CC BY
210
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «ИННОВАЦИОННАЯ НАУКА» №10/2015 ISSN 2410-6070
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 616.831-009.11-053.2-089.23 (075.8)
Н.М.Белокрылов,
д-р мед. н., зав. отделением травматологии и ортопедии
ГБУЗ ПК ГДКБ № 15, профессор кафедры адаптивной и лечебной физкультуры
Пермский государственный гуманитарно-педагогический университет
Л.В.Шарова, д-р биол. н., профессор, зав. кафедрой адаптивной и лечебной физкультуры
Пермский государственный гуманитарно-педагогический университет г. Пермь, Российская Федерация Пермь, Россия
К ВОПРОСУ О РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ПРЯМОХОЖДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Аннотация
Статья посвящена обсуждению выбора программы реабилитации пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП) с точки зрения опороспособности нижних конечностей. Особое внимание уделено восстановлению активного разгибания голени наряду с устранением сгибательных контрактур. При этом восстановление нарушения активного разгибания голени (НАРГ). Отмечена важная роль восстановительного лечения.
Ключевые слова
Детский церебральный паралич, лечебная физическая культура (ЛФК), реабилитация, ортопедические изделия, миотенотомии, операция Страйера, операция Эггерса, активное разгибание голени.
Перед травматологами ортопедами, врачами ЛФК, специалистами адаптивной физической культуры (АФК), неврологами нередко встаёт задача восстановления возможности самостоятельного стояния и передвижения больных с ДЦП. Данная патология требует серьезной реабилитации и системного подхода на всех этапах лечения [1,2]. Как правило, этапы реабилитации начинаются после хирургического вмешательства, а само лечение считается ортопедическим или нейроортопедическим [3,4, 5, 6, 7, 8, 9]. Вполне понятно, что на первое место выходит социальная адаптация детей, и поэтому при подборе пациентов, классификации ДЦП мы подходим с точки зрения перспективности применения хирургических действий, оценивая состояние пациента при этой тяжёлой патологии [10].
Консервативное лечение также может иметь свои ограничения из-за особенностей ДЦП. Длительное и систематическое применение этапного гипсования с растяжением спастических мышц приводит к фиброзному перерождению последних, что негативно может сказаться на функциональном результате лечения. Стоит быть готовым к тому, что весь реабилитационный период займет не менее 3-х месяцев. Этот срок индивидуален и зависит от возраста, веса, общего состояние здоровья и прочее. ЛФК после операции позволит быстрее нормализовать кровообращение в конечностях, а специальный массаж снимет отек. Использование ортопедических изделий является продолжением реабилитации для получения стойкого результата. Иногда применению гипсовых коррекций и туторов предшествует использование диспорта (препарат ботулотоксина, обладающего паралитическим и расслабляющим действием на спастически
197
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «ИННОВАЦИОННАЯ НАУКА» №10/2015 ISSN 2410-6070
сокращённую мышцу). С точки зрения ортопедической тактики лечения одним из показаний к хирургической коррекции является отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Наиболее мешающим фактором к вертикализации больного ДЦП является эквинусная деформация стоп (ЭДС). Нередко это становится основным препятствием для прямостояния. Бесспорно, ЭДС является наиболее частой патологической деформацией при ДЦП. В абсолютном большинстве случаев встречается при спастической диплегии и гемипаретической форме ДЦП. Эта деформация проявляется как следствие длительно сохраняющейся спастичности и нарушения трофики m. triceps surae, при ней формируется порочный паттерн (образец, характерные черты) походки, возникают характерные установки в коленных и тазобедренных суставах, что усугубляет двигательные нарушения.
До применения препаратов ботулотоксина также предпринимались попытки иными способами уменьшить патологическое сокращение трёхглавой мышцы голени. Они включали спирт-новокаиновые блокады по Тардье, перитендинальные спирт-новокаиновые блокады, многоэтапное гипсование конечностей, ношение ортопедической обуви и ортезов [11].
Принципиально возможность удлинения только внутренней и наружной головок m. triceps, сохраняя неизменной камбаловидную мышцу, биомеханически более обосновано и составляет суть операции Страйера. Выбором для этой операции является проба Сильвершельда, которую иногда называют «трицепстестом». При положительной пробе Сильвершельда ЭДС удаётся устранить при сгибании ноги в коленном суставе, что расслабляет действие боковых головок трёхглавой мышцы голени, а действие односуставной m.Soleus (камбаловидной) хирургу удаётся преодолеть при бодрствующем состоянии пациента. Другой вариант коррекции при ЭДС - удлиняющая ахиллотомия или ахиллотомия по Байеру. Показания к удлиняющей ахиллотомии выставляют при стойкой деформации стопы, когда при сгибании ноги в коленном суставе деформация стопы не устраняется.
Однако выбор коррекции деформации далеко не всегда начинается с лечения порочного положения стопы. Вполне понятно, что врач учитывает не только наиболее бросающуюся в глаза деформацию, но прежде всего в целом оценивает походку, преобладающие нарушения в дискордантной походке больного, либо определяет ключевую деформацию в редких случаях, когда навыков самостоятельного передвижения ещё нет [12].
Надо отметить, неудачи при выведении стопы в положении коррекции, ригидные деформации могут послужить показанием к применению постепенной коррекции формы и положения стопы с применением аппаратов для чрескостного остеосинтеза, главным образом аппарата Г.А.Илизарова. Этот метод может использоваться как основной и окончательный вариант коррекции, так и на этапах коррекции, которые завершаются костным артродезом. Впрочем, артродез возможен и без предварительной подготовки конечности путём аппаратного лечения. Артродез суставов предплюсны проводится обычно у детей старше 10 лет на заднем и среднем отделе стопы.
На уровне коленного сустава среди ортопедов прошлого века из миотранспозиций наибольшее распространение нашла операция Эггерса - пересадка мышц с задней поверхности бедра (сгибателей голени) на мыщелковую область бедра. Также полезными оказываются и другие предложенные методы миотендопластики. Это помогает устранить стойкую сгибательную контрактуру коленного сустава. Однако мы при таких обстоятельствах предпочитаем удлинять мышцы группы сгибателей голени, иногда в варианте расслаивающей миотенофасциотомии. Удлинённые Z-образно мышцы (бицепс, портняжная, полуперепончатая, полусухожильная, нежная) позволяют уменьшить или полностью устранить сгибательную контрактуру голени. В редких случаях требуется дополнить вмешательство задней капсулотомией коленного сустава. В ряде случаев сформировавшиеся контрактуры и порочные положения в коленном суставе удаётся устранить только в результате околосуставных остеотомий. Остеосинтез после таких остеотомий выполняются, как правило, в аппарате Илизарова, реже - спицами и погружными металлоконструкциями. В области тазобедренного сустава устраняем сгибательную и приводящую контрактуру бедра путём миотомии мышц аддукторов, который мы проводим типично из промежностного доступа ниже паховой складки. При этом разрез кожи стараемся делать минимальным.
198
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «ИННОВАЦИОННАЯ НАУКА» №10/2015 ISSN 2410-6070
Для устранения сгибательной контрактуры бедра проводим перед операцией проверку rectus-симптома. Когда выявляется положительный симптом считается, что он служит показанием к так называемой субспинальной миотомии, в объём которой входит отсечение портняжной мышцы ниже передней верхней ости, рассечение переднего отдела m. tractus tibialis (мышца, натягивающая широкую фасцию бедра), и в отдельных случаях - отсечение и дистальное отслоение прямой мышцы бедра. После выполнения подобных манипуляций накладываем гипсовый тутор, с коррекцией дистальных отделов конечности, при этом бедренные мышцы находятся в положении разведения и фиксируются палкой-распоркой. В более лёгких случаях возможно применение корригирующих ортезов в сочетании с разводящей шиной Виленского. Следует отметить, что миотомии являются классическим дополнительным вариантом вмешательств при проведении остеотомий, так как полностью скомпенсировать компрессивное воздействие мышц при спастическом состоянии больных ДЦП часто не удаётся, и часть миотомий для их сбалансированного воздействия приходится всё-таки выполнять. Так, даже при укорачивающей остеотомии бедра при вывихе или подвывихе головки бедренной кости приходится дополнять вмешательство миотомией аддукторов бедра и субспинальной остеотомией.
При выборе уровня вмешательства в объёме миотенотомий (кстати, и при костных вмешательствах тоже) возможны разные системные решения. Возможно, начало коррекции с дистальных отделов конечности (стопы). Это определяется выраженностью деформаций и по степени их значимости. Первый вариант можно назвать принципом «снизу-вверх». Если порочные позиции конечности более выражены вверху, на уровне тазобедренного сустава, можно применить принцип «сверху-вниз», начав работу с корригирующих декомпрессивных миотенотомий на уровне тазобедренного сустава. При малой травматичности операций (миотенотомии через минидоступы) допустимо многоуровневое вмешательство. И ещё один принцип, который характерен для гемипарезов или «двойных гемипарезов» (тетрапарезов) с асимметричной степенью выраженности. В этом случае возможна коррекция на всех (2-х или 3-х этажах) одной стороны.
Сгибательная контрактура коленного сустава (СККС) неизменно занимает 2-3 место среди всех деформаций конечностей у детей, нередко являясь одним из компонентов так называемого «тройного сгибания». В свою очередь при таких трёхуровневых деформациях ведущим симптомом является СККС.
Устранение этого дефекта играет порою решающую роль для восстановления «прямохождения», а включение разгибательного аппарата голени в акт ходьбы создаёт возможность эргономичного передвижения пациента. Отмечено также, что ортопедическая коррекция первичных и вторичных двигательных нарушений достоверно сопровождается положительной динамикой биомеханических, электрофизиологических и психоневрологических изменений [13].
Консервативное лечение НАРГ малоэффективно и вынуждает пациента постоянно пользоваться ортезами, что обычно весьма затруднено. Традиционно для устранения контрактур коленного сустава применяли способы, основанные на операции Эггерса и её модификациях, удлинение сгибателей голени и нередко - их транспозицию на разгибательный аппарат [14]. Однако пластика сухожилия собственной связки надколенника по оригинальному методу является, пожалуй, наиболее приемлемым вмешательством при подобных состояниях [15]. Суть вмешательства заключается в натяжении разгибательного аппарата для включения четырёхглавой мышцы в работу, начинает функционировать в качестве «блока» низведённый надколенник, исправляя тем самым биомеханический срыв. Появились сообщения о сочетании селективной невротомии двигательных нервов с методами сухожильно-мышечной пластики в коррекции подобных контрактур [9], однако эти методы наносят необратимое повреждение проводящему аппарату невронов, и требуют осторожного подхода и дальнейшего изучения в плане трофических и биомеханических нарушений.
Мы особо обратили внимание на восстановление разгибательного аппарата голени на бедра в группе детей с тяжёлыми дискордантными нарушениями, «подгибающимися» коленными суставами. При этом при полном разгибании у трети из них стопы выводились до нормокоррекции (!). В этом случае восстановление НАРГ выходит на первый план. НАРГ представляет собой группу состояний, имеющих различные патогенетические механизмы. Мы учитывали патогенетические особенности таких изменений при выборе хирургической тактики и последующего режима реабилитации.
199
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «ИННОВАЦИОННАЯ НАУКА» №10/2015 ISSN 2410-6070
Дистопический вариант. Причиной недостаточности разгибательного аппарата при этом варианте является, главным образом, высокое стояние надколенника, сопровождающееся комплексом функциональных нарушений.
Дистонический вариант. Причиной недостаточности разгибательного аппарата при этом варианте является тяжёлый первичный мышечный дисбаланс и истинная слабость разгибателей голени.
Гиперкинетический вариант. Причиной недостаточности разгибательного аппарата при этом варианте является дискоординация работы мышц и нарушение произвольной моторики.
Под нашим наблюдением с 2006 по 2015 год находились 25 детей (37 суставов) с тяжёлыми сгибательными контрактурами коленных суставов, у которых диагностировали НАРГ, у 12 детей была выраженная двусторонняя деформация. По характеру это был главным образом дистопический (16 суставов), реже дистонический вариант поражения (11 суставов) и их сочетания (10 суставов). Мальчики составили 60%, девочки 40%, возраст больных от 5 до 16 лет. Всем детям было проведено стандартное клиникорентгенологическое обследование, функциональное состояние оценивали по 100-балльной системе оценок ЦИТО. 9 детям проводили электронейромиографическое обследование.
Все больные были оперированы. 5 детям (4 сустава) до 10-летнего возраста коррекцию в виде усиления разгибательного аппарата проводили в один этап, сгибательную контрактуру устраняли при иммобилизации в послеоперационном периоде. У 13 детей (20 суставов) вмешательство по поводу устранения НАРГ проведено 2 этапом после удлинения разгибателей голени. У 7 детей (13 суставов) проведено одноэтапное сочетанное (симультантное) вмешательство по поводу НАРГ одновременно с апоневротическим или стандартным удлинением сгибателей голени.
Показанием к низведению надколенника считали сочетание недостаточности активного разгибания голени с высоким стоянием надколенника. Иммобилизацию после низведения надколенника осуществляли в циркулярной окончатой гипсовой повязке до верхней трети бедра в течение 6-8 недель. После снятия гипсовой повязки рекомендовали пациентам ношение ортопедического аппарата с замковым шарниром по оси коленного сустава, проводили лечебную физкультуру, электростимуляцию прямой мышцы бедра.
У всех детей отмечено усиление функции четырёхглавой мышцы бедра.. Активное разгибание голени стало полным (до 180 градусов) на 17 суставах, дефицит разгибания до 5 градусов отмечен на 15 суставах, ограничение активного разгибания в пределах от 5 до 10 градусов отмечено на 5 суставах. Общехирургических осложнений не было.
У больных ДЦП с клинически доминирующими сгибательными контрактурами коленного сустава целесообразно проводить операцию на сгибательном аппарате голени одноэтапно с вмешательством для коррекции недостаточности активного разгибания голени, если ограничение пассивного разгибания не превышает 20° у детей до 12 лет и 15° у детей старше 12 лет.
Мы решили не останавливаться в этой статье на трудностях остеотомий при ДЦП, это является темой для отдельного обсуждения. Заметим лишь, что при современном развитии технологий многие состояния при ДЦП можно исправить. Цель одна - лишь бы в погоне за устранением деформаций как таковых не страдала основная задача реабилитации таких больных: восстановление опороспособности, создание условий для прямохождения, возможность самообслуживания и осуществления хотя-бы какого-то раздела социальной деятельности.
Список использованно литературы:
1. Белокрылов Н.М. Лечебная физическая культура в ортопедии и травматологии: учебник / Н.М. Белокрылов, Л.В. Шарова // М-во образования и науки РФ, ФГБОУ ВПО Пермский гос. гуманит. пед. ун-т», каф. адапт. и леч. физ. культуры. - Пермь: Изд-во ПГГПУ, 2015. - 124 с/ ISBN 978-5-9905655-9-3.
2. Lyudmila V. Sharova, Nikolay M. Belokrylov, Jana V. Nenakhova. Rehabilitation of children with movement disorders resulting from cerebral palsy. - Baltic Journal of Health and Physical Activity. - 2014. - Volume 6, Issue 4, Pages 284-290, ISSN.
3. Белокрылов Н.М. Ортопедическая реабилитация детей с нарушениями опороспособности при детском церебральном параличе / Н.М.Белокрылов, Н.В.Полякова, Я.В.Ненахова, О.В.Гонина // X Российский
200
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «ИННОВАЦИОННАЯ НАУКА» №10/2015 ISSN 2410-6070
национальный конгресс «Человек и его здоровье» (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация). Материалы конгресса. - СПб, 2005. - С. 133.
4. Белокрылов Н.М. Комплексная диагностика и ортопедо-хирургическая реабилитация детей с детским церебральным параличом / Н.М.Белокрылов, Н.Б.Щёколова, Я.В.Ненахова, Д.И.Кинёв, И.Н.Евтушенко // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Екатеринбург 19-21 сентября 2007 г.). - Санкт-Петербург, 2007. - С.203-205.
5. Щёколова Н.Б. Ортопедическая коррекция двигательных нарушений у детей с церебральными параличами / Н.Б. Щёколова, Н.М.Белокрылов, Я.В.Ненахова // Пермский медицинский журнал. - 2008. - т. 25. - №2. - С. 45-49.
6. Щёколова Н.Б. Ортопедические аспекты коррекции двигательных нарушений у детей с церебральным параличом / Н.Б.Щёколова, Н.М.Белокрылов, Я.В.Ненахова // Российские медицинские вести. - 2009. -T.XIV - №2. - С.14-22.
7. Нейроортопедическое лечение детского церебрального паралича /авт.- сост .: Н.Б.Щ,ёколова, О.А.Мудрова, ЯВНенахова, Н.М.Белокрылов. - Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Минздрава России, 2014. - 108 стр.
8. Кутузов А.П. Особенности комплексного ортопедо-хирургического лечения детей с церебральными параличами. Пособие для врачей. СПб.: РОСНИДОИ им. Г.И.Турнера, 1997 - 28 с.
9. Умнов В.В. Нейроортопедический подход к коррекции контрактур у больных спастическими параличами / В.В.Умнов, В.М.Кенис // Травматол. и ортопед. России. - 2009. -№ 1.- С. 47-52.
10. Graham H.Kerr. Classifying cerebral palsy / H.Kerr Graham // J. Pediatr. Orthop. 2005. - 25. - № 1. - P. 127-128.
11. Босых В.Г. Хирургическое лечение деформаций нижних конечностей при церебральном параличе в дошкольном возрасте: дисс. ... доктора мед. наук. - Москва, 2003. - 327 с.
12. Tishya A. L. Wren. Prevalence of specific gait abnormalities in children with cerebral palsy / Tishya A. L. Wren, Susan Rethlefsen, and Robert M. Kay // J. Pediatr. Orthop. 2005. - 25. - № 1. - P. 79-83
13. Ненахова Я.В. К вопросу о факторах риска и характере двигательных нарушений при детском церебральном параличе / Я.В.Ненахова, Н.М.Белокрылов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» 13-15 июня 2013 г. - г.Курган. - C. 141-142.
14. Краснов А.Ф. Сухожильно-мышечная пластика в ортопедии. Сборник научных работ под редакцией А.Ф.Краснова. Куйбышев, 1982. С.52-54.
15. Кенис В.М. Восстановление активного разгибания голени у больных с ДЦП. Методические рекомендации. С.-Петербург, 2005. - 17 с.
© Н. М. Белокрылов, Л.В. Шарова, 2015
УДК 61
Г.А.Г аджиев
студент 6 курса Педиатрический факультет Астраханский ГМУ Г.Астрахань Российская Федерация
РАЗРАБОТКА ЭКСПРЕСС-МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ ИНТОКСИКАЦИОННОГО СИНДРОМА
Аннотация
Гаджиев Г.А. «Разработка экспресс-метода диагностики интоксикационного синдрома.» Статья посвящена разработке иммунохимического метода диагностики эндогенной интоксикации, его оценке и перспективе его применения В статье раскрываются материалы и методы данной разработки.
201
