CC BY
82
УДК 61
К ВОПРОСУ О ДЛИНЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА: ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ
© Н.А. Огнерубов, М.А. Огнерубова
Ключевые слова: червеобразный отросток; длина; особенности.
Острый аппендицит занимает лидирующее положение среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного хирургического вмешательства. Несмотря на успехи диагностики этого заболевания, клиническая картина его весьма разнообразна, порой она приводит к серьезным диагностическим трудностям и последствиям. Одними из таких топографо-анатомических факторов, обусловливающих разнообразную клиническую картину, являются положение и размеры червеобразного отростка. Длина его, по литературным данным, может составлять от 2 до 40 см, а диаметр - 0,5-1 см. У мужчин отросток обычно длиннее, чем у женщин на 6-7 мм. С возрастом его длина уменьшается. Червеобразный отросток не имеет постоянного положения в брюшной полости. Чаще всего (40-45 %) он располагается вниз - каудально, кнаружи - латерально (17-20 %) или направлен кверху - краниально (13 %). В 2 % случаев отросток может располагаться забрюшин-но, такое положение его затрудняет нахождение при выполнении аппендэктомии. Авторы описывают 2 интра -операционных наблюдения, при которых длина отростка составила 18 и 15 см. В обоих случаях это были женщины. Ранее ими было описано левостороннее положение червеобразного отростка при полном обратном расположении внутренних органов.
Червеобразный отросток - это полый орган, часть пищеварительной трубки или придаток слепой кишки, который отходит от задней медиальной части свободного купола слепой кишки. Он представляет собой слепо заканчивающееся цилиндрическое образование. О существовании червеобразного отростка известно было еще в глубокой древности. Первое описание и зарисовка отростка принадлежит Леонардо да Винчи. Основание червеобразного отростка расположено у конца свободной ленты слепой кишки, на 2-3 см ниже впадения подвздошной кишки в слепую.
Изнутри в слепой кишке возле устья отростка видны 1-2 складочки слизистой оболочки. Их называют клапаном Герлаха в честь германского анатома, который впервые его описал.
Червеобразный отросток является самым вариабельным органом в брюшной полости относительно положения, длины и синтопии [1-4]. Указанные топо-графо-анатомические особенности обусловливают разнообразные клинические проявления, развивающиеся при остром воспалительном процессе отростка [5-16], который встречается примерно у 10 % населения [17]. Среди них важное значение имеет длина червеобразного отростка, особенно влияющая на дифференциальную диагностику при остром животе [1-2; 18]. При остром аппендиците длинный червеобразный отросток может имитировать воспаление других анатомических органов с развитием клинической картины энтерита, сальпингита, эндометриоза, боли в мошонке [19-21]. Это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики, когда боль локализуется не в области правой подвздошной ямке.
Червеобразный отросток по отношению к окружающим органам может занимать самые разнообразные положения, знание которых важно, поскольку они оказывают влияние на клинические проявления остро-
го аппендицита, придавая различную симптоматику [17; 18; 22-24]. G. Herscu et al. (2006) считают, что рет-роцекальное положение является самым коварным с точки зрения клинической диагностики. При этом имеется высокий риск развития гангренозного процесса и перфорации (60 %) [23]. Аналогичной точки зрения придерживаются N. Williams et al. (2004), которые считают, что при таком расположении червеобразного отростка риск развития нарушений кровообращения очень высокий [24].
Необходимость знания вариантов расположения червеобразного отростка также нужно учитывать при выполнении аппендэктомии на всех ее этапах, начиная от выбора оперативного доступа и заканчивая особенностями обработки культи червеобразного отростка [4; 25].
Еще в 1933 г. C.P.G. Wakeley, проанализировав 10 000 случаев, выделил следующие положения червеобразного отростка:
- тазовое - отросток опускается в малый таз, где граничит с органами последнего;
- медиальное, при котором различают направление к мысу, впереди подвздошной кишки и позади подвздошной кишки. При этом отросток находится среди петель тонкого кишечника;
- ретроцекальное - позади слепой и восходящей ободочной кишки;
- парацекальное - по наружному краю слепой кишки [26].
В 2 % случаев отросток может располагаться за-брюшинно, что затрудняет его нахождение во время аппендэктомии.
В литературе приводятся данные относительно этнических и географических вариантов положения червеобразного отростка (табл. 1).
Ретроцекальное положение чаще всего (67,3 %) наблюдалось у африканцев Ганы [29] и в Бангладеш (65 %)
1704
Таблица 1
Варианты положения червеобразного отростка у некоторых популяций (%)
Расположение аппендикса
Популяция Ретроцекальное Тазовое Позади подвздошной кишки Впереди подвздошной кишки Под слепой кишкой
Хорватия 2002 [1] 38 26 - - 8
Бангладеш 2011 [3] 65 31,7 3,3 - -
Иран 2013 [27] - 55,8 12,5 4,2 19
Пакистан 2012 [28] 57 28,6 9,4 4,0 -
Гана 2003 [29] 67,3 21,6 3,8 4,9 -
Бангладеш 2013 [30] 53,57 30,5 12,5 0 3,57
Кения 2014 [31] 27, 1 25,0 18,8 - 4,2
Таблица 2
Длина червеобразного отростка у некоторых популяций (см)
Автор Год Популяция Червеобразный отросток
колебания средняя длина
Sheikh Muhammad Abu Bakar et al. [30] 2013 Бангладеш м 6-16,3 10,21
J.M.I. Chowdhury [39] 1993 Бангладеш м 2-13 ж 3-12 8,25 7,28
M.L. Ajmani, K. Ajmani [43] 1983 Индия м - 9,56
M. Katzarski, C.R. Dutta [41] 1991 Гана м 4,8 10,1
T.F. Solanke [40] 1970 Нигерия - 9,6
M. Katzarski et.al. [8] 1979 Замбия м 3,5-23 12
D.C. Collins [42] 1932 белые и черные - 8,21
N.R. Borley [38] 2005 - 2-20 -
P. Mwachaka et al. [31] 2014 Кения м 3,5-14,5 7,65
[3]. Тазовое расположение червеобразного отростка наиболее часто (55,8 %) было отмечено у иранцев [27]. Исследования, проведенные среди индейцев, также показало преимущественное (68 % случаев) положение червеобразного отростка позади слепой кишки [32]. Sheikh Muhammad Abu Bakar et al. (2013) при исследовании 56 трупов мужчин Бенгальской этнической группы на кафедре анатомии в Дакке исследовали топографическую анатомию илеоцекального угла. При этом в 53,57 % случаев они выявили ретроцекальное и позадиободочное расположение отростка, а тазовое положение было идентифицировано в 30,4 % случаев [30].
P. Mwachaka et al. (2014) изучили на 48 трупах обоего пола положение и длину червеобразного отростка у черных африканцев в Найроби [31]. Согласно их данным, чаще всего наблюдалось ретроцекальное и тазовое положение червеобразного отростка - 27,1 и 25 % соответственно. Наиболее распространенными вариантами положения отростка у мужчин были рет-роцекальное (27 %) и тазовое (27 %), в то время как у женщин - позади подвздошной кишки (36,4 %). Авторы описывают два случая (4,2 %) подпеченочного расположения аппендикса у мужчин. Причем они относят его к редким вариантам. Большинство таких наблюдений в доступной литературе публикуют в качестве редких случаев [33]. Пакистанцы такой вариант расположения описывают в 4 % [28]. Причинами такого положения отростка ряд авторов считают дефекты миграции слепой кишки либо развитее спаечного процесса [33-35].
Ряд исследователей считает, что такое разнообразие положений червеобразного отростка обусловлено генетическими и некоторыми факторами образа жизни [27].
Левостороннее положение червеобразного отростка связано с врожденными аномалиями, включая транспозицию органов и мальротацию средней кишки. Так, Н.А. Огнерубов и др. (1997) описали левостороннее положение червеобразного отростка у больной при полном обратном расположении внутренних органов [36].
Длина червеобразного отростка может составлять от 2 (у младенцев) до 40 см, составляя в среднем 9 см, а наружный диаметр - 0,5-1 см [4; 30-32; 37]. У мужчин отросток обычно длиннее, чем у женщин на 6-7 мм.
Ниже приведены данные литературы по изучению длины червеобразного отростка у различных популяций населения [8; 30-31; 38-50] (табл. 2).
Так, согласно результатам исследования, выполненным P. Mwachaka et al. (2014), размах колебаний длины червеобразного отростка составил 3,5-14,5 см, в среднем 7,65 см. Самый длинный отросток (11 см) они наблюдали при парацекальном варианте расположения, а самый короткий (6,3 см) - при подпеченочном [31].
Длина червеобразного отростка постепенно уменьшается с увеличением возраста [10]. M. Rahman et al. (2007) изучали длину червеобразного отростка у 100 лиц в зависимости от возраста и пола, при этом самый длинный отросток (в среднем 9,17 см) наблюдался в возрасте до 20 лет, а самый короткий ( в среднем 5,93 см) - в возрастной группе от 56 до 70 лет [44].
1705
Мы наблюдали двух женщин, у которых при выполнении оперативного вмешательства выявлены червеобразные отростки длиной 18 и 15 см. Приводим наблюдения.
Больная М., 47 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: множественная миома матки для оперативного лечения. После поперечной лапаро-томии по Пфаненштилю при ревизии органов брюшной полости обнаружено, что слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки занимают более высокое положение. Червеобразный отросток отходит от зад-нее-латерального отдела слепой кишки, огибает ее и идет вверх забрюшинно по правому боковому каналу и наружному краю слепой и восходящей ободочной кишки до печеночного угла не доходя последнего на 3 см. То есть червеобразный отросток располагался парацекально и позади ободочной кишки. На своем протяжении он деформирован дважды за счет утолщений брюшины над ним в виде узлов. Отросток имеет различный диаметр на всем протяжении. Причем у основания его величина составила 6 мм, затем он уменьшается, составляя на верхушке 4 мм (рис. 1-2).
Учитывая забрюшинное расположение червеобразного отростка, произведено измерение его длины до мобилизации, которая при этом составила 18 см. На основании вышеизложенного решено выполнить симультанную аппендэктомию. Париетальная брюшина рассечена по наружному краю червеобразного отростка, последний выделен до основания. При этом обращает на себя внимание брыжейка червеобразного отростка, которая имела вид узкой полоски на всем протяжении, увеличиваясь к основанию до 1 см. Произведена аппендэктомия лигатурно-погружным способом (рж. 3).
Пациентка Б., 62 года, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: кистома правого яичника для оперативного лечения. После поперечной лапаро-томии по Пфаненштилю во время ревизии обнаружен червеобразный отросток, отходящий от заднее-медиального отдела слепой кишки, идущий в медиальном направлении впереди подвздошной кишки в области ее впадения в слепую. Верхушка отростка имела перегиб и находилась между петлями тонкой кишки.
Рис. 1. Больная М., интраоперационное фото червеобразного отростка. 1 - купол слепой кишки; 2, 3 - участки деформации червеобразного отростка
Рис. 2. Больная М., интраоперационное фото червеобразного отростка: 1, 2 - тяжи париетального листка брюшины, деформирующие червеобразный отросток; 3 - верхушка червеобразного отростка
Рис. 3. Больная М., интраоперационное фото червеобразного отростка: 1 - купол слепой кишки; 2 - мобилизованный и перевязанный у основания червеобразный отросток
Червеобразный отросток имел хорошо выраженную брыжейку на всем протяжении с избытком в области верхушки. Основание червеобразного отростка находилось на расстоянии 5 см от угла впадения подвздошной кишки в слепую. Длина отростка при этом составила 15 см (рис. 4).
1706
Рис. 4. Больная Б., интраоперационное фото червеобразного отростка: 1 - основание червеобразного отростка; 2 - купол слепой кишки; 3 - верхушка червеобразного отростка (перегиб); 4 - подвздошная кишка в месте впадения в слепую
Учитывая длину отростка, а также вариант расположения, решено выполнить симультанную аппендэк-томию. Произведена аппендэктомия с обработкой культи червеобразного отростка лигатурно-погружным способом.
ВЫВОДЫ
1. Приведенные случаи свидетельствуют о значительной вариабельности длины червеобразного отростка.
2. При интраоперационной ревизии брюшной полости во время хирургических вмешательств наличие забрюшинного расположения червеобразного отростка и значительной его длины являются относительными показаниями для выполнения симультанных операций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Savkovic J., Delic A., Isakovic E. Variations in the position and point of origin of the vermiform appendix // Medicinski Arhiv. 2002. V. 56. № 1. P. 5-8.
2. Ahmed I., Asgeirsson K.S., Beckingham I. J., Lobo D.N. The position of the vermiform appendix at laparoscopy // Surgical and Radiologic Anatomy. 2007. V. 29. № 2. P. 165-168.
3. Paul U.K., Naushaba H., Alam M.J., Begum T., Rahman A., Akhter J. Length of vermiform appendix: a postmortem study // Bangladesh Journal of Anatomy. 2011. V. 9. № 1. P. 10-12.
4. Banerjee A., Kumar I.A., Tapadar A., Pranay M. Morphological variations in the anatomy of caecum and appendix - a cadaveric study // National Journal of Clinical Anatomy. 2012. V. 1. № 1. P. 30-35.
5. Pittman-Waller V.A., Myers J.G., Stewart R.M. et al. Appendicitis: why so complicated? Analysis of 5755 consecutive appendectomies // American Surgeon. 2000. V. 66. № 6. P. 548-554.
6. Ahangar S., Zaz M., Shah M., Wani S.N. Perforated subhepatic appendix presenting as gas under diaphragm // Indian Journal of Surgery. 2010. V. 72. № 3. P. 273-274.
7. Nayak S.B., George B.M., Mishra S., Surendran S., Shetty P., Shet-ty S.D. Sessile ileum, subhepatic cecum, and uncinate appendix that might lead to a diagnostic dilemma // Anatomy & Cell Biology. 2013. V. 46. № 4. P. 296-298.
8. Katzarski M., Rao U.K.G., Brady K. Blood supply and position of the vermiform appendix in Zambians // Med. J. Zambia. 1979. V. 13. P. 32-34.
9. Modarres G.M., Fariba B., Zamani F., Zamani N. Frequency of different types of ovarian cancer in Vali-e-Asr Hospital 2001-2003 // Pak. J. Bio. Sci. 2007. V. 10. P. 3026-3028.
10. Emre A.U., Oge T., Bulent H.U. et al. Adenocarcinoid tumor in a patient with familial Mediterranean fever operated for perforated appendicitis // Int. J. Can. Res. 2007. V. 3. P. 196-200.
11. Meamar A.R., Ahady N., Falakimoghaddam M.H., Safari M.R., Kia E.B. Concomitant infection of Appendix with Taenia and Entero-bius vermicularis // J. Med. Sci. 2006. V. 6. P. 38-40.
12. Naghshvar F., Torabizadeh Zh, Haghgoo A., Ghahremani M. Endo-metriosis of the Appendix presenting as acute appendicitis: a case report // Res. J. Bio. Sci. 2008. V. 3. P. 658-659.
13. Piechota M., Banach M., Jacon A., Rysz J. How can we decrease mortality in surgery units? // Arch. Med. Sci. 2007. V. 3. P. 367-375.
14. Mederos R., Danielpour P., Christopher M. et al. Goblet Cell Carcinoid (GCC) tumors of the appendix: report of two cases and a short review of the literature // Surg. J. 2007. V. 2. P. 33-36.
15. Shugaba A.I., Umar M.B.T., Singh S.P. Histomorphometric profile of the human vermiform appendix // J. Med. Sci. 2006. V. 6. P. 445-451.
16. Paul U.K., Naushaba H., Alam J. Length of vermiform appendix: a postmortem study // Bangladesh Journal of Anatomy. 2011. V. 9. P. 10-12.
17. McQuaid K.R., Tierney L.M.Jr., Mcphee S.J., Papadakis M.A. Current medical diagnosis and treatment: adult ambulatory and impatient management. 41st ed. N.Y.: McGrow-Hill, 2002. P. 641.
18. Wani I. K-sign in retrocaecal appendicitis: a case series // Cases Journal. 2009. V. 2. № 10. doi: 10.1186/1757-1626-2-157.
19. Alzaraa A., Chaudhry S. An unusually long appendix in a child: a case report // Cases Journal. 2009. V. 2. № 6. Article 7398.
20. Malik R.A. An unusual case report-longest appendix in India (20.5 cm) // Oncology, Gastroenterology and Hepatology Reports. 2013. V. 2. № 1. P. 45-47.
21. Sharma S.B., Gupta V. Acute appendicitis presenting as acute hemi-scrotum in a boy // Indian Journal of Gastroenterology. 2004. V. 23. № 4. P. 150.
22. Skandalakis J.E., Colborn G.L. Skandalakis' Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery. V. 2. Athens, 2004.
23. Herscu G., Kong A., Russell D. et al. Retrocecal appendix location and perforation at presentation // American Surgeon. 2006. V. 72. № 10.
P. 890-893.
24. Williams N., Bulstrode C., O'Connell P.R. Bailey & Love's Short Practice of Surgery. L., 2004.
25. Setty S.N.R.S., Katikireddi R.S. Morphometric study of human cadaveric caecum and vermiform appendix // International Journal of Health Sciences and Research. 2013. V. 3. № 10. P. 48-55.
26. Wakeley C.P.G. The position of the vermiform appendix as ascertained by an analysis of 10000 cases // J. Anat. 1933. V. 67. P. 277-283.
27. Tofighi H., Taghadosi-nejad F., Abbaspour A. et al. The anatomical position of appendix in Iranian cadavers // International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine. 2013. V. 3. № 4. P. 126130.
28. Iqbal T., Amanullah A., Nawaz R. Pattern and positions of vermiform appendix in people of Bannu district // Gomal Journal of Medical Sciences. 2012. V. 10. №. 2. P. 100-103.
29. Clegg-Lamptey J., Naaeder S. Appendicitis in Accra: a contemporary appraisal // Ghana Medical Journal. 2003. V. 37. №. 2. P. 52-56.
30. Sheikh Muhammad Abu Bakar, Manjare Shamim, Gazi Mahabubul Alam, Muhammad Sarwar Negative correlation between age of subjects and length of the appendix in Bangladeshi males // Arch. Med. Sci. 2013. V. 9 (1). P. 55-67.
31. Mwachaka P. et al. Variations in the Position and Length of the Vermiform Appendix in a Black Kenyan Population // ISRN Anatomy. 2014. V. 2014. Article ID 871048. 5 p.
32. Ajmani M.L., Ajmani K. The position, length and arterial supply of vermiform appendix // Anatomischer Anzeiger. 1983. V. 153. № 4. P. 369-374.
33. Chaudhari M.L., Kapadia D.M., Kanani S.D., Patel J.P., Shah R.K. Nirvan A.B. A study of morphology of vermifrom appendix in 200 cases // International Journal of Medical Research & Health Sciences. 2013. V. 2. № 4. P. 780-785.
34. Ball W.R., Privitera A. Subhepatic appendicitis: a diagnostic dilemma // BMJ Case Reports. 2013. April.
35. Ting J.Y.S., Farley R. Subhepatically located appendicitis due to adhesions: a case report // Journal of Medical Case Reports. 2008. V. 2. Article 339.
36. Огнерубов Н.А., Бялик А.Я. Метахронный рак слепой кишки и языка при полной инверсии внутренних органов // Российский онкологический журнал. 1997. № 2. С. 60-61.
1707
37. Katzarski M., Rao U.K. G., Brady K. Blood supply and position of the vermiform appendix in Zambians // Medical Journal of Zambia. 1979. V. 13. № 2. P. 32-34.
38. Borley N.R. Gray's anatomy; the anatomical basis of clinical practice. 39th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2005. 1095 p.
39. Chowdhury G.M.I. Anatomical study of human vermiform appendix in Bangladesh. Bangladesh: Institute of Postgraduate Medicine and Research, University of Dhaka, 1993. Thesis (M Phil).
40. Solanke T.F. The position, length and content of the vermiform appendix in Nigerians // Br. J. Surg. 1970. V. 57. P. 100-102.
41. Katzarski M., Dutta C.R. The vermiform appendix in Ghanaians // Ghana Med. J. 1991. V. 4. P. 96-99.
42. Collins D.C. The length and position of the vermiform appendix: a study of 4,680 specimens // Ann. Surg. 1932. V. 96. P. 1044-1048.
43. Ajmani M.L., Ajmani K. The position, length and arterial supply of vermiform appendix. Anatomischer Anzeiger. 1983. V. 153. P. 369374.
44. Rahman M., Khalil M., Khalil M. Length of human vermiform appendix in Bangladeshi people // J. Bang. Soc. Physiol. 2007. V. 2. P. 1316.
45. O'Connor C.E., Reed W.P. In vivo location of the human vermiform appendix // Clinical Anatomy. 1994. V. 7. № 3. P. 139-142.
46. Moore K.L. Clinically oriented anatomy. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins's, 1992. P. 203-205.
47. Maisel H. The position of the human vermiform appendix in fetal and adult age groups // Anat. Rec. 1960. V. 136. P. 385-391.
48. Golalipour M.J., Arya B., Azarhoosh R., Jahanshahi M. Anatomical variations of vermiform appendix in south-east Caspian Sea (JordanIran) // J. Anat. Soc. India. 2003. V. 52. P. 141-143.
49. Ndoye J.M.N., Ndiaya A., Ndiaye A., Dia A., Fall B., Diop M. Cadaver topography and morphometry of the vermiform appendix // Surg. Radio Anat. 2005. V. 24. P. 363-365.
50. Andreou P., Blains S., du Andboulay C.E.H. A histopathological study of the appendix at autopsy and after surgical resection // Histopatholo-gy. 1990. V. 17. P. 427-431.
Поступила в редакцию 10 сентября 2015 г.
Ognerubov N.A., Ognerubova M.A. TO THE SUBJECT OF VERMIFORM APPENDIX LENGTH: CASES DESCRIPTION Acute appendicitis takes leading place among all surgery illnesses of abdominal cavity organs, which require urgent surgical operation. Despite the success of diagnosis of this illness its clinical presentation is rather various, it even sometimes causes serious diagnostic difficulties and consequences. One these topographic-anatomic factors, causing different clinical presentation are the position and sizes of vermiform appendix. Its length, according to literal data may be from 2 till 40 centimeters, the diameter - 0.5-1 cm. Among men the appendix is usually longer than among women for 6-7 mm. With the age change its length is decreasing. Vermiform appendix does not have constant position in abdominal cavity. More often (40-45 %) it is placed downward - caudad, dermad - lateral (17-20 %) or directed upward - cranial (13 %). In 2% of cases the appendix may be placed over peritoneum, this position troubles its placement during appendectomy. The authors describe 2 intraoperational observations, at which the length of appendix was 18 and 15 cm. In both cases the patients were women. Before the left-sided position of vermiform appendix at back position of internal was described.
Key words: vermiform appendix; length; peculiarities.
Огнерубов Николай Алексеевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, кандидат юридических наук, заслуженный работник высшей школы РФ, зав. кафедрой анатомии, оперативной хирургии и онкологии, e-mail: [email protected]
Ognerubov Nikolay Alekseevich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Candidate of Jurisprudence, Honored Worker of Higher School of Russian Federation, Head of Anatomy Operative Surgery and Oncology Department, e-mail: [email protected]
Огнерубова Марина Александровна, Медико-санитарная часть № 97 Федерального медико-биологического агентства России, г. Воронеж, Российская Федерация, врач, e-mail: [email protected]
Ognerubova Marina Aleksandrovna, Medical Sanitary Union № 97 of Federal Medical Biological Agency of Russia, Voronezh, Russian Federation, Doctor, e-mail: [email protected]
1708
