CC BY
47
УДК 616.211-008.4:618.3
И. А. ШУЛЬГА Е. В. ЗУБОВА
Оренбургская государственная медицинская академия
К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕЗЕ ИДИОПАТИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
Проанализированы качественные показатели реоэнцефалографии при идио-патическом нарушении носового дыхания у беременных, произведена оценка изменений концентрации эстрадиола в сыворотке крови на различных сроках гестации у 87 беременных женщин. Анализ динамики концентрации эстрадиола у женщин с идиопатическим нарушением носового дыхания в сравнении с результатами реоэнцефалографии у данного контингента показывает взаимосвязь сосудистого русла от уровня концентрации эстрадиола.
Ключевые слова: идиопатическое нарушение носового дыхания, реоэнцефа-лография, концентрация эстрадиола.
Идиопатическое нарушение носового дыхания в период беременности — состояние, патогенез которого включает в себя различные пусковые механизмы. Распространенной теорией является гормональная теория развития данного состояния. Имеются данные, что назальная обструкция во время беременности связана с гормональными изменениями в организме женщины, так как в слизистой оболочке нижней носовой раковины, полученной у женщин после конхотомии, обнаружены рецепторы к эстрогенам [1, 2]. Этот факт подтвержден возникновением заложенности носа при приеме оральных контрацептивов старого поколения с высоким содержанием эстрогена [3]. Также возможно, что в патогенезе идиопатического нарушения носового дыхания в период беременности участвует плацентарный гормон роста. Было обнаружено, что его концентрация в плазме достоверно выше у беременных с заложенностью носа по сравнению с группой беременных без таковой [4, 5].
Ряд авторов считают, что ринит может быть вторичной реакцией на подъем артериального давления, парасимпатической стимуляции вегетативной нервной системы, которые могут способствовать вазодилатации сосудов слизистой оболочки полости носа [6, 7].
Назальная обструкция и вазомоторная нестабильность, ограниченные гестационным периодом, наблюдаются у 30 — 72 % беременных по данным разных источников. Признаки ринита появляются в I триместре у 20 % женщин и нарастают по мере прогрессирования беременности, купируются в течение 2 недель после родов [8].
Изменение тонуса сосудов полости носа у беременных женщин с признаками ринита, нарушение адекватного носового дыхания имеют свое отражение на гемодинамике головного мозга матери. Нарушение носового дыхания при беременности — состояние, приводящее к снижению качества жизни в период гестации и в свою очередь гипоксии головного мозга [9]. К тому же большое количество жалоб общего характера у данных пациенток (головная боль, головокружение, нарушение памяти,
внимания, эмоциональность, раздражительность) свидетельствуют о нарушении функционального состояния центральной нервной системы и мозгового кровообращения.
Учитывая вышеперечисленные обстоятельства, необходимо установить, каким образом изменяется кровоток в сосудах головного мозга при идио-патическом нарушении носового дыхания. Мы запланировали изучить состояние сосудистого русла головного мозга женщин, выявить зависимость от изменения концентрации эстрадиола у беременных, поскольку гормональный фон в данном физиологическом состоянии очень важен и является фактором большинства изменений в организме женщины.
Цель исследования — изучение качественных показателей реоэнцефалографии при идиопатиче-ском нарушении носового дыхания у беременных, оценка изменения концентрации эстрадиола в сыворотке крови на различных сроках гестации.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 87 беременных женщин с признаками назальной обструкции, связанной с развитием беременности, на разных сроках геста-ции. В I триместре было 20 % наблюдаемых женщин, во II — 34 %, в III триместре — 46 % беременных с нарушением носового дыхания. Из исследования исключались женщины с нарушением носового дыхания, вызванного механическими причинами (искривление носовой перегородки, полипоз носа, аденоиды), патологией аллергического и воспалительного генеза (аллергический ринит, синуи-ты различных локализаций), так же исключались женщины при подозрении на инфекции верхних дыхательных путей. В контрольную группу вошли 30 беременных женщин без симптома назальной обструкции, с адекватным носовым дыханием. Обследование включало сбор анамнеза и жалоб по разработанному нами опроснику, включающему вопросы о характере жалоб и влиянии на качество жизни, эндоскопический осмотр полости носа.
Состояние мозговой гемодинамики исследовали методом реоэнцефалографии. Исследуемый
Таблица 1
Основные показатели РЭГ у беременных с идиопатическим нарушением носового дыхания и контрольной группы в вертебробазилярной системе
Группы обследуемых Показатели РЭГ
а, сек ДКИ, % ДСИ, % Ри
I триместр 0,11 ± 0,002 59,1 ± 2,1 71,0 ± 2,11 1,1 ± 0,02
II триместр 0,101 ± 0,003 58,2 ± 2,2 71,8 ± 2,47 0,89 ± 0,01
III триместр 0,092 ± 0,001 53,2 ± 1,8 84,7 ± 2,22 1,0 ± 0,02
Контроль 0,12 ± 0,001 60,0 ± 1,2 65,0 ± 1,31 1,3 ± 0,03
Р p < 0,01 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,01
№
Таблица 2
Основные показатели РЭГ у беременных с идиопатическим нарушением носового дыхания и контрольной группы в каротидной системе
Группы обследуемых Показатели РЭГ
а, сек ДКИ, % ДСИ, % Ри
I триместр 0,1 ± 0,001 54,7 ± 2,1 84,6 ± 1,4 1,13 ± 0,02
II триместр 0,103 ± 0,002 55,1 ± 1,6 86,4 ± 1,5 0,96 ± 0,02
III триместр 0,098 ± 0,001 51,4 ± 1,1 88,3 ± 2,1 1,3 ± 0,03
Контроль 0,102 ± 0,001 55,2 ± 1,5 72,0 ± 2,3 1,5 ± 0,01
Р p < 0,01 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,01
контингент женщин был проконсультирован неврологами для исключения возможной неврологической патологии, влияющей на параметры РЭГ. Реоэнцефалография (РЭГ) — бескровный неинва-зивный метод исследования мозгового кровотока, основанный на изменении биологического импеданса тканей, меняющегося пропорционально пульсовому кровенаполнению органа. Обследование беременных с нарушением носового дыхания и без такового проводилось с использованием 4-каналь-ного реографа РГ-4-01.
Обследование пациенток проводили в положении лежа. Между кожей и электродами помещали фланелевые прокладки, смоченные физиологическим раствором. При проведении исследования использовались стандартные отведения: фронто-мастоидальные (Ф-М), позволяющие оценить гемодинамику в бассейне внутренних сонных артерий и окципито-мастоидальные (О-М), дающие информацию о кровенаполнении в вертебробазилярном бассейне.
Анализ полученных реограмм проводили по внешним признакам кривых, обращали внимание на форму реоволны, ее регулярность, характер вершины и нисходящей части пульсовой волны, выраженность, количество и место расположения дополнительных волн. Для количественного анализа нами использовались следующие показатели: а — время от начала РЭГ-волны до вершины анакроты; дикротический индекс (ДКИ), отражающий тонус преимущественно мелких артериальных сосудов и являющийся отношением амплитуды на уровне инцизуры к максимальной амплитуде РЭГ; диа-столический индекс (ДСИ), характеризующий скорость венозного оттока, и показатель величины
объемного кровотока в исследуемой области, вычисляется, как отношение амплитуды на уровне вершины дикротического зубца к максимальной амплитуде РЭГ; реографический индекс (Ри) характеризует пульсовое наполнение — отношение амплитуды систолической волны в мм к амплитуде калибровочного индекса в мм. По данным литературы перечисленные показатели РЭГ являются наиболее информативными [10, 11].
У беременных определяли уровень эстрадиола в сыворотке крови методом твердофазного имму-ноферментного анализа с использованием набора «DRG-diagnostics» на анализаторе «Multiskan MS» фирмы Labsystems (Финляндия). Гормон эстрадиол был выбран для данного исследования ввиду влияния на слизистую оболочку через эстрогеновые рецепторы, находящиеся в носовых раковинах.
Полученные результаты обработаны статистически с помощью компьютерной программы Statictica версии 8.0.
Результаты и их обсуждение. Обследуемые пациентки с нарушением носового дыхания предъявляли жалобы на заложенность носа, особенно в положении лежа (95 %), головные боли (62 %), чувство нехватки воздуха (23 %), отделяемое из носа беспокоило лишь 5 % женщин.
При эндоскопическом осмотре полости носа у беременных с идиопатическим нарушением носового дыхания слизистая оболочка была бледно-розовой, отечной, эластичной. Нижние носовые раковины увеличены, напряжены, бледно-розового цвета, иногда — с цианотичным оттенком. Патологического отделяемого в носовых ходах не было. В контрольной группе ринологических изменений отмечено не было. Слизистая оболочка была
Таблица 3
Концентрация эстрадиола в сыворотке крови в исследуемых группах по триместрам
Срок беременности Женщины с идиопатическим нарушением носового дыхания, пмоль/л Контрольная группа, пмоль/л
I триместр (7 — 8 неделя) 6,58 ± 0,93* 3,46 ± 0,3
II триместр (21 — 22 неделя) 41,53 ± 3,68* 29,16 ± 2,1
III триместр (35 — 36 неделя) 146,28 ± 10,04* 109,42 ± 5,1
Примечание. * — p < 0,05 уровень значимости различий.
розовой, влажной, носовые ходы свободные, без патологического отделяемого, носовые раковины не увеличены.
При визуальном анализе кривых РЭГ у обследуемых женщин с идиопатическим нарушением носового дыхания в вертебробазилярной и каротидной системах наблюдалось значительное укорочение анакротической и катакротической фаз, при этом РЭГ-кривая принимала пикообразную форму, что свидетельствует о снижении тонуса мозговых сосудов и нарушению венозного оттока. Дополнительные зубцы были не выражены, катакрота сглажена, пульсовое кровенаполнение находилось в пределах нормы по Ф-М и О-М отведениям.
Как видно из табл. 1 и 2, при количественной оценке РЭГ наблюдается достоверное уменьшение фазы катакроты (а) РЭГ по сравнению с контролем (р < 0,01) в Ф-М и О-М отведениях, это свидетельствует о снижении тонуса мозговых сосудов у исследуемого контингента беременных женщин. Что подтверждает снижение дикротического индекса максимально до 53,2 ± 1,8 % в вертебробазиляр-ной системе и до 51,4 ± 1,1 % в системе внутренних сонных артерий в III триместре беременности по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). У беременных с идиопатическим нарушением носового дыхания имеет место затруднение венозного оттока, об этом свидетельствует достоверное увеличение диастолического индекса по мере прогрес-сирования беременности от 71 ± 2,11 % в I триместре до 84,7 ± 2,22 % в III триместре по сравнению с нормой 65 ± 1,31 % в вертебробазилярной системе (р < 0,05) с подобной динамикой в системе внутренних сонных артерий. Пульсовое кровенаполнение в двух видах отведений (Ри) находилось в пределах нормы.
При определении уровня эстрадиола в сыворотке крови беременных были получены следующие данные по сравнению с контролем (табл. 3). В I триместре на 7 — 8 неделях в исследуемой группе уровень эстрадиола составил 6,58 ± 0,93 пмоль/л по сравнению с контролем 3,46 ± 0,3 пмоль/л на том же сроке гестации (р < 0,05).
Во II триместре на 21—22 неделях уровень эстрадиола в сыворотке крови беременных женщин достиг уровня 41,53 ± 3,68 пмоль/л, в контрольной группе значение составило 29,16 ± 2,1 пмоль/л (р < 0,05).
В III триместре у беременных на 35 — 36 неделях уровень исследуемого гормона составил 146,28 ± 10,04 пмоль/л, что, в свою очередь, превышает параметры контрольной группы 109,42 ± 5,1 пмоль/л (р < 0,05).
Концентрация эстрадиола в сыворотке крови у контрольных групп беременных женщин в I, II
и III триместрах согласуется с литературными данными допустимых норм этого гормона по неделям беременности [12].
Проведенное нами исследование показывает, что уровни эстрадиола в сыворотке крови значительно выше у беременных женщин с идиопатическим нарушением носового дыхания по сравнению с беременными женщинами без такового симптома в 1,9 раза в I триместре, в 1,4 — во II и в 1,3 — в III триместре. Нами отмечена значительная разница между уровнями эстрадиола у женщин с нарушением дыхания в I и II триместрах и женщин в контрольных группах II и III триместров, не влияющая на заложенность носа. Возможно, это связано со сложным многофакторным механизмом гормональной регуляции физиологии беременной женщины, направленным на сохранение жизнедеятельности плода.
Полученные результаты РЭГ у женщин с идио-патическим нарушением носового дыхания в период беременности говорят о нарушении венозного оттока, с последующим торможением артериального кровотока, изменении тонуса сосудистой стенки с тенденцией к вазодилатации. Кажущийся незначительным симптом заложенности носа при беременности существенно влияет на мозговую гемодинамику матери с последующим отрицательным влиянием на развитие плода.
Заключение. Анализируя динамику концентрации эстрадиола у женщин с идиопатическим нарушением носового дыхания, в сравнении с результатами реоэнцефалографии у данного контингента, позволяют нам сделать вывод о зависимости сосудистого русла от уровня концентрации эстрадиола. По нашему мнению, это является главным звеном в патогенезе идиопатического нарушения носового дыхания.
Библиографический список
1. Агаева, Н. Х. Заболевания уха, горла и носа при некоторых физиологических сдвигах организма женщины / Н. Х. Агаева. — Баку : Азербайджанское гос. изд-во, 1991. — 179 с.
2. Toppozada, H. The human respiratory nasal mucosa in pregnancy / H. Toppozada, L. Michaels // J. Laryngol. Otol. — 1982. - № 96. - P. 613-626.
3. Toppozada, H. The human respiratory nasal mucosa in females using contraceptive pills / H. Toppozada, M. Toppozada // J. Laryngol. Otol. - 1984. - № 98. - P. 43-51.
4. Анготоева, И. Б. Ринит беременных / И. Б. Анготоева, А. В. Курлова // Российская ринология. - 2010. - № 3. - С. 36-39.
5. Serum level of placental growth hormone is raised in pregnancy rhinitis / E. Ellegard [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1998. - № 124. - P. 439-443.
6. Лолор, Г. Клиническая иммунология и аллергология / Г. Лолор, Т. Фишер. - М. : Практика, 2000. - 390 с.
7. Leo, H. Criep, Practical aspect of allergic rhinitis / H. Criep Leo // Journal of the American medical association. — 1948. — № 2. — P. 601.
8. Ellegard, E. K. Nasal congestion during pregnancy / E. K. Ellegard, N. G. Karlsson // Clin. Otolaryngol. — 1999. — Vol. 24. — P. 307 — 311.
9. Карпухин, В. М. Ринологические и цереброваскулярные изменения при беременности / В. М. Карпухин // Российская ринология. — 2007. — № 2. — С. 40.
10. Зенков, Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней / Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин. — М. : Медпресс-ин-форм, 2004. — 488 с.
11. Яруллин, Х. Х. Клиническая реоэнцефалография / Х. Х. Яруллин. - 2-е изд. - М. : Медицина, 1983. - 271 с.
12. Справочник по акушерству и гинекологии / Под ред. Г. М. Савельевой. — М. : Медицина, 1992. — 365 с.
ШУЛЬГА Игорь Андреевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии. ЗУБОВА Елена Викторовна, аспирантка кафедры оториноларингологии.
Адрес для переписки: Elena_lor_08@ail.ru
Статья поступила в редакцию 08.07.2014 г. © И. А. Шульга, Е. В. Зубова
№
УДК 616-22 А. И. КРЮКОВ
С. Г. РОМАНЕНКО О. Г. ПАВЛИХИН Е. В. ЛЕСОГОРОВА А. А. КАЗАКОВА Д. И. КРАСНИКОВА
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л. И. Свержевского
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, г. Москва
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОТЕЧНО-ПОЛИПОЗНОМ ЛАРИНГИТЕ С УЧЕТОМ
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ГОРТАНИ
Изучено клинико-функциональное состояние гортани пациентов с хроническим отечно-полипозным ларингитом, а также разработан лечебный алгоритм с учетом степени выраженности полипозного процесса. Определены показания к проведению консервативного и хирургического лечения, а также голосовосстановительного лечения в послеоперационном периоде. Предложенная лечебная тактика позволяет оптимизировать проводимую терапию до и после операции, а также сократить сроки восстановления голоса в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: хронический отечно-полипозный ларингит, болезнь Рейн-ке—Гайека, послеоперационное лечение хронического отечно-полипозного ларингита.
Хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнеке — Гайека) — заболевание с медленно прогрессирующим течением. Длительность заболевания определяется годами, в ряде случаев десятками лет и может приводить к стенозированию просвета гортани полипозно-измененной слизистой оболочкой голосовых складок [1, 2]. Большинство пациентов обращается на тех стадиях заболевания, когда консервативное лечение оказывается
неэффективным. Проведение хирургического вмешательства, как правило, не приводит к немедленному восстановлению голосовой функции. Длительность послеоперационной дисфонии, по данным литературы, занимает до 4 — 8 недель [3, 4]. В то же время проведение операции может осложняться рубцовым процессом при чрезмерном удалении слизистой оболочки [5, 6]. Проблема восстановления голосовой функции у больных хроническим отечно-
