it was clarified that the area of trophic ulcers is not only proportional to the degree of recanalization of the deep venous system, but also related to the extent of damage to the superficial venous system of the lower limbs. The features of ultrasound diagnostics of patients with different localization of the pathological process in post-thrombotic disease and trophic ulcers are described.

Key words: post-thrombotic disease, size of the trophic ulcer, stage of partial or complete recanalization of the deep veins of the lower limbs, pathological shunting, perforating veins.

Актуальность проблемы. В патогенезе трофических язв (ТЯ) при посттромботической болезни (ПТБ) важную роль играют нарушения гемодинамики глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. В условиях нормы микроциркуляторная система находится под надёжной защитой нормально функционирующих клапанов магистральных и периферических вен, сохранённой эластичности вен и адекватных гемодинамических взаимоотношений на макро- и микроциркуляторном уровне, сбалансированных лейкоцитарно-эндотелиаль-ных взаимоотношений.

Большинство авторов считают, что в патогенезе хронической венозной недостаточности решающую роль, приводящую к тяжёлым расстройствам трофики тканей нижних конечностей, играет патологическая венозная гипертензия в системе нижней полой вены [1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10]. При этом периферический отдел венозной системы

функционирует в условиях высокого гидродинамического давления, которое усиливается в ортостазе, даже в условиях нормального функционирования мышечно-венозных помп конечности [1; 2; 3; 5; 6; 7; 8; 10] - «двигателей» венозного кровообращения. Венозная гипертензия создаёт условия для развития несостоятельности клапанной системы [3; 9; 10]. С течением времени это приводит к расстройству микроциркуляции. Формируются и периодически повторяются патологические макро- и микрогемодинамические удары. Усугубление клапанной недостаточности, венозный застой капилляров, гипертензия артерио-венозного шунта приводят к ухудшению трофики тканей, конечным результатом которой является открытая ТЯ [1; 2; 6; 7; 8; 10].

В настоящее время широко используется метод ультразвукового дуплексного ангиоска-нирования подкожных вен и глубокой веноз-

ной системы нижних конечностей, позволяющий с высокой точностью оценить функциональное состояние венозной системы, её клапанный аппарат, сегмент поражения, стадию заболевания, определить показания к виду лечения, провести дифференциальную диагностику и определить прогноз до лечения. Данная методика неинвазивна, даёт возможность динамического наблюдения при ПТБ как в стационарных условиях, так и в амбулаторной практике.

Ультразвуковое исследование нарушений венозной гемодинамики в нижних конечностях при ПТБ остаётся актуальным как для практикующих врачей, так и для исследователей, стремящихся к оптимизации консервативных и оперативных методов лечения пациентов с ПТБ и ТЯ.

Цель исследования: Оценить результаты динамической ультразвуковой диагностики у пациентов с ПТБ нижних конечностей, осложнённой трофическими язвами разных размеров.

Материалы и методы

В хирургической клинике ООО «Клиника доктора Лаврова» (г. Красноярск), на кафедре хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии ХГУ имени Н. Ф. Ка-танова (г. Абакан) с 2018 по 2021 гг. было пролечено 138 больных с ПТБ, осложнённой ТЯ (рис. 1).

У всех пациентов декомпенсация хронической венозной недостаточности проявлялась в виде липодерматосклероза, гиперпигментации, экссудативного дерматита, открытой ТЯ, что соответствовало 6 классу классификации хронической венозной недостаточности СЕАР. В зависимости от способа лечения все больные распределены на 3 группы: две группы сравнения и исследуемую.

Пациенты в группах сравнения и исследуемой группе были сопоставимы по возрасту и полу (табл. 1).

В зависимости от площади ТЯ больные всех групп по общепринятым критериям (по В. С. Савельеву) распределены на пациентов с малыми (до 5-ти см2), средними (до 10-ти см2) и большими (более 10-ти см2) ТЯ.

Для подтверждения диагноза ПТБ, дифференциальной диагностики и определения дальнейшего вида консервативного или оперативного лечения всем больным до лечения выполнялось дуплексное сканирование вен с цветным допплеровским картированием. Исследования проводились на аппарате Мт<1гау Т7 (Ю. Корея). С помощью доплеровского режима оценивалась фазность кровотока в глубоких венах, синхронизация его с дыханием, определялась стадия реканализации и протяжённость поражённого сегмента. Глубокая и поверхностная венозная система нижних конечностей исследовались на предмет несостоятельности клапанов с помощью дыхательных и компрессионных проб в положении лёжа, а также и в ортостазе, регистрировались несостоятельные перфорантные вены, в том числе атипичные (рис. 2).

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (т). Уровень значимости отличий (Р) при множественном сравнении количественных признаков групп оценивали по непараметрическому критерию Крускала-Уоллиса (Н), при попарном сравнении групп - по непараметрическому критерию Данна (0). Качественные признаки групп оценивали при помощи таблиц сопряжённости, по критерию %2. Различия оценивали как достоверные начиная со значения Р < 0,05 (Гланц С., 1998).

Рис. 1. Пациент А., 54 г. Вид ТЯ с градуированной плёнкой для измерения площади язвенного дефекта

Таблица 1

Распределение в группах пациентов по возрасту и полу

пол До 40 41-60 лет Старше 60 лет Итого

Группа сравнения 1 п = 48 (34,7 %) Жен 2 (1,4 %) 9 (6,5 %) 11 (7,9 %) 22 (15,9 %)

Муж 4 (2,89 %) 10 (7,24 %) 12 (8,6 %) 26 (18,8 %)

Группа сравнения 2 п = 49 (35,4 %) Жен 2 (1,4 %) 9 (6,5 %) 15 (10,8 %) 25 (18,1 %)

Муж 2 (1,4 %) 9 (6,5 %) 13 (9,4 %) 24 (17,3 %)

Исследуемая группа п = 41 (29,6 %) Жен 2 (1,4 %) 7 (5,0 %) 7 (5,0 %) 18 (13,0 %)

Муж 2 (1,4 %) 13 (9,4 %) 8 ( 5,7 %) 23 (16,6 %)

Рис. 2. УЗДС исследование вен нижних конечностей у пациента А. (52 года) с диагнозом: ПТБ и ТЯ

Результаты динамического ультразвукового дуплексного сканирования пациентов с ТЯ при ПТБ

По данным дуплексного сканирования сосудов было подтверждено сочетанное поражение глубоких вен нижних конечностей в стадии частичной или полной реканализации с несостоятельностью клапанного аппарата перфорантных вен и вторичным расширением подкожных вен.

Исходя из результатов, представленных в таблице 2, в группах сравнения 1, 2 и исследуемой группе преобладали патологические изменения на уровне бедренно-подколенного сегмента глубоких вен в стадии полной и частичной реканализации. Количество пациентов с таким вариантом изменений было преобладающим и составило 39,8 % (п = 55).

На втором месте по частоте отмечено поражение подколенно-берцового сегмента, что составило 34,7 % (п = 48). Значительно реже отмечена патология подвздошно-бедренного сегмента глубоких вен нижних конечностей -20,2 % (п = 28). Наименьшее количество больных наблюдалось с патологией нижней полой вены - 5,0 % (п = 7).

Во всех группах пациентов с ПТБ и ТЯ регистрировались разные стадии реканализации

патологического сегмента глубокой венозной системы. По нашему мнению, это связано с давностью патологического процесса, индивидуальными особенностями течения фибри-нолиза и воспалительной реакции как в сосудистой стенке, так и в окружающих тканях. В зависимости от степени восстановления просвета поражённых вен можно отметить, что чем дистальнее находился патологический процесс, тем меньшее представительство в группах имели пациенты с полной рекана-лизацией. Таким образом, имело место частичное восстановление просвета глубоких вен (от 1/3 до 1/2 числа пациентов с ПТБ), свидетельствующее об активно протекающем патологическом процессе в их стенке с возможным вариантом рецидива тромбообразо-вания. У всех пациентов групп сравнения и исследуемой группы выявлено разноуровневое поражение глубокой венозной системы нижних конечностей при одном процессе тромбообразования.

По данным дуплексного сканирования, у всех больных регистрировалась несостоятельность клапанного аппарата БПВ, МПВ и пер-форантных вен.

Был проведен анализ зависимости размеров ТЯ от уровня поражения поверхностной венозной системы (табл. 3).

Таблица 2

Результаты УЗДС глубоких вен нижних конечностей у пациентов с ПТБ и ТЯ

Локализация Сегмент поражения

патологических Подвздошно- Бедренно- Подколенно- Общее

изменений НПВ бедренный подколенный берцовый кол-во

Группы сегмент сегмент сегмент наблюдений

Гр. сравн. 1. Частичная 2 12 1 15

реканализация гл. вен (1,4 %) (8,6 %) (0,7 %) (10,8 %)

Гр. сравн. 1. Полная 3 2 25 3 33

реканализация гл. вен (2,1 %) (1,4 %) (18,1 %) (2,1 %) (23,9 %)

Гр. сравн. 2. Частичная 3 1 17 21

реканализация гл. вен (2,1 %) (0,7 %) (12,3 %) (15,2 %)

Гр. сравн. 2. Полная 5 4 19 28

реканализация гл. вен (3,6 %) (2,8 %) (13,7 %) (20,2 %)

Исслед. группа. Частич- 2 10 8 6 26

ная реканализация гл. вен (1,4 %) (7,2 %) (5,7 %) (4,3 %) (18,8 %)

Исслед. группа. Полная 2 6 5 2 15

реканализация гл. вен (1,4 %) (4,3 %) (3,6 %) (1,4 %) (10,8 %)

Итого 7 28 55 48 138

(5,07 %) (20,2 %) (39,8 %) (34,7 %) (100 %)

Исходя из результатов, представленных в таблице 3, в группах сравнения 1, 2 и исследуемой группе выявляется взаимосвязь между размерами трофически-язвенных изменений голени, объёмом и уровнем поражения поверхностной венозной системы у пациентов с ПТБ.

При сравнении групп у всех пациентов с ПТБ и разными по площади трофическими язвенными дефектами голени регистрировалась патология поверхностной венозной системы. У пациентов с малыми ТЯ (до 5-ти см2) сочетание патологии клапанного аппарата БПВ, МПВ и перфорантных вен регистрировалось в меньшем числе случаев. Максимальное сочетание патологии в системах БПВ, МПВ и перфорантных вен (как голени, так и бедра) значительно чаще регистрировалось у пациентов с большими (более 10-ти см2) ТЯ, п = 36 (100 %).

Таким образом, площадь ТЯ прямо пропорциональна не только стадии реканализации глубокой венозной системы и венозной гипер-тензии в глубоких венах нижних конечностей, но и объёму поражения поверхностной венозной системы, а также длительности заболева-

ния. Венозный сброс в поверхностные вены нижних конечностей, сопровождая развитие ХВН в виде стойкого отёка, липодерматоскле-роза, гиперпигментации и открытой ТЯ, имел место у всех наблюдаемых больных и соответствовал 6 классу классификации СЕАР.

Выводы:

1. Динамическое УЗ-ангиосканирование венозной системы нижних конечностей при де-компенсированной ПТБ позволяет отследить патоморфогенез и выполнить прогноз заживления трофических язв.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Размеры трофических язв у пациентов при посттромботической болезни нижних конечностей находятся в прямой зависимости:

- от уровня поражения глубоких вен (чем ниже расположена зона поражения, тем больше размеры ТЯ);

- от стадии реканализации (чем больше выражена реканализация глубоких вен, тем меньше размеры ТЯ);

- от локализации несостоятельных перфо-рантных вен и их количества (при увеличении их числа существенно увеличивается размер трофической язвы).

Таблица 3

Результаты УЗДС поверхностных вен нижних конечностей у пациентов с разными размерами ТЯ при ПТБ

Размеры трофической язвы нижних конечностей

Уровень поражения клапанов Малые ТЯ п = 68 (100 %) Средние ТЯ п = 34 (100 %) Большие ТЯ п = 36 (100 %)

Недостаточность клапанов БПВ 30 (44,1 %) 30 (88,2 %) 36 (100 %)

Недостаточность клапанов МПВ 23 (33,8 %) 14 (41 %) 24 (66,6 %)

Недостаточность клапанов перфорантной вены Коккет 1 33 (48,5 %) 30 (88,2 %) 35 (97,2 %)

Недостаточность клапанов перфорантной вены Коккет 2 20 (29,4 %) 31 (91,1 %) 36 (100 %)

Недостаточность клапанов перфорантной вены Коккет 3 15 (22,0 %) 34 (100 %) 36 (100 %)

Недостаточность клапанов перфорантной вены Бойд 22 (32,3 %) 30 (88,2 %) 30 (83,3 %)

Недостаточность клапанов перфорантной вены Додд 13 (19,1 %) 24 (70,5 %) 25 (69,4 %)

Недостаточность клапанов атипичных перфорантных вен Мейо, Басси 3 (4,4 %) 10 (29,4 %) 14 (38,8 %)

Библиографический список

1. Васютков В. Д. Сочетанное консервативное и хирургическое лечение венозных трофических язв // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. №. 3. С. 35-36.

2. Веденский А. Н. Посттромботическая болезнь. Ленинград: Медицина, 1986. 240 с.

3. Думпе Э. П., Ухов Ю. И., Швальб П. Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. Москва: Медицина, 1982. 168 с.

4. Куликов В. П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск: СО РАМН, 1997. 155 с.

5. Липнитский Е. М. Лечение трофических язв нижних конечностей. Москва: Медицина, 2001. 281 с.

6. Никитин Ю. М., Труханов А. И. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике. Москва-Иваново: МИК, 2004. 491 с.

7. Сабельников В. В. Вазапростан в лечении больных с декомпенсированными формами посттромботической болезни нижних конечностей. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005. № 3 (15). С. 1-13.

8. Савельев В. С., Покровский А. В. Системная терапия венозных трофических язв. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. № 8. С. 47-52.

9. Чуриков Д. А., Кириенко А. И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. Москва: Медицина, 2006. 325 с.

10. Швальб П. Г. Системный подход к патогенезу хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. № 8 (3). С. 30-35.

TО THE QUESTION OF THE RELATIONSHIP OF THE SIZES OF TROPHIC ULCERS IN PATIENTS WITH POST-THROMBOTIC DISEASE OF THE LOWER LIMBS AND THE RESULTS OF ULTRASONIC ANGIOSCANNING OF THE VEINS