CC BY
98
Пихута Д.А., Абович Ю.А., Бронов О.Ю., Кабанова Ю.В., Крылова Т.А. К ВОПРОСУ О КТ АНАТОМИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
К ВОПРОСУ О КТ АНАТОМИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Пихута Д.А., Абович Ю.А., Бронов О.Ю., УДК 616.728.3-073.756.8
Кабанова Ю.В., Крылова Т.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Проанализированы результаты МСКТ коленного сустава. При тщательном сопоставлении полученных данных с анатомическими структурами, было выявлено, что №1СКТ с использованием тонких срезов (0,6-1мм) и дальнейшей мультипланарной реконструкцией обладает достаточными диагностическими возможностями и позволяет отчетливо визуализировать мягкие и хрящевые ткани сустава.
Ключевые слова: МСКТ коленного сустава, КТ-анатомия.
ON THE ISSUE OF CT ANATOMY OF THE KNEE JOINT SOFT TISSUE
Pihuta D.A., Abovich Ju.A., Bronov O.Yu., Kabanova Yu.V., Krylova T.A.
We evaluated clinical data of MSCT exams of knee joints with a further multiplanar reconstruction and compared it with normal anatomy and illustrated correlation. CT anatomy of the knee joint has been displayed in details. CT with 0.6-mm-thin section and further multiplanar reconstruction is an accurate imaging modality for evaluating of soft tissue and joint cartilage.
Keywords: MSCT of the knee joint; CT-anatomy
Коленный сустав является комплексным (разделен крестообразными связкам на правую и левую половины), мыщелковым, двуосным (по количеству осей вращения). Образован бедренной, большеберцовой костями и надколенником. Капсула коленного сустава является наибольшей из всех суставных капсул. Может вместить в себя до 300 мл жидкости. В передних отделах в капсулу входит надколенник. В задних отделах в капсулу вплетаются крестообразные связки.
Наилучшим методом визуализации мягкотканых структур суставов является магнитно-резонансная томография. Несмотря на внедрение в медицинскую практику стентов, имплантов, позволяющих выполнять МРТ, остается большая группа пациентов, которым подобные исследования противопоказаны. Это больные, находящиеся в раннем послеоперационном периоде после стентирования сосудов, а также с установленным ЭКС, искусственным клапаном сердца, лица, перенесшие металлоостеосинтез, и, наконец, большую группу составляют пациенты, которым была выполнена имплантация стентов, не совместимых с магнитным полем. Также большую группу (около 10%) составляют пациенты с клаустрофобией.
На сегодняшний день альтернативным МРТ исследованием к является УЗИ суставов. Однако эта методика не позволяет диагностировать костно-травматические повреждения.
Изменив традиционный взгляд на компьютерную томографию суставов, можно обнаружить, что данное исследование обладает большими диагностическими возможностями, и может позволить отчетливо визуализировать мягкие и хрящевые ткани сустава.
Методика исследования
Для визуализации мягкотканых структур мы рекомендуем использовать рутинные протоколы сканирования с коллимацией рентгеновского пучка 1 мм и
менее. Для получения изображений из сырых данных - использовать алгоритм реконструкции, обычно применимый для мягкотканых структур. Примером подобного протокола сканирования может служить протокол, использованный нами при выполнении исследования на аппарате Siemens SOMATOM Definition Flash. Для сканирования возможно использование стандартного протокола DE_Knee_Tendor. Сканирование проводилось с коллимацией 0,6 мм (Acq 40 X 0,6). Питч был равен 0,6, толщина реконструкции 0,6 мм, кернел В20 или В30. При необходимости толщину томографического среза увеличивали до 1 мм.
Полученные результаты
Визуализация анатомических структур на аксиальных томограммах.
Выше уровня мыщелков бедренной кости визуализируются следующие анатомические структуры. (рис. 1). Спереди визуализируется подкожная преднад-коленниковая сумка (1), кзади от которой определяются сухожилия четырехглавой мышцы, формирующие связку надколенника (2), которая относится к внекапсульным связкам и внизу прикрепляется к бугристости больше-берцовой кости. Кзади от связки надколенника, за слоем жировой клетчатки, визуализируется надпателлярная синовиальная сумка (3). Латерально и кзади от нее отмечается сухожилие промежуточной мышцы бедра (4), а так же латеральная широкая мышца бедра (6). Еще латеральнее расположен подвздошно-бедренный тракт
(8). В медиальных отделах, на этом уровне отмечаются медиальная широкая мышца бедра (5). Кзади от бедренной кости визуализируются бедренная артерии и вены
(9), медиально-портняжная мышца (11) и тонкая мышца (13). Латерально располагается двуглавая мышца бедра
(10). В задних отделах отмечается полуперепончатая мышца (12).
Пихута Д.А., Абович Ю.А., Бронов О.Ю., Кабанова Ю.В., Крылова Т.А. К ВОПРОСУ О КТ АНАТОМИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Рис. 1. 1 - Подкожная преднадколенная сумка, 2 - Сухожилие четырехглавой мышцы, 3 - Надпателлярная сумка, 4 - Промежуточная широкая мышца бедра с сухожилием, 5 - Медиальная широкая мышца бедра, 6 - Латеральная широкая мышца бедра, 7 - Бедренная кость, 8 - Подвздошно-большеберцовый тракт, 9 - Бедренные артерия и вена, 10 - Двуглавая мышца бедра, 11 - Портняжная мышца, 12 - Полуперепончатая мышца, 13 - Тонкая мышца
Уровень верхних отделов надколенника, над мыщелками бедренной кости (рис. 2).
В передних отделах определяются сухожилия четырехглавой мышцы, формирующие связку надколенника (1). С двух сторон от надколенника определяются латеральный (4) и медиальный (4) удерживатели надколенника. Являясь латеральными и медиальными пучками сухожилия четырехглавой мышцы, удерживатели прикрепляются к надколеннику, а затем к передней поверхности большеберцовой кости возле края суставного хряща с соответствующей стороны. Как уже было сказано выше надколенник расположен в переднем отделе капсулы коленного сустава (7). При этом надколенник оказывается, как бы вставленным в суставную капсулу, подобно линзе, вставленной в оправу монокля. По задней поверхности надколенника и по смежной поверхности мыщелков бедренной кости визуализируется хрящ (3, 2, 9). Латерально, кнаружи от суставной капсулы определяется малоберцовая коллатеральная связка (6). Начинается от латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к латеральной поверхности головки малоберцовой кости. В медиальных отделах визуализируется большеберцовая коллатеральная связка (11). Беря свое начало от медиального надмыщелка бедренной кости связка направляется к медиальному краю большеберцовой кости. Связка сращена с капсулой сустава (в отличие от малоберцовой
2
Рис. 2. 1 - Сухожилие четырехглавой мышцы, 2 - Хрящ бедренной кости, 3 - Ретропателлярный хрящ, 4 - Латеральный удерживатель надколенника, 5 - Медиальный удерживатель надколенника, 6
- Малоберцовая коллатеральная связка, 7 - Суставная капсула, 8
- Латеральный удерживатель надколенника, 9 - Хрящ бедренной кости, 10 - Сухожилие подколенной мышцы, 11 - Большеберцовая коллатеральная связка, 12 - Двуглавая мышца бедра с сухожилием, 13 - Задняя крестообразная связка, 14- Передняя крестообразная связка, 15- Суставная капсула и косая подколенная связка, 16
- Подошвенная мышца, 17 - Портняжная мышца, 18 - Икроножная мышца, латеральная головка, 19 - Икроножная мышца, медиальная головка, 20 - Полусухожильная мышца
коллатеральной связки), а так же опосредовано с медиальным мениском. Как следует из выше сказанного, коллатеральные связки относятся к внекапсульным. Кзади и медиально, на этом уровне, определяются сухожилие подколенной мышцы (10), а так же двуглавая мышца бедра с сухожилием (12). Также на этом уровне визуализируются передняя (14) и задняя (15) крестообразные связки. Они относятся к внутикапсульным. Передняя берет начало от медиальной поверхности латерального мыщелка бедра и прикрепляется к переднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка начинается от латеральной поверхности медиального мыщелка бедренной кости, и направляясь кзади и вниз затем прикрепляется к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Непосредственно кзади от описанных связок расположена суставная капсула. Фрагментарно, на этом уровне, она визуализируется вместе с косой подколенной связкой (15). Косая подколенная связка в медиальных отделах прикрепляется к медиально-заднему краю медиального мыщелка бедренной кости. В верхних отделах связка прикрепляется к задним отделам бедренной кости, выше латерального мыщелка,
Пихута Д.А., Абович Ю.А., Бронов О.Ю., Кабанова Ю.В., Крылова Т.А. К ВОПРОСУ О КТ АНАТОМИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
вплетаясь, при этом, в капсулу сустава. Так же на этом уровне дифференцируются подошвенная мышца (16) - расположена в латеральных отделах, портняжная мышца (17), расположена в медиальных отделах, икроножная мышца, ее латеральная (18) и медиальная (19) головки, полусухожильная мышца (20).
Уровень суставной щели бедренного сустава (рис. 3).
На этом уровне из костных структур визуализируются части медиального и латерального мыщелков бедренной кости, а так же, отчасти, межмыщелковые возвышения большеберцовой кости. Надколенник, напротив, на этом уровне не визуализируется. Как и ранее, рассматривая изображение спереди назад, мы можем увидеть связку надколенника (1). Медиально и латерально, по-прежнему определяются, соответственно большеберцовая (3) и малоберцовая (2) коллатеральные связки. На этом уровне появляется поперечная связка колена (4). Она соединяет друг с другом медиальный и латеральный мениски, в передних отделах. Медиальный мениск превосходит латеральный. Хорошо определяются передней рог (7) медиального мениска, промежуточная часть (9) и задний рог мениска (11). Так же отмечаются передний рог (6), промежуточная часть (8), задний рог (10) латерального мениска. Так же на этом уровне визуализируются передняя (5) и задняя (12) крестообразные связки. В задних отделах определяется медиальная (13) и латеральная (14) головки икроножной мышцы.
Визуализация анатомических структур на фронтальных реконструкциях томограмм.
Уровень прикрепления передней крестообразной связки (рис. 4).
Начиная с медиальных отделов, хорошо визуализируются большеберцовая (медиальная) коллатеральная связка (3), хрящ медиального мыщелка бедренной кости (5), медиальный мениск (7). Далее определяются задняя
(1) и передняя (4) крестообразные связки. Так же визуализируются латеральный мениск (8), сухожилие подколенной мышцы (6), подвздошно-большеберцовый тракт
(2). Последний представляет собой утолщенную часть широкой фасции бедра. В верхних отделах начинается от передней верхней ости подвздошной кости, в низу прикрепляется к латеральному мыщелку подвздошной кости. Если фронтальное сечение сдвинуть кзади (рис. 5) задняя крестообразная связка становится более выраженной. Кроме ранее описанных структур четко дифференцируется хрящ большеберцовой кости (9).
Визуализация анатомических структур на сагиттальных реконструкциях томограмм.
В сагиттальной плоскости (рис. 6), на уровне прикрепления задней крестообразной связки (8) становятся различимы синовиальные сумки коленного сустава. Наднадколенниковая сумка (1) располагается между сухожилием четырехглавой мышцы и бедренной костью,
Рис. 3. 1 - Связка надколенника, 2 - Латеральный удерживатель надколенника, 3 - Медиальный удерживатель надколенника, 4 - Поперечная связка колена, 5 - Прердняя крестообразная связка, 6 - Латеральный мениск, передний рог, 7 - Медиальный мениск, передний рог, 8 - Латеральный мениск, промежуточная часть, 9 - Медиальный мениск, промежуточная часть, 10 - Латеральный мениск, задний рог, 11 - Медиальный мениск, задний рог, 12 - Задняя крестообразная связка, 13 - Икроножная мышца (медиальная головка), 14 - Икроножная мышца (латеральная головка)
Рис. 4. 1 - Задняя крестообразная связка, 2 - Подвздошно-большеберцо-вый тракт, 3 - Медиальная коллатеральная связка, 4 - Передняя крестообразная связка, 5 - Хрящ бедренной кости, 6 - Сухожилие подколенной мышцы, 7 - Медиальный мениск, 8 - Латеральный мениск
Пихута Д.А., Абович Ю.А., Бронов О.Ю., Кабанова Ю.В., Крылова Т.А. К ВОПРОСУ О КТ АНАТОМИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Рис. 5. 1 - Задняя крестообразная связка, 2 - Подвздошно-большеберцо-вый тракт, 3 - Медиальная коллатеральная связка, 4 - Передняя крестообразная связка, 5 - Хрящ бедренной кости, 6 - Сухожилие подколенной мышцы, 7 - Медиальный мениск, 8 - Латеральный мениск, 9 - Хрящ большеберцовой кости
Рис. 6. 1 - Наднадколенниковая сумка, 2 - Суставная капсула, 3 - Подкожная преднадколенная сумка, 4 - Передняя крестообразная связка, 5 - Связка надколенника, 6 - Подколенная артерия, 7 - Латеральный мениск, 8 - Задняя крестообразная связка, 9 - Глубокая поднад-коленная сумка
выше надколенника. Подкожная преднадколенниковая сумка (3) расположена в клетчатке кпереди от сухожилия четырехглавой мышцы. Глубокая поднадколенниковая сумка (9) располагается между связкой надколенника и большеберцовой костью. Так же на рисунке дифференцируются связка надколенника (5), латеральный мениск (7), передняя крестообразная связка (4), задняя крестообразная связка (8), суставная капсула (2), подколенная артерия (6). Если сагиттальную плоскость сдвинуть медиально (рис. 7) в задних отделах становится видна косая подколенная связка (6). Она располагается по задней поверхности капсулы коленного сустава. Так же в этой проекции визуализируются наднадколенниковая сумка (1), медиальный мениск (3), глубокая поднад-коленниковая сумка (5), суставная капсула (2), задняя крестообразная связка.
Заключение
Таким образом, при соблюдении представленной методики, рентгеновская компьютерная томография позволяет визуализировать и изучать не только костные, но и мягкотканные составляющие коленного сустава. Метод позволяет хорошо визуализировать надпателлярную, подкожную преднадколенную, глубокую поднадколенную синовиальные сумки, и что особенно важно, мениски, внутрикапсульные и внекапсульные связки коленного сустава.
Рис. 7. 1 - Наднадколенниковая сумка, 2 - Суставная капсула, 3 - Медиальный мениск, 4 - Задняя крестообразная связка, 5 - Глубокая поднадколенниковая сумка, 6 - Косая подколенная связка
Литература
1. Борзяк Э.И., Волкова Л.И. и др. Анатомия человека. под ред. Сапина М.Р. Т. 1. М.: Медицина, - 1993. - С. 158-160, 204-210.
2. Труфанов Г.Е., Вахтинская И.А., Пчелин И.Г. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений коленных суставов. СбП.: ЭЛБИ-СПб, 2011. С. 5-81.
3. Torsten B. Moeller, Emil Reif. Normal findings in CT and MRI., Theime Stuttgart, New York 2000. Р. 204-210.
4. Torsten B. Moeller, Emil Reif. Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computer Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Vol. 3., Theime Stuttgart, New York 2007. P. 131-149, 200 - 231.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
1
3
5
