CC BY
49_ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ_
УДК 615.834:616.5-002-(477.75)
Ефимова А. С
К ВОПРОСУ О САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ В КРЫМУ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь
Efimova A. S.,
ON THE ISSUE OF SANATORIUM TREATMENT OF PATIENTS WITH ATOPIC
DERMATITIS IN CRIMEA
V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky
РЕЗЮМЕ
Актуальность. В связи с продолжающимся ростом заболеваемости атопическим дерматитом (АД) актуальным становится поиск новых подходов в санаторно-курортном лечении и реабилитации детей с АД в контексте решения ряда клинических, социальных и экономических проблем, ассоциированных с данной патологией.
Цель: обоснование возможности реабилитации детей с атопическим дерматитом на Крымских курортах.
Материалы и методы: работа построена на теоретическом анализе современных научных публикаций по данной теме, материалов учебных пособий, диссертаций, монографий и авторефератов.
Результаты. Поскольку санаторно-курортные комплексы Крыма обладают широким спектром возможностей для реабилитации больных с атопическим дерматитом, необходима разработка комплексных программ реабилитации детей с АД с использованием всего рекреационного потенциала крымских курортов. Недостаточно изученной представляется оценка влияния различных курортных факторов на течение атопического дерматита у детей разного возраста, а также отбор методик для оценки эффективности проводимого санаторно-курортного лечения. Также необходима разработка рекомендаций по применению определённых реабилитационных технологий в определённые возрастные периоды.
Заключение. Изучение особенностей санаторно-курортного лечения детей с атопическим дерматитом является важной задачей современной медицины, поскольку имеет важное экономическое и социальное значение. Ключевые слова: атопический дерматит, дети, санаторно-курортное лечение, реабилитация.
SUMMARY
Relevance. In connection with the continuing increase of atopic dermatitis morbidity (AD), the search for new approaches in health-resort treatment and rehabilitation of children with AD in the context of solving a number of clinical, social and economic problems associated with this pathology becomes urgent.
Purpose: justification of the possibility of rehabilitation of children with atopic dermatitis in the Crimean resorts.
Materials and methods: the research is based on theoretical analysis of modern scientific publications on this topic, materials of textbooks, dissertations, monographs and abstracts.
Results. Since the health-resort complexes of the Crimea have a wide range of possibilities for the rehabilitation of patients with atopic dermatitis, it is necessary to develop comprehensive programs for the rehabilitation of children with AD, using the entire recreational potential of the Crimean resorts. The assessment of the influence of various resort factors on the course of atopic dermatitis in children of different ages, as well as the selection of methods for assessing the effectiveness of the health-resort treatment, seem to be insufficiently studied. It is also necessary to develop recommendations on the use of certain rehabilitation technologies in certain age periods. Conclusion: The study of the characteristics of the health-resort treatment of children with atopic dermatitis is a significant task of modern medicine, since it has important economic and social value. Key words: atopic dermatitis, children, health-resort treatment, rehabilitation.
В течение последнего десятилетия отмечается устойчивый рост числа аллергических заболеваний, проявляющихся, по разным данным, у 10-30 % населения, проживающего в европейских странах [9]. В структуре аллергических заболеваний особое место занимают кожные проявления данной патологии, в первую очередь, атопический дерматит (АД). Заболевание чаще встречается у детей младшего возраста и требует особого внимания, поскольку результаты лечения оказывают влияние на прогноз заболевания, качество жизни и трудоспособность в дальнейшей жизни. Необходимо отметить, что проявления АД у детей и подростков значительно снижают качество жизни, влияют на физическое и психическое развитие, самовосприятие ребёнка, ограничивают возможности самореализации. Затраты на лечение АД у детей, средства специального ухода достаточно велики и все чаще становятся экономически
значимым фактором в государственном и семейном бюджетах.
Терапии АД посвящено значительное число исследований [7,8,11,12,27,29], количество которых резко возросло в последние годы [28,30,31,32]. Одним из перспективных направлений решения проблемы лечения детей с АД является повышение эффективности реабилитационных и профилактических мероприятий в системе санаторно-курортного лечения.
Известно, что санаторно-курортное
лечение является важным этапом ведения дерматологических больных, особенно страдающих распространёнными дерматозами, протекающими с частыми длительными обострениями и кратковременными ремиссиями. Природные факторы оказывают важный оздоровительно-профилактический и лечебно-реабилитационный эффекты. В общей цепи лечебно-профилактических
мероприятий в области дерматологии лечение на курортах занимает одно из основных мест как метод патогенетической терапии [5,8,10,27,28,35,40]. Кроме того, в связи со спецификой аллергических заболеваний важно то, что естественные физиологические средства воздействия на организм человека имеют меньше побочных эффектов и осложнений, чем фармакологические препараты [8]. Таким образом, поиск новых подходов к реабилитации больных детей с атопическим дерматитом актуален в контексте решения ряда клинических, социальных и экономических проблем, ассоциированных с данной патологией. Возможности санаторно-курортного лечения позволяют оптимизировать ведение больных детей с АД, разрабатывать схемы щадящего лечения с учётом возраста и специфики заболевания, однако до настоящего времени потенциал крымских курортов недостаточно используется для лечения детей с АД.
Экспериментальной площадкой для разработки и апробации новых технологий реабилитации детей с АД могут стать приморские курорты Крыма. Здравницы Крыма располагают широким спектром курортных факторов, рекомендованных для лечения пациентов с АД, что определяет возможности для разработки и отбора эффективных технологий реабилитации и лечения больных дерматологического профиля на основе санаторно-курортного лечения.
Исходя из вышесказанного, целью работы явилось обоснование возможности реабилитации детей с АД на крымских курортах.
Атопический дерматит занимает особое место среди заболеваний кожи. Термин «атопия» (от греч. atopos - необычный, чуждый) впервые введен Р. Куком в 1922 г. для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды.
Атопический дерматит представляет собой аллергическое заболевание кожи с наследственной предрасположенностью, в основе которого лежат иммунные механизмы формирования. Заболевание характеризуется рецидивирующим течением с возрастными особенностями клинических проявлений, сопровождается зудом, высыпаниями, гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим раздражителям [41].
В течение последних десятилетий выявляется отчётливая тенденция роста заболеваемости АЛ, особенно в урбанизированных странах [30]. Начиная с 1960-х годов, наблюдается более чем трехкратное увеличение распространенности АД [40]. В современной структуре хронических дерматозов АД занимает одну из лидирующих позиций. Согласно международным данным, от 15-32 % детей и от 2-7 % взрослого населения всего мира страдает АД. В европейских странах
распространенность АД среди детей составляет 10-20 %. Его доля в структуре аллергических заболеваний составляет 50-76 %, а в структуре заболеваемости хроническими дерматозами - от 20 до 66 % [9].
Как известно, АД входит в так называемую «атопическую триаду» заболеваний, в которую входят также бронхиальная астма и аллергический ринит. В основе патогенеза АЛ лежат сложные взаимодействия между генами, что приводит к нарушению кожного барьера, врожденным дефектам иммунной системы, усилению иммунологических реакций на аллергены и микробные антигены [40].
Атопический дерматит связан с выраженным снижением барьерной функции кожи в результате подавления генов филаггрина и лорикрина, понижения уровней церамидов, увеличения уровней эндогенных протеаз и увеличения трансэпидермальной потери жидкости [13,14]. В иммунопатогенезе заболевания принимают участие разные популяции иммунокомпетентных клеток: Th1, Th2, Th9, Th17, Th22, T-регуляторные клетки и секретируемые ими цитокины [15, 42]. Воспаление атопической кожи сопровождается локальной экспрессией провоспалительных цитокинов и хемокинов, при этом особую роль в патогенезе играют ФНОа, ИЛ-1,4,5,9,13,17,22,31, ИФН-у, фракталин, TGF-ß, CTACK, CLA, СС, RANTES, TSLP [16-24, 30, 40, 42].
По современным представлениям, при психогенном обострении АД в схему иммунного воспалительного ответа включается стресс-индуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов. Это приводит к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцирует иммунное воспаление [25]. Установлено, что депрессивные состояния непосредственно способствуют иммунным нарушениям, увеличению уровня ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а, ИФН-у (Zhong Fei, Li Xiao-Ju, Jang Sheng-Li.,1996; Konsman J. P., Parent P., Danter R., 2002).
Клинические проявления АД многообразны и сопряжены с определенным возрастным периодом. Интенсивный зуд и реактивность кожи -определяющие признаки АД. Зуд может возникать и исчезать в течение дня, но обычно ухудшается вечером и ночью [40].
Атопический дерматит обычно начинается в младенческий период (с 2-3 месяцев жизни), в этот период преобладает экссудативная форма заболевания. Детский период АД характеризуется эритематозно-сквамозной формой заболевания с наличием гиперемии в очагах поражения кожи, милиарных папулезных высыпаний, появляется сезонность течения заболевания. В подростковом и взрослом периоде помимо типичных проявлений АД присоединяется лихенификация. У большинства
больных к 30 годам наблюдается неполная ремиссия заболевания [26,41].
Диагноз АД устанавливается на основании анамнестических данных и характерной клинической картины в соответствии с диагностическими критериями.
Лечение АД предполагает устранение триггерных факторов, применение средств базового ухода за кожей, наружной противовоспалительной терапии, детоксикационных средств по показаниям. Терапия больных с тяжёлым течением АД включает помимо наружных средств системную медикаментозную терапию или фототерапию. При необходимости применяются дополнительные методы лечения (антигистаминные препараты, антибиотики, противовирусные и антимикотические средства). На всех этапах ведения больных рекомендовано осуществление обучающих программ
психореабилитационной направленности [26].
Немедикаментозным методам лечения АД в последнее время придаётся большое значение вследствие высокой частоты нежелательных эффектов при использовании лекарственных препаратов. Основными задачами медицинской реабилитации при АД являются: нормализация состояния центральной и вегетативной нервной системы, гипосенсибилизация, оказание успокаивающего, антитоксического, противовоспалительного, рассасывающего,
трофического, противозудного и общеукрепляющего действия. Поэтому в комплексной медицинской реабилитации детей с АД важное место принадлежит санаторно-курортному лечению.
Санаторно-курортное лечение в Крыму представлено широким спектром природных ресурсов, для которых показана высокая эффективность в терапии больных дерматологического профиля. В рациональном использовании климатических и бальнеологических факторов при дерматозах заложены большие возможности получения благоприятных результатов, значительно превышающих таковые при лечении в условиях поликлиники и стационара [1, 2, 3]. Основными методами курортотерапии на Черноморском побережье являются климатотерапия, бальнеолечение и пелоидотерапия, показанные для лечения хронических дерматозов.
Курортотерапия дерматозов направлена на профилактику хронических рецидивирующих процессов и особо показана после проведения предварительного лечения в межрецидивный период, как метод профилактической терапии [10]. Изве стно, что при выборе курорта следует учитывать особенности воздействия природных факторов с учётом сопутствующих и конкурирующих заболеваний, климатическую зону курорта, сезон. Необходимым представляется использование возможности санаторно-курортного лечения в
привычных для пациента климатогеографических условиях [8].
Маньшина Н. В. подчеркивает, что для метеочувствительных людей, детей и пожилых предпочтительней курорты региона проживания, поскольку пребывание в непривычных климатогеографическихусловияхтребует адаптации организма и реадаптации после возвращения с курорта. Особое значение имеет выбор сезона для санаторно-курортного оздоровления у детей с АД и пациентов с фотосенсибилизацией. При аллергических дерматозах, сочетающихся с поллинозами, необходимо учитывать возможность произрастания на курорте растений, пыльца которых способна вызывать аллергию, а также сезон их активного цветения. Выбор следует сделать в пользу региона или сезона, исключающего контакт с этим аллергеном [8].
По мнению Притуло О. А. и соавт., использование природных факторов способствует исчезновению клинических проявлений дерматозов, смягчает течение заболевания, а также предупреждает развитие рецидивов и позволяет получить стойкое выздоровление [10]. Климатотерапия является одним из основных факторов курортной терапии детей с АД. В исследованиях Щербакова Д. Б., Тлиш М. М., Аюуш Ц., Маньшиной Н. В. отмечены факты улучшения состояния больных с АД после пребывания на морском побережье, в горах на средних высотах [8, 27, 28, 29].
Основной принцип лечения на курорте -комплексное использование природных факторов в сочетании с другими терапевтическими средствами и методами. Иванова Г. Е. и Корчажкина Н. Б. подчеркивают, что эффективность курортного лечения во многом зависит от правильной организации режима, климато- и бальнеолечения, лечебного питания, физкультуры и других методов [4, 6]. При этом большое значение приобретает организация этапного лечения (стационар-санаторий-поликлиника). Помимо местного воздействия на кожу, курортное лечение благоприятно влияет и на весь организм, обеспечивая более стойкий терапевтический эффект.
При отборе больных дерматозами для санаторно-курортного лечения необходимо учитывать особенности клинического течения дерматоза. Кожный процесс должен быть в стационарно-регрессирующей стадии или в состоянии клинической ремиссии. Больных дерматозами, при которых обострения возникают в летний период, на санаторно-курортное лечение отправляют в осенне-зимние месяцы, а при дерматозах, обостряющихся зимой, - в летний период [7].
Круглова Л. С., Котенко К. В., Корчажкина Н. Б., Турбовская С. Н. (2017) указывают, что климатические факторы стимулируют механизмы долговременной адаптации организма, при этом
на фоне неспецифических реакций организма проявляются специфические эффекты, характерные для отдельных климатолечебных факторов [34]. Какие виды лечения могут быть использованы для терапии АД в Крыму?
Аэротерапия является основным методом климатолечения, поскольку может осуществляться в любое время года, в самых различных климатических условиях. В основе лечебного эффекта воздушных ванн лежит увеличение насыщения крови кислородом, улучшение трофики кожи, улучшение работы сальных и потовых желез, состояния нервной системы. Поэтому, по мнению Кругловой Л. С., систематическое применение воздушных ванн показано при АД и других хронических дерматозах [34].
Многие санатории Крыма используют в программах лечения микроклимат соляных пещер. Спелеотерапия в лечении атопических заболеваний интересна своими гипосенсибилизирующим, седативным, бактериостатическим и
иммуномодулирующим действиями.
Одной из главных особенностей Крымских курортов является возможность осуществления талассотерапии в довольно продолжительном временном периоде - с конца мая по конец сентября. Купания стимулируют кожный кровоток, активируют обмен веществ, нормализуют функцию вегетативной нервной системы, а также способствуют более активному действию солнечных лучей [34].
Гелиотерапия особенно показана при некоторых дерматологических заболеваниях с сезонным течением: тенденцией к улучшению в летний период и ухудшению в зимний. Солнечные лучи обладают выраженным антидепрессивным действием, они способствуют положительной динамике в лечении АД, псориаза, различных форм ихтиоза и др. Терапевтический эффект гелиотерапии обусловлен одновременным воздействием нескольких диапазонов оптического излучения - инфракрасного (ИК), видимого и ультрафиолетового (УФ). Под влиянием ИК-лучей образующееся тепло усиливает тканевый обмен, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, ускоряет тканевую регенерацию, оказывает транквилизирующее, болеутоляющее и противозудное действие, что вместе с усилением кровотока способствует обратному развитию воспалительных процессов [8]. Видимое излучение оказывает действие на фоторецепторы сетчатки глаза, что влияет также на функциональное состояние центральной нервной системы, циркадный ритм, гуморальную регуляцию обменных процессов через активацию выработки гонадотропных гормонов гипофиза и влияния глюкокортикоидов и адреналина на неспецифическую резистентность.
Под влиянием УФ-лучей в коже запускаются
фотохимические процессы, приводящие к изменению белковых структур клеток с выделением гистамина и других биологически активных веществ. В результате происходит расширение капилляров, усиление кровотока, повышение проницаемости капилляров и клеточных мембран, изменение водного обмена, изменение физико-химических свойств кожи. При воздействии УФ-излучения происходит стимуляция образования витамина D и продукции цитокинов, обладающих противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, индукция апоптоза клеток, вовлеченных в патогенез заболевания. Существует мнение, что малые дозы УФ-излучения должны сенсибилизировать, а большие -десенсибилизировать организм. Клинический эффект от принятия солнечных ванн несопоставим с эффектом от УФО-облучения кварцевыми лампами в соляриях [8].
Под бальнеолечением понимается наружное и внутреннее применение минеральных вод. Из бальнеотерапевтических процедур при болезнях кожи наибольшее распространение на Крымских курортах получили сероводородные, радоновые, хлоридные натриевые, кремнистые, йодобромистые воды, оказывающие благотворное влияние на весь организм и улучшающие течение кожного заболевания.
Сероводородные ванны оказывают выраженное противовоспалительное, рассасывающее,
трофическое действие. Сероводород вызывает усиление капиллярного кровообращения в коже, вследствие чего улучшается её трофика и процессы регенерации, что обосновывает применение сульфидных вод в дерматологии [7]. Немаловажным фактором в механизме действия сульфидных вод являются изменения в медиаторном обмене, возникающие в связи с образованием в коже вазоактивных веществ (гистамина, ацетилхолина и
др.) [8].
Хлоридно-натриевые воды также усиливают кровоток в коже, изменяют её ионную структуру. Термическое и химическое раздражение кожи при действии хлоридных натриевых вод приводит к выделению биологически активных веществ и медиаторов и последующей активизации пролиферативных и обменных процессов. Н. В. Маньшина и соавторы отмечают, что в силу повышенного осмотического давления хлоридно-натриевых вод при длительном контакте с кожей происходит ее дегидратация, вследствие чего понижается возбудимость и проводимость нервных волокон, уменьшение болевой и тактильной чувствительности. Это обеспечивает анальгезирующий, противовоспалительный,
противозудный эффекты хлоридно-натриевых ванн [8].
Йодобромные ванны оказывают обезболивающее,
седативное, противозудное и фотозащитное действие, способствуют нормализации функции эндокринных желез. Ионы йода угнетают альтерацию и экссудацию, стимулируют процессы репаративной регенерации. Бромиды усиливают процессы торможения в центральной нервной системе [8, 34].
В большинстве крымских санаторно-курортных комплексов применяются газовые ванны, среди которых наиболее показаны в дерматологии углекислые, азотные, кислородные и жемчужные. Двухфазная водно-газовая среда обеспечивает механический массаж кожи пузырьками газа и своеобразный температурный массаж в силу разницы температур воды (36-37 градусов) и пузырьков газа (12-13 градусов). Углекислота оказывает химическое влияние на рецепторы и эффекторные аппараты симпатической и парасимпатической нервной системы, способствуя образованию активно действующих биологических веществ: активного ацетилхолина, гистамина, серотонина и холинэстеразы [7]. Углекислые ванны назначаются при АД, псориазе и других заболеваниях кожи, сочетающихся с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Азотные ванны обладают присущим только им выраженным успокаивающим действием на центральную нервную систему, повышают тонус капилляров и снижают тонус артериол, оказывают болеутоляющее и гипосенсибилизирующее действие [8].
Радоновые ванны оказывают выраженное седативное действие на ЦНС, уменьшают боли, а также обладают противовоспалительным и кератопластическим эффектами. Воздействие на кожу проявляется в стимуляции регенерации эпителия, коррекции иммунологических нарушений. Аллергодерматозы являются показанием к применению радоновых вод [7, 34].
Известно, что после водных процедур на теле остаётся так называемый «солевой плащ», который обеспечивает длительное воздействие на нервные окончания в коже. Это оказывает рефлекторное влияние на центральную нервную систему, которое заключается в повышении процессов торможения и преобладании парасимпатических влияний вегетативной нервной системы [8].
Рапа - высококонцентрированная минеральная вода озер и лиманов, содержащая минеральные элементы в виде солей и ионов, а также гуминовые кислоты, витамины, гормоны, биогенные стимуляторы, аминокислоты, жирные кислоты, полисахариды. Эти ванны улучшают функциональное состояние нервной системы, кожи, нормализуют иммунологические показатели. Исследования Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН показали, что рапные ванны оказывают адаптогенное влияние
и нормализуют уровень некоторых гормонов (кортизола, АКТГ). Рапные ванны эффективны в лечении больных псориазом, АД. Особенно эффективно лечение болезней кожи в летний период, поскольку большая часть соленых озер находится в степных зонах, отличающихся сухим жарким летом с высоким числом часов солнечного сияния, когда рапные ванны и грязелечение в водогрязелечебницах дополняется купаниями в высококонцентрированной рапе озер и лиманов, а также гелиотерапий [8].
В основе механизма действия грязелечебных процедур лежит термическое, механическое, химическое и в меньшей степени радиоактивное и электрическое воздействие. Грязи обладают высокой теплоемкостью и теплопроводностью, сравнительно низкой теплоудерживающей способностью и почти полным отсутствием конвекции. Это определяет высокую терапевтическую ценность грязей [34]. Для пелоидотерапии в дерматологии используют иловые, торфяные и псевдовулканические грязи. Грязевые аппликации воздействуют на рецепторы кожи, слизистых оболочек, что обусловливает рефлекторное влияние на нервную, эндокринную, сердечно-сосудистую систему.
Грязь обладает адсорбционными свойствами, благодаря чему поглощает продукты метаболизма, бактерии, ороговевшие клети. Минеральные и органические вещества грязей оказывают кератолитическое, противовоспалительное,
обезболивающее действие.
Пелоидотерапия особенно эффективна при ограниченных хронических дерматозах - АД, экземе, склеродермии, бляшечном псориазе, псориатическом артрите. В основном используются местные грязевые аппликации и разводные грязевые ванны, которые особенно эффективны при обширных поражениях кожи. Н. В. Маньшина и соавторы подчёркивают, что в отличие от грязевых аппликаций, разводные пеллоидные ванны легче переносятся больными и дают выраженный терапевтический эффект [8].
Важная роль в лечении АД отводится коррекции нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Методом выбора являются курорты, располагающие водами бальнеотерапевтического назначения, в частности, питьевыми минеральными водами. У большинства детей с атопическим дерматитом присутствуют жалобы, указывающие на поражение органов пищеварительной системы. Н. М. Наринская отмечает, что у детей с АД нарушена моторика кишечника, причём степень нарушения тем выше, чем тяжелее протекает АД согласно оценке по индексу SCORAD. Нормализация функции органов пищеварения повышает эффективность базисной терапии [11]. Известно, что у детей грудного, раннего детского и дошкольного возраста большое значение в развитии
аллергий имеют алиментарные факторы (пищевые и лекарственные аллергены). Однако после перехода в категорию младшего школьного возраста связь кожных реакций с патологическими процессами желудочно-кишечного тракта снижается, следовательно, актуальной становится разработка рекомендаций по санаторно-курортному лечению больных различных возрастных групп.
Один из актуальных методов лечения и профилактики рецидивов АД - применение пре-и пробиотиков. Хотя в мировом медицинском сообществе не существует однозначного ответа на вопрос об эффективности лечения атопического дерматита с помощью этих препаратов, продолжают проводиться исследования в этой области [40].
На сегодняшний день в качестве триггерного фактора развития аллергодерматозов, в том числе сочетанных форм АД, рассматривают эндотоксины грамотрицательных бактерий пищеварительного тракта, которые обладают высокой степенью токсичности для человека. Е. С. Снарская и соавторы указывают, что синдром эндогенной интоксикации, возникающий при повышении уровня эндотоксина, приводит к метаболическим расстройствам, угнетению функции органов иммунной системы, и таким образом определяет прогноз течения АД [32]. Применение детоксицирующих средств, а также средств, способствующих развитию нормальной микрофлоры кишечника предотвратит дальнейшее развитие кожного процесса, поспособствует его стабилизации и наступлению длительной устойчивой ремиссии.
Относительно недавно мировым научным сообществом был признан потенциал полифенолов для пребиотических эффектов. Несколько работ показывают, что регулярное потребление фенолов зелёного чая влияет на состав кишечной микрофлоры у людей, снижая значение pH в толстом кишечнике, подавляя рост Clostridium perfringens и увеличивая пропорцию бифидобактерий без ингибирования кисломолочных бактерий [36-39].
В этой связи актуальным становится изучение пребиотических эффектов продуктов крымского виноградарства - полифенолов винограда - как обладающих установленными противовоспалительным, антиоксидантным и, потенциально, пребиотическим эффектами [36].
В комплексной терапии АД в санаториях применяют также различные методы аппаратной физиотерапии: магнитное поле, СМТ, СВЧ, КВЧ, ТНЧ, УВЧ, ультразвуковое лечение, лазеротерапию, электросон, светотерапию, динамическую электронейростимуляцию, аэроионизацию,
ИК-терапию, центральную электроаналгезию, дарсонвализацию, диадинамотерапию, глубокую осцилляцию, гипербарическую оксигенацию [41]. Сочетание типов физиопроцедур зависит от стадии заболевания и этапа оказания медицинской помощи
[35,41].
Как и другие воспалительные заболевания кожи, АД может провоцировать развитие стрессовых состояний, а также усугубляться ими. Barilla S. и соавторы подчеркивают, что у пациентов с АД может развиваться психологический дискомфорт, связанный с изменением внешнего вида в период обострений и физическим дискомфортом из-за постоянного зуда кожи. Выявлено, что такие стрессоры воздействуют как на психологическом, так и на социальном уровнях: изменяют характер сна, снижают самооценку, влияют на межличностные отношения. Для оптимизации лечения пациентов с АД необходимо внедрять в практику психологическое консультирование, методы, направленные на гармонизацию сна, а оценка эффективности терапии должна включать показатели качества жизни [31]. Санаторно-курортное лечение как правило сопряжено с перемещением пациента в менее напряженную по сравнению с обычной жизнью среду, а в сочетании с природными факторами и терапией пребывание в санатории значительно снижает уровень стресса.
В. О. Гутка указывает на то, что функциональные свойства вегетативной нервной системы у больных АД характеризуются симпатикотонией и чрезмерной активностью надсегментарных регуляторных систем, что свидетельствует о ее низком адаптационном потенциале. По его данным, эффективность комплексной терапии АД с использованием методики управляемого дыхания, которая может быть применена в условиях санаторно-курортного лечения, значимо сокращает сроки восстановления больных, а также уменьшает частоту рецидивов дерматоза. Климатические факторы и санаторно-курортный режим могут повысить адаптационный потенциал вегетативной нервной системы [12]
Таким образом, природные факторы оказывают значительные оздоровительно-профилактический и лечебно-реабилитационный эффекты, однако для успешного решения вопроса профилактики рецидивов АД необходимо проведение в условиях санатория комплексной реабилитации пациентов с данным заболеванием, включающей диетотерапию, психокоррекцию, медикаментозную терапию, направленную на устранение очагов хронической инфекции, поддерживающих антигенную нагрузку на организм, иммуномодуляцию, нормализацию состояния нервной системы и рецепторной функции кожи, восстановление нарушенного эндокринного баланса, а также восполнение дефицита витаминов и минералов. При этом важное место в комплексной реабилитации пациентов с АД, помимо использования природных факторов, занимают физические методы лечения.
Крымские курорты располагают большинством из методов, рекомендованных для реабилитации
детей с АД в условиях санаториев. По мнению крымских ученых [9], развитие на полуострове направления «Дерматокурортология» имеет очевидные экономические перспективы, учитывая уровень дерматологической заболеваемости и востребованность среди населения РФ, что позволит обеспечить круглогодичную работу санаторно-курортных учреждений Республики Крым.
На сегодняшний день проблеме реабилитации пациентов на курортах посвящено значительное число работ, однако многие авторы отмечают дефицитарность полноценных рекомендаций по реабилитации и терапии больных дерматологического профиля, в частности, детей с АД. При этом актуальной задачей становится отбор методик, позволяющих произвести оценку эффективности санаторно-курортного лечения пациентов с данной патологией.
Так, О. А. Притуло и соавторы отмечают, что актуальными вопросами современной дерматокурор-тологии являются разработка унифицированных клинико-функциональных иммунно-аллергических и других тестов, необходимых для назначения рациональной курортной терапии, установление её эффективности и разработка полноценных рекомендаций для послекурортной терапии, а также изучение механизма действия курортных факторов при различных дерматозах.
По мнению Е. Е. Варламова, выявление значимых специфических иммунологических и воспалительных маркеров АД позволит проводить отбор пациентов, которым необходимо определенное лечение [24].
В исследованиях, посвященных эффективности процесса восстановительного лечения детей с АД в санаториях [27,28,29,34], оценку результатов лечения производили путем анализа динамики ряда клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса вышеуказанного контингента больных.
Например, в качестве маркеров оценки показателей иммунного статуса в таких исследованиях определяли количество популяций клеток (Т-клетки, В-клетки, натуральные киллеры) и субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперы, Т-ЦТЛ), разнообразие Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16+56, соотношение CD4/CD8), уровни иммуноглобулинов (иммуноглобулины классов А, М, G, Е), цитокины и хемокины (ФНОа, ИЛ-1,4,5,13, СТАСК, СЬА, фракталин, белок-10, монокин, СС, ЯАОТБ8, TSLP) [27-29,42].
В качестве показателей антиоксидантной защиты у пациентов с АД исследователи использовали
определение концентрации общих липидов, уровня малонового диальдегида, показатели диеновых конъюгатов, церулоплазмина, уровень каталазы, среднемолекулярных пептидов и др.
Показатели вегетативной регуляции у детей с АД оценивались по реакции тонуса сосудов кожи и сердечной деятельности: исходный вегетативный тонус по состоянию кожи (цвет, сухость, дермографизм и субъективные ощущения); вегетативная реактивность по реакции на глазосердечному рефлекс; вегетативное обеспечение деятельности по результатам активной клиноортостатической пробы и др.
Определение динамики психоэмоционального статуса до и после восстановительного лечения пациентов-атопиков на курорте производилось в исследовании Щербакова Д. Б. по методике САН (самочувствие, активность, настроение) [27].
Таким образом, технологии реабилитации больных с кожными заболеваниями, в частности, АД активно изучаются. Санаторно-курортные комплексы Крыма обладают широким спектром возможностей для реабилитации больных дерматологического профиля. Учитывая мировую значимость проблемы поиска вариантов лечения и реабилитации больных с аллергодерматозами, наличие в Крыму большого числа разнообразных курортных и климатических ресурсов, а также перспективу развития полуострова как Всероссийской здравницы, актуальным становится изучение возможностей реабилитации больных с АД в условиях крымских санаториев.
В частности, недостаточно изученной представляется оценка влияния различных курортных факторов на течение АД у детей разного возраста, а также отбор методик для оценки эффективности проводимого санаторно-курортного лечения. В связи с существованием особенностей в лечебной тактике ведения детей разных возрастных групп необходима разработка рекомендаций по применению определённых реабилитационных технологий в определённые возрастные периоды, создание комплексных схем терапии с применением различных методов немедикаментозной реабилитации. Разработка комплексных программ реабилитации детей с АД может рассматриваться как одно из перспективных направлений совершенствования помощи больных дерматологического профиля на основе санаторно-курортного лечения. В целом необходимо отметить, что изучение особенностей санаторно-курортного лечения детей с АД является важной задачей современной медицины, имеет важное экономическое и социальное значение.
Литература/References
1. Бадретдинов Р. Р. К вопросу оценки эффективности санаторно-курортного лечения. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -
2007. - №1 - С.38-39 [Badretdinov Р. Р. К voprosu осепЫ effektivnosti sanatomo-kurortnogo 1еЛешуа. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj ЫГЫгу.
10.
11.
2007;1:38-39. (in Russ.)]
Гриднева Т. Д. Возможности повышения эффективности и внедрение новых медицинских технологий в санаторно- 13. курортную практику // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 14. 2001. - №6 - С.534-537. [Gridneva T. D. Vozmozhnosti povysheniya effektivnosti i vnedrenie novyh medicinskih 15. tekhnologij v sanatorno-kurortnuyu praktiku. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul'tury. 16. 2001;6:534-537. (in Russ.)]
Иванова Г. Е., Стаховская Л. В., Репьев А. П. Правовые 17. основы оказания помощи по медицинской реабилитации // Вестник восстановительной медицины. - 2014. - №1
- С.2-5. [Ivanova G. Е., Stahovskaya L. V., Rep'ev A. P. 18. Pravovye osnovy okazaniya pomoshchi po medicinskoj reabilitacii. Vestnik vosstanovitel'noj mediciny. 2014;1:2-5.
(in Russ.)]
Иванова Г. Е. Медицинская реабилитация в России, перспективы развития. // Вестник восстановительной медицины. - 2013. - №5 - С.3-8. [Ivanova G. Е. Medicinskaya reabilitaciya v Rossii, perspektivy razvitiya. Vestnik vosstanovitel'noj mediciny. 2013;5:3-8. (in Russ.)] Короткий Н. Г. Современная наружная и физиотерапия дерматозов. - М.: Мед. лит.; 2007. [Korotkij N. G. Sovremennaya naruzhnaya i fizioterapiya dermatozov. - 19. Moscow: Med. lit.; 2007. (in Russ.)]
Корчажкина Н. Б. Современное состояние санаторно-курортной службы в Российской Федерации и возможные пути её развития. // Вестник восстановительной медицины. - 2013. - №5 - С.14-21. [Korchazhkina N. B. 20. Sovremennoe sostoyanie sanatorno-kurortnoj sluzhby v Rossijskoj Federacii i vozmozhnye puti eyo razvitiya. Vestnik vosstanovitel'noj mediciny. 2013;5:14-21. (in Russ.)] Лечение кожных болезней. / Под ред. Машкиллейсона 21. А.Л. - М.: Медицина; 1990. [Lechenie kozhnyh boleznej. Ed by Mashkillejson A. L. - Moscow: Medicina; 1990. (in Russ.)]
Маньшина Н. В., Севрюкова В. С., Соловьев А. М., Кулешова Л. М. Санаторно-курортное лечение болезней 22. кожи // МС. 2008. №1-2. URL: https://cyberleninka.ru/ article/n/sanatorno-kurortnoe-lechenie-bolezney-kozhi Мельников В. Л., Рыбалкин С. Б., Митрофанова Н. Н., 23. Агейкин А. В. Современные проявления эпидемического процесса и особенности течения атопического дерматита // Фундаментальные исследования. - 2014.
- №10-8 - С.1528-1531. [Mel'nikov V. L., Rybalkin S. B., 24. Mitrofanova N. N., Agejkin A. V. Sovremennye proyavleniya epidemicheskogo processa i osobennosti techeniya atopicheskogo dermatita. Fundamental'nye issledovaniya. 2014;10-8:1528-1531. (in Russ.)]
Притуло О. А., Прохоров Д. В., Жумыкина О. И., Испирьян М. Б. Дерматокурортология - актуальное направление медицинской реабилитации населения РФ с учетом санаторно-курортного потенциала Республики Крым // Вестник физиотерапии и курортологии. -2016. - №3 - С.49-51. [Pritulo O. A., Prohorov D. V., 25. Zhumykina O. I., Ispir'yan M. B. Dermatokurortologiya -aktual'noe napravlenie medicinskoj reabilitacii naseleniya RF s uchetom sanatorno-kurortnogo potenciala Respubliki Krym. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2016;22(3):49-51. (in Russ.)]
Наринская Н. М. Роль функциональных нарушений моторики кишечника у детей с атопическим дерматитом: механизмы развития, диагностика, коррекция: Автореферат дис. ... канд. мед. наук.: 14.01.10 26. / Наринская Наталья Михайловна; [Место защиты: Рос. нац. исслед. мед. ун-т им. Н. И. Пирогова]. - Москва, 2016.
Гутка В. О. Оценка эффективности комплексного лечения с использованием методики управляемого дыхания у больных атопическим дерматитом: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.10 / Гутка Владимир Орестович; 27. [Место защиты: ФГБВОУВО «Военно-медицинская
академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации], 2018.
Cork MJ et al: Epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 129: 1892, 2009. ORegan G. M et al: Filaggrin in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2008;122: 689.
Harris V. R., Cooper A. J. Atopic dermatitis: the new frontier. Med J. Aust. 2017;207(8):351-356.
Matsunaga M. C., Yamauchi P. S. Il-4 and Il-13 Inhibition in Atopic Dermatitis. J Drugs Dermatol. 2016;15(8): 925-929. Gandhi N. A., Pirozzi G., Graham N. M. Coommonality of the IL-4/IL-13 pathway in atopic diseases. Expert Rev Clin Immunol. 2017;13(5):425-437.
Пампура А. Н., Святкина О. Б., Морозова О. В., Джальчинова В. Б., Ружицкая Е. А., Чебуркин А. А., Погомий Н. Н. Взаимосвязь уровня интерлейкина 5 с характеристиками эозинофилов у детей с атопическим дерматитом. // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. - 2002 - Т. 81, №№5 - С.8-10. [Pampura A. N., Svyatkina O. B., Morozova O. V., Dzhal'chinova V. B., Ruzhickaya Е. A., Cheburkin A. A., Pogomij N. N. Vzaimosvyaz' urovnya interlejkina 5 s harakteristikami eozinofilov u detej s atopicheskim dermatitom. Pediatriya. Zhurnal im. G. N. Speranskogo. 2002; 81(5): 8-10. (in Russ.)] Nygaard U., Hvid M., Johansen C., Buchner M., Folster-Holst R., Deleuran M. Vestergaard C4. TSLP, IL-31, IL-33 and sST2 are new biomarkers in endophenotypic profiling of adult and childhood atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2016; 30 (11):1930-1938.
Szegedi K., Kremer A. E., Kezic S., Teunissen M. B., Bos J. D. et al. Increased frequencies of IL-31-producting T-cells are found in chronic atopic dermatitis skin. Exp Dermatol. 2012;21:431-436.
Johnson-Huang L. M., Suarez-Farinas M., Pierson K. C., Fuentes-Duculan J., Cueto I. et al. A single intradermal injection of IFN-gamma induces an inflammatory state in both nonlesional psoriatic and healthy skin. J Invest Dermatol. 2012;132:1177-1187.
Souwer Y., Szegedi K., Kapsenberg M. et al. IL-17 and IL-22 in atopic allergic disease. Curr Opin Immunol. 2010;22:821-826.
Ma L., Xue H. B., Guan X. H., Shu C. M., Zang J. H., Yu J. Possible pathogenic role of T helpe type 9 cells and interleukin (IL)-9 in atopic dermatitis. Clin Exp Immunol. 2014; 175 (1): 25-31.
Варламов Е. Е., Елисютина О. Г., Виноградова Т. В., Феденко Е. С., Пампура А. Н. Патогенетические особенности цитокинового профиля у пациентов с атопическим дерматитом в зависимости от возраста. // Российский аллергологический журнал. - 2016. - №4-5 -С.37-42. [Varlamov Е. Е., Еlisyutina O. G., Vinogradova T. V., Fedenko Е. S., Pampura A. N. Patogeneticheskie osobennosti citokinovogo profilya u pacientov s atopicheskim dermatitom v zavisimosti ot vozrasta. Rossijskij allergologicheskij zhurnal. 2016;4-5:37-42. (in Russ.)]
Страусева А. В., Кениксфест Ю. В. Современные представления о психических нарушениях у больных атопическим дерматитом // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. -№12 (часть 2) - С.274-277. [StrausevaA. V., KeniksfestYu. V. Covremennye predstavleniya o psihicheskih narusheniyah u bol'nyh atopicheskim dermatitom. Mezhdunarodnyj zhurnal prikladnyh i fundamental'nyh issledovanij. 2014; (2)12:274-277. (in Russ.)]
Федеральные клинические рекомендации.
Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. - М.: Деловой экспресс, 2016. [Federal'nye klinicheskie rekomendacii. Dermatovenerologiya 2015: Bolezni kozhi. Infekcii, peredavaemye polovym putem. - Moscow: Delovoj ekspress, 2016. (in Russ.)]
Щербаков Д. Б. Позитивная динамика клинико-функциональных характеристик, а также показателей
биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) страдающих 33. атопическим дерматитом пациентов детских здравниц при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения на курорте Анапа бальнео-, талассо-, пелоидопроцедур и нутрицевтиков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер. научн.-практ. журн. МЗ РФ. - 2004. - №4 (регион. вып.). - С. 110-115. [Shcherbakov D. B. 34. Pozitivnaya dinamika kliniko-funkcional'nyh harakteristik, a takzhe pokazatelej biohimicheskogo, immunnogo i psihoemocional'nogo statusa (s uchetom dannyh katamneza) stradayushchih atopicheskim dermatitom pacientov detskih zdravnic pri vklyuchenii im v individual'nye skhemy 35. kompleksnogo vosstanovitel'nogo lecheniya na kurorte Anapa bal'neo-, talasso-, peloidoprocedur i nutricevtikov. Profilaktika zabolevanij i ukreplenie zdorov'ya. - refer. nauchn.-prakt. zhurn. MZ RF. 2004;(4):110-115. (in Russ.)] 36.
28. Тлиш М. М. Предупреждение системных проявлений биопсирующего зуда природными физическими курортными факторами рекреационных зон Черноморского побережья Кубани / XI ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция 37. «Бальнеологические и физиотерапевтические инновации
в дерматокурортологии: курорт Усть-Качка (Россия)»; 2011. [Tlish M. M. Preduprezhdenie sistemnyh proyavlenij 38. biopsiruyushchego zuda prirodnymi fizicheskimi kurortnymi faktorami rekreacionnyh zon Chernomorskogo poberezh'ya Kubani (Conference proceedigs) XI ezhegodnaya mezhregional'naya nauchno-prakticheskaya konferenciya 39. «Bal'neologicheskie i fizioterapevticheskie innovacii v dermatokurortologii: kurort Ust'-Kachka (Rossiya)»; 2011. (in Russ.)]
29. Аюуш Цогцэцэг, Кузнецова Н. П. Результаты 40. климатотерапии больных с хроническими дерматозами
на курорте «Аварга-Тосон» (Монголия) // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №6 - С.102-104. [Ayuush Cogceceg, Kuznecova N. P. Rezul'taty klimatoterapii bol'nyh s hronicheskimi dermatozami na kurorte «Avarga-Toson» (Mongoliya). Sibirskij medicinskij zhurnal. 2008;(6):102-104. (in Russ.)]
30. Атопический дерматит и экзематозные расстройства.
/ Под ред. Дональда Рудикоффа, Стивена Р. Коэна, Ноа 41. Шайнфельда; пер. с англ. под ред. Потекаева Н. Н., Львова А. Н. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. [Atopicheskij dermatit i ekzematoznye rasstrojstva. Ed by Donal'd Rudikoff, Stiven R. Koen, Noa SHajnfel'd; english translation ed by Potekaev N. N., L'vov A. N. - Moscow: GEOTAR-Media; 2017. (in Russ.)]
31. Barilla S., Felix K., Jorizzo J. L. Stressors in Atopic Dermatitis. Adv Exp Med Biol. 2017;1027:71-77.
32. Снарская Е. С., Арсентьев Н. С. Перспективы коррекции эндотоксимии и метаболического синдрома при 42. распространенных аллергодерматозах // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2016. -
Т. 19, №4 - С. 210-216. [Snarskaya Е. S., Arsent'ev N. S. Perspektivy korrekcii endotoksimii i metabolicheskogo sindroma pri rasprostranennyh allergodermatozah. Rossijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznej. 2016;19(4):210-
216. (in Russ.)]
Балаболкин И. И., Садикова Т. Е. Клинико-иммунологические варианты атопического дерматита у детей и подростков и эффективность патогенетической терапии // Педиатрия. - 2013. - Т.92, №3. [Balabolkin I. I., Sadikova T. Е. Kliniko-immunologicheskie varianty atopicheskogo dermatita u detej i podrostkov i effektivnost' patogeneticheskoj terapii. Pediatriya. 2013;92(3). (in Russ.)] Методы физиотерапии в детской дерматологии. / Под ред. Кругловой Л. С. [и др.] - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. [Metody fizioterapii v detskoj dermatologii. Ed by Kruglova L. S. [i dr.] - Moscow: GEOTAR-Media; 2017. (in Russ.)]
Физиотерапия в дерматологии. / Под ред. Кругловой Л. С. [и др.] - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. [Fizioterapiya v dermatologii. Ed by Kruglova L. S. [i dr.] -Moscow: GEOTAR-Media; 2016. (in Russ.)] Биологически активные вещества винограда и здоровье: Монография. /Под общ. ред. проф. Загайко А. Л. - Х.: Изд-во «Форт»; 2012. [Biologicheski aktivnye veshchestva vinograda i zdorov'e: Monografiya. Ed by prof. Zagajko A. L.
- Kharkov: Izd-vo «Fort»; 2012. (in Russ.)]
Rosenblat M., Volkova N., Ward J., Aviram M. Paraoxonase
1 inhibits monocyte-to-macrophage differentiation.
Atherosclerosis. 2011 Nov; 219 (1):49-56.
Lee H. C., Jenner A. M., Low C. S., Lee Y. K. Effect of tea
phenolics and their aromatic fecal bacterial metabolites on
intestinal microbiota. Res Microbiol. 2006 Nov;157 (9):876-
84.
Parkar S. G., Stevenson D. E., Skinner M. A. The potential influence of fruit polyphenols on colonic microflora and human gut health. Int J Food Microbiol. 2008 Jun 10; 124(3):295-8.
Дерматология Фицпатрика в клинической практике: В 3 т./ Л. А. Голдсмит, С. И. Кац, Б. А. Джилкрест и др.; пер. с англ.; общ. ред. Н. Н. Потекаева, А. Н. Львова. - Изд. 2-е, исп., перер., доп. - М.: Издательство Панфилова, 2015. [Dermatologiya Ficpatrika v klinicheskoj praktike: V 3 t./ L. A. Goldsmit, S. I. Kac, B. A. Dzhilkrest i dr.; english translation ed by N. N. Potekaev, A. N. L'vov. - Izd. 2-e, isp., perer., dop. - Moscow: Izdatel'stvo Panfilova, 2015. (in Russ.)]
Котенко К. В. Медицинская реабилитация детей с атопическим дерматитом (обзор) / К. В. Котенко, М. А. Хан, Н. А. Лян, Е. Л. Вахова, Е. В. Новикова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2016. - Т.93, №5 - С. 6670. [Kotenko K. V. Medicinskaya reabilitaciya detej s atopicheskim dermatitom (obzor) / K. V. Kotenko, M. A. Han, N. A. Lyan, Е. L. Vahova, Е. V. Novikova. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul'tury. 2016;93(5):66-70. (in Russ.)] Варламов Е. Е., Пампура А. Н., Сухоруков В. С. Значение цитокинов в патогенезе атопического дерматита // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2018
- Т. 63, №1 - С.28-33. [Varlamov Е. Е., Pampura A. N., Suhorukov V. S. Znachenie citokinov v patogeneze atopicheskogo dermatita. Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. 2018;63(1):28-33. (in Russ.)]
Сведения об авторах
Ефимова Анна Сергеевна - соискатель кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского», . 295600 РФ Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой- any other support with should be reported. либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Поступила 28.06.2018 г. Received 28.06.2018
