CC BY
84
Обсуждение проблемы классификации психических расстройств
УДК 616.89.005
К ВОПРОСУ О ПОДГОТОВКЕ НОВОЙ МКБ
Е. А. Григорьева, Л. К. Хохлов
Ярославская государственная медицинская академия
В настоящее время развертывается работа по созданию нового варианта Международной классификации - МКБ-11 и хочется надеяться, что она будет более совершенной, удачной, чем МКБ-10.
В целом, создание МКБ-10, МКБ-11 и последующих классификационно-диагностических систем -это обеспечение обоснованности, достоверности, воспроизводимости диагноза: разные врачи в соответствующих случаях должны приходить к одинаковым результатам.
Для психиатрии этот вопрос не простой. У больных очень сложная, видоизменяющаяся патология, поэтому нередко трудно дифференцировать частное и общее. Методы диагностики психических расстройств остаются во многих случаях функциональными, описательными, что связано, в первую очередь, с недостаточностью знаний о причинах и патогенезе многих психических расстройств. Между тем от диагноза зависит успех терапии, решение социально-правовых, экспертных вопросов.
Действующая в настоящее время МКБ-10 является довольно прагматичной. Российским психиатрам и наркологам при переходе на МКБ-10 пришлось встретиться с большими трудностями, чем это было, например, при введении предшествующих МКБ. Дело в том, что предшествующая МКБ-9 классификационно-диагностическая схема - это схема, отражающая преимущественно взгляды европейских психиатрических школ. С ними у отечественной психиатрии много общего. В МКБ-10 нашли наибольшее отражение представления преимущественно одной психиатрической школы - американской. Она по многим диагностическим позициям и даже терминологии отличается от традиционной европейской. В национальном руководстве констатируется (В.А.Точилов): «российская психиатрия вдруг совершила незаметный, но явный поворот от германоязычной к англоязычной психиатрии» (2). Сами американцы высоко оценивают свои классификации: «последнее слово в продолжающейся серии диагностических классификаций» и т.д.
Необходимо добиваться, чтобы при очередном пересмотре МКБ полнее учитывались точки зрения и других психиатрических школ, в том числе и российской.
Классификационно-диагностическая система МКБ-10 нашла отражение в опубликованных руководствах по психиатрии и наркологии для врачей и студентов медицинских ВУЗов. Правда, не без основания, авторами руководств проявлена сдержанность. Предпочтение во многом отдается традиционным для отечественной психиатрии воззрениям. Учтена точка зрения, согласно которой МКБ-10 предназначается только для статистических целей. Это, по мнению многих, не клиническая, а статистическая классификация. Классификация, которая помогает психиатрам понимать друг друга на международных конгрессах, проводить международные апробации лекарственных средств. Правда, при последних мы пользуемся DSM-IV-TR.
В целом, в МКБ-10 недостаточно учитываются не только этиопатогенетические факторы, но и динамика психических расстройств. В чем-то эта позиция понятна и справедлива. К сожалению, все нозологические классификации в психиатрии, говоря языком А.С.Кронфельда (1), «лишь предварительные результаты клинической договоренности». И в настоящее время в отношении ряда заболеваний, выделяемых в разных психиатрических классификациях, до конца неясно, где речь идет о синдроме, а где о нозологической единице. Это касается и МКБ-10.
Вместе с тем нельзя целиком согласиться, что МКБ-10 - исключительно статистическая схема. В классификации в отношении каждого психического расстройства приводится описание клинических признаков, выделяются ведущие сочетания. Совокупность этих признаков не всегда соответствует укоренившимся в отечественной психиатрии представлениям о синдроме. Но и среди отечественных психиатров нет единодушия в отношении границ ряда синдромов. Есть концепция о больших и малых синдромах. Взята на вооружение точка зрения о синдромальной коморбидности. И одни российские исследователи при одной и той же картине болезни говорят об одном синдроме, другие - о нескольких.
В общем, нужно признать, что МКБ-10 отражает сложные преобразовательные процессы в клинической психиатрии. И, прежде всего, это знаменует
отход от прежних представлений о жестких границах между психическими болезнями. Все в мире имеет свой континуум. Психические болезни - не исключение.
Слабым звеном является то, что в МКБ-10 нет четких границ между психотическими и непсихотическими формами патологии. Так, противоречивое положение заняли реактивные психозы. Истерические реактивные психозы (диссоциативный ступор, трансы, состояния овладения, синдром Ганзера и проч.) отнесены, наряду с прочими диссоциативными (конверсионными) расстройствами в число невротических. Кроме того, тревожная ажитация, маниакальное возбуждение (даже при отсутствии галлюцинаторно-бредовых переживаний) могут достигать психотического уровня (тяжелое состояние, отсутствие адекватного осознания болезни, неспособность отделить субъективное от реального).
Неоднозначно отношение к динамике психических нарушений. При шизофрении, расстройствах настроения она в какой-то мере учитывается, а при органических психических расстройствах практически не учитывается. Между тем, при современных методах лечения все чаще встречаются транзи-торные психопатологические картины, в том числе с когнитивными изменениями разной степени выраженности.
Органический галлюциноз ^06.0), органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство по клиническому опыту могут сочетаться с психоорганическим симптомокомплексом различной степени выраженности. Однако в соответствующих диагностических указаниях в МКБ-10 утверждается, что при этом должны отсутствовать выраженное интеллектуальное снижение ^06.0), ослабление памяти ^06.2). Далее в МКБ-10 имеются рубрики: постэн-цефалитический синдром ^07.1), постконтузион-ный (посткоммоционный) синдром ^07.2). И в то же время возможны диагнозы: органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, легкое когнитивное расстройство, расстройство личности и поведения в связи с травмой головного мозга или в связи с нейроинфекциями. То есть рубрики дублируются. В настоящее время возрастает заболеваемость прогрессивным параличом. Современное поколение врачей почти забыло об этой серьезной своеобразной форме нейросифилиса. И представляется целесообразным то, что диагноз прогрессивного паралича, паралитической деменции должен найти прямое выражение в МКБ; рубрика «Деменция в связи с нейросифилисом» нуждается, на наш взгляд, в дифференциации.
Требует коррекции и классификация аффективных расстройств. В отечественной психиатрии, кроме униполярных депрессивных расстройств (в МКБ-10 - рекуррентные депрессивные расстрой-
ства), рассматриваются униполярные маниакальные, которые в МКБ-10 в отдельную рубрику не внесены, хотя выделяется «маниакальный эпизод» ^30), то есть было бы целесообразно выделить и рекуррентные маниакальные расстройства. Вызывает сомнение слишком резкое противопоставление выраженных форм аффективных расстройств хроническим вариантам. Дебют и завершающая стадии МДП в течение многих лет могут протекать как циклотимия, а тяжелые фазы перемежаются с циклотимическими. Отсутствует четкость в понятии «дистимия», куда по МКБ-10 включаются невротическая депрессия, депрессивное расстройство личности, хроническая тревожная депрессия. В подтипы дистимий (кроме «чистой дистимии») по современным понятиям должны быть включены дистимии с первичным единичным эпизодом (двойная депрессия). Было бы неплохо, чтобы в разделе «рекуррентное депрессивное расстройство» и «рекуррентное маниакальное расстройство» нашло отражение не просто «текущее состояние ремиссии», а более конкретные характеристики: состояние полной (интермиссии) или неполной ремиссии.
В разделе «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ» необходимо уделить больше внимания дифференциации аффективных и тревожных расстройств. По современным данным, и депрессии, и тревога - очень частые проявления в клинике этих заболеваний на разных этапах и серьезно влияют на прогноз.
В отечественной психиатрии четко и дифференцированно описываются психопатологические синдромы, в отличие от МКБ-10, где нередко изложение симптомокомплексов носит неполный характер. Хотелось бы, например, чтобы при постановке диагноза непрерывной параноидной шизофрении в МКБ-11 нашел отражение синдром, который сопровождает непрерывное течение (прежде всего, галлюцинаторно-параноидный, в том числе Кандин-ского-Клерамбо, или парафренный). При эпизодическом типе течения (с нарастающими изменениями личности или без таковых) существовало бы больше возможностей для уточнения синдромаль-ного типа текущего эпизода, что крайне важно для выбора тактики терапии.
При разработке новой классификации психических расстройств МКБ-11, на наш взгляд, необходим дополнительный раздел, а, следовательно, и дополнительный код наиболее значимых нежелательных явлений, зафиксированных при терапии. В DSM-IV-TR это нашло отражение.
В заключение хотелось бы выразить надежду, что в новой МКБ-11 будут учтены замечания и пожелания российских психиатров.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кронфельд А.С. Развитие концепции шизофрении до Крепели- 3. Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington: American
на // Труды института им. Ганнушкина. М., 1939. С. 5-49. Psychiatric Association, 2000. 270 p.
2. Психиатрия. Национальное руководство. М.: изд. гр. «ГЭО-ТАР-Медиа», 2009. 992 с.
К ВОПРОСУ О ПОДГОТОВКЕ НОВОЙ МКБ Е. А. Григорьева, Л. К. Хохлов
В статье авторы высказывают ряд принципиальных критических психотическими и непсихотическими формами патологии и др. Пред-
замечаний в адрес МКБ-10: отражение представлений преимуще- лагаются конкретные рекомендации по коррекции отдельных рубрик
ственно американской психиатрической школы в ущерб европей- в новой классификации МКБ-11.
ским, недостаточный учет этиопатогенетических факторов и дина- Ключевые слова: коррекция отдельных рубрик в новой класси-
мики психических расстройств, отсутствие четких границ между фикации МКБ-11.
CONCERNING DEVELOPMENT OF THE NEW ICD E. A. Grigoryeva, L. K. Khokhlov
In this article, the authors formulate a number of significant critical of mental disorders, it does not have clear-cut borders between psychotic
remarks concerning ICD-10. According to their view, it reflects primarily and nonpsychotic forms of pathology etc. They give concrete recommen-
the ideas of the American psychiatric school at the expense of European dations on correction of separate sections in the new ICD-11.
one, it underestimates the role of etiopathogenetic factors and the course Key words: correction of separate sections in new classification ICD-11.
Григорьева Елена Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии Ярославской государственной медицинской академии; e-mail: prof.grigorieva@mail.ru
Хохлов Леонид Константинович - доктор медицинских наук, профессор, кафедра психиатрии Ярославской государственной медицинской академии
