CC BY
65
УДК 616-002.5
А.Ф. ЯКУПОВА, Б.Ш. БИКБОВ, Р.Ф. ХАМИТОВ
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
К вопросу о клинических масках туберкулеза и сложности их диагностики
Якупова Альфия Фаритовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней № 2, тел. +7-9173-94-99-62, e-mail: alfiaf@yandex.ru
Бикбов Булат Шамилевич — студент 6-го курса педиатрического факультета, тел. +7-953-495-99-63; e-mail: bulat1994bikbov@gmail.com
Хамитов Рустам Фидагиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2,
тел. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru
Статья поступила: 22.02.2018, принята в печать: 28.03.2018.
Туберкулез на сегодняшний день является социально значимым инфекционным заболеванием, от которого по всему миру ежегодно умирает около двух миллионов человек. Помимо увеличения числа заболевших, изменяется и клиника туберкулеза легких, нередко имеющего острое начало с тяжелым общим состоянием пациентов. Это обуславливает позднюю диагностику заболевания в результате неэффективного лечения маски в виде неспецифической пневмонии в стационарах общего профиля. В этой связи актуальным становится обсуждение разнообразия клинических форм туберкулеза среди врачей широкого круга.
В статье представлено описание клинического случая генерализованного туберкулеза легких у студента, приехавшего на учебу в Российскую Федерацию из Западной Африки. Приведены клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные данные пациента. Относительно позднее установление корректного диагноза было обусловлено в основном отсутствием должной клинической настороженности врачей при контакте с пациентом, прибывшим из страны, неблагополучной по туберкулезу, невниманием к прогредиентному течению заболевания, а также сложностью диагностики в связи с разнообразными вариантами течения данной инфекции, затрудняющей ее своевременную диагностику (в данном случае — сходство с лимфопролиферативным заболеванием).
Ключевые слова: туберкулез, лимфаденопатия, дифференциальная диагностика
Для цитирования: Якупова А.Ф., Бикбов Б.Ш., Хамитов Р.Ф. К вопросу о клинических масках туберкулеза и сложности их диагностики. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 153-156.
A.F. YAKUPOVA, B.Sh. BIKBOV, R.F. KHAMITOV
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
On the issue of clinical masks of tuberculosis and the complexity of their diagnosing
Contact:
Yakupova A.F. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of internal Diseases No. 2, tel. +7-917-394-99-62, e-mail: alfiaf@yandex.ru
Bikbov B.Sh. — 6th year student of the Pediatric Faculty, tel. +7-953-495-99-63, e-mail: bulat1994bikbov@gmail.com Khamitov R.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Internal Diseases No. 2, tel. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru
Tuberculosis to date is a socially significant infectious disease, of which about two million people die each year around the world. In addition to increasing the number of cases, the pulmonary tuberculosis clinic also changes. It often has an acute onset with a severe general condition of patients. This leads to late diagnosing of the disease as a result of ineffective treatment of the mask in the form of nonspecific pneumonia in general hospitals. In this connection, it is topical to inform the general practitioners about the diversity of tuberculosis clinical forms.
The article describes a clinical case of generalized pulmonary tuberculosis in a West Africa student who arrived to study in Russia. The clinical-anamnesis and laboratory-instrumental data of the patient are given. The relatively late correct diagnosing was mainly due to the lack of the physicians' clinical alertness in contacts with a patient from a tuberculosis-risk country, inattention to the disease progression, and the complexity of diagnosis. The latter is due to the variable course of the disease complicating it timely diagnosis (in this case — similarity with lympho-proliferative disease).
Key words: tuberculosis, lympho-adenopathy, differential diagnostics
На современном этапе развития медицины, когда стали более доступными высокоинформативные методы исследований, трудности своевременного выявления и дифференциальной диагностики туберкулеза легких не теряют своей актуальности. В связи с многообразием клинико-рентгенологических вариантов туберкулеза легких на этапе первичной медико-санитарной помощи почти в 40 % случаев может устанавливаться некорректный диагноз [1].
Несвоевременный диагноз туберкулеза обусловлен как субъективными факторами, так и объективными, в частности, недостаточной фтизиатрической настороженностью врачей амбулаторного звена, неполным сбором анамнеза, наличием коморбидной патологии, отсутствием или однократным исследованием мокроты на кислотоустойчивые микобакте-рии (КУМ) по Цилю-Нильсену, некорректной трактовкой рентгенологических изменений легких и их динамики [2, 3]. Что касается дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания, рентгенологически проявляющихся инфильтративными изменениями в легких, сложности диагностики на ранних стадиях обусловлены в основном сходством клинической картины [4]. Между тем несвоевременная диагностика туберкулеза значительно увеличивает риск смерти пациента, повышает вероятность передачи инфекции окружающим, а также увеличивает расходы на лечение заболевания [5].
Представляем клинический случай несвоевременного выявления туберкулеза легких. Больной Р., 27 лет, гражданин Республики Сьерра-Леоне, поступил 27 октября 2017 г. в терапевтическое отделение городского стационара с жалобами на повышение температуры тела до 38,5°С в течение последних двух недель, кашель с выделением зеленовато-желтой мокроты, похудание на 4 кг за последние 2 месяца, общую слабость.
Из анамнеза: родился в Западной Африке, какую-либо хроническую патологию, в том числе туберкулез и вирусные гепатиты, а также явные контакты по этим заболеваниям отрицает. Со слов, флюорографическое обследование проходил в сентябре 2016 г. перед заселением в общежитие. Аллерголо-гический анамнез не отягощен. Вредные привычки отсутствуют. Считает себя больным с августа (находился в России), когда внезапно появились жалобы на повышение температуры тела до фебрильных цифр, редкий малопродуктивный кашель со светлой мокротой, общую слабость. Контакты с пациентами с респираторными симптомами отрицал. 9 сентября обратился за медицинской помощью в поликлинику, где была проведена рентгенография органов грудной клетки и выявлена инфильтрация слева в прикорневой зоне, сливающаяся с тенью средостения. С подозрением на пневмонию был направлен
на госпитализацию в дежурное терапевтическое отделение стационара. В приемном покое: температура тела 38°С, гемодинамические показатели стабильные, аускультативных изменений в легких не выявлено. Данные общего анализа крови представлены в табл. 1. Состояние больного расценили как нетяжелое, в госпитализации было отказано. Выставлен диагноз «Внебольничная левосторонняя пневмония?» Рекомендован прием кларитромицина пролонгированного действия 500 мг в сутки, фен-спирида 80 мг 3 раза в сутки. Спустя 3 дня пациент вновь обратился в приемный покой указанного стационара с теми же жалобами: на фоне приема рекомендованных препаратов сохранялась лихорадка. От предложенной госпитализации отказался. Проведена смена антибактериальной терапии на ази-тромицин 500 мг/сут и цефалексин 500 мг 2 раза в сутки. На фоне этого температура тела нормализовалась, кашель прекратился. Контрольное рентгенологическое исследование не проходил. В середине октября с жалобами на лихорадку до 39°С, усиление продуктивного кашля и слабости вновь обратился в поликлинику. Данные рентгенографии органов грудной клетки представлены на рис. 1. С диагнозом «Внебольничная левосторонняя пневмония» был направлен на госпитализацию в терапевтическое отделение городского стационара.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Пальпировались увеличенные затылочные, передние шейные, поднижнечелюстные, аксиллярные лимфатические узлы. Индекс массы тела 17,8 кг/м2. Температура тела 38,7°С. Сатурация 96 %. Частота дыхания — 18/мин. Локальных изменений в легких не выявлено. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 120/мин.
Была начата антибактериальная терапия цефтри-аксоном внутривенно 2 г/сут и азитромицином 500 мг/сут per os.
Данные общего анализа крови от 27.10.17 отражены в табл. 1. СРБ от 27.10.17 54,1 мг/л. В мокроте КУМ не обнаружены пятикратно. Кровь на ВИЧ, гепатиты отрицательно.
На фоне терапии сохранялась лихорадка до 39 °С. В связи с чем на третий день проведена смена антибактериальной терапии на амоксициллин внутривенно 1 г 2 раза/сут. и кларитромицин перорально 500 мг 2 р/сут.
Однако в связи с сохраняющейся лихорадкой, выявленной лимфаденопатией при осмотре, с целью дифференциальной диагностики 1 ноября проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Заключение: КТ-признаки лимфопро-лиферативного процесса в виде выраженной сре-достенной, надключичной и внутрибрюшной (на уровне эпигастрия) лимфаденопатии (лимфома? с
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
Таблица 1
Результаты общего анализа крови пациента в динамике
Показатель 9.09.17 27.10.17 9.11.17 13.11.17
СОЭ, мм/ч 46 48 37 42
Лейкоциты, *109/л 6,7 8,9 9 11,1
Тромбоциты, *109/л 410 332 274 358
Гемоглобин, г/л 98 115 123 109
Эритроциты, *1012/л 3,61 4,2 4,45 4,19
Лейкоформула, % (п/я, с/я, э, м, л)* 23, 49, 1, 8, 19 31, 50, 0, 7, 12 9, 60, 1, 15, 15 8, 76, 0, 4, 12
*-п/я — палочкоядерные нейтрофилы, с/я — сегментоядерные нейтрофилы, э — эозинофилы, м — моноциты, л — лимфоциты
Рисунок 1
Рентгенограмма органов грудной клетки пациента от 27.10.2017
легочным компонентом). Зоны деструкции переднего отдела тела 6 грудного позвонка с нарушением целостности костной пластинки на участке 1,5*0,6*0,5 см (контактная деструкция?).
Пациент консультирован фтизиатром. Выставлен диагноз: «Объемное образование надключичной области справа?» Рекомендована биопсия надключичного лимфоузла справа. Пациент консультирован онкологом. С подозрением на лимфому пациент переведен в онкологический диспансер с целью дообследования, где 9 ноября выполнена биопсия капсулы опухоли правой надключичной области. При попытке забора материала на гистологию про-
изошло вскрытие капсулы с выделением около 100 мл творожистой массы без запаха. В опорожнившейся полости опухолевая патология не определяется.
Результат гистологического исследования: ткань лимфатического узла отсутствует. В присланном материале фрагмент фиброзно-жировой ткани с некрозами, окруженными грануляционной тканью с эпителиоидно-клеточным валом с единичными многоядерными и гигантскими клетками. Отмечается густая лимфоцитарная инфильтрация и эпителиоидно-клеточные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками. Окраска по Цилю-Нильсену на кислотоустойчивую флору отрицательная. Гистологическое заключение: в мягких тканях гранулематозное воспаление, КУМ (-). Несмотря на невозможность идентификации специфического возбудителя в исследуемом материале, морфологические изменения в наибольшей степени соответствуют микобактериальной этиологии процесса. Данные за опухоль в присланном материале не обнаружены.
Учитывая данные анамнеза (жительство в неблагополучной по туберкулезу стране [6], отсутствие вакцинации от туберкулеза, длительный анамнез «рецидивирующей» пневмонии, похудание, интоксикационный синдром), лабораторно-инструментальных методов обследования (моноци-тоз в общем анализе крови, данные рентгенологических методов исследования, результаты биопсии, исключающие онкопатологию), с подозрением на туберкулез с целью дальнейшего обследования и лечения 11 ноября пациент был переведен в Республиканский противотуберкулезный диспансер.
При поступлении сохраняются жалобы на кашель со светлой мокротой, фебрильную лихорадку. Состояние удовлетворительное. При аускультации легких
— дыхание везикулярное, хрипов нет. Сатурация
— 94 %. Тоны сердца ясные, приглушены, ритмичные с частотой 130 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Признаков абдоминальной патологии нет. Микроскопические исследования мокроты на КУМ за время госпитализации отрицательные.
На основании жалоб, данных анамнеза, представленных выше, особенностей течения заболевания — постепенное начало, отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии, длительное течение «пневмонии», данных лабораторных и инструментальных обследований, результатов гистологического обследования биопсийного
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
материала, решением Центральной врачебной комиссии РКПД от 17.11.2017 был выставлен диагноз: «Генерализованный туберкулез: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с обсеменением левого легкого. Туберкулезный перикардит. Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов, туберкулез печени, туберкулез селезенки, туберкулез периферических лимфатических узлов, туберкулезный спондилит ThVI». Согласно приказу МЗ РФ от 29.12.2014 №951, рекомендовано лечение по III режиму химиотерапии — изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол с преимущественно внутривенным введением. Интенсивная фаза не менее 150 доз, учитывая распространенность и высокую вероятность первичного генеза туберкулеза. На фоне терапии отмечается положительная динамика в виде улучшения самочувствия пациента, нормализации температуры тела. Пациент продолжает лечение.
Таким образом, данный пример демонстрирует значимость медико-социальной настороженности по туберкулезу в настоящее время. Сложность диагностики туберкулеза, возможность его течения под маской пневмоний, саркоидоза, заболеваний лор-органов, злокачественных новообразований обусловлены полиморфизмом клинической и рентгенологической картины. Не вызывает сомнений значимость мультидисциплинарного подхода для своевременной диагностики туберкулеза в виде конструктивного взаимодействия врачей общей лечебной сети, терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, специалистов хирургического профиля и морфологов. Диагностика туберкулеза требует конструктивного взаимодействия между врачами разных специальностей [7]. В ином случае диагноз будет установлен поздно или не установлен вовсе, что скажется на эффективности лечения и дальней-
шем прогнозе, заболевание будет прогрессировать, и пациент будет являться источником дальнейшего распространения инфекции [5, 7]. Тщательный анализ настоящих жалоб, истории заболевания, эффектов стартовой терапии, результатов лабораторного и лучевого обследований при необходимой настороженности в отношении туберкулеза позволят обоснованно заподозрить туберкулез легких в терапевтической практике и своевременно направить пациента в специализированный стационар для специфической терапии.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дейкина О.Н. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре. — 2011. — №4. — С. 122-123.
2. Перельман М.И. Фтизиатрия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
3. Хоменко А.Г. Туберкулез: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1998. — 493 с.
4. Лишманов Ю.Б., Кривоногов Н.Г., Агеева Т.С. К вопросу о лучевой дифференцировке синдромосходной патологии легких: возможности использования вентиляционно-перфузионной пуль-моносцинтиграфии // Лучевая диагностика и терапия. — 2010. — №2. — С. 4-11.
5. Paramasivam S. Diagnostic delay and associated factors among patients with pulmonary tuberculosis in Kerala // J Family Med Prim Care. — 2017. — Vol. 6. — No. 3. — P. 643-648.
6. Сайт Всемирной организации здравоохранения. [Электронный ресурс]. — URL: https://extranet.who.int/sree/ Reports?op = Replet&name=%2FWHO_HQ_Reports%2FG2%2FPRO D%2FEXT%2FTBCountryProfile&ISO2 = SL&LAN = RU&outtype=pdf (дата обращения: 19.02.2018).
7. Свистунова В.П., Захарычева В.П., Ганза В.Н. Поражение центральной нервной системы при туберкулезе // Учебно-методическое пособие для системы послевузовского образования. — Хабаровск: ДВГМУ. — 2007. — С. 62.
