CC BY
30
К вопросу о скрининге рака предстательной
железы
М.М.Бобринев, А.А.Аксенов, А.А.Сафронов, А.М.Берщанская, А.А.Измайлов, Т.В.Кваскова, А.Г.Страчук1, Р.В.Тедорадзе1 Диагностический клинический центр №1,
Москва
Российский университет дружбы народов,
Москва
С ростом передовых технологий, новых методов диагностики, казалось бы, в диагностике рака предстательной железы не осталось вопросов. Но, к сожалению, простатоспецифический антиген не всегда имеет тенденцию к повышению при раке предстательной железы, и распознать наличие злокачественного заболевания предстательной железы можно только при выполнении комплексного исследования структуры ткани простаты, включающего в себя применения трансректального ультразвукового исследования и пальцевого ректального исследования.
Ключевые слова: простатоспецифический антиген, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, рак предстательной железы.
To the Prostate Cancer Screening
M.M.Bobrinev, A.A.Aksenov, A.A.Safronov, A.M.Berschanskaya, A.A.Izmailov, T.V.Kvaskova, A.G.Strachuk1, R.V.Tedoradze1 Moscow Diagnostic Clinical Center №1, Moscow Peoples Friendship University of Russia,
Moscow
Along with achievements in technologies, it is seems that diagnostics of prostate cancer has no longer been a special issue. But unfortunately, the prostate specific antigen does not always have increase significantly in prostate cancer. Proper diagnostics might be achieved only by complex examination of prostate tissue, including TRUS (transrectal ultrasound) and digital rectal examination (DRE).
Keywords: prostate-specific antigen, digital rectal examination, transrectal ultrasound examination, prostate cancer.
Рак предстательной железы (РПЖ) - это актуальная медико-социальная проблема; в России РПЖ занимает второе место после рака легкого в структуре злокачественных новообразований у мужчин. Рас-
пределение больных по стадиям: 1-11 стадия - 44,9%; III стадия - 35,3%; IV стадия - 17,8; стадия не установлена - 2%. Летальность в течение года после установки диагноза - 12,2%. В странах с более эффективной системой выявления РПЖ - показатель заболеваемости этой формой рака выше. В США с 2007 г. и по настоящее время заболеваемость РПЖ на первом месте [1].
В соответствии с существующими стандартами, при возникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь в качестве скрининга принято проводить три необходимых исследования:
1. Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА).
2. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы.
3. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы [2]
При наличии изменений в любом из исследований (повышение ПСА или наличие пальпируемого узлового образования при ПРИ или наличие гипоэхоген-ного очага, по данным ТРУЗИ) выполняется биопсия предстательной железы.
К сожалению, не всегда при наличии пальпируемого узла предстательной железы при ПРИ или гипоэхогенного очага на ТРУЗИ повышается ПСА, что зачастую побуждает многих урологов вести наблюдательную тактику, и это, как следствие, ведет к диагностике рака предстательной железы на более поздних стадиях и, соответственно, сокращению продолжительности и качества жизни пациента. Также как наличие уровня ПСА крови в пределах возрастной нормы в ряде случаев ведет к тому, что пациентам не выполняется ПРИ или ТРУЗИ.
Рассмотрим подробнее структуру и функцию простатоспецифического антигена. Простатический специфический антиген является полипептидом, состоящим из 237 остатков аминокислот, имеет несколько дисульфидных мостиков. Белок гликозили-рован и вырабатывается как нормальными, так и опухолевыми клетками выводных протоков желез простаты. ПСА является протеазой химотрипсино-вого типа, эта ферментативная функция необходима для разжижения эякулята. В норме небольшое количество ПСА поступает в эякулят и секрет простаты и очень незначительное количество попадает в кровь. К экстрапростатическим источникам относят парауретральные железы, молочную железу и амниотическую жидкость [3].
Следует обратить внимание на зональное деление предстательной железы. Она имеет 4 зоны:
• переходная, являясь наименьшей, составляет только всего 5-10% объема предстательной железы, расположена в переднем отделе предстательной уретры. Приблизительно 25% рака исходит из этого региона;
• центральная, образующая основание простаты, имеет конусообразную форму, составляет 25% объема простаты, являясь источником развития 5-10% рака этого органа. Эта зона наиболее уязвима для инфекции;
• периферическая, образует задне-нижний регион железы и составляет 70% объема простаты, являясь источником развития аденокарциномы у 65-70% пациентов;
Сведения об авторах:
Бобринев Максим Михайлович - врач-уролог Диагностического клинического центра №1, Москва Страчук Александр Георгиевич - доцент, к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН, Москва
О
го
-О
•н
.сх
Таблица 1. Взаимосвязь выявленных изменений в предстательной железе с гистологическим заключением
Исследование Гистологическое заключение
Аденокарцинома Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ТРУЗИ 6 6
ПРИ 1 3
Рис. 1. Локализация гипоэхогенного очага в левой доле предстательной железы (13 мм), указано стрелкой.
О
сС
vH
Ж.
Р
сС
го
-О
• передняя, именуемая фибромускулярной, лишена
железистых структур [4].
Простатспецифический антиген - это маркер апоптоза эпителиальной структуры предстательной железы. Отсутствие повышения ПСА при раке предстательной железы, вероятнее всего, связано, с наличием в периферической и в переходной зонах простаты, в основном, стромальных клеток, в то время как, большая часть эпителиальных клеток предстательной железы локализуется в центральной зоне.
Рак предстательной железы, за редким исключением, начинается до 50 лет. Однако гистологические исследования предстательной железы на аутопсии молодых мужчин от 30 до 40 лет в 20% случаев выявили микроскопические очаги латентного рака. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, то клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются и начинают утрачивать характерные черты дифференцировки. Принято считать, что при достижении опухоли объема 0,5 см3 - она становится клинически значимой и требующей проведения соответствующего лечения [5].
Материал и методы
Выполнена полифокальная промежностная биопсия предстательной железы (из 12-14 точек) 16 пациентам со значениями ПСА, не выходящими за пределы возрастной нормы, с обнаруженными пальпаторно при ПРИ и по данным ТРУЗИ, узловыми (гипоэхогенные) образованиями.
Мультифокальная биопсия простаты выполнялась трансперинеально под трансректальным УЗ-контролем с предварительной и последующей терапией антибактериальными препаратами фторхино-лового ряда. Процедура проводилась в условиях дневного стационара ДКЦ № 1 под внутривенным потенциированием и дополнительной местной ин-фильтрационной анестезией тканей промежности. Ни одного случая осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде отмечено не было.
У 7 из 16 пациентов диагностирована аденокарци-нома простаты. Подтверждение диагноза проводи-
лась на основании морфологического исследования биопсийного материала и, при необходимости, дополнительным выполнением иммуногистохимиче-ского исследования в отделении патологической анатомии на базе ДКЦ №1. Результаты гистологического материала дополнительно пересмотрены в других ЛПУ г. Москвы.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования у 7 пациентов из 16 выявлен рак предстательной железы, гистологически описанный как мелкоацинарная аде-нокарцинома, сумма Глисона 6 баллов (3+3), а у остальных 9 пациентов - доброкачественная гиперплазия простаты, хронический активный или неактивный простатит, и стоит отметить, что у всех этих 9 пациентов выявлены фокусы ПИН низкой или высокой степени.
Всем пациентам перед выполнением биопсии простаты выполнены трансректальное ультразвуковое исследование и пальцевое ректальное исследование. У 12 из 16 пациентов, по данным ТРУЗИ, выявлено гипоэхогенное образование предстательной железы, и у 4 из 16 пациентов это образование выявлено только пальпаторно (у 3 из них - гистологически-стромально-железистая гиперплазия предстательной железы с ПИН низкой или высокой степени, хронический неактивный простатит, и у одного из пациентов - мелкоацинарная аденокарцинома). Результаты исследований отражены в таблице.
Возраст пациентов, которым проводилось исследование, находится в пределах от 58 до 77 лет. Средний возраст пациентов составил 68 лет. ПСА у 7 пациентов с выявленным раком предстательной железы находился в среднем 1,52 нг/мл, размеры предстательной железы, по данным ТРУЗИ, составили в среднем 23,12 см3. По данным биопсии предстательной железы у этих 6 пациентов, мелкоацинарная аденокарцинома выявлена в 1-2 локусах из взятых 12-14 участков предстательной железы.
Все пациенты с выявленной аденокарциномой были направлены к онкологу, где перед дальнейшим лечением проводился пересмотр гистологических препаратов специалистами-морфологами различных ЛПУ, и во всех случаях диагноз был подтвержден.
Приведем клинические примеры.
Пример 1. Пациент З., 58 лет, обратился на прием к урологу, не предъявляя жалоб на нарушение мочеиспускания. Из анамнеза болезни: длительно наблюдается у уролога по поводу хронического простатита. Постоянно лекарственной терапии не получает ввиду хорошего самочувствия. В настоящий момент пришел для проведения контрольного осмотра и обследования, что выполняет 1 раз в год по рекомендации уролога поликлиники.
При осмотре: Per rectum: ампула прямой кишки свободно проходима, сфинктер тоничен, образований в прямой кишке пальпаторно не определяется, при пальпации предстательной железы: передняя стенка прямой кишки подвижная над железой, железа незначительно увеличена, безболезненная при пальпации, мягкоэластичная, срединная бороздка сглажена, очаговых образований при пальпации не
Рис. 2. В периферической зоне предстательной железы справа визуализируется объемное образование (6,8 5 мм), указано стрелкой.
выявлено, симптом флюктуации отрицательный. По данным лабораторных и инструментальных исследований: ПСА крови: 0,62 нг/мл.
УЗИ мочевого пузыря: объем мочевого пузыря -170 мл, стенки четкие, ровные, не утолщены, патологических и объемных образований не выявлено, остаточной мочи - 42 мл. ТРУЗИ предстательной железы: объем предстательной железы - 24,3 см3 (43x27x40 мм), в периферической зоне предстательной железы в левой доле определяется гипоэхоген-ный участок размером около 13 мм неправильной формы (рис. 1).
Учитывая выявленные изменения предстательной железы у пациента, нами амбулаторно, в условиях дневного стационара, выполнена промежностная биопсия предстательной железы, взято 14 локусов биопсийного материала на морфологическое исследование с иммуногистохимической оценкой. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечалось. По результатам гистологического исследования выявлено: в одном из кусочков из левой доли предстательной железы фокус мелкоацинарной аденокарциномы - сумма баллов по Глисону 6 (3+3).
Пример 2. Пациент Р., 63 лет обратился к урологу с жалобами на ночное мочеиспускание до 1 раза в течение длительного времени. Из анамнеза болезни: К урологу ранее не обращался.
Per rectum: ампула прямой кишки свободно проходима, сфинктер тоничен, образования в прямой кишке пальпаторно не определяются, при пальпации предстательная железа увеличена в 1,5 раза, безболезненная при пальпации, срединная бороздка сглажена, в правой доле определяется участок уплотнения 3x4 мм, симптом флюктуации отрицательный.
По данным лабораторных и инструментальных исследований: ПСА крови - 1,8 нг/мл. УЗИ мочевого пузыря: объем - 415 мл, остаточной мочи - 31 мл. ТРУЗИ простаты: объем - 26,48 см3, в периферической зоне справа определяется изоэхогенное объемное? образование с анэхогенными включениями размерами 6,8x5 мм, признаки объемного? образования периферической зоны предстательной железы, гиперплазии простаты, диффузные изменения по типу хронического простатита (рис. 2).
Амбулаторно нами выполнена полифокальная промежностная биопсия простаты, гистологическое заключение: железистая, преимущественно стро-мально-железистая, гиперплазия предстательной железы с фокусами ПИН низкой степени, хронический активный простатит.
Заключение
Таким образом, при скрининге пациентов с заболеваниями предстательной железы уролог обязан не ограничиваться определением уровня простатоспе-цифического антигена в крови, но также независимо от показателей ПСА, выполнять пальцевое ректальное и трансректальное ультразвуковое исследование ткани простаты в качестве рутинных методов обследования. При выявлении при ТРУЗИ предстательной железы очаговых или пальпаторно при ПРИ узловых образований необходимо выполнить биопсию предстательной железы для гистологической верификации диагноза.
Литература
1. Чиссов В.И. Рост заболеваемости онкологическими заболеваниями, М.: 2012.
2. Руководство по урологии. Под редакцией Лопаткина Н.А. «Медицина», М.: 1998; 506.
3. Клиническая андрология. Под ред. В.-Б.Шилла, Ф.Комхаира, Т.Харгрива. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011; 800.
4. Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф. Аденома предстательной железы. Ваклер, 1998; 19-20.
5. Клиническая онкоурология. Под редакцией Б.П. Матвеева. М.: 2011; 497.
О
го
-О
•н
.Ci
