CC BY
130
УДК 616.7-053.31
К ВОПРОСУ О РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Л.Г. Баиндурашвили, В.М. Кенис, И.Ю. Чухраева
ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий», директор - засл. врач РФ, д.им. профессор А.Г. Баиндурашвили
ГОУ ДПО «•Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава>>, ректор - дм.н. О.Г. Хурцилова Санкт -Петербург
Статья посвящена актуальному вопросу детской травматологии и ортопедии - ранней диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Представлены результаты скринингового осмотра новорожденных.
Ключевые слова: новорожденные, неонатальный ортопедический скрининг.
Article is devoted pressing question of children's traumatology and orthopedy - problems early of diagnostics of the musculoskeletal system disorders are discussed in children In it short-lived results of orthopedic screening of newborns are presented.
Key words: newborns, children, neonatal orthopedic screening.
В настоящее время в структуре детской заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран на первое место выходят врожденные пороки развития. По разным данным, они встречаются у 3-5% новорожденных, а их доля в структуре причин младенческой смертности достигает 20% [5, 6]. В России частота врожденных пороков развития за последние два десятилетия имела тенденцию к росту, увеличившись к 2003 г с 5,92 до 30 па 1000 родов [9]. В Санкт-Петербурге, по данным Медико-генетического центра, частота врожденных пороков развития в 1987-2003 гг. составила 10,15 на 1000 родов. Из изолированных аномалий чаще всего регистрировались пороки сердца и конечностей -26,42% и 19,81% соответственно.
Среди пороков опорно-двигателыюго аппарата наиболее часто (38,16%) выявлялась патология пальцев кистей и стоп: полидактилия -28,74?о и синдактилия - 9,42%', деформации стопы (21,95%); врожденные деформации бедра (13,73%) [9]. Пренатальная диагностика подобных заболеваний на поздних сроках беременности достигает 8% [2].
Сроки начала лечения во многом определяют его исход. Так, на базе отделения патологии тазобедренного сустава ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» на большом клиническом материале наглядно продемонстрирована подобная зависимость: при начале лечения врожденного вывиха бедра в возрасте до 3 мес. процент излечения к 1 году достигает 98,6%, в то время как при начале лечения в 4 мес. и старше в 80,5% в дальнейшем показано оперативное вмешательство разной степени сложности [4].
Кроме того, как отмечают Ю.Л. Веселовский с соавторами, если патология ОД С выявлена в периоде новорожденное™, 94,7?о детей нуждаются только в амбулаторном лечении и лишь 5,3% - в стационарном. При более позднем выявлении потребность в стационарном лечении возрастает до 28,6%.
Максимально ранние сроки хирургической коррекции пороков развития опорно-двигательного аппарата с целью раннего восстановления функции и формирования правильного двигательного стереотипа в настоящее время стали возможны благодаря уровню службы реанимации, наличию квалифицированных кадров, широкому распространению различных методов оперативных вмешательств, в том числе с использованием микрохирургической техники.
Результат лечения определяется ранней диагностикой и своевременно начатым лечением. Большинство пороков развития опорно-двигателыюго аппарата визуализируется уже при первичном осмотре новорожденного. Однако для верификации ряда заболеваний необходимы дополнительные методы исследования (рентгенологические, ультрасонографнческне и др.). По данным литературы, на основе многочисленных клинических исследований установлена значимость и безопасность раннего использования ультрасонографнческого исследования как скрининга в диагностике патологии опорно-дви-гателыюго аппарата в максимально ранние сроки [1,3, 7, 8].
Цель исследования - улучшить качество оказания ортопедической помощи детям раннего возраста путем ортопедического скрининга но-
108
3(53) - 2009
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
ворожденных и мониторинга выявленных патологических состояний.
Материал и методы
Базовыми учреждениями были выбраны многопрофильные родильные дома Санкт-Петербурга Ml и M18, курируемые кафедрой акушерства и гинекологии МЛПО. В течение 4 месяцев дважды в неделю по показаниям проводился клинический ортопедический осмотр новорожденных. Показаниями к осмотру являлись: многоплодная беременность, беременность, протекавшая на фоне мало- или многоводия, неправильное внутриутробное положение плода, экстракорпоральное оплодотворение, а также рекомендации врача-неонатолога.
Результаты и обсуждение
За указанный период времени из 3288 новорожденных к осмотру представлено 503 (15,3%) ребенка от 485 беременностей, из них 243 мальчика (48,3%) и 260 девочек (51,7%).
Следует отметить, что от патологически протекавшей беременности были рождены 430 детей (13%) из числа осмотренных. Ее основными причинами являлись: инфекции, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, угрозы прерывания беременности на разных сроках, соматическая патология матери и пр. Наиболее часто отмечалось сочетание указанных факторов. В этой группе ортопедическая патология диагностирована у 79 детей (2,4%), в то время как у детей после физиологически протекавшей беременности (73 беременности) - в 11 случаях (0,3%).
348 (10,6%) детей рождены матерями в возрасте 30 лет и менее, 155 (4,7%) - старше 30 лет. В первой возрастной группе ортопедическая патология обнаружена у 70 (2,1%) детей, во второй - у 20 (0,6%).
50 (1,5%) детей пренаталыю находились в тазовом предлежаннн. Из них у 34 (1%) ортопедической патологии выявлено не было, у 14 (0,4%) заподозрена днсплазня тазобедренных суставов, у 2 (0,1%) - установочная кривошея и пяточно-вальгусные стопы.
Таким образом, на основе клинического осмотра выставлен предварительный диагноз у 90 (2,7%) детей, в структуре которого отмечались:
• установочная кривошея - 9 (0,3%);
• перелом ключицы - 3 (0,1%);
•
(0,6%);
часто сопряженная с активным приведением переднего отдела стоп - 19 (0,6%);
• полидактилия - 3 (0,1%);
• синдактилия - 1 (0,03%).
В 7 (0,2%) случаях наблюдалось сочетание указанных состояний.
Диагноз «установочная кривошея» нами выставлялся при изменении положения головы новорожденного (наклон при отсутствии поворота), легкой асимметрии лица с неизмененной мимической мускулатурой, отсутствии асимметрии и патологических образований со стороны кивательных мышц, а также при полном объеме движений в шейном отделе позвоночника.
В постановке диагноза «днсплазия тазобедренных суставов» основными критериями являлись: избыточная наружная ротация в тазобедренном суставе, ограничение или избыточное (при сниженном тонусе аддукторов бедер) разведение в нем, положительный симптом нестабильности. По нашим данным, асимметрия бедренных складок отмечается у большинства здоровых новорожденных в первые дни жизни.
При необходимости гипсовой коррекции стоп рекомендовалось амбулаторное лечение в поликлинике ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера». В остальных случаях дети получали лечение в поликлиниках по месту жительства.
Из общего количества осмотренных новорожденных катамнез методом анкетирования на протяжении 10 месяцев удалось отследить у 176 детей.
У 80 (2,4%) детей первоначальное отсутствие патологии со стороны опорно-двигателыюй системы было подтверждено последующими клиническими осмотрами ортопедом с применением дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгенологическое обследование), в 44 (1,3%) случаях - только на основе последующих клинических осмотров.
У10 (0,3%) детей, шначалыю отнесенных к группе ортопедически здоровых, в последующем с помощью ультразвукового исследования диагностирована днсшгазия таюбедренных суставов: 3 детям была назначена подушка Фрейка (лечение завершено к 23 месяцам), 7 детей получали физиотерапевтическое лечение без назначения ортопедических средств; в 5 (0,1%) случаях диагноз был установлен лишь на основании клинического осмотра.
У 8 (0,2%) детей с изначально заподозренной патологией при дальнейшем осмотре ортопедом и выполнении УЗИ тазобедренных суставов дисплазия была исключена. При этом, у 3 детей после УЗИ диагностирован синдром двигательных нарушений, у 1 - физиологическая незрелость тазобедренных суставов, у 4 - патологические установки стоп. В 7 (0,2%) случаях ортопедическая патология была исключена на основе данных только клинического осмотра (у 5 - патологические
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
3(53) - 2009
109
установки стоп, у 2 -дисплазия тазобедренных суставов).
При последующих клинических осмотрах с применением УЗИ патология опорно-двига-телыюго аппарата была подтверждена у 13 (0,4?'о) детей, из них 4 с диагнозом «дисплазия тазобедренных суставов» получали лечение подушкой Фрейка, шиной Мирзоевой (рекомендации не были соблюдены родителями, длительно проживали за пределами Санкт-Петербурга), 7 детей получали гипсовую коррекцию по поводу патологии стоп.
На протяжении 10 месяцев после рождения не были на приеме у ортопеда 9 человек (0,3%), что указывает на достаточно низкий культурный уровень населения, касающийся вопроса здоровья детей.
Выводы
1. На основе анализа полученных данных выявлена связь имеющейся ортопедической патологии у новорожденного с патологически протекавшей беременностью; при наличии патологии беременности риск рождения ребенка с кос-тно-мышечными аномалиями возрастает.
2. В нашем исследовании при ягодичном предлежании плода частота выявления патологии тазобедренного сустава соответствует 32% от всех рожденных в ягодичном предлежании, что совпадает с литературными данными.
3. Учитывая зависимость результатов лечения от сроков его начала, имеющийся процент ошибок в диагностике ортопедической патологии, а также несоблюдение родителями кратности осмотра ребенка ортопедом в декретированные сроки, необходимо наряду с ортопедическим осмотром применять ультразвуковой скрининг опорно-двигателыюй системы новорожденного во время его пребывания в роддоме.
4. Целесообразно дальнейшее проведение работы в направлении организации и оптимизации выполнения диагностических мероприятий, ориентированных на раннее выявление и подтверждение патологии опорно-двигателыюй системы, а также преемственности между звеньями ортопедической службы, общности взглядов на способы лечения ортопедической патологии.
Литература
1. Ануфриева, А.В. Ультразвуковая диагностика врожденных нарушений формирования тазобедренных
суставов у детей до трех месяцев / А.В. Ануфриева, О.И. Тыртынская // Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологи-ческой патологией на этапе медицинской помощи: материалы совещания детских ортопедов и травматологов Российской Федерации. — Геленджик, 1997.
- С. 112-113.
2. Бабаскина, АН. Пренатальные повреждения плода у
беременных в Москве / АН. Бабаскина, Е.А. Приго-жин // Российский вестник акушерства и гинекологии. - 2005. - Вып. 3. - С. 47-50.
3. Вашкевич, Д.Б. Диагностическая ценность ультразву-
кового исследования тазобедренных суставов у новорожденных / Д.Б. Вашкевич // Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и орто-педо-неврологической патологией на этапе медицинской помощи: материалы совещания детских ортопедов и травматологов Российской Федерации.
- Геленджик, 1997. — С. 112.
4. Волошин, С.Ю. Комплексное функциональное лече-
ние врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста : дис. ... канд. мед. наук / С.Ю. Волошин. — СПб., 2005.
5. Демикова, Н.С. Мониторинг врожденных пороков
развития / Н.С. Демикова, С.И. Козлова // Вестник РАМН. - 1999. - Вып. 11. - С. 29-32.
6. Кобринский, Б.А. Принципы организации монито-
ринга врожденных пороков развития / Б.А.Кобрин-ский, Н.С.Демикова // Российский вестник перина-тологии и педиатрии. — 2001. — Вып. 4. — С. 55 — 60.
7. Пеева, ЕЛ. Применение ультрасонографического ис-
следования тазобедренных суставов в условиях амбулаторного приема / Е.Л. Пеева, А.Г. Баиндураш-вили // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : сб. науч. тр. — СПб., 2000. — С.304 — 305.
8. Пеева, Л.Е. Роль ультрасонографии тазобедренных
суставов в диагнотике заболеваний и нарушений в его развитии у детей первых месяцев жизни / Е.Л. Пеева, О.М. Янакова, Н.Б. Петрова // Стандарты технологии специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - СПб., 1999. - С. 131-132.
9. Романенко, О.П. Врожденные пороки развития / О.П.
Романенко, С.К. Клюева. - СПб., 2004. - 150 с.
10. Хаматханова, Е.М. Эпидемиологические аспекты врожденных пороков развития / Е.М. Хаматханова, Ю.И. Кучеров // Российский вестник перинатоло-гии и педиатрии. — 2007. — Вып. 6. — С. 35 — 39.
11. Черюканов, А.В. Нуждаемость несовершеннолетних с ограниченными возможностями в социальной реабилитации/А.В. Черюканов//Педиатрия. — 2007.
- № 9. - С. 538.
Контактная информация:
Чухраева Ирина Юрьевна, аспирант МАПО e-mail: [email protected]
ABOUT THE EARLY DIAGNOSTICS OF PATHOLOGY OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AT NEWBORNS
A.G. Baindurashvili, V.M. Kenis, I.Yu. Chukhraeva
110
3(53) - 2009
ТРАВМАТОЛОГИЯ И 0 P T О П E Д И Я Р О С С И И
