CC BY
14
Письма в редакцию
К вопросу о бронхиолитах в клинической практике
А.Л. Черняев, М.В. Самсонова
В предисловии к монографии "Бронхиоли-ты"1 ее редактор А.С. Белевский высказал мнение о том, что прийти к консенсусу по поводу трактовки бронхиолитов мешает разное понимание этого состояния.
По нашему мнению, для того чтобы понимать, что такое бронхиолиты - болезнь или синдром, следует определиться. Если это болезнь, то у нее должны быть этиология, патогенез, патологическая анатомия, рентгеноморфологическая и клиническая картина. Если это так, то по сути нозологическими единицами являются хроническая обструктивная болезнь легких - болезнь мелких бронхов, респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких, возникающий у курильщиков, гиперчувствительный пневмонит, и в меньшей степени бронхиальная астма, поскольку в ней сочетаются эозинофиль-ный бронхит и бронхиолит.
В то же время если все бронхиолиты - это самостоятельные болезни, следует определиться с клинико-рентгенологической картиной и вариантами лечения.
Патологическая анатомия, компьютерная томография и функциональные методы - это диа-
Андрей Львович Черняев - докт. мед. наук, профессор, зав. отделом фундаментальной пульмонологии ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России; вед. науч. сотр. лаборатории клинической морфологии НИИ морфологии человека им. акад. А.П. Авцына ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского", Москва.
Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России; ст. науч. сотр. лаборатории инновационной патоморфологии ГБУЗ "Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова" Департамента здравоохранения города Москвы. Контактная информация: Самсонова Мария Викторовна, samary@mail.ru
1 Бронхиолиты / Под ред. Белевского А.С. (Серия Российского респираторного общества). М.: Издательское предприятие "Атмосфера"; 2023. 176 с., ил., табл.
гностические методы, каждый из которых использует свою классификацию бронхиолитов.
Несколько слов о понятиях облитерирующего и констриктивного бронхиолитов. Несмотря на разную морфологическую картину, при этих двух вариантах имеет место обструкция, и, на наш взгляд, неважно, как ее называют патологоанатомы и рентгенологи. Таким образом, это не прямо противоположные понятия, как представляется А.С. Белевскому.
То же самое касается аспирационного брон-хиолита. Если в анамнезе или клинической картине имела место аспирация, то прежде всего возникают аспирационный бронхит/брон-хиолит и аспирационная пневмония. Морфологический субстрат такого бронхиолита имеется - это наличие инородного (чаще пищевого) материала, десквамация эпителия, лейкоцитарная экссудация в просвете и лейкоцитарная инфильтрация стенок терминальных бронхиол. Если бронхиолит становится хроническим, то имеют место инородный материал, гиганто-клеточная реакция и лимфоидная инфильтрация стенок бронхиол с возможной облитерацией просветов бронхиол фибробластической тканью.
Острые бронхиолиты в клинической практике у взрослых довольно редки, и, как правило, они ассоциируются с различными видами пневмоний. Следовательно, есть место для лечения антибиотиками.
Все другие варианты бронхиолитов - это хронические заболевания, требующие лечения противовоспалительными и иммуносупрессивными препаратами.
Поэтому мы предлагаем взять за основу клиническую классификацию с выделением острых бронхиолитов разной этиологии и хронических бронхиолитов без учета их ассоциации с другими заболеваниями, где они будут присутствовать только как синдромы (коллагеновые заболева-
Письма в редакцию
ния, саркоидоз, туберкулез, бронхиолиты после трансплантации, бронхиолиты при вирусной патологии).
Таким образом, на наш взгляд, самостоятельными нозологическими единицами с наличием бронхиолита являются, как ни парадоксально, хроническая обструктивная болезнь легких, ре-
спираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких курильщиков, гиперчувствительный пневмонит и бронхиальная астма.
Бронхиолиты, ассоциированные с множеством других заболеваний, следует считать синдромами и лечить их в совокупности с основными заболеваниями.
Ответ на письмо
А.Л. Черняева и М.В. Самсоновой
Н.Н. Макарьянц
Уважаемые коллеги!
Отвечая на письмо, поступившее в редакцию, позволю высказать свое мнение о монографии "Бронхиолиты".
К сожалению, в реальной клинической практике бронхиолиты, проявляющиеся такими рентгенологическими симптомами, как очаговые изменения, "дерево в почках", вызывают у врачей огромное количество диагностических ошибок, а пациентам устанавливаются самые невероятные диагнозы. Отдельного внимания заслуживает констриктивный бронхиолит, проявляющийся эмфиземой и не сопровождающийся очаговыми изменениями при выполнении компьютерной томографии. За всю свою практику я ни разу не встречала пациента, обратившегося к нам за консультацией даже с подозрением на эту патологию. Зачастую врачи просто не знают, какие заболевания могут сопровождаться развитием бронхиолита, и целью данной монографии, на мой взгляд, было не только познакомить их с этой патологией и поделиться собственными данными, наблюдениями, но и указать на харак-
I Наталья Николаевна Макарьянц - докт. мед. наук, вед. науч. сотр., рук. отдела дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза", Москва.
Контактная информация: makaryantz@yandex.ru
терные особенности бронхиолитов, сопровождающих различные патологические состояния и/или заболевания.
На мой взгляд, бронхиолиты чаще всего являются синдромом, сопровождающим различные заболевания и патологические состояния, которые и были отражены в данном издании.
Несомненно, особое положение занимает острый бронхиолит, который и предлагается выделять в самостоятельную патологию. Однако я не согласна с авторами письма, которые считают бронхиолит самостоятельной нозологической формой при хронической обструктивной болезни легких, гиперчувствительном пневмоните и респираторном бронхиолите с интерстициальными заболеваниями легких, поскольку все перечисленные выше состояния являются самостоятельными заболеваниями и протекают не только с явлениями бронхиолита, но и с другими поражениями органов дыхания, в частности с поражением паренхимы легких. Например, гиперчувствительный пневмонит - это в первую очередь поражение легочной паренхимы, в частности ин-терстиция, межальвеолярных перегородок, а бронхиолит является одним из очень характерных признаков (проявлений) заболевания, кстати, наиболее ярко выраженным при остром варианте его течения.
58
Практическая пульмонология | 2023 | № 3
http://atm-press.ru
Письма в редакцию
Ответ на письмо
А.Л. Черняева и М.В. Самсоновой
А.С. Белевский
Когда редакция получила письмо А.Л. Черняева и М.В. Самсоновой по поводу трактовки бронхиолитов (вдогонку вышедшей монографии "Бронхиолиты"), мы поняли, что подняли очень важную и во многом непроясненную проблему. Нет ничего лучше научной дискуссии, когда коллеги открыто и прямо высказывают свое мнение. Это залог, во-первых, понимания позиции оппонента, а во-вторых - поиска и нахождения приемлемой для всех участников дискуссии позиции. Что касается сути письма, то вот мои ответы. 1. "Если это болезнь, то у нее должны быть этиология, патогенез, патологическая анатомия, рентгеноморфологическая и клиническая картина". Не может быть и речи об иной трактовке самостоятельной болезни (за исключением, возможно, рентгенологической картины, которая может быть неспецифичной). При этом, действительно, следует признать, что хроническая об-структивная болезнь легких - болезнь малых бронхов, но не только. Эмфизема развивается не только в результате бронхиолярного повреждения, у нее есть несколько патогенетических вариантов. Хроническая обструктивная болезнь легких также включает в себя поражение сосудов легких и бронхов более крупного диаметра. Поэтому, соглашаясь, что в основном клиническую картину хронической обструктивной болезни легких формирует именно поражение малых бронхов, не могу признать позицию авторов письма в этом вопросе, хотя хорошо понимаю их объяснение и частично (!) могу согласиться с ними. Что касается респираторного бронхиоли-та, то он в клинике может быть виден как самостоятельная болезнь без поражения интерсти-ция. При этом опять же понятна позиция морфолога, который при гистологическом исследовании видит поражение легочной ткани вокруг бронхиолы. Но клинически и рентгенологически клиницист этого не видит.
I Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва.
Контактная информация: pulmobas@yandex.ru
2. По поводу облитерирующего и констрик-тивного бронхиолита авторы письма указывают: "Несмотря на разную морфологическую картину, при этих двух вариантах имеет место обструкция, и, на наш взгляд, неважно, как ее называют патологоанатомы и рентгенологи". Никак не могу согласиться с этим определением. Если констриктивный бронхиолит - это необратимое сужение бронха в результате гипертрофии мышечного слоя, а затем его склерозирования, то облитерирующий бронхиолит - это обратимое (или по крайней мере частично обратимое) сужение просвета за счет разрастания грануляционной ткани. Болезни имеют совершенно разную тактику ведения и разный прогноз, поэтому для врача (и для пациента, между прочим, тоже) очень важно определение, какая болезнь присутствует в данном случае.
3. Что касается аспирационного бронхиолита, в данном случае авторы письма описывают классическую аспирацию при массивном попадании содержимого желудка в бронхиальное дерево. Однако гораздо чаще можно встретить поражение бронхиол на фоне длительно рецидивирующих микроаспираций на фоне гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни, и тогда не будет таких явных признаков экзогенности. Тем не менее это важная клиническая проблема, скрывающаяся длительное время под названиями хронических бронхитов, хронической обструктивной болезни легких или даже бронхиальной астмы.
4. А вот по поводу предложения по классификации полностью согласен с авторами письма. Итак, получается, что есть: 1) острый (вирусный и бактериальный) бронхиолит; 2) хронический бронхиолит (аспирационный, облитерирующий и констриктивный) в сочетании или без сочетания с бронхиоло-/бронхоэктазами; 3) хронический бронхиолит как синдром при других заболеваниях.
5. Что касается хронической обструктивной болезни легких, гиперчувствительного пневмо-нита и бронхиальной астмы, то при бесспорном поражении малых бронхов вряд ли стоит переделывать устоявшиеся нозологические единицы.
Редакция выражает искреннюю признательность А.Л. Черняеву и М.В. Самсоновой за инициацию дискуссии в этой важной области и ждет новых мнений по этому поводу.
