CC BY
62
К.А. НИКИТИН, д.м.н., профессор, кафедра оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
К ВОПРОСУ О МЕСТНОМ ЭТИОТРОПНОМ ЛЕЧЕНИИ
ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Как известно, самым распространенным заболеванием в мире является острый ринит, который, в свою очередь, обусловлен острой респираторной инфекцией. Известно более 200 штаммов вирусов возбудителей ОРВИ и гриппа, которые относятся к различным группам (парагрипп, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синтициальный вирус (РС) и др.) [1, 4, 7]. При этом отмечается определенная тропность различных респираторных вирусов к зонам поражения: риновирусы, которых около 100 штаммов, - наиболее частая причина ринитов. Взрослые в среднем болеют ОРВИ 2-4 раза, а дети - 3-8 раз в год [6, 7].
Ключевые слова:
острые воспалительные заболевания полости носа
местное лечение Протаргол
Вызывающие ОРВИ вирусы поражают клетки мерцательного эпителия, покрывающие верхние дыхательные пути. Воспаление слизистой оболочки полости носа протекает с типичными признаками воспалительной реакции. Вначале респираторные вирусы преодолевают защитные механизмы слизистой оболочки носа, оседая на поверхности носовой слизи, продуцируемой секреторными клетками поверхностного эпителия [6]. В последующем при снижении факторов местного и общего иммунитета и благодаря адгезинам, которые продуцируются респираторными вирусами, последние фиксируются на клетках респираторного тракта, после чего происходит инвазия вируса в клетку. Одним из ранних факторов, возникающих в ответ на повреждение, является сосудистая реакция в виде вазо-дилатации [7]. В клинической картине острого катарального ринита выделяют три стадии, последовательно переходящие одна в другую:
1) стадию сухого раздражения;
2) стадию серозных выделений;
3) стадию гнойных выделений (разрешения).
Стадия сухого раздражения продолжается от нескольких часов до 1-2 сут. При риноскопии отмечаются гиперемия и сухость слизистой оболочки носа. На этой стадии среди жалоб преобладают сухость и жжение в носу и глотке, чиханье. Появляются недомогание, головная боль.
В последующем при риноскопии слизистая оболочка носа начинает набухать, носовые ходы суживаются,
затрудняется носовое дыхание, нарушается обоняние, появляется закрытая гнусавость.
Стадия серозных выделений характеризуется появлением большого количества прозрачной серозной жидкости, которая образуется за счет пропотевания через стенки сосудов слизистой носа и слизистого секрета, который продуцируется бокаловидными клетками [7].
Стадия слизисто-гнойных выделений развивается на 4-5-й день от начала заболевания. Появление слизистно-гнойных выделений желтовато-зеленоватого цвета связано с добавлением к носовому секрету лейкоцитов, лимфоцитов и отторгнувшегося эпителия. В последующие несколько дней количество секрета уменьшается, постепенно восстанавливается носовое дыхание и обоняние, улучшается общее состояние, и спустя 8-14 дней острый насморк заканчивается.
У больных со сниженным иммунитетом клиническая картина острого ринита затягивается на 3-4 нед. с тенденцией перехода в явления острого синусита.
Перенесенная острая респираторная вирусная инфекция в большом проценте случаев реализуется в развитие осложнений со стороны ЛОР-органов (острые и обострение хронических гнойных риносинуситов, острые средние отиты) [1, 3, 6]. Бактериологические исследования показывают, что ведущую роль в развитии острых риносинуситов играют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы и др. [3, 7].
Для клинической картины острых риносинуситов, несколько различающейся в зависимости от остроты и локализации процесса, характерны все признаки воспаления. Симптоматика острого синусита определяется общими и местными симптомами. Проявлениями общей воспалительной реакции могут быть головная боль, общее недомогание, слабость. Наиболее частыми жалобами при
остром синусите являются головная боль, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа. При риноскопии выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. В среднем носовом ходе обычно определяется гнойный секрет. При поражении клиновидной пазухи гнойное отделяемое может стекать по задней стенке глотки. Следует помнить, что отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает острого риносинусита [1, 3, 6]. В диагностике острого синусита большое значение имеют рентгенографические методы исследования. Для диагностики острых синуситов у беременных женщин используется метод ультразвукового сканирования придаточных пазух.
С помощью электронной микроскопии показано, что под действием ионов серебра происходят морфологические изменения в бактериальных клетках, которые приводят к их разрушению
Респираторная вирусная инфекция у детей 5-7-летнего возраста в 70% случаев приводит к развитию острого аденоидита. Этиология аденоидитов связана с такими факторами, как конституция ребенка (лимфатический тип), аллергизация организма (пищевая и респираторная аллергия), инфекционные заболевания, вызванные лимфотропными вирусами (аденовирусная инфекция, корь, краснуха, ветряная оспа и др.).
При аденоидите адгезия микроорганизмов и их размножение происходит не только на слизистой носа, но и на поверхности слизистой оболочки, покрывающей глоточную миндалину, с последующим развитием воспалительного процесса. При этом появляются жалобы на сли-зисто-гнойное или гнойное отделяемое в носу и носоглотке, затруднение носового дыхания, периодическую или постоянную заложенность уха. У ребенка отмечаются беспокойный сон, периодическая или постоянная заложенность уха, аутофония, рецидивирующие эпизоды отита, снижение слуха, увеличение поднижнечелюстных и шейных лимфатические узлов, головная боль и повышение температуры тела [4].
При фарингоскопии наблюдается умеренное покраснение задней стенки глотки, гиперемия небно-глоточных дужек и стекающее из носоглотки характерное слизисто-гнойное отделяемое. При задней риноскопии, если она удается, обычно видна припухшая и резко гиперемиро-ванная глоточная миндалина с бороздками, покрытыми слизисто-гнойным отделяемым.
У всех пациентов при воспалительных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух отмечается один общий симптом - гнойные выделения из носа. Для лечения данного симптома в течение длительного времени применяются различные методики и используется местная этиотропная терапия. Так, например, для лечения аденоидитов используются: ирригационная терапия -орошение слизистой полости носа растворами, улучшающими микроциркуляцию (препараты морской воды), эли-
18 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №17, 2015
минационная терапия - снижение количества патогенов на слизистых оболочках дыхательных путей (перемещение по Проетцу, ретроназальный душ, ингаляции щелочных минеральных вод), местная антибактериальная терапия, местная иммунокоррекция, курсы адаптогенов, а также топические кортикостероиды, получившие распространение в последнее время.
Стоит заметить, что надежда на местное использование антибиотиков оправдалась не в полной мере. Широкое использование антибактериальных средств приводит к развитию ряда негативных факторов (появление антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов и, соответственно, лекарственной резистентности, изменение микроэкологии различных органов) [8, 12].
Данные обстоятельства обусловили необходимость поиска альтернативных средств для местной этиотропной терапии.
Бактерицидные эффекты серебра и его соединений известны с античных времен: для очищения воды уже в Древней Греции использовались емкости из серебра [5]. Препараты серебра широко использовались в медицине в прошлом.
Бактерицидный эффект серебросодержащих препаратов исследовался многими учеными. В настоящее время рассматриваются три концепции ингибирующего действия ионов серебра на микробную клетку: вмешательство в перенос электронов (олигодинамическое действие), связывание ДНК и взаимодействие с мембраной клетки [14-17]. С помощью электронной микроскопии показано, что под действием ионов серебра происходят морфологические изменения в бактериальных клетках, которые приводят к их разрушению [17]. Следует отметить, что воздействие препаратов серебра (Протаргол, Колларгол) на респираторные вирусы минимально, поэтому при острой вирусной инфекции применение их нецелесообразно, но при присоединении бактериальных осложнений их использование достаточно эффективно [10].
В отечественной медицине Протаргол используется с 1964 г. как один из эффективных препаратов местной этиотропной терапии при гнойных выделениях из носа при острых и хронических синуситах, аденоидитах, острых ринитах с затяжным течением. Протаргол - серебра протеинат (Ргс^агдоШт) - коричневый 1-2%-ный раствор, относится к антисептикам, обладает противовоспалительным и вяжущим действием, используется для местного применения. Вяжущее действие Протаргола связано с образованием защитной пленки из альбумина-тов. Это увеличивает поверхностное натяжение слизистой оболочки и приводит к снижению инвазии патогенных агентов. Препарат обладает также слабовыраженным сосудосуживающим эффектом за счет уменьшения просвета капилляров [9]. Следует отметить, что срок годности препарата с момента приготовления раствора не превышает одного месяца, т. к. активные ионы серебра постепенно переходят в связанное состояние, теряя свою активность. В 2013 г. была разработана и запатентована инновационная форма выпуска Протаргола - таблетка для индивидуального приготовления 2%-ного раствора
Протаргола. Способ приготовления 2%-ного раствора Протаргола достаточно прост: во флакон вливают растворитель, входящий в комплект, добавляют таблетку действующего вещества и взбалтывают до полного растворения таблетки (8-10 мин), после чего средство готово к применению.
Перед применением 2%-ного раствора Протаргола следует промыть и очистить слизистую оболочку полости носа. Наносить по 1-3 капли 3 раза в сутки в течение 5-7 дней.
Противопоказаниями для применения Протаргола являются: беременность и период кормления грудью; индивидуальная непереносимость; аллергические реакции на компоненты лекарства (серебро и белки).
Таким образом, использование Протаргола при острых и хронических воспалительных заболеваниях носа и придаточных пазух является одним из эффективных методов местного этиотропного лечения, проверенным временем и обладающим хорошим профилем безопасности. ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А. Нейро-оториноларингология. СПб.: Гиппократ. 2002. 727 с.
2. Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб.: Спецлит, 2003. 360 с.
3. Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. Неотложный состояния в оториноларингологии. СПб.: Диалог, 2009. 175 с.
4. Зверева Н.Н. Инфекционно-воспалительные заболевания носоглотки и придаточных пазух носа при ОРЗ. Рус. мед. журн. 2014. 22(25): 1854-1857.
5. Кульский П.А. Серебряная вода. К.: Наук. думка, 1987.
6. Никитин К.А. Шавгулидзе М.А., Герасимова Е.Б. Оториноларингологические осложнения
ОРВИ в практике семейного врача. Медицинский совет в поликлинике, 2013. 1: 15-19.
7. Никитин К.А., Шавгулидзе М.А., Герасимова Е.Б. Роль респираторной инфекции в генезе ЛОР-патологии. Медицинский совет в поликлинике, 2013. 2: 33-34.
8. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Лавренова Г.В., Глухова Е.Ю. Справочник по оториноларингологии для врача общей практики. СПб.: Диалог, 2002. 448 с.
9. Савадян Э.Ш., Мельникова В.М., Беликов Г.П. Современные тенденции использования сере-бросодержащих антисептиков. Антибиотики и химиотерапия. 1989. 11(34): 874-878.
10. Сичинава И.В. Протаргол в лечении риносинуси-та у детей. Рус. мед. журн. 2015. 23( 14): 844-846.
11. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1997. 608 с.
12. Страчунский Л.С. р-лактомазы расширенного спектра - быстро растущая и плохо осознаваемая угроза. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2005, 1: 2-6.
13. Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989. 303 с.
14. Lansdown AB. Silver in health care: Antimicrobial effects and safety in use. Curr Probl Dermatol 2006. 33: 17-34.
15. Brett DW. A discussion of silver as an antimicrobial agent: alleviating the confusion. Ostomy Wound Manage. 2006. 52(1): 34-41.
16. Tilton RC, Rosenberg B. Reversal of the silver inhibition of microorganisms by agar. Appl Environ Microbiol. 1978. 35(6): 1116-20.
17. Trevors JT. Silver resistance and accumulation in bacteria. Enzyme Microb Technol. 1987. 9: 331-33.
