CC BY
5
Раздел - обзоры, лекции
К вопросу о показаниях к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в головной мозг Паньшин Г.А.
ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Информация об авторе
Паньшин Георгий Александрович - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории лучевой терапии и комплексных методов лечения онкологических заболеваний научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, SPIN-код: 3159-5642, Author ID: 756633, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1106-6358 Контактное лицо
Паньшин Георгий Александрович, e-mail: g.a.panshin@mail.ru Резюме
Среди многих нежелательных последствий системного рака именно его метастатическое распространение в мозг способствует последующему пагубному воздействию на многие важнейшие функции, контролируемые этим органом. Метастазирование в мозг является определяющим признаком плохого прогноза и почти всегда предшествует смерти у пациентов со злокачественными солидными опухолями. В настоящее время не существует эффективных мер для надежного предотвращения этого события, и раннее подтверждение наличия метастазов в мозг имеет решающее значение для того, чтобы любое конкретное вмешательство в этой клинической ситуации помогло свести к минимуму необратимое повреждение нервной системы. Избирательное применение радиотерапии и хирургического вмешательства является основным методом лечения многих метастатических поражений
головного мозга, особенно если они становятся симптоматическими. Однако эти методы имеют много ограничений в зависимости от локализации и особенностей опухолевого процесса, а также в связи с острыми и отсроченными побочными эффектами его проявления. Чтобы максимизировать вероятность благоприятного исхода при любом виде специального терапевтического воздействия на метастазы злокачественных опухолей в головной мозг, в том числе и при их хирургическом лечении, крайне важен надлежащий отбор пациентов. В данной статье автор высказывает собственное мнение по определению ряда прогностических признаков, направленных на выявление возможной наиболее адекватной тактики специального лечения, в первую очередь хирургического, метастазов злокачественных опухолей в головной мозг.
Ключевые слова: злокачественные опухоли, метастазы в головной мозг, показания к хирургическому лечению
On the issue of indications for surgical treatment of metastases of malignant tumors in the brain
Panshin G.A.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Author
Panshin G.A. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Researcher of the Laboratory of Radiation Therapy and Complex Methods of Treatment of Oncological Diseases of the Research Department of Complex Diagnostics of Diseases and Radiotherapy of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 3159-5642, Author ID: 756633, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1106-6358 Contact person
Georgy Alexandrovich Panshin, e-mail: g.a.panshin@mail.ru Summary
Among the many undesirable consequences of systemic cancer, it is its metastatic spread to the brain that contributes to the subsequent detrimental effect on many of the most important functions controlled by this organ. Brain metastasis is a defining sign of poor prognosis and almost always precedes death in patients with malignant solid tumors. Currently, there are no effective measures to reliably prevent this event, and early confirmation of the presence of brain metastases is crucial for any specific intervention in this clinical situation to help minimize irreversible damage to the nervous system. The selective use of radiotherapy and surgical intervention is the main method of treating many metastatic brain lesions, especially if they become symptomatic. However, these methods have many limitations depending on the localization and features of the tumor process, as well as in connection with acute and delayed side effects of its manifestation. In order to maximize the probability of a favorable outcome with any kind of special therapeutic effect on the metastases of malignant tumors in the brain, including their surgical treatment, proper selection of patients is extremely important. In this article, the author presents his own opinion on the definition of a number of prognostic signs aimed at identifying the most appropriate tactics of special treatment, primarily surgical, metastases of malignant tumors in the brain. Keywords: malignant tumors, brain metastases, indications for surgical treatment
Введение
В настоящее время метастазы в головной мозг являются основной причиной смертности пациентов с метастатическим раком. Несмотря на применение современной системной противораковой терапии и улучшение общей выживаемости больных, распространенность метастазов различных злокачественных новообразований в головной мозг продолжает увеличиваться. Основным методом верификации выявленных метастазов злокачественных опухолей в головной мозга является хирургическое вмешательство,
включающее забор (биопсию) и/или удаление (резекцию) опухолевой ткани, которая может быть выполнена путем открытой трепанации черепа или с помощью минимально инвазивных методов, таких как стереотаксическая пункционная биопсия или лазерная интерстициальная термическая терапия. Хирургия предполагает ряд явных преимуществ в реализации адекватной лечебной тактики, по сравнению с другими видами специальной терапии. Так как при постановке диагноза в 10-25% случаев внутричерепные метастазы являются единственным обнаруживаемым признаком наличия системного первичного злокачественного заболевания, то забор образцов внутричерепной опухоли может быть единственным средством для получения основного гистологического диагноза и, следовательно, имеет важное значение для назначения дальнейшего оптимального специального лечения [1-3]. При этом, состояние пациентов, испытывающих значительные выраженные неврологические симптомы (такие как нарушения когнитивных функций или речи, двигательная слабость или судороги), связанные с эффектом массы, отеком, или гидроцефалией), значительно улучшается от резекции метастатического опухолевого очага в результате быстрого устранения данных симптомов, что, помимо прочего, может позволить уменьшить или вообще прекратить применение некоторых дополнительных методов лечения, например, стероидной терапии. Для метастатических опухолей, локализующихся в труднодоступных местах головного мозга, когда открытая резекция может подвергнуть пациента высокому риску развития послеоперационного неврологического дефицита или осложнений, стереотаксическая биопсия может быть более безопасным подходом. Новые методы визуализации, нейронавигации и картирования во многих случаях снижают риск проведения резекции, и остается все меньше мест в головном мозге, которые считаются действительно неоперабельными. Однако ни одна операция по поводу метастазов в головной мозг не обходится без риска, связанного с ятрогенной смертностью (примерно 0,7%-1,9%) [4]. В связи с тем, что типичный период восстановления пациентов после хирургического этапа лечения метастазов в головной мозг, составляет, в среднем, 4-6 недель, хирурги
обычно соглашаются на резекцию метастазов головного мозга лишь у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 3-6 месяцев [5]. Исключением являются случаи, когда хирургическое вмешательство может быть использовано для ургентного смягчения симптомов массового эффекта в красноречивых областях и восстановления функций, даже если ожидаемая продолжительность жизни представляется достаточно незначительной. К таким абсолютным показаниям к проведению экстренных операций при метастазах злокачественных опухолей в головной мозг являются:
1. Нарастающий синдром внутричерепной гипертензии, что чревато дислокацией мозга, вклинением и смертью от остановки дыхания или кровообращения.
2. Застой на глазном дне и прогрессирующая атрофия зрительного нерва, когда метастатическая опухоль головного мозга грозит потерей зрения.
3. Высокая вероятность нарушения в ближайшее время других важных функций мозга.
Исторически, хирургическая резекция метастазов в головной мозг ограничивалась паллиативным вмешательством. Еще в 1990 г. Patchell с соавторами сравнили хирургическую резекцию одиночного метастаза в головной мозг с последующей послеоперационной радиотерапией_с пункционной биопсией и радиотерапией и пришли к выводу, что пациенты с хирургической резекцией живут дольше, имеют меньше рецидивов рака в головном мозге и имеют лучшее качество жизни, чем пациенты, получавшие только радиотерапию [6]. Уее^ с соавторами в 1993 г. получили аналогичные результаты, но отметили, что увеличение выживаемости при хирургическом вмешательстве применимо только к пациентам со стабильным экстракраниальным заболеванием [7]. В последующем также было показано, что подобная операция приводит к увеличению продолжительности жизни определенной категории пациентов [8]. У таких пациентов чаще всего имеется одиночное, доступное для хирургического вмешательства метастатическое поражение, отсутствует или хорошо контролируется основное системное онкологическое заболевание, имеется хороший функциональный статус (индекс Карновского) с сохранной
неврологической функцией, а также отсутствует лептоменингеальная инфильтрация. В настоящее время наличие единичного метастатического поражения при хорошо контролируемом первичном системном раке является лучшим показателем для хирургического лечения и предиктором продолжительной выживаемости больных после резекции. Кроме того, пациенты, у которых отмечается функциональное улучшение после операции, как правило, имеют лучшие последующие результаты в ответ на адъювантную терапию [9]. Чтобы максимизировать вероятность благоприятного исхода, крайне важен надлежащий отбор пациентов, и большая часть научной литературы посвящена именно перспективному выявлению групп пациентов, которые с наибольшей вероятностью (или с наименьшей вероятностью) получат пользу от операции. Изложение основного материала
Возраст, статус индекса Карновского, размер и количество внутричерепных метастазов, а также степень развития первичного экстракраниального заболевания играют важную роль в конечных результатах планирующегося хирургического вмешательства [10]. На момент выявления метастазов в головной мозг возраст пациента независимо коррелирует с клиническими исходами после резекции по поводу недавно диагностированного метастатического поражения головного мозга и особенно актуален для пожилых людей, в частности, старше 65 лет, у которых чаще встречаются сопутствующие заболевания, такие как ожирение, гипертоническая болезнь, диабет, а также вредные привычки в виде курения и злоупотребления алкоголем. Каждый из этих факторов увеличивает периоперационный риск, связанный с хирургичежим вмешательством [11, 12]. Морфологическая характеристика метастазов также имеет определенное значение. Например, пациент с немелкоклеточным раком легкого, метастазирующим в головной мозг, который возможно, уже перенес лобэктомию или какую-либо другую хирургическую операцию по поводу основного заболевания, имеет полисистемную дисфункцию или коагулопатию из-за возможных метастазов в печень или другие внутренние органы, или уже прошел системную
противоопухолевую терапию, что еще больше влияет на глобальную системную функцию организма [13]. Поэтому нейрохирурги должны работать совместно с многопрофильной лечебной командой, состоящей из нейроонкологов, медицинских онкологов, радиотерапевтов, врачей первичной медицинской помощи, а также анестезиологов для проведения предоперационной оценки риска и оптимизации лечения, чтобы выбрать тех пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат положительный эффект от планируемой операции. Этот подход обеспечивает возможный максимальный эффект от хирургического вмешательства в контексте плана лечения, ориентированного на индивидуального пациента, разработанного и выполняемого коллективно и скоординированного для получения максимальной пользы в каждом конкретном клиническом случае. Наконец, как перед началом, так и на протяжении всего курса
специального лечения должны проводиться тщательные и целенаправленные беседы о преимуществах и рисках планируемого специального лечения между всеми заинтересованными сторонами, включая лечебную бригаду, пациента и его/ее семью. Последующий уход за прооперированными пациентами требует предварительной оценки прогностических факторов, являющейся достаточно сложной задачей, которую многочисленные исследования пытались упростить путем создания прогностических групп из составных оценок, определяемых общими характеристиками. Так, например, первый набор рекомендаций по прогностическим факторам при метастазах злокачественных опухолей в головной мозг был предложен группой лучевых онкологов (Radiation Therapy Oncology Group, RTOG) в 1997 году. Этой группой был выполнен анализ рекурсивного разделения (RPA), чтобы оценить влияние нескольких специфичных для каждого пациента переменных до специального лечения на его результаты, соответственно, с сопутствующей хирургией или без нее. Следует отметить, что только у 15% из 1200 пациентов, участвовавших в трех предыдущих исследованиях фазы I/III RTOG, были множественные метастазы в головной мозг, которые подверглись резекции. Несмотря на эти ограничения,
RTOG определила, что у пациентов с индексом Карновского (ИК) > 70, возрастом < 65 лет, "хорошим" контролем первичного заболевания и отсутствием других экстракраниальных метастазов и определенных как класс 1, средняя выживаемость составила 7,1 месяца. У большинства других пациентов (класс 2) средняя выживаемость составляла 4,2 месяца, а у пациентов с ИК до лечения <70 (класс 3) средняя выживаемость составляла всего 2,3 месяца [14]. Впоследствии эта система классификации была подтверждена, и в более поздней серии было высказано предположение, что пациенты с RPA класса 1 могут "с большей вероятностью извлечь выгоду из агрессивных стратегий лечения", таких, например, как резекция опухолевого очага [15]. Вместе с тем, система ЯРА, несмотря на простоту использования, воспроизводимость и проверку в нескольких наборах данных, страдает от двух заметных ограничений. Во-первых, статистика выживаемости в настоящее время достаточно устарела, и, во-вторых, система подсчета очков не учитывает влияние гистобиологии первичной опухоли. Исторические наборы данных либо группировали пациентов с метастазами в головном мозге в одну категорию, либо (в случае клинических испытаний для конкретных видов рака) полностью исключали пациентов с метастазами в головной мозг [16, 17]. Однако гистологически различные опухоли клинически будут вести себя по-разному. Так, например, пациенты с метастазами в головной мозг от почечно-клеточного рака и меланомы исторически имели среднюю выживаемость менее 1 года, что объясняется их относительной радиорезистентностью и быстрым прогрессирующим инвазивным опухолевым ростом [18-21]. Напротив, при метастазах рака молочной железы средняя выживаемость больше, что связано с относительно медленным ростом и радиочувствительностью рака молочной железы [22, 23]. Что касается метастазов немелкоклеточного рака легкого в головной мозг, то их можно предположительно успешно лечить с помощью целенаправленной радиотерапии или стереотаксической радиохирургии, в то время как при метастазах меланомы, которые чаще являются геморрагическими, именно хирургическое вмешательство может быть предпочтительным начальным методом
специального лечения [24]. Также и при саркомах, которые, как правило, являются радиорезистентными, полная хирургическая резекция даже множественных метастатических поражений головного мозга обеспечивает наилучший прогноз [25]. Метастазы мелкоклеточного рака легкого, который является одновременно относительно радиочувствительным и имеет склонность к местному распространению [26], лучше всего поддаются лечению с помощью радиотерапии всего головного мозга [27, 28]. Относительно недавно градуированная прогностическая оценка ^РА) [29], а затем и градуированная прогностическая оценка для конкретного заболевания (DS-GPA), для первоначально немелкоклеточного рака легкого с метастазами в головной мозг [30], были подтверждены как эквивалентные и, возможно, более точные инструменты, чем система классификации ЯРА. Эти оценки помогают установить прогноз средней общей выживаемости для пациентов с метастазами в головной мозг, стратифицированных по раку легких, почечно-клеточному раку, меланоме и раку молочной железы на основе нескольких факторов, таких как возраст, индекс Карновского, количество внутричерепных метастазов и наличие экстракраниальных метастазов. В 1999 г. нидерландские исследователи разработали прогностическую шкалу у пациентов с метастазами в головном мозге, построенную на результатах лечения 1292 пациентов, в которой после осуществления многофакторного анализа статистически значимыми факторами прогноза оказались только функциональный статус, реакция пациентов на стероидную терапию и наличие экстракраниальных метастазов [31]. В последнее время весьма интересным и перспективным в научно-клиническом плане оказалось исследование НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, в котором обсуждалось выделение пяти наиболее значимых признаков для общей выживаемости у пациентов с метастазами в головном мозге после планирующегося радиохирургического лечения: максимальный объем метастатического очага, индекс Карновского и суммарный объем очагов на момент ее возможного проведения, возраст больных при выявлении первоначального злокачественного новообразования и отсутствие интракраниальной
прогрессии [32]. До сегодняшнего дня лишь в немногочисленных исследованиях были приведены современные шкалы прогноза выживаемости больных с метастазами в головной мозг при ряде онкологических заболеваний [33, 34]. Вышеуказанные системы классификации (ОРЛ, ББ-ОРЛ) могут, в принципе, вытеснить ЯРА, поскольку они становятся более проверенными, благодаря их применению при стратификации пациентов для клинических испытаний. Данное обстоятельство предопределяет необходимость дальнейшей работы для определения тех пациентов, которым нейрохирургический подход в виде полной или частичной резекции метастатического очага в головном мозге может реально способствовать продлению жизни и улучшению ее качества у онкологических больных с метастазами в головной мозг. Заключение
В настоящее время использование хирургических методов при лечении метастазов в головной мозг уже не является спорным, так как пациенты с определенными клиническими характеристиками могут иметь более длительную выживаемость при резекции метастазов по сравнению с радиотерапевтическим воздействием. Для пациентов с одиночным метастатическим поражением в условиях хорошо контролируемого системного первичного рака хирургическое вмешательство настоятельно показано. Хирургическое лечение остается единственным вариантом специального лечения пациентов с опасными для жизни неврологическими симптомами, наличие которых требует немедленного удаления или субтотольной или частичной резекции метастатической опухоли. Лечение метастазов в головной мозг требует тщательной клинической оценки у каждого пациента, поскольку разные прогностические факторы могут указывать на возможность применения различных режимов противоопухолевой терапии, в том числе и хирургического этапа. Появление таргетных методов лечения, большинство из которых одобрены для некоторых типов опухолей, а также достижения иммунотерапии будут оказывать все более глубокое влияние на результаты специального лечения метастазов злокачественных опухолей в головной мозг.
Другие параметры, влияющие на отбор пациентов, такие как специфические для метастатической опухоли генетические мутации, тяжесть течения местного опухолевого метастатического процесса и количество и объем внутричерепных метастазов, а также интервал между первичной диагностикой злокачественной опухоли и развитием метастазов в головной мозг, несомненно имеют свою значимость, но до настоящего времени эти факторы не нашли своего места в проверенном инструменте принятия решений при данной клинической ситуации [35, 36]. Список литературы
1. Agazzi S., Pampallona S., Pica A., et al. The origin of brain metastases in patients with an undiagnosed primary tumour. Acta Neurochir (Wien). 2004. V. 146. No. 2. P. 153-157. DOI: 10.1007/s00701-003-0188-x.
2. Han H.J., Chang W.S., Jung H.H., et al. Optimal treatment decision for brain metastases of unknown primary origin: the role and timing of radiosurgery. Brain Tumor Res Treat. 2016. V. 4. No. 2. P. 107-110. DOI: 10.14791/btrt.2016.4.2.107.
3. Nussbaum E.S., Djalilian H.R., Cho K.H., Hall W.A. Brain metastases: histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer. 1996. V. 78. No. 8. P. 1781-1788.
4. MutM. Surgical treatment of brain metastasis: a review. Clin Neurol Neurosurg. 2012. V. 114. No. 1. P. 1-8. DOI: 10.1016/j.clineuro.2011.10.013.
5. Ranasinghe M.G., Sheehan J.M. Surgical management of brain metastases. Neurosurg Focus. 2007. V. 22. No. 3. Article ID E2. DOI: 10.3171/foc.2007.22.3.3.
6. Patchell R.A., Tibbs P.A., Walsh J.W., et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med. 1990. V. 322. No. 8. P. 494-500. DOI: 10.1056/NEJM199002223220802.
7. Vecht C.J., Haaxma-Reiche H., Noordijk E.M., et al. Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol. 1993.V. 33. No. 6. P.583-590. DOI: 10.1002/ana.410330605.
8. Vogelbaum M.A., Suh J.H. Resectable brain metastases. J Clin Oncol. 2006. V. 24. No. 8. P. 1289-1294. D01:10.1200/Jc0.2005.04.6235.
9. MutM. Surgical treatment of brain metastasis: a review. Clin Neurol Neurosurg. 2012. V. 114. No. 1. P. 1-8. DOI: 10.1016/j.clineuro.2011.10.013.
10. Sperduto P. W., Berkey B., Gaspar L.E., et al. A new prognostic index and comparison to three other indices for patients with brain metastases: an analysis of 1960 patients in the RTOG database. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008. V. 70. No. 2. P. 510- 514. DOI: 10.1016/j.clineuro.2011.10.013.
11. Moazami N., Rice T.W., Rybicki L.A., et al. Stage III non-small cell lung cancer and metachronous brain metastases. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002. V. 124. No. 1. P. 113-122. DOI: 10.1067/mtc.2002.121678.
12. Stark A.M., Tscheslog H., Buhl R., et al. Surgical treatment for brain metastases: prognostic factors and survival in 177 patients. Neurosurg Rev. 2005. V. 28. No. 2. P. 115-119. DOI: 10.1007/s10143-004-0364-3.
13. Gaspar L., Scott C., Rotman M., et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997. V. 37. No. 4. P. 745-751. DOI: 10.1016/s0360-3016(96)00619-0.
14. Gaspar L., Scott C., Rotman M., et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997. V. 37. No. 4. P. 745-751. DOI:10.1016/s0360-3016(96)00619-0.
15. Nieder C., Nestle U., Motaref B., et al. Prognostic factors in brain metastases: should patients be selected for aggressive treatment according to recursive partitioning analysis (RPA) classes? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. V. 46. No. 2. P. 297-302. DOI: 10.1016/s0360-3016(99)00416-2.
16. Wolchok J.D., Chiarion-Sileni V., Gonzalez R., et al. Overall survival with combined Nivolumab and Ipilimumab in advanced melanoma. N Engl J Med. 2017. V. 377. No. 14. P. 1345-1356. DOI: 10.1056/NEJMoa1709684.
17. Motzer R.J., Tannir N.M., McDermott D.F., et al. Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2018. V. 378. No. 14. P. 1277-1290. DOI: 10.1056/NEJMoa1712126.
18. Ranasinghe M.G., Sheehan J.M. Surgical management of brain metastases. Neurosurg Focus. 2007. V. 22. No. 3. Article ID E2. DOI: 10.3171/foc.2007.22.3.3.
19. Sheehan J.P., Sun M.H., Kondziolka D., et al. Radiosurgery in patients with renal cell carcinoma metastasis to the brain: long-term outcomes and prognostic factors influencing survival and local tumor control. J Neurosurg. 2003. V. 98. No. 2. P. 342-349. DOI: 10.3171/jns.2003.98.2.0342.
20. FerrelE., Roehrig A., Kaya E., et al. Retrospective study of metastatic melanoma and renal cell carcinoma to the brain with multivariate analysis of prognostic pre-treatment clinical factors. Int J Mol Sci. 2016. V. 17. No. 3. Article ID 400. DOI: 10.3390/ijms17030400.
21. Sampson J.H., Carter J.H., Friedman A.H., Seigler H.F. Demographics, prognosis, and therapy in 702 patients with brain metastases from malignant melanoma. J Neurosurg. 1998. V. 88. No. 1. P. 11-20. DOI: 10.3171/jns.1998.88.1.0011.
22. Wronski M., Arbit E., McCormick B., Wrónski M. Surgical treatment of 70 patients with brain metastases from breast carcinoma. Cancer. 1997. V. 80. No. 9. P. 1746-1754. DOI: 10.1002/(sici)1097-0142(19971101)80:9<1746::aid-cncr8>3.0.co;2-c.
23. Rostami R., Mittal S., Rostami P., et al. Brain metastasis in breast cancer: a comprehensive literature review. J Neurooncol. 2016. V. 127. No. 3. P. 407-414. DOI: 10.1007/s11060-016-2075-3.
24. Redmond A.J., DiLuna M.L., Hebert R., et al. Gamma knife surgery for the treatment of melanoma metastases: the effect of intratumoral hemorrhage on survival. J Neurosurg. 2008. V. 109. (Suppl.). P. 99-105. DOI: 10.3171/JNS/2008/109/12/S16.
25. Pollock B.E., Brown P.D., Foote R.L., et al. Properly selected patients with multiple brain metastases may benefit from aggressive treatment of their intracranial disease. J Neurooncol. 2003. V. 61. No. 1. P. 73-80. DOI: 10.1023/a:1021262218151.
26. Bernhardt D., Adeberg S., Bozorgmehr F., et al. Outcome and prognostic factors in single brain metastases from small-cell lung cancer. Strahlenther Onkol. 2018. V. 194. No. 2. P. 98-106. DOI: 10.1007/s00066-017-1228-4.
27. Schild S.E., Sio T.T., Daniels T.B., et al. Prophylactic cranial irradiation for extensive small-cell lung cancer. J Oncol Pract. 2017. V. 13. No.11. P. 732-738. DOI: 10.1200/JOP.2017.026765.
28. van Meerbeeck J.P., Fennell D.A., De Ruysscher D.K. Small-cell lung cancer. Lancet. 2011. V. 378. No. 9804. P. 1741-1755. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60165-7.
29. Nieder C., Norum J., Dalhaug A., et al. Best supportive care in patients with brain metastases and adverse prognostic factors: development of improved decision aids. Support Care Cancer. 2013. V. 21. No. 10. P. 2671-2678. DOI: 10.1007/s00520-013-1840-5.
30. Sperduto P.W., Yang T.J., Beal K., et al. Estimating survival in patients with lung cancer and brain metastases: an update of the graded prognostic assessment for lung cancer using molecular markers (Lung-molGPA). JAMA Oncol. 2017. V. 3. No. 6. P. 827-831. DOI: 10.1001/jamaoncol.2016.3834.
31. Lagerwaard F.J., Levendag P.C., Nowak P.J., et al. Identification of prognostic factors in patients with brain metastases: a review of 1292 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999. V. 43. No. 4. P. 795-803. DOI: 10.1016/s0360-3016(98)00442-8.
32. Важенин Г.А., Банов С.М., Голанов А.В. и др. Использование машинного обучения для прогнозирования выживаемости у пациентов с метастатическим поражением головного мозга после радиохирургического лечения на аппарате Гамма-нож. Вестник
национального исследовательского ядерного университета МИФИ. 2018. Т. 7. № 6. С. 537-544. DOI: 10.1134/S2304487X18060159.
33. Даценко П.В., Беликова А.А., Герасимов В.А. Шкала прогноза краткосрочной выживаемости при метастатическом поражении головного мозга у больных раком легкого и молочной железы. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2020. Т. 84. № 4. P. 26-35. DOI: 10.17116/neiro20208404126.
34. Беликова А.А., Герасимов В.А., Даценко П.В. Долгосрочная выживаемость при метастатическом поражении головного мозга у больных немелкоклеточным раком легкого и молочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 2021. Т. 10. № 5, С. 20-25. DOI 10.17116/onkolog20211005120.
35. Lagerwaard F.J., Levendag P.C., Nowak P.J., et al. Identification of prognostic factors in patients with brain metastases: a review of 1292 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999. V. 43. No. 4. P. 795-803. DOI: 10.1016/s0360-3016(98)00442-8.
36. Nieder C., Andratschke N., Grosu A.L., Molls M. Recursive partitioning analysis (RPA) class does not predict survival in patients with four or more brain metastases. Strahlenther Onkol. 2003. V. 179. No. 1. P. 16-20. DOI: 10.1007/s00066-003-1028-x.
