CC BY
27
[¡К^ззшщЖ
ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ежеквартальный научно-практическии журнал
Главный редактор
B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора
М. Е. Стаценко, профессор
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор
A. А. Воробьев, профессор
C. В. Дмитриенко, профессор
B. В. Жура, доцент
М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)
C. В. Клаучек, профессор
Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор
B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор
C. В. Туркина (ответственный секретарь)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)
Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)
A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)
B. П. Туманов, профессор (Москва)
A. К. Косоуров, профессор (Санкт-Петербург)
Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)
П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Саратов)
B. А. Батурин, профессор (Ставрополь)
1 (29)
ЯНВАРЬ-МАРТ 2009
9771994948340
UseiropGs [|®сга[ПЩ1
ходимо использовать последний как возможный предиктор возникновения и исхода НП у лиц с сопутствующей патологией на этапе госпитализации пациентов в ОРИТ и начала проведения ИВЛ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Роль сопутствующей патологии в генезе и исходе НП несомненна. Основной вклад в исход НП вносит хроническая сердечная недостаточность. Объективным критерием оценки преморбидного фона у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, может служить использование балльной оценки по системе «Premorbid lifestyle score».
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельфанд Б. Р., Белоцерковский Б. З., Попов Т. В., Карабак В. И. // Инфекции в хирургии. — 2003. — Т. 1, №4. — С. 3—10.
2. Синопальников А. И. // Росс. мед. вести. — 2005. — № 3. — С. 4—12.
3. DeRyke C. A., Lodise T. P., Rubak M. J., et al. // Chest. — 2005. — Vol. 128. — P. 1414—1422.
4. Menzies R., Gibbons W. // Chest. — 1989. — Vol. 95. — P. 398—405.
5. Nseir S., Di Pompeo C., Soubrier S., et al. // Chest. — 2005. — Vol. 128. — P. 1650—1656.
6. Nseir S., Pompeo C., Cavestri B., et al. // Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 34 (12). — P. 2959—2966.
УДК 616-089.12:616.366-089-006.04
К ВОПРОСУ О РЕКОНСТРУКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
В. Ф. Касаткин, А. Ю. Максимов, И. С. Тищенко, Б. Р. Кация
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт
Предложен метод формирования холедохоэнтероанастомоза для предупреждения кишечно-билиарного реф-люкса, что значительно снижает уровень послеоперационных осложнений при хирургическом лечении пациентов с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны.
Ключевые слова: холедохоэнтероанастомоз, кишечно-билиарный рефлюкс, реконструкция билиарного тракта.
ON THE PROBLEM OF RECONSTRUCTION OF BILIARY TRACT IN PANCREATODUODENAL RESECTION
V. F. Kasatkin, A. Yu. Maksimov, I. S. Tishenko, B. R. Katsiya
The authors propose a method of forming choledochoenteroanastomosis preventing reflux of intestinal contents into the common bile duct, which significantly reduces the rate of postoperative complications in surgical treatment of patients with cancer of biliopancreatoduodenal region.
Key words: choledochoenteroanastomosis, entero-biliary reflux, reconstruction of biliary tract.
Рак поджелудочной железы и органов периампу-лярной зоны в настоящее время остается одним из фатальных опухолевых процессов. Радикальное хирургическое вмешательство—панкреатодуоденальная резекция —является методом выбора в лечении пациентов с данной патологией, позволяя увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество, а в ряде случаев добиться полного излечения [1, 5]. Непосредственные результаты оперативного лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны находятся в прямой зависимости от уровня ранних послеоперационных осложнений и определяют возможность использования дополнительных методов лечения, таких как химиотерапия и лучевая терапия [1, 6]. Проблема радикального хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и органов периампулярной зоны, несмотря на успехи и достижения, все еще далека от окончательного разрешения. Среди типичных ослож-
нений панкреатодуоденальной резекции выделяют: несостоятельность анастомозов (прежде всего панкреа-тодигестивного, реже — билиодигестивного), острый послеоперационный панкреатит, кровотечение, острый послеоперационный холангит, формирование абсцессов брюшной полости, наружные желчные и панкреатические свищи [1, 2, 3, 4]. Профилактика осложнений после панкреатодуоденальной резекции, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, не теряет своей актуальности в онкохирургии [3, 5].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшение непосредственных результатов лечения путем усовершенствования хирургической техники за счет индивидуального решения реконструктивного этапа операции, в частности при формировании билиодигестивного анастомоза, с учетом анато-мо-функциональных особенностей пациента.
Цаеиирй [|®сга[ПЩ1
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
За период с 2002 по 2006 гг включительно в то-рако-абдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института выполнено 214 панкреатодуоденальных резекций по поводу злокачественных опухолей билиопанкреатодуоде-нальной зоны.
Все пациенты были оперированы по принятой в клинике методике панкреатодуоденальной резекции, включающей резекцию дистального отдела общего желчного протока, дистальную резекцию желудка с прилегающими участками большого и малого сальников, удаление головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки, регионарную лимфодиссекцию.
При выполнении реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции на этапе формирования би-лиодигестивного анастомоза предпочтение отдавали холецистоэнтеростомии в 158 случаях (74 %), у 56 пациентов (26 %) использован холедохоэнтероанастомоз. Показания к холедохоэнтеростомии были общепринятыми: холецистэктомия в анамнезе или выполненная в ходе панкреатодуоденальной резекции, отсутствие ранее наложенного, удовлетворительно функционирующего холецистоэнтероанастомоза. Показанием к холе-цистэктомии как этапу резекции являлось анатомически низкое впадение пузырного протока в общий желчный проток либо необходимость пересечения холедо-ха выше цистикохоледохеального конфлюэнса, а также холецистэктомия выполнялась при наличии воспа-ленно-измененных или ригидных стенок желчного пузыря при холецистолитиазе и полипозе желчного пузыря.
В наше исследование вошли пациенты, которым в качестве варианта желчеотводящего соустья выбран холедохоэнтероанастомоз. Нами использовались оригинальные методики формирования арефлюксно-го билиодигестивного анастомоза, предупреждающие развитие послеоперационного холангита. В раннем и отдаленном послеоперационном периодах после формирования билиодигестивных анастомозов велика вероятность развития восходящего холанги-та на фоне кишечно-билиарного рефлюкса, процессов рубцового стенозирования желчеотводящего соустья. Перед нами стояла необходимость разработки такого способа желчеотведения, который уменьшал бы риск развития названных осложнений. По разработанной нами методике желчь отводится в сформированный из петли тощей кишки резервуар, обладающий арефлюксными свойствами за счет угнетения перистальтики стенки кишки, что исключает спонтанный кишечно-билиарный рефлюкс. В то же время сформированный резервуар не препятствует пассажу желчи в кишечник. Даже в случае попадания в полость резервуара кишечных масс последние свободно эвакуируются с током желчи. Это позволя-
ет максимально снизить риск развития холестаза и послеоперационного холангита.
Остановимся на методике формирования резервуара пониженного давления. Для обеспечения достаточного объема резервуара первостепенное значение имела длина петли тонкой кишки. Короткая петля тонкой кишки лимитировала возможность выполнения резервуара пониженного давления, в таком случае пациентам выполняли терминолатеральный холедохоэнтероанастомоз по стандартной методике.
Петлю тощей кишки, выбранную для создания желчеотводящего анастомоза, длиной около 20 см, сгибали и-образно слева направо и сближали серозно-мышечными швами. Затем по противобрыжеечному краю выполняли продольную энтеротомию длиной 15— 20 см, внутренние края рассеченного сегмента кишки сшивали отдельными узловыми швами в поперечном направлении. Формирование резервуара завершали, сшивая наружные края энтеротомического отверстия двумя рядами отдельных узловых швов. Холедохоэнтероанастомоз накладывали на вершине сформированного резервуара. Первый ряд швов захватывал стенку холедоха, не проникая в его просвет, и серозно-мы-шечный слой стенки кишки, причем между линией резекции холедоха и первым рядом швов было не менее 0,3—0,5 см. Затем вскрывали просвет сформированного резервуара на середине расстояния между линией швов резервуара и брыжеечным краем кишки путем поперечной (реже—продольной) энтеротомии длиной, равной диаметру культи общего желчного протока. Швы внутреннего ряда холедохоэнтероанастомоза наклад ы-вали, используя прецизионную технику, тщательно сопоставляя сшиваемые ткани. Второй ряд швов наружной губы соустья соединял стенки кишечного резервуара и общего желчного протока, не проникая в просвет анастомозируемых органов.
Достаточная длина общего желчного протока (3— 5 см) позволяла дополнить арефлюксные свойства резервуара пониженного давления оригинальной методикой погружного холедохоэнтероанастомоза, препятствующего забросу кишечного содержимого и панкреатического сока в желчные протоки. Рассекали переднюю стенку культи общего желчного протока параллельно его оси до середины расстояния между краем торцевого отверстия холедоха и бифуркацией желчного протока, накладывали два шва-держалки, прошивая стенку холедоха через все слои один напротив другого, проводили швы-держалки через энте-ротомическое отверстие для холедохоэнтеростомии, по диаметру равное поперечному сечению холедоха, затем швы-держалки выводили наружу через дополнительное боковое отверстие в стенке кишки, выполненное на расстоянии 8—10 см от области холедохо-энтероанастомоза. Потягивая за швы-держалки, погружали дистальный отдел резецированного холедоха в кишку до середины расстояния между верхним углом разреза холедоха и бифуркацией общего желчного
HcseiTopGs
протока, на этом уровне циркулярно накладывали отдельные узловые швы по периметру анастомоза, в стенке кишки захватывая все слои, а стенку холедоха прошивали поверхностно, не проникая в его просвет. Потягиванием удаляли швы-держалки, ушивали дополнительное боковое отверстие в стенке резервуара. Накладывали второй ряд швов между стенкой желчного протока и серозным слоем кишки. Сформированное билиодигестивное соустье меньше подвержено рубцеванию благодаря большей, чем обычно, линии расщепленного торцевого отверстия холедоха и максимально сниженным травмированием тканей хо-ледоха во время наложения первого ряда швов. Однонаправленный ток желчи в просвет кишки контролировался свободно свисающей в полость резервуара стенкой холедоха, которая в случае провоцированного рефлюкса перегибалась бы, закрывая просвет холедоха подобно клапану. На основании вышеописанной методики создан «Способ наложения антиреф-люксного холедохоэнтероанастомоза», получен патент РФ № 2005112054/14(013952).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Применяя данные методики, мы оперировали 42 пациента из 214 радикально оперированных больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны за период с 2002 по 2006 г. включительно. Средний возраст пациентов составил 58 лет Возрастной интервал находился в пределах от 40 до 82 лет. Соотношение мужчин и женщин составляло 1,8:1.
Распределение больных по локализации опухоли было следующим: рак головки поджелудочной железы был выявлен у 24 пациентов (57,1 %), рак большого дуоденального сосочка — у 14 (33,3 %), рак двенадцатиперстной кишки — у 2 больных (4,8 %), рак дистального отдела холедоха—у 2 пациентов (4,8 %). У большинства больных опухоль диагностирована во II—III стадии заболевания (32 пациента, 76,2 %).
Морфологическое исследование выявило у 41 пациента (97,6 %) аденокарциному различной степени дифференцировки, в одном случае (2,4 %) опухоль головки поджелудочной железы была представлена ацинарно-клеточным раком.
Предварительное дренирование желчных протоков в связи с предшествующей механической желтухой было предпринято у 26 больных (61,9 %).
Эффективность разработанных методов профилактики рефлюкса кишечного содержимого в желчные протоки подтверждена клинически и лабораторно. Использование разработанных способов формирования холедохоэнтероанастомоза с применением методик антирефлюксной защиты (резервуара пониженного давления и погружного холедохоэнтероанастомоза) на этапе билиарной реконструкции в ходе панкреатодуо-денальной резекции позволило достоверно снизить число хирургических осложнений в данной группе
пациентов в сравнении с частотой хирургических осложнений после панкреатодуоденальной резекции, зафиксированной за период с1995 по 2001 гг — 26,2 и 39,3 % соответственно, или в 1,5 раза.
Сравнительный анализ непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных исследуемых групп показал, что общий уровень ранних послеоперационных осложнений снизился с 54,6 % за 1995—2001гг. до 38 % среди пациентов исследуемой группы, и летальность от них с — 14,3 до 4,8 %.
С использованием разработанных способов формирования холедохоэнтероанастомоза отмечено, что среди пациентов, оперированных с применением антирефлюксной защиты билиодигестивного анастомоза в раннем послеоперационном периоде отсутствовали такие осложнения, как несостоятельность холедохоэнтероанастомоза, острый послеоперационный холангит, наружные желчные свищи, в то время как эти осложнения после панкреатодуоденальной резекции за 1995—2001 гг были диагностированы в 7,1; 7,1 и 3,6 % соответственно.
Применение разработанной техники арефлюкс-ного холедохоэнтероанастомоза позволило в 1,7 раз снизить число холангитов в отдаленном послеоперационном периоде (16 %, согласно данным за 1995— 2001 гг., и 9,5 % в исследуемой группе).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Итак, внедрение в клиническую практику новых надежных способов профилактики кишечно-билиар-ного рефлюкса, сопровождающего операции внутреннего желчеотведения, предупреждает развитие хо-лангита, несостоятельности билиодигестивного анастомоза, снижая частоту гнойно-септических осложнений в хирургическом лечении больных опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, что позволяет достичь хороших как непосредственных, так и отдаленных результатов панкреатодуоденальной резекции. Предложенный вид анастомоза может быть рекомендован для использования в клинике при необходимости выполнения билиарной реконструкции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. — М., 2003. — С. 108.
2. Демин Д. И., Кралиш В. В., Минаев И. И. и др. // Рос. онкол. журн. — 1997. — № 2. — С. 18—20.
3. Кубышкин В. А., Ахмад Р., Шевченко Т. В. // Хирургия. — 1998. — № 2. — С. 57—60.
4. Кубышкин В. А., Вишневский В. А. Рак поджелудочной железы. — М., 2003. — С. 301—339.
5. Тарасенко С. В., Соколова С. Н., Копейкин А. А., и др. // Хирургия. — 2005. — № 3. — С. 30—35.
6. Шалимов А. А., Шалимов С. А, Ничитайло М. Е., Радзиховский А. П. Хирургия поджелудочной железы. — Симферополь, 1997.
49
52
Дьяченко С. В.
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ В КРУГЛОСУТОЧНЫХ СТАЦИОНАРАХ ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА РОССИИ
Байгозина Е. А.
ПРЕМОРБИДНЫЙ ФОН У БОЛЬНЫХ С НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Касаткин В. Ф., Максимов А. Ю., Тищенко И. С., Кация Б. Р.
К ВОПРОСУ О РЕКОНСТРУКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ 54
Кондакова Л. И., Мищенко В. А., Краюшкин А. И., Смирнов А. В.
СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОСЛЕДАХ
ПРИ АНЕМИИ БЕРЕМЕННОСТИ 57
Лиходеева В. А., Спасов А. А., Исупов И. Б., Мандриков В. Б.
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА В ТИПАХ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ДИЗАДАПТИРОВАННЫХ ПЛОВЦОВ 59
Толмачёва С. В., Бабаева А. Р., Симонян А. В., Плетнёва И. В.
НОВЫЙ МЕТОД ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА С ПОМОЩЬЮ БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКОГО
СРЕДСТВА«ЭЛЬТОН» 63
Гнутова С. В., Жаркин Н. А.
ЛЕЧЕНИЕ АТРОФИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА В ПЕРИ-МЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ В САНАТОРИИ «ЭЛЬТОН» 67
Георгиева Е. Н., Калмыкова А. С., Минаев Б. Д.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ПРИ СИНДРОМЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА 70
Латышевская Н. И., Юдина Е. В., Бобунова Г. А.
ЭКОЛОГО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТВЕРДЫХ БЫТОВЫХ ОТХОДОВ, ЗАХОРАНИВАЕМЫХ НА ПОЛИГОНЕ 73
Осадчук М. А., Островская Л. Ю., Исламова Е. А.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, СОЧЕТАННОЙ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА 76
Ларёва Н. В., Говорин А. В.
ОСОБЕННОСТИ ЦИРКАДИАННЫХ КОЛЕБАНИЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 81
Адамян Л. В., Гусаева Х. З., Марченко И. А.
ГЕН КАТАЛИТИЧЕСКОЙ СУБЪЕДИНИЦЫ ТЕЛОМЕРАЗЫ (HTERT) И СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ 84
Кудин М. В., Сергеева С. А., Скрипкин А. В., Федоров Ю. Н.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У ДЕТЕЙ С ВТОРИЧНЫМ ИММУНОДЕФИЦИТОМ В НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ
Djachenko S. V.
PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS
OF ANTIBACTERIAL DRUG CONSUMPTION
IN THE TWENTY-FOUR-HOURS HOSPITALS
OF THE FAR EAST OF RUSSIA 49
Baygozina E. A.
PREMORBID BACKGROUND IN PATIENTS
WITH NOSOCOMIAL PNEUMONIA 52
Kasatkin V. F., Maksimov A. Yu., Tishenko I. S., Katsiya B. R.
ON THE PROBLEM OF RECONSTRUCTION OF BILIARY TRACT IN PANCREATODUODENAL RESECTION 54
Kondakova L. I., Mischenko V. A.,
Krayushkin A. I., Smirnov A. V.
STRUCTURAL CHANGES IN PLACENTA IN ANAEMIA
OF PREGNANCY 57
Lichodeeva V. A., Spasov A. A., Isupov I. B., Mandrikov V. B. THE FEATURES OF CEREBRAL BLOOD STREAM IN SYSTEMATIC HEMODYNAMICS
OF DISADAPTATION SWIMMERS 59
Tolmacheva S. V., Babaeva A. R.,
Simonyan A. V., Pletneva I. V.
NEW METHOD OF LOCAL THERAPY
OF OSTHEOARTHRITIS USING
BALNEOLOGIC REMEDY "ELTON" 63
Gnutova S. V., Zharkin N. A. TREATMENT OF ATROPHIC VULVOVAGINITIS IN PERIMENOPAUSAL PERIOD IN THE SANATORIUM "ELTON" 67
Georgieva E. N., Kalmykova A. S., Minaev B. D.
PSYCHOLOGIC AND EMOTIONAL FEATURES IN TEENAGERS AND YOUNG PEOPLE WITH THE SYNDROME OF CARDIAC CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA 70
Latishevskaya N. I., Udina E. V., Bobunova G. A.
ECOLOGICAL TOXICOLOGICAL EVALUATION OF SOLID DOMESTIC WASTE DISPOSED AT LANDFILL
Osadchuk M. A., Ostrovskaya L. Yu., Islamova E. A.
FEATURES OF TREATMENT OF PATIENTS WITH PEPTIC ULCER AND INFLAMMATORY
PERIODONTAL DISEASES 76
Larjova N. V., Govorin A. V. CIRCADIAN VARIATION OF BLOOD PRESSURE IN POSTMENOPAUSAL WOMEN
ЭКОЛОГИЧЕСКИХ РЕГИОНАХ
87
Adamyan L. V., Gusaeva H. Z., Marchenko I. A.,
HUMAN TELOMERASE REVERSE TRANSCRIPTASE (HTERT) AND ASSOCIATED DISEASES OF UTERUS
Kudin M. V., Sergeeva S. A, Skripkin A. V., Fedorov U. N. PREVENTION OF MORBIDITYIN CHILDREN WITH SECONDARY IMMUNODEFICIENCY IN ENVIRONMENTALLYUNFAVORABLE REGION
81
84
87
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Маскин С. С., Пономарев Э. А., Стрепетов Н. Н., Крайнов Д. А., Виноградов О. П., Мочайло Ю. А., Пчелинцев К. Э.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ
С ИШЕМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 90
GUIDE FOR GENERAL PRACTITIONERS
Maskin S. S., Ponomarev E. A.,
Strepetov N. N., Kraynov D. A., Vinogradov O. P.,
Mochaylo Yu. A., Pchelincev K. E.
ORGANIZATION OF ASSISTANCE TO PATIENT
WITH ISCHEMIC BRAIN CEREBRAL LESION 90
