CC BY
69
УДК 616-006.65 - 616-071 © А.В. Хасигов, Т.К. Тлатов, Ж.П. Энгбанг, 2017
А.В. Хасигов1, Т.К. Тлатов2, Ж.П. Энгбанг1 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПАЛЬЦЕВОГО РЕКТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И СЫВОРОТОЧНОГО ПРОСТАТИЧЕСКОГО СПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИГЕНА В ВЫЯВЛЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Владикавказ
2ГБУЗ «Республиканский онкологический диспансер» МЗ РСО-Алания, г. Владикавказ
В настоящее время заболеваемость запущенными формами рака предстательной железы (РПЖ) и смертность от данной патологии в России остаются высокими. К диагностическим методам выявления РПЖ относятся: определение концентрации простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).
Из 56 проведенных нами биопсий в 78,5% случаев установлен РПЖ, в 17,9% - простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) высокой степени или ASAP, и лишь в 3,6% - доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Наше исследование показало, что при повышении уровня ПСА РПЖ выявлен лишь в 77% случаев. Использование 2-х методов диагностики (ПСА+ПРИ и ПСА+ТРУЗИ) достоверно не повысило частоту выявления РПЖ по сравнению с монодиагностикой, но при этом существенно снизилось количество (14,2%, p<0,05) пропущенного РПЖ при комбинировании ПСА и ПРИ и не изменилось (16,1%) при использовании ПСА и ТРУЗИ. Наилучшее канцерпозитивное (93,3%, p<0,05) прогностическое значение было при сочетании трех показаний к проведению трансректальной биопсии предстательной железы.
Ключевые слова: рак предстательной железы, простатический специфический антиген, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование.
A.V. Khasigov, T.K. Tlatov, Jean Paul Engbang DIAGNOSTIC VALUE OF DIGITAL RECTAL EXAMINATION, TRANSRECTAL ULTRASONOGRAPHY AND SERUM PSA IN THE DETECTION OF PROSTATE CANCER
Currently, the incidence of advanced forms of prostate cancer (PCa) and mortality from this disease remain high in Russia. The methods of its detection are: PSA concentration in the blood serum, digital rectal examination (DRE) and transrectal ultrasonography (TRUS). Of the 56 biopsies examined, prostate cancer (PCa) was diagnosed in 78.5% cases, in 17.9% - high prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) or ASAP, and 3.6% - benign prostatic hyperplasia (BPH). Our study showed that only in 77% of cases prostate cancer was detected against increased PSA level. Using 2 methods of diagnosis (PSA +DRE and PSA+TRUS) the detection rate of prostate cancer compared with mono diagnosis was not significantly increased, while significantly decreased the percentage of missed PCa for PSA / DRE combination (14.2%, p <0,05), or unchanged for the PSA / TRUS (16.1%). The best cancer positive predictive value (93.3%, p <0,05) occurred at a combination of all three factors to perform transrectal prostate biopsy.
Key words: prostate cancer, prostate-specific antigen, digital rectal examination, transrectal ultrasonography.
Одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин является рак предстательной железы (РПЖ). В настоящее время он занимает второе место по смертности среди онкологических заболеваний у мужчин. В Северной Америке и Европе РПЖ является наиболее частым солидным раком, заболеваемость которым составляет 214 случаев на 1000 мужчин, опережая рак легких, рак прямой и ободочной кишок. В Российской Федерации за последние 10 лет численность больных с впервые установленным диагнозом РПЖ на 100 000 населения возросла на 300% [1]. Несмотря на улучшение методов диагностики данной патологии и внедрение в ряде клиник ПСА-мониторинга, заболеваемость запущенными формами РПЖ и смертность от него в России остаются высокими. Так, в 2011 году от РПЖ в Российской Федерации умерли 10555 больных [2].
Стоит отметить, что в минувшее десятилетие наметилась тенденция к увеличению
частоты распространения РПЖ у мужчин сравнительно молодого и работоспособного возраста, что в свою очередь приводит к росту смертности в этой группе населения [3].
Часто выявляемые случаи бессимптомного течения РПЖ, особенно на ранних стадиях, требуют основательных подходов к методам его раннего выявления: определение концентрации ПСА в сыворотке крови, ПРИ и ТРУЗИ. Окончательный диагноз ставится при обнаружении аденокарциномы в биопсийном материале [4,5,6].
Материал и методы
На базе ГБУЗ «Республиканский онкологический диспансер» МЗ РСО-Алания в течение 2016 года 56 пациентам в возрасте 70,3±3,1 (52-79) года под ультразвуковым контролем выполнена трансректальная муль-тифокальная биопсия предстательной железы (МФБПЖ). Минимальный показатель общего ПСА (оПСА) составил 0,38 нг/мл, максимальный - более 1000нг/мл.
Методика проведения биопсии соответствовала общепринятым стандартам [2,6]. Для определения достаточного числа образцов ткани и достижения наилучшей выявляемости РПЖ использовалась Венская номограмма (табл. 1).
Таблица 1
Число пункций в зависимости от возраста
и объема предстательной железы_
Объем ПЖ, мл Возраст, лет
<50 1 50-60 1 60-70 1 >70
Количество пункций/количество пациентов
20-29 - 8/1 8/2 6/2
30-39 - 10/1 8/1 6/3
40-49 - 12/2 10/5 8/2
50-59 - 14/3 12/2 10/3
60-69 - 16/2 14/2 12/5
> 70 - 18/4 16/5 14/11
Показаниями к проведению трансректальной МФБПЖ являлись:
1) повышение порогового уровня оПСА более 4 нг/мл или низкие значения свободного ПСА;
2) подозрительные на рак данные ПРИ;
3) обнаружение гипоэхогенных зон в ткани простаты по данным ТРУЗИ;
4) сочетание указанных факторов.
При морфологической верификации диагноза повышенное внимание обращали на преаналитический этап: число столбиков ткани, их точная маркировка, помещение материала в раздельные контейнеры, достаточные длина, толщина и целостность столбиков ткани, толщина среза, качество окрашивания, набор маркеров. Для иммуногистохимической (ИГХ) диагностики использовали панель антител: p504s (cloneI344) Alpha methylacyl-CoA- racemase (Thermo Scientific); p63(clone DAK p63) DAKO; ERG (clone EP111) Cell Marque; CK HMW (340E12) (clone Ab-3) (Thermo Scientific). Особое внимание уделяли случаям с признаками раннего канцерогенеза -простатическая интраэпителиальная неопла-зия (ПИН) высокой степени и ASAP.
Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере
Наше исследование показало, что при повышении уровня оПСА РПЖ выявлен лишь в 77% случаев. А при наличии суспециозного
типа IBM с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,1. Для сравнения бинарных данных использовали точный критерий Фишера и х2. Уровень достоверной значимости - p <0,05.
Результаты и обсуждение
Из 56 проведенных биопсий в 44 случаях (78,5%) выявлен РПЖ разной морфологической структуры (табл. 2), в 10 (17,9%) -ПИН высокой степени или ASAP и лишь у 2-х пациентов (3,6%) - ДГПЖ.
Таблица 2
Морфологическая структура выявленного рака предстательной железы_
Морфологическая структура Процент случаев
Ацинарная аденокарцинома 90,9
Протоковая аденокарцинома 2,3
Редкие формы РПЖ (первичный мелкоклеточный нейроэндокринный рак, уротелиаль-ный тип протоковой аденокарциномы и перстневидно-клеточная аденокарцинома) 6,8
Градация выявленного РПЖ на основании суммы баллов по шкале Глисона составила: < 6 - 23%; 7 - 25%; > 8 - 41%; микрокарцинома - 5%. В дальнейшем, но не ранее чем через 6 недель после биопсии для окончательного стадирования процесса выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) (см. рисунок).
21,8% 17,9%
9,1% 10,5%
3,6%
M
Tic Т2 ТЗ Т4 ДГПЖ PIN, ASAP
Рис. Результаты обследования пациентов с подозрением на РПЖ
У всех пациенты была оценена взаимосвязь между наличием одного или сочетания показаний для проведения биопсии и соответствующими канцерпозитивными и канцерне-гативными результатами (табл. 3, рис. 1).
Таблица 3
ПРИ и ТРУЗИ простаты результаты выявления РПЖ при монодиагностике оказались выше - 91 и 88% соответственно, однако в
Взаимосвязь изменений ПСА, ПРИ и ТРУЗИ с выявляемостью РПЖ
Показания к биопсии Количество пациентов РПЖ + РПЖ - p
Î оПСА 53/94,6% 77,4% 22,6% >0,05
Суспициозное ПРИ (сПРИ) 32/57,1% 90,6% 9,4% <0,05
Суспициозное ТРУЗИ (сТРУЗИ) 39/69,6% 87,2% 12,8% >0,05
Î оПСА + сПРИ 40/71,4% 90% 10% >0,05
Î оПСА + сТРУЗИ 41/73,2% 85,4% 14,6% >0,05
î оПСА + сПРИ+ сТРУЗИ 30/53,6% 93,3% 6,7% <0,05
оПСА< 4,0нг/мл + сПРИ+ сТРУЗИ 3/5,4% 100% 0 -
26,8% случаев с нормальными данными ПРИ и в 17,9% с нормальной ТРУЗ-картиной -имел место РПЖ.
Использование 2-х методов диагностики (оПСА+ПРИ или оПСА+ ТРУЗИ) достоверно не повысило (p>0,05) выявление РПЖ по сравнению с монодиагностикой, но при этом существенно снизилось количество (14,2%, p<0,05) пропущенного РПЖ при комбинации оПСА и ПРИ и не изменилось (16,1%) при применении комбинации оПСА и ТРУЗИ.
Наилучшее канцерпозитивное (93,3%, p<0,05) прогностическое значение было при сочетании всех трех показаний к проведению трансректальной МФБПЖ. В то же время у 3-х пациентов с нормальным оПСА и суспеци-озными ПРИ и ТРУЗИ в 100% случаев был обнаружен РПЖ. Это были случаи с редкими формами РПЖ, характеризующиеся отсутствием повышения оПСА.
Говорить о широком внедрении в клиническую практику онкоурологов периферических регионов России новых более специфичных и чувствительных биомаркеров (РСА3, -2проПСА(РН1), TMPRESS2: ERG, uPA/uPAR, PSCA, PSP 94, ECPA и ECPA-2, GSTP1), а также новых методов визуализации (элласто-графия, Histo Scanning, биопсия под контролем МРТ) в настоящий момент не приходится
[2,6,7,8]. Это связано с организационно-экономическими, методологическими, кадровыми причинами. Тем не менее, следует отметить, что наличие современной патоморфоло-гической службы с соответствующей кадрово-технической базой является значительным подспорьем в ранней диагностике РПЖ. В нашей клинике трое пациентов с редкими формами РПЖ, диагноз которым был выставлен после ИГХ-исследования биопсийного материала, получают терапию, адекватную гистологическому типу опухоли, и мы вправе ожидать ответ опухолевого процесса на проводимое лечение. Примечательно, что данные случаи могли быть пропущены при скрининге по результатам определения оПСА с пороговым уровнем 4 нг/мл. В то же время высокий процент (32,3%) выявленного РПЖ 3-4 стадий настораживает и побуждает к дальнейшему образовательному, организационному и техническому развитию онкоурологической службы.
Заключение
Результаты проведенного нами ретроспективного исследования еще раз выявили изъяны и противоречия в диагностике РПЖ. Только комбинация 3-х базовых методов -определение оПСА сыворотки крови, ПРИ и ТРУЗИ - имеет приемлемую диагностическую ценность.
Сведения об авторах статьи: Хасигов Алан Владимирович - д.м.н., зав. кафедрой лучевой диагностики с лучевой терапией и онкологией ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России. Адрес: 362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40. E-mail: alan_hasigov@mail.ru. Тлатов Тамерлан Константинович - врач отделения урологии ГБУЗ «Республиканский онкологический диспансер» МЗ РСО-Алания. Адрес: 362002, г. Владикавказ, ул. Зортова, 2.
Энгбанг Жан Поль - к.м.н., ординатор кафедры хирургических болезней №2 ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России. Адрес: 362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40.
ЛИТЕРАТУРА
Ранняя диагностика рака предстательной железы: методические рекомендации / Д.Ю. Пушкарь [и др.]. - М.:АБВ-Пресс, 2015. - 51 с. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака предстательной железы. Ассоциация онкологов России. - М.,2014. - 44 с. Матвеев, Б.П. Эпидемиология рака предстательной железы // Клиническая онкоурология: руководство для врачей. - М.: Медицина. - 2003. - С. 435-440.
Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review / D. Ilic [et al.] // Cancer Causes Control. - 2007. - Vol. 18, N° 3. - P. 279-285. Ранняя диагностика рака предстательной железы / И.Б. Чигирева [и др.]// Практическая медицина. - 2013. - № 2. - С. 108-111. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. - М., 2014. - 179 с.
PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome / I.L. Deras [et al.] // J Urol. - 2008. - № 179 (4). - Р. 1587-1592. Clinical evaluation of the PCA3 assay in guiding initial biopsy decisions / A. Taille [et al.]// J Urol. - 2011. - № 185 (6). - Р. 1925-2119.
УДК 616.65-006.6-089.87 © Коллектив авторов, 2017
Я.Н. Чернов, Л.М. Рапопорт, А.В. Амосов, Е.В. Шпоть, Д.В. Чиненов, Н.И. Сорокин, Г.Н. Акопян, Д.В. Еникеев, Г.С. Акопян, З.К. Джалаев, Р.Р. Харчилава СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КРИОАБЛЯЦИИ И ЭКСТРАПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
В настоящее время рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в России и занимает 3-е место в структуре онкозаболеваемости. Нами проанализированы ранние результаты
