CC BY
61
К ВОПРОСУ О РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
oncovestnik.ru/archive/zhurnaly-za-2022-god/tom-13-nomer-1-2022-g/k-voprosu-o-rannih-posleoperacionnyh-oslozhneniyah-v-mnogoprofilnom-onkologicheskom-stacionare-obzor-literatury/
12.05.2022
© Е.Ю. Мингалимова, С.В. Зинченко, РШ. Хасанов, Л.И. Хаертдинов, 2022 УДК 616-006-089-06
Е.Ю. Мингалимова1, С.В. Зинченко1,2, Р.Ш. Хасанов3, Л.И. Хаертдинов1,2
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан имени профессора М.З. Сигала», г. Казань
2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань
3Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Зинченко Сергей Викторович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургии, акушерства и гинекологии Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»
420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74, e-mail: zinchenkos.v@mail.ru Реферат
Целью настоящего обзора явилась необходимость изучения ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов после оперативных вмешательств. В статье проанализированы существующие источники литературы по декларируемому вопросу. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов касаются лишь узких технических аспектов, не затрагивая ключевых вопросов по снижению риска послеоперационных осложнений. Данные обстоятельства определяют актуальность проведения комплексных исследований по формированию вектора системных мероприятий, направленных на снижение послеоперационных осложнений и связанных с ними летальностью и инвалидизацией пациентов со злокачественными новообразованиями.
Ключевые слова: ранние послеоперационные осложнения, злокачественные новообразования, профилактика ранних послеоперационных осложнений.
Введение
Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, демонстрирует неуклонную тенденцию к росту. В 2019 г в Российской Федерации впервые в жизни выявлен 640 391 случай злокачественных новообразований (в том числе 291 497 и 348 894 у пациентов мужского и женского пола соответственно). Средний возраст заболевших — 64,6 г. Прирост данного показателя по сравнению с 2018 г. составил 2,5%. Прирост показателя за 10 лет, по сравнению с 2008 годом, составил 21,4% [1]. Среди причин смерти на 2020 год онкологическая патология занимает второе место после болезней системы кровообращения, оказывая негативное влияние на демографическую ситуацию в нашей стране [52].
Начало XXI века характеризуется бурным развитием не только теоретической медицинской науки, но и внедрением в практику новейших технологий, при этом удельный вес хирургического метода, как самостоятельного вида лечения в онкологии, продолжает расти. В 2020 г. он составил 57,1% (2019 г. — 56,2%), доля наиболее эффективного комбинированного или комплексного метода — 30,5% (2019 г. — 30,4%). Показатель применения хирургического метода лечения в комбинации с другими видами по России составляет около 87,6% [1].
В связи с неуклонным ростом количества операций проблема послеоперационных осложнений, значительно ухудшающих непосредственные и отдаленные результаты лечения, остается едва ли не самой актуальной на сегодняшний день [1, 2]. Развитие ранних послеоперационных осложнений (РПО) фактически сводит на нет все достижения современной онкологии, приводит к увеличению внутрибольничной смертности и инвалидизации, росту социальной напряженности во взаимоотношениях между лечебными учреждениями, врачами и пациентами [3]. Несмотря на профилактику тромбоэмболических осложнений, разработку малоинвазивных прецизионных методик в хирургической онкологии, риск развития послеоперационных осложнений остается высоким [4].
В большинстве источников сообщается о прямой корреляции между послеоперационными осложнениями и неблагоприятным непосредственным и отдаленным исходом для пациента [5]. Однако данные не всегда очевидны, и часто противоречивы, что приводит к сложностям при сравнении показателей из-за субъективной оценки состояния пациентов и отсутствия стандартизированной общепринятой классификации.
Целью настоящего обзора явилась необходимость изучения проблемы ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов после оперативных вмешательств: изучение материалов официальной статистики, нормативно-методических, распорядительных, информационных документов, а также обобщение данных о формировании комплексной методики учета и анализа ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов.
Поиск литературы производился в системах Scopus, Web of Science, Clinicaltrials gov, PubMed, MedLine, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, CyberLeninka, РИНЦ, включались публикации, характеризующие современные и исторические
аспекты, оценивающие состояния возможностей анализа, учета и профилактики ранних послеоперационных осложнений.
Формулировки и определения ранних послеоперационных осложнений
На сегодняшний день понятия и определения РПО разнятся в понимании различных авторов, регламентирующие документы отсутствуют. Общепринятым считается, что послеоперационное осложнение — это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Так, послеоперационным периодом называется период с момента окончания операции до выздоровления больного. Принято разделять послеоперационный период на:
1. Ранний послеоперационный период — с момента окончания операции и до выписки больного из стационара.
2. Поздний послеоперационный период — от выписки + 2 месяца после операции. Согласно приказу по гнойно-септическим осложнениям, к таковым относятся инфекционные осложнения, возникшие с момента госпитализации до 30 дней после выписки пациента из хирургического стационара.
3. Отдаленный послеоперационный период — до окончательного исхода заболевания (выздоровление, инвалидность, смерть) [6].
Частота послеоперационных осложнений, по мнению различных авторов, пропорциональна объему хирургических вмешательств и колеблется в большом диапазоне (6-30%). Такие сильные расхождения в статистике связаны с отсутствием стандартизованной классификации и методики подсчета осложнений [7].
В национальном руководстве по абдоминальной хирургии от 2016 года Затевахин И.И. послеоперационные осложнения разделяет на общие, или неспецифические, осложнения, характерные для любых видов оперативных вмешательств, и специфические, связанные с областью оперативного вмешательства и/или сопутствующими заболеваниями [8]. В свою очередь Гостищев В.К. в руководстве по общей хирургии выделяет ранние послеоперационные осложнения, как следствие угнетающего действия наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Поздние же осложнения, по мнению автора, связаны в большинстве случаев со стороны органов, на которых выполнялась операция [9].
На сегодняшний день на территории России и постсоветского пространства наиболее часто используются классификации послеоперационных осложнений:
1. по срокам возникновения (ранние — кровотечения, эвентрация, перитонит, гипостатическая пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, паралитическая непроходимость кишечника, тромбоэмболии и тромбофлебиты, др.; и поздние — спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.);
2. по степени тяжести (легкие — частичное расхождение операционной раны; средней степени тяжести — бронхит, парез кишечника и т.п., тяжелые — внутрибрюшное кровотечение, эвентрация и т.д.);
3. по срокам выполнения повторного оперативного вмешательства: ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные, а также — повторные операции (в раннем послеоперационном периоде).
Необходимо отметить, что все повторные операции выполняются в условиях повышенного операционного риска [10].
Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы: 1) исходящие от больных, общие для всех пациентов (длительное вынужденное положение больного в постели; высокие факторы риска по исходному состоянию (возраст); нарушение функции внешнего дыхания у большинства больных, связанные с наркозом и ухудшением дренажной функции бронхов); 2) организационные (неправильная подборка и подготовка медицинских кадров, нарушение правил асептики и антисептики); 3) связанные с техникой хирургических вмешательств (погрешности, зависящие от квалификации хирургов) [11].
Особо нужно выделить осложнения вследствие ошибок хирурга (пассивная ятрогения) встречаются нередко, 45-48% случаев ятрогении связаны с хирургическим методом лечения и разделяются на: диагностические; организационные (неправильная оценка профессионализма врачей); технические (низкая квалификация хирурга); тактические (не прогнозированные всевозможные, нередко очевидные осложнения операции).
Нередко в ежедневной хирургической практике встречаются однотипные осложнения (кровотечения, несостоятельность анастомозов) [12]. При этом универсальной классификации РПО на сегодняшний день не существует.
Классификация РПО по степени тяжести
Общепринятая классификация ранних послеоперационных осложнений была впервые предложена в 1992 году С^еп с соавт. Авторы предложили стандартизированную систему для градации осложнений хирургического лечения, называемую Т92, основным критерием которой была необходимость повторного оперативного вмешательства. Осложнения разделили на 4 степени, включавших 5 уровней [13].
В 2004 году Dindo и соавт. предложили модификацию системы Т92 с использованием 5 степеней, содержащих 7 уровней. Модифицированная классификация, известная как система С^еп — Dindo, валидирована и проверена на различия между наблюдателями в 10 центрах по всему миру. В новой интерпретации классификации объектом систематизации уже является пациент, в то время как в предыдущих вариантах в силу того, что учета в первую очередь требовали страховые компании и лечебные учреждения, обремененные финансовыми потерями, критерием учета был экономический ущерб от развития
РПО для страховой компании и лечебного учреждения. Более 90% опрошенных хирургов подтвердили простоту и легкость воспроизведения новой классификации [14].
В 2009 году Clavien и соавт. еще раз пересмотрели систему оценки с использованием сложных клинических случаев, собранных в Университете Цюриха с критериями еженедельной заболеваемости и смертности.
Благодаря наличию подобной классификации, у специалистов за рубежом появилась возможность выбора тактики неотложной помощи, соответствующей определенной степени осложнения, тем самым предотвращая возможность развития более тяжелых жизнеугрожающих состояний и гибели пациента. К тому же, данная классификация предоставляет возможности для статистической обработки информации и прогнозирования развития осложнений в будущем в зависимости от вида оперативного вмешательства и состояния пациента [15].
Так же модифицировали данную систему Clavien — Dindo S.M. Strasberg и соавт. Последний пересмотр которой назван Accordion, представляющий собой гибкую классификацию, которую можно использовать в исследованиях различного размера и сложности [16].
К сожалению, классификация по Clavien — Dindo — Strasberg, как и предыдущие версии, имеет два основных недостатка: она не учитывает интраоперационные осложнения и может неоднозначно трактоваться из-за неточности определения термина «хирургическое осложнение», такой вывод относительно классификации сделали отечественные авторы под руководством А.М. Казарян и А.Л. Акопова и др. По этой причине в 2014 году ими была предложена российская редакция классификации осложнений в хирургии, представляющая собой комбинацию двух систем оценки: классификации интраоперационных неблагоприятных инцидентов по R. Satava и модификации классификации послеоперационных осложнений Accordion. Модификации, в частности, касались увеличения длительности пребывания пациентов в стационаре, использовании искусственной вентиляции легких во время наркоза при проведении процедур для коррекции осложнений [17].
Slankamenac K., Graf R., Clavien P.A. и др. (2011 г.) в своем исследовании оценили восприятие осложнений по классификации Clavien — Dindo среди пациентов, медсестер и врачей. Результатом исследования явилось статистически доказанная сопоставимость оценки послеоперационных осложнений среди всех 3-х исследуемых групп [18].
Логичным продолжением классификации Clavien — Dindo и Accordion стал комплексный индекс осложнений (CCI). CCI основан на классификации осложнений Clavien — Dindo, и учитывает все возникшие осложнения после вмешательства. Общая заболеваемость отражается по шкале от 0 (отсутствие осложнений) до 100 (смерть). Главное отличие классификаций Clavien — Dindo и CCI является то, что по Clavien — Dindo выбирается наиболее тяжелое осложнение после процедуры, CCI
же включает в себя все постоперационные осложнения, включая их относительную тяжесть, отраженные как с точки зрения пациентов, так и врачей [19]. Nicolo Tamini и др. в 2021 году сравнили CCI и классификацию Clavien — Dindo. Авторы подтвердили универсальность CCI, особенно в прогнозировании времени пребывания в больнице, преимущественно у пациентов с множественными послеоперационными осложнениями [20].
Диагностика ранних послеоперационных осложнений является трудной задачей. Она обусловлена характером и тяжестью основного заболевания, поздним проявлением, стертой клинической картиной; во-вторых, зависит от опыта хирурга, наличия хорошо организованной диагностической службы, оснащением медицинского учреждения современной аппаратурой. Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, но имеется и ряд общих признаков: ухудшение самочувствия; появление боли; беспокойство; бледность кожных покровов; тревога в глазах, депрессия и др. [21].
Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного периода симптомов является основанием для проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная позиция врача-хирурга в виде выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой [22].
Конечно, есть объективные методы диагностики, например, кровотечения (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, показатели гематокрита), однако, прежде следует заподозрить возникновение самого кровотечения для инициации выполнения лабораторных исследований [23].
Однако бывает, что жалобы пациента могут ограничиваться только небольшим беспокойством, что, в свою очередь, может быть списано на типичную хирургическую боль.
В работе Lewis M. Flint M.D. и др. (1988 г.) говорится о том, что одним из факторов, препятствующих описанию объективного состояния пациента, является воздействие анальгезии в послеоперационном периоде [24]. К тому же имеются ограничения объективного осмотра пациента, связанные с болевым синдромом, который может быть обусловлен механическим повреждением тканей в результате проведенного хирургического вмешательства [25], что также препятствует оценке психоэмоционального состояния больного [26]. В этом и скрыты в большинстве случаев причины несвоевременности и запоздалости проведения дополнительных методов исследования, которые бы позволили объективизировать возникшее неблагополучие. В этих случаях требуется стандартизированные протоколы диагностики РПО применительно к конкретному типу оперативного вмешательства для предотвращения разной трактовки и вольной интерпретации стертых симптомов.
Одним из направлений диагностики РПО является раннее применение инструментальных методов исследования, которые позволили бы клиницисту работать на опережение, не дожидаясь значимых клинических проявлений послеоперационного осложнения.
Наиболее простым и доступным являются ультразвуковые методы, таких как интра-и послеоперационное динамическое УЗИ при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости [27]. Перспективно использование ультразвуковых методов в диагностике кишечной непроходимости. По своей информативности данное исследование сопоставимо по возможностям рентгенологического метода. Рассматривается использование УЗИ в торакальной хирургии. Например, Touw H.R., Parlevliet K.L. и др. исследовали возможности УЗИ легких при диагностике послеоперационных легочных осложнений в сравнении с рентгенографией органов грудной клетки, УЗИ легких выявило на 30% больше ранних послеоперационных легочных осложнений по сравнению с рентгенографией органов грудной клетки [28]. Похожее исследование провели Chen Xie, Kai Sun и др. УЗИ легких по сравнению с компьютерной томографии органов грудной клетки показала себя в диагностике ателектаза (чувствительность 98,0%, специфичность 96,7% и точность диагностики 97,2%), пневмоторакса (чувствительность 90,0%, специфичность 98,9% и точность диагностики 96,7%) и плеврального выпота (чувствительность 92,9%, специфичность 96%) [29].
От других методов лучевой диагностики (прежде всего — компьютерной томографии) УЗИ выгодно отличается абсолютной безопасностью и универсальностью, мобильностью оборудования.
Стандартным и исчерпывающим для диагностики кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде является рентгенологическое исследование. Эффективность исследования повышается при использовании контрастных средств, принимаемых через рот или вводимых в зонд. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки также является стандартом при выявлении послеоперационных осложнений в торакальной хирургии [30].
Наиболее информативным методом является компьютерная томография. Однако чаще используется в ряде сложных случаев или при неоднозначности ранее полученных результатов. Исследуются различные программы прогнозирования послеоперационных осложнений, таких как КТ-оценки мышечной массы перед оперативным вмешательством при раке желудка [31], КТ-предикторы послеоперационного панкреатита при резекциях поджелудочной железы [32].
Диагностика РПО наиболее сложна именно в онкологических стационарах, в связи с многофакторностью причин развития хирургических осложнений у онкологических больных. Влияние опухоли на организм хозяина в обязательном порядке должны учитываться в оценке и тактики ведения РПО, возникающие в крупных онкологических стационарах. Расширенные хирургические вмешательства, проводимые на фоне стресса, вызывают массивный цитолиз клеток и
функциональную перестройку всех систем организма. Так же происходит формирование иммунодефицитных состояний, не только за счет влияния самого злокачественного новообразования, но и воздействие специфического лечения, таких как химио- и лучевая терапия [33]. У онкологических пациентов в 6 раз возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Среди больных, умерших от рака, частота выявления тромбоза достигает 50% [34].
Для профилактики РПО существуют методики подготовки пациентов к операции и ведение пациентов в послеоперационном периоде.
В результате поиска эффективных методов лечения с минимальным риском осложнений у хирургических больных возникло новое понятие — fast track surgery («быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции) [35]. Целью концепции fast track surgery является оптимизация периоперационного ведения пациентов с целью снижения заболеваемости, повышения процента выздоровления и снижение финансовой нагрузки на медицинское учреждение.
Пионером мультимодальных «fast track» программ в Европе является профессор H. Kehlet [36]. Понятие «fast track» охватывает все фазы хирургического лечения пациента: дооперационная, интраоперационная и послеоперационная.
Дооперационная фаза включает в себя:
1. Обучение и информирование пациента. Необходимо точное объяснение пациенту о предстоящей медицинской процедуре, операции и послеоперационном периоде, что позволяет заранее информировать и обучать пациента этапам послеоперационного периода [37].
2. Принципы питания в дооперационном периоде. Удлинение периода голодания со снижением рН желудочного содержимого увеличивает риск аспирации, поэтом пациенту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный объем не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации. Однако было доказано, что голодание в значительной степени снижает процентный резерв гликогена в печени и увеличивает послеоперационную устойчивость к инсулину. Поэтому по методике «fast track surgery» следует применять около 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч. до операции [38].
Интраоперационная фаза:
1. Корректная анестезия. При принятии решения о выборе типа анестезии следует отдавать предпочтению регионарным типам анестезии (эпидуральной), так как снижается нагрузка на дыхательный и сердечнососудистый центр.
Так, по данным Rodgers F. и соавт. применение регионарной анестезии при операциях на нижней половине тела человека позволило достичь снижения количества осложнений на 30% по сравнению с общей анестезией [41]. К тому же по данным N.B. Wodlin и соавт. использование эпидуральной анестезии позволило снизить общие больничные затраты при проведении гистерэктомии на 10,7% [40].
2. Оперативный доступ. Методика, тактика и план проведения операции зачастую влияет на развитие РПО. Так, применение малоинвазивных методов оперативных вмешательств, уменьшает риск развитие РПО, что было подтверждено группой исследователей на примере плановых операциях резекции толстой кишки, проводимых лапароскопичеким методом. Преимуществами малоинвазивной хирургии является снижение болевого синдрома и сокращение сроков пребывания в стационаре по сравнению с открытыми методиками [41].
3. Инфузионная терапия. Корректная, тщательно подобранная инфузионная терапия в инраоперационном периоде предупреждает риск развития гиповолемии, что в свою очередь является причиной возникновения отеков, ухудшения оксигенации тканей и, как следствие, замедления заживлению операционной раны [42].
4. Нормотермия. Развитие интраоперационной гипотермии влечет за собой ухудшение гемостаза с риском возникновения развития кровотечения в послеоперационном периоде [43].
Послеоперационная фаза:
1. Купирование болевого синдрома.
При применении послеоперационной аналгезии необходим мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты [46].
2. Мониторинг витальных функций. В зависимости от характера процедуры и общего состояния пациента, такие жизненно важные показатели, как артериальное давление, пульс и дыхание должны находиться в постоянном мониторинге, регулярно измеряться и регистрироваться. Изменения данных показателей являются сигналом для принятия неотложных мер по предотвращению или ликвидации развития послеоперационных осложнений [45].
3. Антибиотикотерапия терапия широко варьирует в зависимости от тяжести (вирулентности) инфекции. Умеренные (маловирулентные) инфекции необходимо лечить своевременно с помощью использования дренажа, а также краткосрочной терапией антибиотиками с широким спектром действия (ампициллин/сульбактам, цефокситина). Тяжелые инфекции требуют более агрессивной терапии с использованием клиндамицина, метронидазола и пр. в зависимости от чувствительности [46].
4. Продолжительность пребывания в стационаре. На сегодняшний день имеется тенденция к сокращению сроков госпитализации оперированных больных. Это напрямую связанно с риском возникновения послеоперационных осложнений. Морри с соавт. обнаружили, что 50,2% пациентов, которым требовалась повторная операция в связи с развитием РПО, находились на койке свыше 14 дней, по сравнению с 22,5% пациентов, которым потребовалась повторная операция по поводу осложнений с меньшими (менее 7 дней) сроками пребывания в круглосуточном стационаре [47].
Программа ускоренного восстановления показала эффективность во многих исследованиях отечественных и зарубежных авторов не только в хирургических, но и онкологических стационарах, статистически достоверно сократив время пребывания пациентов в больнице (в исследовании Zhu A.C. и др. 7,0 дней по традиционной системе против 4,7 дней по системе ERAS, А.О. Расулов и др. при использовании ERAS отмечают уменьшение койко-дней до 7 суток при открытых и на 4 дня при лапороскопических операция, в исследовании Wang и др. уменьшение койко-дней с 7 до 5 койко-дней) и количество послеоперационных осложнений (в исследовании Wang и др. 13,2% по системе ERAS и 26,9% по традиционной системе, в исследовании Li Z.E. и др. частота осложнений составила 8,3% в группе ERAS по сравнению с 20,9% в контрольной группе) [48-51].
Состояние мониторинга РПО в Российской Федерации
В Российской Федерации полноценный учет, анализ и профилактика ранних послеоперационных осложнений проводятся в единичных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Для этого существует ряд субъективных и объективных причин. Во-первых, мониторинг РПО и представление данных на всеобщее обсуждение очень часто не проводится вследствие нежелания обнародовать собственные осложнения; во-вторых, честное и объективное представление собственных осложнений не является обязательным для онкологических и хирургических клиник; в-третьих, отсутствует система стандартизированного мониторинга РПО, что не позволяет выполнить сравнение показателей различных ЛПУ [53].
По данным немецких исследователей [54, 55] количество РПО значительно возрастает в ЛПУ, где численность и объем оперативных вмешательств превышает среднестатистические в регионе. Речь идет об онкологической, неотложной, сердечно-сосудистой и трансплантационной хирургии. При этом РПО после онкологических операций имеет ряд особенностей в связи с влиянием опухоли на
организм носителя, а также гемостазиологические нарушения, являющиеся неотъемлемым атрибутом злокачественной опухоли. Не секрет, что хирургическое лечение пациентов с онкологической патологией, являющее собой доминирующий способ терапии в триаде специализированной помощи онкологическим пациентам, сопряжено с большим количеством осложнений.
Вместе с тем, работ посвященных комплексному изучению различных факторов, влияющих на количество и качество послеоперационных осложнений с точки зрения не узких хирургических деталей, а в аспекте организационных мероприятий как составной части системы онкологической помощи населению в условиях реформирования здравоохранения, не представлено. Многочисленные исследования отечественных авторов (Клюковкин К.С., 2008; Кучеренко В.З., 1997; Щепин О.П., 1998; Шляхова Е.А., 2002; Шевченко Ю.А., 2000; Шабров A.B. 2002; Жирнова Г.М., 2004; Чуднов В.П., 2005) касаются лишь узких технических аспектов, не затрагивая ключевых вопросов по снижению рисков послеоперационных осложнений.
Для управления рисками РПО требуется тщательный анализ уже возникших осложнений, статистическая обработка информации и выявления причин. Все это возможно только при условиях наличия специализированных унифицированных IT программ. Ручная обработка результатов возможна, но сопряжена с высокой вероятностью ошибки. В зарубежных странах подобные компьютерные программы используются более 30 лет [56], к тому же идет постоянное усовершенствование, изучение и упрощение технологий [57]. В нашей стране медицинские информационные системы (МИС) лишь последние 10-15 лет получили широкое распространение в лечебной сети. В большинстве своем являются неприспособленными к регистрации и простейшему расчету РПО. В результате мы имеем большое количество неучтенных РПО, и, как следствие, отсутствует систематизации, анализа и профилактики этих осложнений.
Данные обстоятельства определяют актуальность проведения комплексных исследований, позволяющих определить вектор формирования системных мероприятий по снижению послеоперационных осложнений и связанных с ними летальностью и инвалидизацией пациентов со злокачественными новообразованиями.
Выводы
Анализ литературы показал, что на сегодняшний день не существует общепринятой универсальной системы учета и профилактики РПО. Этот факт обуславливает необходимость разработки комплексной методики подсчета, диагностики и профилактики ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов.
Для прогнозирования риска хирургического вмешательств целесообразно исходить из понятия «физическое состояние больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании, что
может быть основано также на применении классификаций.
Необходимо конкретизировать риски, оценить наиболее значимые причины РПО и определить пути их ликвидации (уменьшения). Для этого потребуется рассчитать исходный уровень РПО, провести предполагаемые мероприятия и оценить их результат, разработать и внедрить программы по ведению пациентов, по профилактике развития нежелательных исходов операций, как в предоперационном, так и в постоперационном периодах.
Литература
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. — илл. — 239 с.
2. The effect of postoperative complications on survival and recurrence after surgery for breast cancer: A systematic review and meta-analysis / F. Savioli, J. Edwards, D. McMillan [et al.]. - DOI 10.1016/j.critrevonc.2020.103075 // Critical Reviews in Oncology / Hematology. — 2020. — Vol. 155, Art. 103075.
3. National Institute for Health Research Global Health Research Unit on Global Surgery. Global burden of postoperative death / D. Nepogodiev, J. Martin, B. Biccard [et al.]. - DOI 10.1016/S0140-6736(18)33139-8 // Lancet. — 2019. — Vol. 393, Art. 10170. — P. 401.
4. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high-income countries / International Surgical Outcomes Study group. -DOI 10.1093/bja/aew316 // British Journal of Anaesthesia. — 2016. — Vol. 119, №3. — P. 553.
5. Prognostic Impact of Postoperative Complications following Salvage Esophagectomy for Esophageal Cancer after Definitive Chemoradiotherapy / K. Sugimura, H. Miyata, N. Shinno [et al.]. - DOI 10.1159/000505925 // Oncology. — 2020. — Vol. 98, №5. — P. 280-288.
6. Колб Л.И. Общая хирургия: учеб. пособие / Л.И. Колб, С.И. Леонович, И.В. Яромич. — 2-е изд. — Минск: Изд-во Вышэйшая школа, 2006. — 444 с.
7. Тимербулатов В.М. Классификация хирургических осложнений (с комментарием редколлегии) / В.М. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, М.В. Тимербулатов. - DOI 10.17116/hirurgia2018090162 // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2018. — №9. — С. 62-67.
8. Затевахин И.И. Абдоминальная хирургия: Национальное руководство: краткое издание / Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 912 с.
9. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник / В.К. Гостищев. — 5-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 728 с.
10. Морозова А.Д. Хирургия: учебное пособие / А.Д. Морозова, Т. А. Конова. — 2-е изд. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. — 415 с.
11. Общая хирургия: учебное пособие / А.В. Борота, Ф.И. Гюльмамедов, Л.И Василенко и др. / под общей ред. проф. А.В. Бороты. — Донецк: ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького», 2018.
— 368 с.
12. Ятрогении манипуляционного характера в абдоминальной хирургии / В.М. Унгурян, М.В. Гринёв и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2013. — Т. 172, №5. — С. 46-50.
13. Clavien P.A. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy / P.A. Clavien, J.R. Sanabria, S.M. Strasberg // Surgery. — 1992. — Vol. 111, №5 — P. 518-526.
14. Dindo D. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien - DOI 1097/01.sla.0000133083. 54934.ae // Annals of Surgery. — 2004. — Vol. 240, №2. — P. 205-213.
15. Experiences with the standardized classification of surgical complications (Clavien-Dindo) in general surgery patients / M. Bolliger, J.A. Kroehnert, F. Molineus, D. Kandioler et al. - DOI 10.1007/s10353-018-0551-z // European Surgery. — 2018. — Vol. 50, №6. — P. 256-261.
16. Strasberg S.M. The accordion severity grading system of surgical complications / S.M. Strasberg, D C. Linehan, W.G. Hawkins. - DOI
10.1097/SLA.0b013e3181afde41 // Annals of Surgery. — 2009. — Vol. 250, №2. — P. 177-186.
17. Казарян А.М. Российская редакция классификации осложнений в хирургии / А.М. Казарян, А.Л. Акопов, Б. Росок и др. - DOI24884/0042-4625-2014-173-2-86-91 // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2014. — Vol. 173, №2. — С. 8691.
18. Perception of surgical complications among patients, nurses and physicians: a prospective cross-sectional survey / K. Slankamenac, R. Graf, P.A. Clavien et al. -DOI 10.1186/1754-9493-5-30 // Patient Safety in Surgery. — 2011. — Vol. 5, №30.
— P. 1-8.
19. The comprehensive complication index: a novel and more sensitive endpoint for assessing outcome and reducing sample size in randomized controlled trials / K. Slankamenac, N. Nederlof, P. Pessaux et al. - DOI
10.1097/SLA.0000000000000948 // Annals of Surgery. — 2014. — Vol. 260, №5. — P. 757-762.
20. Clinical Validation of the Comprehensive Complication Index in Colon Cancer Surgery / N. Tamini, D. Bernasconi, L. Ripamonti et al. - DOI 10.3390/cancers13071745 // Cancers. — 2021. — Vol. 13, №7, Art. 1745.
21. Стандартизация осложнений и исходов оперативного лечения / В.В. Лихванцев, Ю.В. Скрипкин, Ж.С. Филипповская, Д.А. Жгулев. - DOI21292/2078-5658-2015-12-4-53-66 // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2015. — Т. 12, №4. — С. 53-66.
22. Плановые и срочные релапаротомии при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях / С.С. Маскин, Т.В. Дербенцева, А.М. Карсанов и др. // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №7. — С. 101-106.
23. Лупальцов В.И. Неотложная хирургия органов брюшной полости и забрюшинного пространства / В.И. Лупальцов, В.Н. Лесовой. — Харьков: Контраст, 2014. — 440 с.
24. Flint L.M. Early postoperative acute abdominal complications / L.M. Flint. - DOI 10.1016/s0039-6109(16)44488-9 // Surgical Clinics of North America. — 1988. — Vol. 68, №2. — P. 445-455.
25. Neil M.J. Post-Surgical Pain- The Transition from Acute to Chronic Pain. Rev Pain / M.J. Neil, W.A. Macrae. - DOI 10.1177/204946370900300203 // Reviews in Pain. — 2009. — Vol. 3, №2. — P. 6-9.
26. Velanovich V. The effect of chronic pain syndromes and psychoemotional disorders on symptomatic and quality-of-life outcomes of antireflux surgery / V. Velanovich — DOI 10.1016/S1091-255X(02)00136-1 // Journal of Gastrointestinal Surgery. — 2003. — Vol. 7, №1. — P. 53-58.
27. Черноусов А., Левкин В., Горовая Н., и др. УЗИ в диагностике и лечении осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка // Врач. —2012. — №6. — С. 52-55.
28. Touw H.R., Parlevliet K.L., Beerepoot M., et al. Lung ultrasound compared with chest X-ray in diagnosing postoperative pulmonary complications following cardiothoracic surgery: a prospective observational study // Anaesthesia. — 2018 Aug. — 73 (8). — P. 946-954. doi: 10.1111/anae.14243. Epub 2018 Mar 12. PMID: 29529332; PMCID: PMC6099367.лев
29. Xie C., Sun K., You Y., et al. Feasibility and efficacy of lung ultrasound to investigate pulmonary complications in patients who developed postoperative Hypoxaemia-a prospective study // BMC Anesthesiol. — 2020 Sep 1. — 20 (1). — P. 220. doi: 10.1186/s12871-020-01123-6. Erratum in: BMC Anesthesiol. 2020 Nov 9;20(1):281. PMID: 32873237; PMCID: PMC7461251.
30. Кыжыров Ж.Н., Алмабаев Ы.А., Жанталинова Н.А., и др. Ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения — диагностика и хирургическое лечение // Вестник Казахского Национального медицинского университета. — 2016. — №1. — С. 401-405.
31. Fang Z., Du F., Shang L., et al. CT assessment of preoperative nutritional status in gastric cancer: severe low skeletal muscle mass and obesity-related low skeletal muscle mass are unfavorable factors of postoperative complications // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2021 Mar. — 15 (3). — P. 317-324. doi: 10.1080/17474124.2021.1836959. Epub 2020 Oct 20. PMID: 33063547.
32. Гальчина Ю.С., Кондратьев Е.В., Кармазановский Г.Г., и др. КТ-предикторы послеоперационных специфических осложнений при резекциях поджелудочной железы // Russian Electronic Journal of Radiology. — 2020. — Т. 10, №2. — С. 102-115. DOI:10.21569/2222-7415-2020-10-2-102-115
33. Чурина Е.Г. Факторы иммуносупрессии при различных патологиях / Е.Г.
Чурина, В.В. Новицкий, О.И Уразова // Бюллетень сибирской медицины.--
№4. —С. 103-111.
34. Нарушения системы гемостаза у онкологических больных / О.А. Тарабрин, А.И. Мазуренко // Досягнення бюлогп та медицини.--Т. 1, №19. — С. 23-29.
35. Kehlet H. Glucocorticoids for peri-operative analgesia: how far are we from general recommendations? / H. Kehlet. - DOI 10.1111/j.1399-6576.2007.01459.x // Acta Anaesthesiologica Scandinavica.--Vol. 51, №9. — P. 1133-1135.
36. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation / H. Kehlet. - DOI 10.1093/bja/78.5.606 // British Journal of Anaesthesia.--Vol. 78, №5. — P. 606-617.
37. Kruzik N. Benefits of preoperative education for adult elective surgery patients / N. Kruzik. - DOI 10.1016/j.aorn.2009.06.022 // The AORN Journal / ed. L. Saletnik. — — Vol. 90, №3. — P. 381-387.
38. Hoffmann H. Fast-track surgery-conditions and challenges in postsurgical treatment: a review of elements of translational research in enhanced recovery after surgery / H. Hoffmann, C. Kettelhack. — DOI 10.1159/000339859 // European Surgical Research. Frank.--Vol. 49, №1. — P. 24-34.
39. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials / A. Rodgers, N. Walker, S. Schug, A. McKee et al. - DOI 10.1136/bmj.321.7275.1493 // British Medical Journal / ed. F. Godlee.--Vol. 321, №7275. — P. 1493.
40. Cost-effectiveness of general anesthesia versus spinal anesthesia in fast track abdominal benign hysterectomy / N.B. Wodlin, L. Nilsson, P. Carklsson et al. - DOI
10.1016/j.ajog.2011.05.043 // American Journal of Obstetrics and Gynecology.--
Vol. 205, №4. — P. 326-335.
41. Elective laparoscopic versus open colectomy for diverticulosis: an analysis of ACS-NSQIP database / V.R. Kakarla, S.J. Nurkin, S. Sharma et al. - DOI 10.1007/s00464-011-2142-y // Surgical Endoscopy.--Vol. 26, №7. — P. 18371842.
42. Kehlet H. Goal-directed Perioperative Fluid Management: Why, When, and How? / H. Kehlet, M. Bundgaard-Nielsen. - DOI 10.1097/ALN.0b013e3181984217 // Anesthesiology / ed. E.D. Kharasch.--Vol. 110, №3. — P. 453-455.
43. Counihan T.C. Fast track colorectal surgery / T.C. Counihan., J. Fravuzza. - DOI 10.1055/s-0029-1202888 // Clinics in Colon and Rectal Surgery / ed. W.B. Sweeney. --Vol. 22, №1. — P. 50-72
44. Buvanendran A. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain / A. Buvanendran, J.S. Kroin. - DOI 10.1097/ACO.0b013e328330373a // Current Opinion in Anesthesiology.--Vol. 22, №5. — P. 588-593.
45. Postoperative surgical complications after lung transplantation / M. de la Torre, R. Fernández, E. Fieira et al. - DOI 10.1016/j.rppnen.2014.09.007 // Revista Portuguesa de Pneumologia.--Vol. 21, №1. — P. 36-40.
46. Sganga G. Antibiotic treatment of intra-abdominal and post-surgical infections / G. Sganga. // Le Infezioni in Medicina.--P. 18-24.
47. Reoperation as a quality indicator in colorectal surgery: a population-based analysis / A.M. Morris, L.M. Baldwin, B. Matthews et al. - DOI
10.1097/01.sla.0000231797.37743.9f // Annals of Surgery.--Vol. 245, №1. — P.
73-79.
48. Результаты протокола ускоренного восстановления у больных колоректальным раком / А.О. Расулов, С.С. Гордеев, А.И. Овчинникова, Ю.Ю. Ковалева. -DOI17650/2220-3478-2016-6-2-18-23 // Онкологическая колопроктология. — Т. 6, №2. — С. 18-23.
49. Zhu A.C. Perioperative Fluid Management in the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Pathway / A.C. Zhu, A. Agarwala, X. Bao. - DOI 10.1055/s-0038-1676476 // Clinics in Colon and Rectal Surgery.--Vol. 32, №2. — P. 114-120.
50. The effect of the enhanced recovery after surgery program on lung cancer surgery: a systematic review and meta-analysis / R.L.K. Wang, C. Qu, W. Qi et al. - DOI 10.21037/jtd-21-433 // Journal of Thoracic Disease.--Vol. 13, №6. — P. 35663586.
51. Comparative short-term outcomes of enhanced recovery after surgery (ERAS) program and non-ERAS traditional care in elderly patients undergoing lumbar arthrodesis: a retrospective study / Z.E. Li, S.B. Lu, C. Kong, W.Z. Sun et al. - DOI
10.1186/s12891-021-04166-z // BMC Musculoskeletal Disorders.--Vol. 22, №1.
— P. 283.
52. Россия в цифрах. 2020: Краткий статистический сборник / Под. ред. П.В. Малкова. —: Росстат, 2021 — 549 с.
53. Мониторинг и анализ ранних послеоперационных осложнений в онкологической клинике / Е.Ю. Мингалимова, С.В. Зинченко, И.И. Хайруллин и др. // Поволжский онкологический вестник.--Т. 2, №34. — С. 11-17.
54. Tevis S.E., Kennedy G.D. Postoperative complications and implications on patient-centered outcomes // J. Surg. Res. — 2013. — Vol. 181. — P. 106-113
55. Woodfield J.C. Incidence and significance of postoperative complications occurring between discharge and 30 days: a prospective cohort study / J.C. Woodfield, W. Jamil, P.M. Sagar. - DOI 10.1016/j.jss.2016.06.073 // Journal of Surgical Research. --Vol. 206, №1. — P. 77-82.
56. Colledge D.N. Computer-based surgical audit programs: a review of three current options / D.N. Colledge, S. White. - DOI 10.1111/j.1445-2197.1997.tb01941.x // ANZ Journal of Surgery.--Vol. 67, №4. — P. 206-210.
57. Analysis of the incidence and predictive factors of chronic postoperative pain in adult population / S. Bozkurt, Z. Ozen, E. Kartal et al. - DOI 10.1111/j.1445-2197.1997.tb01941.x // The Journal of Tepecik Education and Research Hospital. --Vol. 28, №2. — P. 89-94.
