CC BY
252
УДК 616.89 - 008.455 - 07- 08
Л.Ю. ПОНОМАРЕВА, Ю.И. БЕСПАЛОВ, Н.М. СТЕКОЛЬНИКОВА, Г.Т. СЕЙСЕБАЕВА, Н.Н. ЧЕРЧЕНКО, Л.А. ПАВЛЕНКО, М.А. МУМИНОВА
Кафедра интернатуры и резидентуры по психиатрии и наркологии, Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова
К ВОПРОСУ О СОМАТИЗИРОВАННОЙ ДЕПРЕССИИ
Рассматриваемое нами расстройство является психическим, имеющим симптомы определенной соматической болезни. Нередко соматизированная депрессия протекает недиагностированно. Известно, что среди всех психических расстройств депрессии занимают далеко не последнее место, и особенно выделяется такой вид, как соматизированная депрессия. Наличие этого психического заболевания может провоцировать самые различные проблемы со здоровьем. Таким образом, пациенты проходят лечение, обращаясь к специалистам различных профилей, но не к психиатрам. В статье рассматриваются клинические особенности депрессивных расстройств, которые возникали в рамках соматизированной депрессии. Ключевые слова: соматизированная депрессия, шкала Бека, диссомния, соматические жалобы.
Введение.
Депрессии, принимающие соматические «маски», чаще всего встречаются в общемедицинской сети. От 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля, а так же у узких специалистов, страдают маскированной депрессией с разнообразной симптоматикой, несоответствующей соматическим заболеваниям и нуждаются в помощи психиатров и психотерапевтов [1].
Диагностика депрессий, проявляющихся соматическими расстройствами затруднена в связи с тем, что выявляется при тщательном, специальном расспросе и обследовании. Маскированные депрессии обозначаются также как «скрытые», «ларвированные», «алекситимические депрессии» [2],[6]. Депрессивный симптомокомплекс, в котором на первый план выходит та или иная малосимптомная или полиморфная вегетативная симптоматика, имитирующая первичную соматическую патологию, скрывает собственно депрессивные проявления, которые тем не менее всегда присутствуют и могут быть выявлены. Выраженность депрессивного аффекта в таких случаях всегда незначительна[3]. Актуальность.
Пациенты с данным расстройством чаще не осознают депрессии. Иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно распознаваемого заболевания и настаивают на нем, предполагая некомпетентность врача, стремятся к многочисленным обследованиям в учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия[4]. "Соматические" жалобы, патогенетически связанные с депрессией, прежде всего характеризуются полиморфностью, изменчивостью, противоречивостью (отсутствует логическая клиническая связь между жалобами. Чаще всего эти жалобы являются проявлениями:
1)вегетативной дисфункции (преимущественно в сердечнососудистой системе, желудочно-кишечном тракте, дыхательной системе),
2) хронического болевого синдрома (кардиалгии, цефалгии, боли в спине),
3) истерических расстройств (ком в горле, тремор, головокружение, нарушение походки, сенестопатические парестезии) [4].
Специально проведенные исследования показали, что помимо актуальных ("органных") для пациента жалоб наиболее часто наблюдаются следующие нарушения:
1. Диссомния (причем не всегда имеет место классическая "утренняя бессонница" с характерными ранними пробуждениями, могут быть трудности засыпания, поверхностный сон или гиперсомния, не приносящая ощущения утренней бодрости).
2. Чувство выраженной усталости, которое уже предшествует умственной или физической нагрузке.
3. Раздражительность, ворчливость, пониженная самооценка, чувство жалости к себе, ощущение безнадежности, преувеличение тяжести реального соматического заболевания.
4. Изменение аппетита (отсутствие аппетита/повышенный аппетит) с изменением массы тела более чем на 5% за месяц.
5. Тягостное самочувствие, сопровождающееся неприятными телесными ощущениями, неопределенными дурными предчувствиями с пиком симптоматики в утренние часы[5]. Цель.
Выявить и обследовать пациентов с соматизированной депрессией.
Нами было обследовано 52 больных с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой и язвенной болезнью желудка т 12-перстной кишки. Двенадцати больным среди всех обследованных был выставлен диагноз психосоматического заболевания. У семи пациентов наблюдалось повышение артериального давления (140/90 мм.р.ст и выше),проявляющееся жалобами на сердцебиением, неприятными ощущениями в области сердца, нехваткой воздуха, головной болью нечеткой локализации. У трех пациентов наблюдались приступы одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке,особенно выражены они становились после контакта с аллергеном. Два пациента предъявляли жалобы на голодные ночные боли в подложечной области, отрыжку, изжогу, запоры, тошноту, при пальпации болезненность в эпигастральной области.
У всех двенадцати пациентов при тщательном обследовании отмечались лишь функциональные нарушения, а органических изменений в органах не было выявлено. Однако удалось выяснить, что у всех двенадцати больных соматические симптомы сопровождались нарушениями сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения), астеническим симптомокомплексом, раздражительностью по отношению к привычнымжизненным событиям,пониженным настроением. Пациенты часто жаловались на повышенную утомляемость, головные боли, раздражительность, вялость, упадок сил, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания, бессонницу, головокружение, боли в сердце, боли в спине, сердцебиение, потливость, боли в суставах, одышку, сонливость, нехватку воздуха, боли в животе, перебои в сердце. Только уже в стационаре при курации данных больных путем тщательного сбора анамнеза и расспроса можнобыло установить депрессивный фон настроения, который описывался больными как «плохое настроение». При этом пациентами не было отмечено четкихсуточных колебаний настроения, но у вечеру больные чувствовали себя утомленными, уставшими. У всех пациентов начало заболевания возникало с пониженного фона настроения после психотравмирующих событий: у шести больных -семейныенеурядицы, у двух - смерть близких, у четырех больных неприятности на работе(выговоры, сокращение штрафы). Методы исследования.
Для уточнения выраженности депрессии нами была использована Шкала депрессий А.Т. Бека (ВекаОерге55юп!пуеп1огу-ВО!). Анализ данных шкалы А.Т. Бека и клинические наблюденияпоказали аффективную
насыщенность переживаний, в основном относящихся к соматической сфере, их специфический чувственный оттенок. Свои ощущения больные сводили к болям в области сердца,
животе, одышку,что заставляло их обращаться к врачам общей практики за лечебной помощью. Как правило, жалобы носили упорный характер, но не соответствовали тяжести объективной соматической патологии.
Отмечались очень характерные нарушения сна, которые были лишены каких-либо клинических закономерностей, проявляющихся в трудности засыпания, неожиданных пробуждениях по ночам, задержками утреннего пробуждения.Эти нарушения сна как правило сопровождались устрашающими сновидениями и страхами. Сон не приносил отдыха, пациенты жаловались на утреннюю разбитость, утомленность, которая оставалась на протяжении всего дня, несколько уменьшаясь к вечеру.
Депрессивный аффект у пяти больных сочетался с возбудимостью, раздражительностью, гиперестезией, которые выявлялись в бытовой и служебной ситуации.При этом реакция на ситуации носила гипертрофированный характер, излишне драматизировались, вызывая служебнуюдезадаптацию. Для остальных семи больных была характерна вялость, ощущение психической несостоятельности, трудности сосредоточения, снижение продуктивности в работе, которая сочеталась с физической истощаемостью.
У всех больных наблюдалась ипохондрическая сосредоточенность, фиксация на фоне депрессивных колебаний, соответствующих содержанию соматического неблагополучия в представлениях больного. В связи с этим наряду с реальными жалобами на нарушение сердечного ритма, сосудистую гипертензию, упорных головных болей, неприятны ощущениях в животе с нечеткой локализацией, одышку и парестезии. Поддерживали ипохондрические переживания и астенические расстройства в виде слабости, утомляемости, нарушения сна. Внешне больные не выглядели подавленными, моторная заторможенность была мало выражена, так же как и
замедленность ассоциативных процессов. Больных больше беспокоило снижение аппетита, нарушение сна, памяти, трудности в сосредоточении
Все это воспринималось ими как признаки трудно поддающегося лечению или неизлечимого заболевания. В большинстве случаев пациенты были не удовлетворены лечебной помощью, считали, что их заболевание не распознается медицинскими работниками, а потому настаивали на все новом и новом обследовании, различных консультациях. На основании выявленных в этой группе больных симптомов нами был выставлен диагноз «Соматизированной депрессии» и к проводимому лечению добавлены антидепрессанты в зависимости от особенностей депрессии- флуоксетин20-30 мг/сут, флуоксамин50-100 мг/сут. По истечении 1,5- 2-х недель у больных было отмечено улучшение настроения, довольно быстро нормализовался сон, больные стали меньше предъявлять прежние жалобы на соматическое неблагополучие, соответствующие клинике артериальной гипертензии, бронхиальной астме и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. К концу курации данных больных уже можно было говорить о практическом выздоровлении. Выводы.
На основании наших наблюдений можно сделать предварительный вывод, что в 7ГКБ г.Алматы в отделении терапии нередко наблюдаются случаи заболеваний, которые напоминают картину артериальной гипертензии, бронхиальной астмы и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, но в основе которых лежит расстройство настроения
(соматизированная депрессия), что подтверждается не только клиникой заболевания, результатами параклинических исследований, но и обратным развитием симптоматики, напоминающей соматическое заболевание, после начала приема антидепрессантов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Вертоградова О.П. Депрессия как общемедицинская проблема // Журн. Медицина для всех, 1997. - №2 (4). - С.2-5.
2 Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Шальнова С.А., Погосова Г.В. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедициснкой практике // Результаты программы КОМПАС. - Кардиология, 2004. - №9. - С.1-8.
3 Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю., Бурлаков А.В., Макух Е.А., Горбушин А.Г. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС)//Консилиум медикум, 2007. - том 2. - №2.- С.23-25.
4 Гиндикин В.Я. Справочник. Соматогенные и соматоформные психические расстройства // - М.:ТРИАДА-Х, 2000. - 255 с.
5 Дробижев М.Ю. Психофармакотерпия в общесоматической сети (соматотропные аффекты, совместимость с соматотропными препаратами) // Журн. Психиатрия и психофармакотерапия, 2001. - № 2. - С.49-52.
6 http://psy-narco.ru/depressia/somatizirovanne-depressii.html
Туйш: ^арастырылып отырган бузылыс психикалымй^ын соматикальщ аурудыц симптомдарына ие. Соматикальи^ депрессия диагностикасыз етедк Психикалы^ бузылыстардыц Ынде соматикалы^ депрессия белгл бiр орын алады. Мундай психикалы^ аурулардыц болуы денсаулыгына кептеген эртYрлi бузылыстарта алып келедк Осы себептен нау^астар эртYрлi сала дэр^ерлерше барып емделед^ психиатрларта ^аралмайды. Соматикалы^ депрессия жагдайында ^алыптас^ан ма^алада депрессиялы^ бузылыстыц клиникалы^ ерекшелiктерi ^аралады.
L.Y. PONOMAREVA, Y.I. BESPALOV, N.M. STEKOLNIKOV, G.T. SEYSEBAEVA, N.N. CHERCHENKO,L.A. PAVLENKO, M.A. MUMINOV
Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Department of internship and residency in psychiatry and Addiction,
SOMATIZATION DISORDER
Somatization disorder is a long-term (chronic) condition in which a person has physical symptoms that involve more than one part of the body, but no physical cause can be found.
The pain and other symptoms people with this disorder feel are real, and are not created or faked on purpose (malingering).
The disorder usually begins before age 30 and occurs more often in women than in men. The disorder is more common in people with irritable bowel syndrome and chronic pain.
In the past, this disorder was thought to be related to emotional stress. The pain was dismissed as being "all in their head."
However, patients who have a somatization disorder seem to experience pain or other symptoms in a way that increases the level of pain. Pain and worry create a cycle that is hard to break.
People who have a history of physical or sexual abuse are more likely to have this disorder. However, not every person with a somatization disorder has a history of abuse.
As researchers study the connections between the brain and body, there is more evidence that emotional well-being affects the way in which people perceive pain and other symptoms.
It is known that among all mental disorders depression is not the last place, and especially distinguished look as somatization and depression. The presence of this mental illness can trigger a variety of health problems. Thus, patients are treated, referring to various specialists, but not psychiatrists. This article discusses the clinical features of depressive disorders that arose under somatisation depression. Depression, somatic host "mask", most often found in primary care network. From 1/3 to 2/3 of all patients seen at general practitioners, as well as
from specialists, masked depression suffer from various symptoms, inappropriate somatic diseases and need help psychiatrists and psychotherapists.
We examined 52 patients with hypertension, asthma and gastric ulcer t 12 duodenal ulcer. Twelve patients of all surveyed was diagnosed with psychosomatic illness. Seven patients had elevated blood pressure (140/90 mm.r.st and above), manifested complaints palpitations, discomfort in the heart, shortness of breath, headache fuzzy localization. Three patients experienced seizures shortness of breath, wheezing, coughing and congestion in the chest, they became particularly pronounced after exposure to an allergen. Two patients complained of hungry nocturnal pain in the epigastric region, belching, heartburn, constipation, nausea, pain on palpation in the epigastric region. Keywords: somatization depression scale Beck dissomnii, somatic complaints.
УДК: 616.379.-008.
А.А. АШИМОВ, Н.Т. КАСЫМОВА, Г.Б. ЕРСЕИТОВА, А.Б. КУМИСБЕКОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ЗАБОЛЕВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ВХОДЯЩИЕ В КОМПЕТЕНЦИЮ ПСИХОРЕАНИМАТОЛОГИИ
В статье научно обоснованы заболевания и клинические ситуации, относящиеся к психореаниматологии. Показан патогенез этих заболеваний и механизм развития цереброгенного шока. Дан особый очерченный круг заболеваний и клинических ситуаций относящихся к психиатрической реаниматологии. Указан процесс интеграции в психиатрии и реаниматологии, приведший к рождению на стыке этих двух наук нового направления, которое в теории и практике получило название психиатрическая реаниматология или психореаниматология (ПР) и обрело признаки самостоятельности. Также затронуты вопросы интенсивной терапии, реанимации и анестезиологического пособия при этих патологических состояниях.
Ключевые слова: психореаниматология, патогенез, цереброгенный шок, гематоэнцефалический барьер, интенсивная терапия, реанимация, анестезиологическое пособие, заболевания и клинические ситуации.
Группа заболеваний и клинических ситуаций, при которых требуются неотложные мероприятия в психиатрии и наркологии не являются редкостью. Часть таких состояний бывает обусловлена остротой психоза и дезорганизацией поведения больного (острый приступ шизофрении, возбуждение, потери сознания, ажитированная депрессия), некоторые - серьезным нарушением основных систем жизнеобеспечения в результате острого органического поражения (острая энцефалопатия, фебрильная шизофрения, эплептический статус). Частой причиной смерти пациентов психичесих отделений бывают суициды, случайная или намеренная передозировка лекарственных средств, а также остро возникшие осложнения психофармакотерапии. Многие авторы пытались систематизировать заболевания и клинические ситуации которые могут требовать неотложной психиатрической помощи
H. Lauter (1980) в своей классификации выделил 7 подобных психических расстройств: состояние суженного (сумеречного) сознания; делирий; состояние спутанности, возникающее преимущественно в пожилом возрасте и при органическом поражении мозга; состояния возбуждения (шизофренические, маниакальные, тревожно-ажитированные) психогенной и токсической природы; острые галлюцинаторно-бредовые состояния;депрессии; «острые фармакогенные ситуации» (гиперкинезы, фармакогенные депрессии)
Очевидно, что часть из них не представляет витальной угрозы и больные могли бы получать эффективное лечение в условиях обычного психиатрического отделения. Другие из перечисленных состояний непосредственно опасны для жизни и требуют применения методов интенсивной терапии и реанимации в условиях психореанимационных отделений. Именно эти последние из упомянутых состояний и представляются целесообразным рассматривать как основной объект деятельности психореаниматологии (ПР). В настоящее время состояния угрожающие жизни и требующие безотлагательной медицинской помощи в психиатрии условно делятся на две группы:
I. к первой относятся все психотические состояния, которые полностью охватывают личность больного и определяются поведением,
2. ко второй - так называемые критические состояния. В медицине под критическим состоянием (вторая группа больных, требующие неотложных медицинских мероприятий) вообще понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма оказываются исчерпанными, а сохранение жизни без современных реанимационных мероприятий невозможно. Возникающие на
фоне психотической симптоматики угрожающие жизни критические состояния условно подразделяются на следующие виды:
1) Состояния, обусловленные отдельными или сочетанными сопутствующими соматоневрологическими заболеваниями (заболевания органов дыхания, пищеварения, сердечнососудистой системы)
2) Состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом самого психического заболевания (тяжелые алкогольные делирии и острые алкогольные энцефалопатии, фебрильня шизофрения, учащение эпилептических припадков и эпилептический статус).
3) Состояния, являющиеся следствием индивидуальной реакции организма на общепринятое медикаментозное лечение психического заболевания, тяжелые нейролептические осложнения, включая нейролептические энцефалопатии, осложнения возникающие после одномоментной отмены психотропных средств, затянувшиеся инсулиновые и атропиновые комы и рекомы.
4) Тяжелые интоксикационные психозы, занимающие особое место среди критических состояний.
Этиологические основы этих состояний - прямое или косвенное (органическое или токсико - метаболическое) повреждение мозга. Внемозговые системные причинные факторы -интоксикации, инфекционные заболевания, нарушения обмена (электролитный дисбаланс, гипоксия, кислотно - щелочные расстройства, дефицит витаминов, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), эндокринные нарушения, почечная и печеночная недостаточность, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность расширяет круг причин, делая их стандартным ответом мозга на любое интеркурентное заболевание.
Прошедшие десятилетия накапливали знания об этих заболеваниях и приближали к пониманию их патогенеза. Как показали работы (Чехонин В.П. с соавт., 1997,1998) сходная тяжесть острых заболеваний, протекающих с синдромами кататонии и нарушенного сознания неслучайна. В их основе лежат общие патогенетические механизмы: прорыв гематоэнцефалического барьера, проникновение в кровь мозговых антигенов, противомозговая аутоиммунизация и развертывание иммунной аутоагрессии на территории мозга. В результате развивается критическое состояние, которое получило название «цероброгенный шок» (Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. 1997), в клинике которого тяжелые психические расстройства сочетаются с полиорганными и полисистемными поражениями, свойственными всем шоковым состояниям: недостаточностью кровообращения и дыхания, печеночно -
