CC BY
31
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / ORIGINAL INVESTIGATIONS
К вопросу о диагностике и кодировании реактивных артропатий
Балабанова Р.М.
ФГБНУ«Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва Россия, 115522, Москва, Каширское шоссе, 34А
Согласно статистическим данным Минздрава России, заболеваемость реактивными артропатиями существенно различается по регионам и годам. В МКБ-10 к реактивным артропатиям относятся: реактивный урогенный артрит (М02.3), другие реактивные артропатии (М02.8) и реактивные артропатии неуточненные (М02.9). Вычленить из этих данных сведения о реактивном артрите (РеА) не представляется возможным.
Цель исследования — уточнить количество пациентов с РеА среди стационарного контингента больных реактивными артропатиями.
Пациенты и методы. Проведен ретроспективный анализ 224 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в клинике ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» в 2009—2018 гг. и выписанных с кодами М02.3, М02.8 и М02.9.
Результаты и обсуждение. У19 из 224 пациентов диагностирован реактивный урогенный артрит (М02.3), у 128 — реактивные артропатии (М02.8) и у 77—реактивные артропатии неуточненные (М02.9). Критериям реактивного урогенного артрита соответствовали все 19 пациентов с данным диагнозом. Из 128 больных с реактивными артропатиями критериям РеА отвечали 77, у 8 из них выявлен реактивный урогенный артрит, так как в клинической картине имелась триада — артрит, урогенная или эн-тероколитичекая инфекция и конъюнктивит. 25 из 77больных, выписанных с кодом М02.9, соответствовали критериям определенного и 6 — возможного РеА. Таким образом, только у половины больных с реактивными артропатиями (56,7%) диагноз подходил под критерии РеА.
Заключение. Проведенное исследование выявило недостаточное внимание клиницистов к оформлению диагноза РеА, а статистиков — к кодированию реактивных артропатий.
Ключевые слова: реактивные артропатии; реактивный артрит; кодирование диагноза. Контакты: Римма Михайловна Балабанова; balabanova@irramn.ru
Для ссылки: Балабанова РМ. К вопросу о диагностике и кодировании реактивных артропатий. Современная ревматология. 2020;14(2):41—44. DOI: 10.14412/1996-7012-2020-2-41-44
On the diagnosis and coding of reactive arthropathies Balabanova R.M.
V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow 34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522, Russia
According to statistics from the Ministry of Health of Russia, the incidence of reactive arthropathies varies significantly by region and year. In ICD-10, reactive arthropathies include reactive urogenic arthritis (M02.3), other reactive arthropathies (M02.8), and reactive arthropathies, unspecified (M02.9). Information on reactive arthritis (ReA) cannot be extracted from these data. Objective: to specify the number of patients with ReA among inpatients with reactive arthropathies.
Patients and methods. A retrospective analysis of224 case histories was made in the patients treated at the V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology Clinic in 2009—2018 and discharged with Codes M02.3, M02.8, and M02.9.
Results and discussion. Nineteen out of the 224patients were diagnosed with reactive urogenic arthritis (M02.3), 128 had reactive arthropathies (M02.8), and 77 had reactive arthropathies, unspecified (M02.9). All the 19 patients with this diagnosis met the criteria for reactive urogenic arthritis. Among the 128 patients with reactive arthropathies, 77 met the ReA criteria, 8 of them were found to have reactive urogenic arthritis, since the clinical picture had a triad consisting of arthritis, urogenic or enterocolitic infection, and conjunctivitis. Twenty-five out of the 77 patients discharged with Code M02.9 met the criteria for certain ReA and 6 did those for possible ReA. Thus, the diagnosis fitted the criteria for ReA in only half (56.7%) of the patients with reactive arthropathies.
Conclusion. The performed investigation revealed that clinicians paid insufficient attention to the diagnosis of ReA and that statisticians did this to the coding of reactive arthropathies.
Keywords: reactive arthropathies; reactive arthritis; diagnosis coding. Contact: Rimma Mikhailovna Balabanova; balabanova@irramn.ru
For reference: Balabanova RM. On the diagnosis and coding of reactive arthropathies. Sovremennaya Revmatologiya. 2020;14(2):41—44. DOI: 10.14412/1996-7012-2020-2-41-44
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / ORIGINAL INVESTIGATIONS
В настоящее время приоритетным направлением в здравоохранении является повышение качества медицинской помощи. Для принятия адекватных решений, направленных на улучшение состояния здоровья населения, большое значение имеет достоверность статистической информации о заболеваемости, в том числе основными социально значимыми болезнями. Дефекты статистического учета касаются и ревматических заболеваний. В статистических отчетах Минздрава России о заболеваемости взрослого населения из всех болезней костно-мышечной системы представлены данные по 6 нозологиям: ревматоидному артриту (серопозитивному и серонегативному), реактивным артро-патиям, спондилопатиям, системным поражениям соединительной ткани, остеоартриту и остеопорозу [1]. Эти сведения основаны на данных о числе пациентов, обратившихся в соответствующем году в государственные лечебные учреждения (форма №12). К сожалению, они не позволяют выявить число пациентов с определенной нозологией, в частности вычленить из данных о реактивных артропатиях больных с реактивным артритом (РеА). Недостаточно внимания в лечебных учреждениях уделяется правильному кодированию диагноза в соответствии с МКБ-10, что снижает достоверность статистических данных. Это влияет на принятие соответствующих решений государственными органами здравоохранения, в том числе на разработку стандартов оказания медицинской помощи, инструментов контроля качества медицинской помощи и др. Корректное оформление диагноза имеет важнейшее значение для медицинской практики, так как правильно сформулированный диагноз является основанием для выбора методов лечения больного, адекватность которых сказывается на исходах заболевания и качестве жизни пациента [2].
Одним из наиболее сложных заболеваний для кодирования в ревматологии является РеА. По классификации ревматических заболеваний РеА относится к спондилоар-топатиям, а по МКБ-10 — к реактивным артропатиям, которые включают реактивный урогенный артрит (М02.3), другие реактивные артропатии (М02.8) и реактивные арт-ропатии неуточненные (М02.9). Для диагностики РеА используют классификационные критерии, принятые на IV Международном рабочем совещании по диагностике, в состав которых входят большие и малые критерии [3, 4]. Большие критерии: 1 — асимметричный артрит с поражением преимущественно нижних конечностей; 2 — клинически выраженная инфекция(уретрит/цервицит или энтерит), предшествующая артриту в течение 1—6 нед. Малые критерии основаны на лабораторном подтверждении триг-герных инфекций. Наиболее частыми инфекциями уроге-нитального тракта, связанными с РеА, являются Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum; желудочно-кишечного тракта — Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobagter jejuni, Shigella flexneri. Значительно реже встречаются Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Campylobagter lari, Clostridium difficile, Neisseria gonorrhoeae [3, 4].
Определенный РеА диагностируется при наличии 2 больших и 1 малого критериев; возможный — при наличии 2 больших критериев или 1 из больших и 1 из малых критериев. При формулировании диагноза рекомендуют выделять форму РеА (урогенный или энтероколитический), характер течения (первичный или возвратный), вариант течения (острый, затяжной или хронический), клинические проявления, степень активности, функциональную способность [3].
При анализе заболеваемости взрослого населения России обращают на себя внимание значительные различия в показателях заболеваемости реактивными артропатиями в регионах [5], что затрудняет оценку истинной заболеваемости РеА.
Цель исследования — уточнение количества пациентов с РеА среди стационарного контингента больных реактивными артропатиями.
Пациенты и методы. Проведен ретроспективный анализ 224 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в клинике ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» в 2009—2018 гг. и выписанных с кодами М02.3, М02.8 и М02.9 (см. таблицу).
Результаты. Проведенный анализ показал, что у всех 19 пациентов, выписанных с кодом М02.3, диагноз соответствовал критериям реактивного урогенного артрита. У них имелось поражение урогенитального тракта (уретрит, цистит, аднексит, простатит) или энтероколит различной этиологии, артрит и конъюнктивит. В 13 случаях заболевание было вызвано урогенитальной инфекцией, подтвержденной наличием антител к Chlamydia trahomatis (n=9) или клиническими данными (уретрит у мужчин и уретрит/цистит у женщин). У 6 пациентов заболевание было связано с перенесенной кишечной инфекцией, у 11 имелась ассоциация с антигеном HLA-B27. В основном среди пациентов с урогени-тальной инфекцией были мужчины 18—33 лет. Мы обратили внимание на наличие у 4 пациентов молодого возраста (20—26 лет) двустороннего сакроилиита II стадии по Kellgren, что не исключает вероятности исхода РеА в спон-дилоартрит.
Из 128 пациентов, выписанных с кодом М02.8 (другие реактивные артропатии), диагнозу РеА соответствовали 77: у 48 из них отмечалась урогенитальная и у 29 — энтероколи-тическая этиология болезни. Урогенитальная инфекция бы-
Количество пациентов, выписанных с диагнозами реактивных артропатий (коды М02.3, М02.8 и М02.9) в 2009—2018 гг. The number of patients discharged with diagnoses of reactive arthropathies (Codes M02.3, M02.8, and M02.9) in 2009—2018
Код Год Всего
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
М02.3 8 2 1 1 - 1 2 1 1 2 19
М02.8 17 17 5 4 6 9 10 15 15 30 128
М02.9 9 20 9 16 8 7 5 - 2 1 77
Итого 34 39 15 21 14 17 17 16 18 33 224
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / ORIGINAL INVESTIGATIONS
ла преимущественно представлена хламидийной (n=21) и уреаплазменной (n=10) флорой. У остальных пациентов выявлялись либо единичные случаи другой мочеполовой инфекции, либо смешанная флора (по 2—3 возбудителя). В 5 случаях диагноз основывался на клинических проявлениях. Из 19 пациентов, обследованных на генетические маркеры, у 15 отмечалась позитивность по антигену HLA-B27 (у всех хламидийная инфекция). У 11 из 29 пациентов с энтероколитической формой РеА выявлена иерси-ниозная инфекция, еще у 11 заболевание было связано с перенесенной диареей, в единичных случаях определены другие кишечные микроорганизмы. У 5 из 10 пациентов установлена позитивность по HLA-B27.
У 5 пациентов с РеА урогенитальной и у 3 с РеА энтероколитической этиологии, выписанных с кодом М02.8, имелись клинические проявления конъюнктивита, что соответствует диагнозу реактивного урогенного артрита, следовательно эти 8 пациентов должны были иметь код М02.3.
У 3 больных, выписанных с диагнозом РеА урогени-тальный (n=2) и энтероколитический (n=1), можно заподозрить развитие спондилоартрита.
Больной Б., 27лет. Диагноз при выписке: урогенитальный РеА, коксит, активность 3, функциональный класс (ФК) II, И1Л-В27-ассоциированный, хронический простатит. Болен 11 лет. При рентгенологическом исследовании выявлен двусторонний сакроилиит III стадии по Kellgren.
Больной К., 25 лет. Диагноз: постэнтероколитический РеА, активность 3, стадия ранняя, ФК III. При рентгенологическом исследовании определен двусторонний сакроилиит II стадии, при магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных сочленений — двусторонний активный сакроилиит.
Больной М., 43лет. Диагноз: РеА урогенитальной этиологии. Начало болезни в 17 лет, когда диагностировали реактивный урогенный артрит. В дальнейшем присоединилась боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. При рентгенологическом исследовании — двусторонний сакроилиит III стадии по Kellgren.
У остальных больных, имевших код М02.8, картина болезни не соответствовала критериям РеА. У большинства были другие заболевания: болезнь Лайма (n=33), остеоарт-рит с синовитом коленного сустава (n=2), постстрептокок-
ковый артрит (п=3) и др. Эти данные свидетельствуют о небрежном отношении врачей к кодированию заболеваний.
У 25 из 77 пациентов, выписанных с кодом М02.9 (реактивная артропатия неуточненная), данные анамнеза, клинического и лабораторного исследования позволяли установить диагноз РеА урогенитальной (п=10) или энтероколитической (п=15) этиологии , т. е. у них следовало использовать код М02.8
У 15 из 23 пациентов, которым проведено генетическое исследование, выявлен антиген НЬЛ-В27.
В 46 случаях был правомочен код М02.9 (неуточненная артропатия), так как имелись только указания в анамнезе на урогенитальную или кишечную инфекцию. У остальных 7 пациентов требовалось более тщательное обследование для уточнения причин имевшейся узловатой эритемы, гиперурикемии, оксалатурии, высоких титров антистрепто-лизина О, позитивности по квантифероновому тесту.
Таким образом, в 128 (56,7%) из 224 случаев в соответствии с классификационными критериями можно было диагностировать РеА.
Обсуждение. Ранее мы уже обращали внимание на то, что заболеваемость реактивными артропатиями в нашей стране превышает зарубежные показатели. Это может быть связано с гипердиагностикой артропатий в отдельных субъектах Российской Федерации [6]. Проведенное исследование показало, что кодирование реактивных артропатий по МКБ-10 не отражает истинную заболеваемость и распространенность РеА. Можно только предположить, насколько отличаются данные статистики от реальной заболеваемости РеА в регионах России. Проведенный анализ позволяет также говорить о недостаточном внимании к формулированию диагноза у клиницистов и к кодированию диагноза у статистиков. По нашему мнению, в программы обучения ревматологов необходимо включать вопросы кодирования ревматических заболеваний. Правильная диагностика РеА важна в первую очередь для выбора тактики лечения, что определяет исход заболевания. По данным, полученным ранее отечественными исследователями, при РеА только у трети больных наступает выздоровление, в 22% случаев развивается спондилоартрит, у остальных отмечается хронизация артрита [7]. Роль инфекции в развитии НЬЛ-В27-ассоции-рованных заболеваний обсуждается и зарубежными исследователями [8—10]. По-видимому, может представлять интерес уточнение роли внутриклеточных микроорганизмов в развитии спондилоартритов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Общая заболеваемость взрослого населения России. Статистические материалы. Часть IV. Москва; 2018.
[General morbidity of the adult population of Russia. Statistical data. Part IV. Moscow; 2018.]
2. Стародубов ВИ, редактор. Руководство по использованию международной классификации болезней в практике врача. Том 1. С.19-37. Москва; 2013. [Starodubov VI, editor. Rukovodstvopo ispol'-zovaniyu mezhdunarodnoi klassifikatsii boleznei v praktike vracha [Guidelines for the use of the international classification of dis-
eases in the practice of a doctor]. Vol. 1. P. 19-37. Moscow; 2013.]
3. Бунчук НВ, Бадокин ВВ, Каратаева ТВ. Реактивные артриты. В кн.: Насонов ЕЛ, Насонова ВА, редакторы. Ревматология. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. С. 348-54. [Bunchuk NV, Badokin VV, Karataeva TV. Reactive arthritis. In: Nasonov EL, Nasonova VA, editors. Revmatologiya. Natsional'noe rukovodstvo [Rheumatology. National guidelines]. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. P. 348-54.]
4. Selmi C, Gershwin ME. Diagnosis and
classification of reactive arthritis. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):546-9. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.005. Epub 2014 Jan 10.
5. Балабанова РМ, Дубинина ТВ, Кричев-ская ОА, Демина АБ. Динамика пятилетней заболеваемости и распространенности болезней костно-мышечной системы взрослого населения России (2013—2017 гг.). Современная ревматология. 2019;13(4):11-7. [Balabanova RM, Dubinina TV, Krichevskaya OA, Demina AB. Five-year (2013—2017) trends in the incidence and prevalence of musculoskeletal system diseases
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / ORIGINAL INVESTIGATIONS
among the adult population of Russia. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2019;13(4):11-7. (In Russ.)]. doi:10.14412/1996-7012-2019-4-11-17.
6. Балабанова РМ, Белов БС, Эрдес ШФ. Высокая распространенность реактивного артрита в России: гипердиагностика или реальность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(6):577-80. [Balabanova RM, Belov BS, Erdes ShF. High prevalence of reactive arthritis in Russia: overdiagnosis or reality? Nauchno-praktich-eskaya revmatologiya = Rheumatology Science
and Practice. 2015;53(6):577-80. (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2015-577-580
7. Сидельникова СМ. Клинико-патогене-тические аспекты реактивных артритов при некоторых кишечных и урогениталь-ных инфекциях: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва; 1991.
[Sidel'nikova SM. Clinical and pathogenetic aspects of reactive arthritis in some intestinal and urogenital infections. Autoref. diss. doct. med. sci. Moscow; 1991.]
8. Gerard HC, Carter JD, Hudson AP.
C. trachomatis is present and metabolically active during the remitting phase in synovial
tissues from patients with chronic Chlamidia-induced reactive arthritis. Am J Med Sci. 2013 Jul;346(1):22-5. doi: 10.1097/MAJ. 0b013e3182648740
9. Zeidler H, Hudson AP. New insight into Chlamydia and arthritis. Promise of a cure? Ann Rheum Dis. 2014 Apr;73(4):637-44. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204110. Epub 2013 Dec 2.
10. Carter JD. Bacterial agents in spondy-loarthritis: a denstiny from diversity? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Oct;24(5): 701-14. doi: 10.1016/j.berh.2010.05.002
Поступила/отрецензирована/принята к печати
Received/Reviewed/Accepted
15.01.2020/20.02.2020/25.02.2020
Заявление о конфликте интересов/Conflict of Interest Statement
Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов отсутствует. Автор несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Автор принимал участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена автором.
The investigation has not been sponsored. There are no conflicts of interest.
The author is solely responsible for submitting the final version of the manuscript for publication. The author has participated in developing the concept of the article and in writing the manuscript. The final version of the manuscript has been approved by the author.
