CC BY
31
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Prixod'ko V.Yu, Maslennikova N.A., Red'ko L.А. Korrekciya psixosomatich-eskix rasstrojstv v praktike terapevta. Novosti mediciny i farmacii. 2008. № 4. S. 13-19.
16. Густов А.В., Антипенко Е.А. Когнитивные расстройства в неврологии. Методы диагностики, пути коррекции. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2013. 190 с.
Gustov А V., Аntipenko Е.А. Kognitivnye rasstrojstva v nevrologii. Metody di-agnostiki, puti korrekcii. N. Novgorod: Izd-vo Nizhegorodskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii, 2013. 190 s.
17. Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические нарушения. Диагностические тесты. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 320 с.
Zaxarov V.V., Voznesenskaya T.G. Nervno-psixicheskie narusheniya. Diagnos-ticheskie testy. M.: MEDpress-inform, 2014.320s.
18. Тиманин Е.М., Густов А.В., Александрова Е.А., Устимкина М.А. Виброакустические методы и аппаратно-программный комплекс для неврологической диагностики //Фундаментальные науки в медицине: биофизические медицинские технологии: монография. В 2 тт.: Т. 2 / под ред. А.И. Григорьева, Ю.А. Владимирова. М.: МАКС Пресс, 2015. 215 с.
Timanin E.M., Gustov A.V., Aleksandrova E.A., Ustimkina M.A. Vibroakus-ticheskiye metody i apparatno-programmnyy kompleks dlya nevrologicheskoy diagnostiki// Fundamental'nyye nauki v medicine: Biofizicheskiye medicinskiye texnologii: мonografiya. V 2 tt.:T. 2 /pod red. A.I. Grigor'yeva, Yu.A. Vladimiro-va. M.: MAKS Press, 2015.215s.
19. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002.
Rebrova O.Yu. Statisticheskij analiz medicinskix dannyx. Primenenie paketa prikladnyxprogramm STATISTICA. M.: MediaSfera, 2002.
20. Морозова О.Г., Киреев И.В. Коррекция вегетативных и тревожных нарушений в практике врача-интерниста. Психиатрия и неврология. 2007. 215 с.
Morozova O.G., Kireev I.V. Korrekciya vegetativnyx i trevozhnyx narush-enij v praktike vracha-internista. Psixiatriya i nevrologiya. 2007. 215 s.
21. Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А. Дрожательные гиперки-незы. М.: Атмосфера, 2011. 354 с.
Illaiioshkin S.N., Ivanova-Smolenskaya I.A. Drozhatel'nye giperkinezy. M.: Atmosfera, 2011.354 s.
УДК: 616.891-06-085
Код специальности ВАК: 14.01.11
К ВОПРОСУ О НЕИРОПРОТЕКТИВНОИ ТЕРАПИИ КОГНИТИВНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
И. А. Назмеев, М. В. Шпагин, М. В. Колесников,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», г. Н. Новгород
Дата поступления 08.08.2018
Назмеев Илья Айратович - е-таИ: [email protected]
Цель исследования: изучение эффективности применения препарата «Семакс» в терапии посттравматических когнитивных расстройств. Материалы и методы. В сформированных группах использовали две терапевтические схемы длительностью 14 дней: одна группа получала ноотропный препарат пирацетам, у другой группы применялся синтетический аналог АКТГ «Семакс», при этом в обеих группах проводилась унифицированная консервативная терапия с применением сосудистых препаратов (винпоцетин), витамины группы В и, при необходимости, препаратов бетагистина дигидрохлорида, метоклопрамида гидрохлорида. Результаты. Динамика изменений когнитивных функций, оцениваемая с помощью шкалы MMSE, наблюдалась в основной группе с 6-7-х суток и достоверно отличалась по приросту среднего балла на 2-3 единицы от аналогичных результатов в группе сравнения. На 7-е сутки в основной группе регистрировалась положительная динамика индекса функционального восстановления Бартела в виде прироста на 4 балла, тогда как в группе сравнения прирост оценивался в 2 балла. Отмечалось улучшение умственной работоспособности и концентрации внимания, что отразилось в уменьшении среднего времени при выполнении пробы Шульте (р<0,05). При проведении теста на запоминание 10 слов выявлена положительная тенденция, проявившаяся в увеличении среднего количества воспроизводимых слов в основной группе лечения более чем в 1,4 раза. Заключение. Полученные данные подтверждают успешность применения препарата Семакса при лечении когнитивных нарушений, возникших вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, когнитивные нарушения,
посткомоционный синдром, Семакс.
Purpose of the study was to study the effectiveness of Semax in the treatment of posttraumatic cognitive disorders. Materials and methods. Two therapeutic regimens lasting 14 days were used in the formed groups: one group received a nootropic preparation of pyracetam; another group used a synthetic analogue of ACTH Semax, while in both groups a unified conservative therapy with vascular drugs (vinpocetine), vitamins of group B and, if necessary, preparations of betagistin dihydrochloride, metoclopramide hydrochloride. Results. The dynamics of changes in cognitive functions, estimated using the MMSE scale, was observed in the main group from 6-7 days and significantly differed by an increase in the average score by 2-3 units from similar results in the comparison group. On the 7th day in the main group, the positive dynamics of the Barthel's functional recovery index was recorded in the form of an increase of 4 points, whereas in the comparison group the increment was estimated at 2 points. Improvement of mental efficiency and concentration of attention was noted, which was reflected in a decrease in the average time during the Schulte test (p<0.05). When carrying out the test for memorizing 10 words, a positive trend was revealed, which manifested itself in an increase in the average number of reproducible words in the main treatment by more than 1.4 times. Conclusion. The obtained data confirm the success of using the Semax preparation in the treatment of cognitive impairments that have arisen as a result of the carried CCI.
Key words: craniocerebral injury, cognitive impairment, post-co-morbid syndrome, Semax.
AI
SSM
Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире черепно-мозговая травма (ЧМТ) регистрируется более чем у 10 млн. человек, при этом летальный исход наступает в 200-300 тыс. случаях [1, 2].
Согласно статистическим показателям, полученным отечественными специалистами, в России число случаев ЧМТ соответствует 130-140 на 100 тыс. населения в год, что превосходит данные европейских и североамериканских коллег. При этом в среднем за год фиксируется около 500 тыс. случаев черепно-мозговой травмы, от них погибают 50-60 тыс. человек, а около 100 тыс. становятся инвалидами.
Проблему ЧМТ стоит рассматривать как медико-социальную ввиду того, что в 65% случаев травма возникает среди лиц молодого, трудоспособного возраста 20-40 лет. Именно в этой группе пострадавших наблюдается максимальное число случаев временной и стойкой утраты трудоспособности [3].
В ряду осложнений черепно-мозговой травмы особую роль занимают когнитивные нарушения. При этом стоит отметить, что среди общих причин когнитивных нарушений у лиц моложе 50 лет последствия ЧМТ занимают третье место. Именно наличие и степень выраженности когнитивных нарушений определяет качество жизни пациентов и степень их социально-бытовой адаптации.
К сожалению, в настоящее время отсутствует единый подход к классификации данных расстройств, критериям диагностики и лечения. К примеру, посттравматические когнитивные расстройства в России традиционно выделяют в рамках «психоорганического синдрома». Он характеризуется наличием интеллектуально-мнестических и аффективных нарушений. Классический вариант синдрома обозначается триадой Вальтера-Бюэля, состоящей из ухудшения памяти, интеллекта и эмоциональной лабильности.
С точки зрения МКБ-10 когнитивные расстройства, возникающие после перенесенной ЧМТ, относятся к постко-моционному синдрому, который включает в себя признаки интеллектуального дефицита в сочетании с эмоционально-аффективными нарушениями [4].
Катамнез когнитивных расстройств после ЧМТ прослежен в работах Е.В. Казакова, А. Ю. Макарова, М. М. Одинака, G. Smith, M. Ylvisaker и др. [3], которые утверждают, что спустя три месяца нарушения сохраняются у 46% больных с сотрясением головного мозга и ушибом мозга легкой степени тяжести и у 82% пациентов с ушибом мозга средней степени тяжести. При тяжелой ЧМТ когнитивные расстройства являются стойкими и сохраняются у 95% пациентов. При этом многими отечественными и зарубежными авторами утверждается, что значительное влияние на течение восстановления и исход лечения оказывают возраст и образ жизни пациента до травмы [1, 5, 6].
Причинами развития когнитивных расстройств в результате ЧМТ являются повреждения структур, составляющих «функциональные блоки» (по А. Р. Лурии), а также нарушение связи этих структур с другими отделами головного мозга. В частности, в основе нейродинамиче-ских нарушений лежит повреждение структур первого функционального блока, отвечающего за регуляцию
уровня активности мозга, и второго функционального блока, отвечающего за прием, обработку и хранение информации. Также важную роль играют расстройства процессов организации зрительной памяти, возникающие вследствие поражения мнестически значимых участков головного мозга (гиппокамп, парагиппокампальная извилина). Менее выраженные «нейронные потери» обнаруживаются в голубом пятне, черной субстанции и мозговой коре лобных долей.
Кроме того, обнаружено накопление фосфорилирован-ного тау-белка в нейронах и глиальных клетках фронтальной, островной и височной коры. Тау-белок (англ. Microtubule-associated protein tau, MAPT) принадлежит к группе белков, участвующих во внутриклеточном транспорте. При фосфорилировании тау-белка его нити начинают связываться друг с другом, слипаться в нейрофи-бриллярные клубки и разрушать транспортную систему нейрона, что приводит в итоге к нарушению биохимической передачи сигналов между нейронами, а затем и к их гибели [6-9].
Клиническими проявлениями травматического поражения мозга указанной локализации являются первичные нарушения гнозиса, праксиса, речи и памяти. Нейродина-мические расстройства при тяжелой ЧМТ также выражены значительно, но их роль в общей структуре когнитивных расстройств не является преобладающей [10, 11].
В случаях среднетяжелой или легкой ЧМТ симптомы очагового повреждения лобных, теменных, затылочных отделов коры головного мозга могут быть значительно менее выраженными или совсем незаметными. У таких пациентов основные жалобы носят астенический характер (снижение работоспособности, быстрая утомляемость, дефицит внимания, трудности концентрации и др.) и большинством врачей не расцениваются как проявления расстройств высших мозговых функций [12].
В последнее время для лечения когнитивных расстройств различной этиологии, в том числе и травматической, повышенное вниманием уделяется препаратам мела-нокортинов, в частности Семаксу.
Механизм действия препарата многогранен и не до конца выяснен, несмотря на уже установленную массу положительных эффектов. В работах, посвященных изучению эффектов препарата на генном уровне, показано действие Семакса на разные звенья внутриклеточных сигнальных путей. Это указывает на возможное участие этого пептида в регуляции процессов, контролируемых исследованным внутриклеточным путем передачи сигнала: белки Wnt-пути (экспрессия которых уменьшалась на 36,4%) участвуют в процессах дифференцировки, деления, адгезии, апоптоза в клетках. В частности, они способны угнетать апоптоз и увеличивать способность нейронов к выживанию путем активации NF-kB-пути [13].
Исследования активности Семакса в экспериментах на животных показали, что он улучшает память и внимание, обладает антигипоксическим и антигеморрагическим эффектом, способствует уменьшению тяжести нейрофизиологических проявлений ЧМТ.
Изучение влияния Семакса на уровень экспрессии ней-ротрофических факторов показало, что введение пептида крысам приводит к увеличению содержания нейро-
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
трофического фактора мозга - brain-derived neurotrophic factor, BDNF в мозге животных. Полагают, что это лежит в основе ноотропного и нейропротекторого эффетков. На данный момент имеется информация об активном участии BDNF в процессах обучения и формирования «памятного следа» в мозге млекопитающих. Причем эффекты пептида развивались в течение 20-30 минут, а достоверное возрастание уровня BDNF зарегистрировано через три часа после введения.
Анксиолитический и антидепрессивный эффекты препарата обусловлены как повышением содержания BDNF в гиппокампе, так и влиянием на систему биогенных аминов, в частности увеличением содержания серотонина и его аналогов, а также норадреналина.
Проведенные исследовали установили, что Семакс при периферическом введении снижает болевую чувствительность животных, что связано также с активацией серотони-новой и норадренергической систем и, как следствие, усилением нисходящих антиноцицептивных влияний.
Цель исследования: оценить эффективность применения препарата «Семакс» в терапии когнитивных посттравматических расстройств.
Материалы и методы
В исследование были включены 30 больных (22 мужчины и 8 женщин), которые были распределены по возрасту следующим образом: до 29 лет - 17 человек (56,7%) и до 42 лет - 13 человек (43,3%). Критерии включения: изолированная ЧМТ с длительностью посттравматического периода шесть и более месяцев; возраст старше 18 лет; жалобы на снижение памяти, внимания, ухудшение умственной и физической работоспособности; общий балл по шкале MMSE менее 26; получение информированного согласия от пациента или опекающих его лиц. Критерии исключения: наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии, прием в течение одного месяца до включения в исследование и во время него ноотропных, вазо-активных, холинергических препаратов.
Всем пациентам проводились общеклиническое и неврологическое исследования, выполнялась компьютерной томография (КТ) головного мозга, электроэнцефалография (ЭЭГ). Исследование когнитивных функций проводилось с использованием шкалы Mini-mental State Examination (MMSE), индекса активности повседневной жизни Бартела, теста «10 слов» Лурия, таблиц Шульте.
В соответствии с целями исследования пациентов разделили на две группы: основную (n=20) и группу сравнения (n=10), которые не отличались по социально-демографическим и клиническим характеристикам.
ТАБЛИЦА.
Динамика когнитивных показателей в процессе лечения (M±m)
Все больные обеих групп получали унифицированную консервативную терапию с применением сосудистых препаратов (кавинтон, винпоцетин), витамины группы В и, при необходимости, препаратов бетагистина диги-дрохлорида, метоклопрамида гидрохлорида. Пациенты группы сравнения получали ноотропный препарат Пира-цетам. В комплексной терапии основной группы использовался препарат Семакс в виде 0,1% раствора применяли в дозе 0,1 мг (по две капли в каждый носовой ход) 3 раза в сутки. Срок госпитализации (исследования) составил 14 койко-дней.
Данные, полученные при обследовании пациентов, заносились в электронную таблицу Excel, входившую в состав программного пакета Microsoft Office Word 2007. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistic 6.0. Значимость различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Нарушения функции черепных нервов были выражены минимально и в основном представлены установочным нистагмом при взгляде в сторону, слабостью конвергенции, недостаточностью иннервации мимической мускулатуры и некоторым снижением глоточного рефлекса. Пирамидная симптоматика проявлялась в виде рефлекторной асимметрии, а также остаточными явлениями моно- и гемипаре-зов в пределах 4-4,5 балла без изменения мышечного тонуса (n=6). У всех пациентов были отмечены умеренные нарушения статики и координации в виде неустойчивости в усложненной позе Ромберга, дискоординации при пальце-носовой пробе. По данным КТ головного мозга, у 21 пациента были выявлены атрофические изменения.
Анализ результатов клинических исследований выявил у всех пациентов достоверный регресс общемозговых симптомов, особенно головной боли. Большинство больных к окончанию курса лечения субъективно отмечали улучшение настроения, повышение физической и умственной работоспособности, а также уменьшение чувства тревоги и страха. Менее значительные изменения претерпевали церебрально-очаговые проявления (например, пирамидный дефицит) и выраженность синдрома внутричерепной гипертензии.
Динамика изменений когнитивных функций, оцениваемая с помощью шкалы MMSE, наблюдалась в основной группе с 6-7-х суток и достоверно отличалась по приросту среднего балла на 2-3 единицы от аналогичных результатов в группе сравнения. Динамика сохранилась к моменту выписки (14-е сутки) (таблица).
Метод исследования Основная группа (n=20) Группа сравнения (n=210)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Шкала MMSE (баллы) 24,6±0,4 27,2±0,8* 24,8±0,2 25,5±0,5
Индекс Бартела (баллы) 70,2±4,1 82,9±5,5* 70,5±4,1 74,6±2,4
Тест Шульте (секунды) 82,3±9,1 63,2±7,9* 81,5±9,9 76,4±7,2
Тест «10 слов» (количество воспроизведенных слов) 4,9±2,3 8,7±3,3 5,0±2,4 6,4±2,8
Примечание: * - достоверность различий с показателем до лечения p<0,05.
Al
ЭдУД
До лечения состояние больных по шкале MMSE в основной группе было оценено в 24,4 балла, в группе сравнения - 24,3 балла. Динамика общего когнитивного дефекта по шкале у исследуемых больных в процессе лечения была положительной (26,3 и 25,4 соответственно), но не достигала статистической значимости. Положительная динамика инволюции когнитивных нарушений по шкале MMSE в группе Семакса начиналась с 3-7-х суток (на 4-7 дней раньше, чем при базисной терапии). Так, в группе базисной терапии положительная динамика была зарегистрирована только на 10-й день, при использовании Семакса - на 5-е сутки. К концу лечения (14-е сутки) у пациентов основной группы скорость восстановительных процессов была в два раза выше, чем в группе сравнения.
Динамика функционального восстановления больных оценивалась по индексу Бартела: в основной группе положительная динамика регистрировалась уже на 7-й день терапии (+4 балла), а при использовании базисной терапии на 7-е сутки составила только +2 балла. К моменту выписки в основной группе положительная динамика по индексу Бартела составила +8 баллов, в группе сравнения +4 балла.
Отмечено улучшение умственной работоспособности и концентрации внимания, что отразилось в уменьшении среднего времени при выполнении пробы Шульте (р<0,05). При проведении теста на запоминание 10 слов выявлена положительная тенденция, проявившаяся в увеличении среднего количества воспроизводимых слов после лечения Семаксом более чем в 1,4 раза.
Выводы
Анализ результатов применения препарата Семакс показал, что препарат обладает выраженным нейропротек-тивным, нейрометаболическим, ноотропным и нейротро-фическим действиями. Высокая терапевтическая эффективность Семакса связана с несколькими эффектами, основным из которых является увеличение им выработки ряда нейротрофических факторов, участвующих в обеспечении когнитивных процессов. Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высокой клинической эффективности препарата Семакс.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дроздова Е.А., Захаров В.В. Когнитивные функции в остром периоде сотрясения головного мозга. Неврологический журнал. 2012. № 17 (2). С. 15-21.
Drozdova Е.А., Zaхarov ММ Кодп^пуе ипксИ V о^ют рег^е sotrуаseniуа golovnogo mozga. Nevrologkheskijzhurnal. 2012. № 17 (2). S. 15-21.
2. Захаров В.В., Дроздова Е.А. Когнитивные нарушения у больных с черепно-мозговой травмой. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № 4. С. 88-93.
Zaxaюv УМ, Dюzdova Е.А. Кодп 'Л'шпуе narusheniуа и ЬоГпу'х s cherepno-mozgovoj travmoj. Nevrologiуа, nejюpsiхiatriуа, psiхosomatika. 2013. № 4. S. 88-93.
3. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы: клиническое пособие для нейрохирургов, неврологов, травматологов. М. 2009.
Lixterman LB. Nevrologiya cherepno-mozgovoj travmy': klinicheskoe poso-bie dlya nejroxirurgov, nevrologov, travmatologov. M. 2009.
4. Дроздова ЕА, Захаров ВВ. Сравнительная оценка когнитивных нарушений в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести. Неврологический журнал. 2012. № 17 (6). С. 12-18.
Drozdova E.A., Zaxarov V.V. Sravnitel'naya ocenka kognitivnyx narushenij v ostrom periode cherepno-mozgovoj travmy' legkoj i srednej stepeni tyazhesti. Nevrologicheskij zhurnaL 2012. № 17 (6). S. 12-18.
5. Кабулаева С.К., Верховский А.И. Результаты хирургического лечения черепно-мозговой травмы у лиц пожилого и старческого возраста. В кн.: Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения». СПб. 2009. C. 48-49.
Kabulaeva S.K., Verxovskij A.I. Rezul'taty xirurgiceskogo leCenia cherepno-mozgovoj travmy' u lic pozhilogo i starcheskogo vozrasta. V kn.: Vserossijskaya nauchno-prakticheskaya konferenciya «Polenovskie chteniya». SPb. 2009. S. 48-49.
6. Smith G.J., Ylvisaker M. Cognitive rehabilitation therapy: early stages of recovery / In: Ylvisaker M., ed. Head injury rehabilitation: children and adolescents. London, Philadelphia: Taylor&Francis. 1985. Р. 274-286.
7. Случанко Н.Н. Влияние мутаций, имитирующих фосфорилирование белка 14-3-3^ на его структуру и некоторые свойства: автореф. дис. ... канд. биол. наук. Москва, 2011. 26 с.
Sluchanko N.N. Vliyanie mutacij, imitiruyushhix fosforilirovanie belka 14-3-3Z na egostrukturu inekotoryesvojstva: avtoref. dis.... kand. biol. nauk. Moskva, 2011.26s.
8. Шахбанов С.А. Посттравматические когнитивные расстройства и их роль в оценке степени ограничения жизнедеятельности больных трудоспособного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2010. 22 с.
Shaxbanov S.A. Posttravmaticheskie kognitivny'e rasstrojstva i ix rol' v ocenke stepeni ogranicheniya zhiznedeyatel'nosti bol'nyx trudosposobnogo vozrasta: avtoref. dis.... kand. med. nauk. Sankt-Peterburg, 2010.22 s.
9. Brandon E., Gavett Ph.D., Robert A., Stern Ph.D., Ann C. McKee Chronic Traumatic Encephalopathy: A Potential Late Effect of Sport-Related Concussive and Subconcussive Head Trauma. Clin Sports Med. 2011. Jan. № 30 (1). Р. 179.
10. Пошатаев К.Е. Эпидемиологические и клинические аспекты черепно-мозговой травмы. Дальневосточный мед. журн. 2010. № 4. С. 125-8.
Poshataev K.E. E'pidemiologicheskie iklinicheskie aspekty cherepno-mozgo-voj travmy'. Dal'nevostochny'j med. zhurn. 2010. № 4. S. 125-8.
11. Трофимов А.О., Кравец Л.Я. Апоптоз нейронов при черепно-мозговой травме. Современные технологии в медицине. 2010. № 3. С. 92-7.
Trofimov A.O., Kravec L.Ya. Apoptoz nejronov pri cherepno-mozgovoj travme. Sovremenny'e texnologii vmedicine. 2010. № 3. S. 92-7.
12. Литвинов Т.Р. Сравнительная характеристика неврологических и психологических показателей при черепно-мозговой травме: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 2009. 138 с.
Litvinov T.R. Sravnitel'naya xarakteristika nevrologicheskix i psixologicheskix pokazatelej pri cherepno-mozgovoj travme: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Kazan', 2009. 138s
13. Прокопенко С.В., Можейко Е.Ю., Зубрицкая Е.М., Безденежных А.Ф. Коррекция когнитивных нарушений у больных, перенесших черепно-мозговую травму. Consilium Medicum. 2017. № 2 (1). С. 64-69
Prokopenko S.V., Mozhejko E. Yu., Zubrickaya E.M., Bezdenezhnyx A.F. Kor-rekciya kognitivny'x narushenij u bol'nyx, perenesshix cherepno-mozgovuyu travmu. Consilium Medicum. 2017. № 2 (1). S. 64-69. |
