CC BY
18
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
43
К вопросу о безопасности применения жировых эмульсий - компонента парентерального питания
Моисеев Ю. С.
ГККП «Костанайская областная больница», г. Костанай УДК 617-089.616-08-06
Май ¡рк1лген эмульсияларыньщ цолдануыныщ цаутыздЫтер! туралы сурацца - парентеральд/'к цоректенушц компонентi
1ш цуысында хирургиялыц жуцпасы бар науцастарды парентералдыц цоректену/'нде майлы цоспалардын ер1т1нд1лер1, цуаттын белсендi булагы сияцты манызды рэл1нде туруы цажет. Б/'рац, тэж/'рибеде оларга mepic царым - цатынас пайда болды (жанама эрекеттер, бауыр функцияларынын бузылуы mymkîh). Парентералдыццоректену кешеннде жана майлы цоспалардын ер/'т/'нд/'лер/'н алган, перитонит бар стационарлыц науцастын 20 карталардын талдау негзнде, басылымда олардын цау1пазд1г1 мен бауыр функцияларына тер1с эсерлерi жоц екен/'н кэрсет1л1п тур.
To a question on safety of application fatty solution - a component parenteral a food
The solutions of fatty emulsions as the most effective energy source, must occupy important role in the parenteral nourishment of patients by the surgical infection of abdominal cavity. However, in the practice to them was formed negative relation (possible sideline actions, worsening in the function of the liver). In the article on the basis of the analysis of 20 maps of the stationary patient with peritonit, which obtained the solutions of contemporary fatty emulsions in the complex of parenteral nourishment, their safety and absence of negative influence on the function of the liver is shown.
Жировые эмульсии применяются в клинической практике парентерального питания (ПП) уже 40 лет. Главным компонентом этих эмульсий были растительные масла с жирными кислотами с достаточно длинной цепочкой атомов углерода. В дальнейшем их стали обозначать как LCT-эмульсии (Long Chain Triglycerydes). В 60-х годах появились сообщения об исследованиях метаболизма жиров с жирными кислотами со средней длиной углеродной цепи (МСТ-medium chain triglycerydes) в организме человека. Наибольший авторитет у клиницистов заслужили те препараты, в состав которых входят длинноцепочечные (LCT) и среднецепочечные (МСТ) триглицериды. Метаболические исследования показали хорошую усваиваемость LCT/MCT жировых эмульсий, отсутствие патологических и побочных эффектов. Их применение в лечебном питании естественным путём навело на мысль о возможности применения их и в ПП (1).
Анкетирование анестезиологов-реаниматологов различной квалификации показало, что большинство недостаточно хорошо ориентируется в проблеме применения жировых эмульсий в парентеральном питании, а что такое жировые эмульсии с LCT/MCT знает ограниченное количество практикующих врачей (2).
Этим же фактом обусловлено наличие немногочисленных противоречивых фактов исследований, которое всё же не позволяет делать однозначных заключений и выводов, а с другой стороны, не только предоставляет поле деятельности для дальнейших исследований, но и делает их необходимыми (3).
Одним из устойчивых мифов практики ПП является миф о тесной связи применения жировых эмульсий и возникновения побочных реакций с нарушением функций или метаболизма печени. Безопасное применение любого препарата подкрепляется мониторингом побочных действий на основании действующего законодательства (2,4) .
Цель работы
Выявить возможные побочные проявления при парентеральном применении жировых эмульсий MCT/LCT, в том числе возможное ухудшение функции печени. Обосновать возможность более широкого применения жировой эмульсии в практической медицине.
Материалы и методы
В работе использовали 20% жировую эмульсию «Липофун-дин», которую назначали в комплексе растворов для парентерального питания. В исследовании участвовало 20 больных обоего пола, средний возраст составлял 47,8±8 лет, масса тела - 67±5,6 кг. Липофундин назначался в дозе 4-6 мл/кг/сут в течение 4-5 суток находившимся в отделении анестезиологии-реаниматологии, в раннем послеоперационном периоде с диагнозом: «Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, токсическая фаза».
В группу пациентов для исследования включены только больные без отягощенного аллергологического анамнеза, не имеющие сопутствующей патологии печени, желчевыводящих путей, у которых исходные показатели, отражающие биохимическую функцию печени, соответствовали норме.
Контроль безопасности включал ежедневный мониторинг нежелательных явлений (НЯ) и до 14 дней после завершения инфузии жировой эмульсии. НЯ классифицировали по степени тяжести и вероятности возможной связи с терапией, полученной во время введения жировой эмульсии. В крови больных исследовали ежедневно: общий белок, активность Аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотранферазы (АСТ), протромбиновый комплекс (ПК), маркеры печеночного холестаза - щелочную фосфатазу (ЩФ) и гаммаглутамил-транспептидазу ^ГТП) до назначения жировой эмульсии и в течение первых, третьих и десятых суток исследования.
Результаты и их обсуждение
В соответствии с нормативными документами, к серьезным побочным действиям препарата относятся любые неблагоприятные клинические проявления, независимо от дозы лекарственного средства, представляющие угрозу для жизни человека, приводящие к смерти, к стойкой или выраженной нетрудоспособности или инвалидности, госпитализации или продлению срока госпитализации, врожденным аномалиям или порокам развития (4).
В работе применялись 100 доз по 250 мл препарата 20% жировой эмульсии «Липофундин». При соблюдении указанного в инструкции темпа инфузии, мы не отметили никаких побочных действий препарата.
44
Вестник хирургии Казахстана №4, 2010
Основные показатели жизнедеятельности - артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация кислорода не изменялись во время инфузии жировой эмульсии.
У 2 пациентов из 20 на 3 и 4 сутки исследования фиксировали хилез исследуемой венозной крови, который самостоятельно купировался, т.к. был связан с забором крови во время инфузии или сразу после нее и с активностью пищеварительных ферментов.
Интерес представляли показатели функциональной активности печени.
Исходные данные до трансфузии жировой эмульсии и в последующие дни исследований приведены в таблице 1.
Таблица 1. Динамика показателей ферментативной, синтезирующей функции печени у больных перитонитом, получавших инфузии жировой эмульсии (М±т)
Показатели До на -значения жировой эмульсии 1-е сутки 3-и сутки 10 сутки
Белок в крови г/л 64,5 ±2,5 65,7±1,2 67,4±0,5 65,0±1,3
АлАТ ммол/чл 0,2±0,2 0,3 0,4 0,2
АсАТ ммол/чл 0,14±0,15 0,15 0,14 0,15
YГТП ммол/чл 0,87±0,45 1,2±0,15 0,8±0,3 1,1±0,2
ПК % 87±10,2 90±5,1 85±7,1 83±4,2
ЩФ ммол/чл 0,9±0,3 1,2±0,3 1,8±0,2 1,1±0,3
Показатель общего белка в крови находился на нижней границы нормы, мы не выявили существенных изменений этого индикатора синтезирующей функции печени.
Исследуемые нами показатели АлАТ и АсАТ имели тенденцию к росту к третьим суткам исследования. Причем, известное соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент де Ритиса) до введения жировой эмульсии соответствовал норме - 0,7, а к третьим суткам снизился до 0,35, что могло быть связано с токсическим поражением печени вследствие перитонита.
По окончании инфузий на 10 сутки исследования показатели активности трансаминаз имели тенденцию к исходному
уровню. Коэффициент де Ритиса в пределах границ нормы - 0,75.
Повышение активности в сыворотке крови экскреторного фермента YГТП весьма чувствительный показатель поражения печени. Определение активности фермента дает дополнительную информацию, если метод применяется в комбинации с другими тестами. Учитывая этот факт, следует отметить, что показатель YГТП был в пределах нормы на всех этапах исследования. Мы отметили рост показателя ЩФ в 1-е и 3-и сутки исследования, но к 10 суткам этот показатель снизился до нормальных цифр. ПК был на уровне нормальных показателей на всех этапах исследования.
Таким образом, имело место преходящее повышение маркера холестаза фермента ЩФ. А основные показатели функциональной и синтезирующей активности печени были в пределах нормы.
Выводы
Сравнительно новый тип жировых эмульсий представляющий смесь МСТ/1_ОТ молекул при использовании в парентеральном питании у больных перитонитом не вызывал значительных нежелательных явлений.
При использовании МСТ/1_ОТ жировой эмульсии в парентеральном питании у больных не обнаружено патологических изменений ферментов печени.
Литература
1. М.К.Штатнов. Парентеральное питание с применением жировых эмульсий, содержащих жирные кислоты со средней длиной молекулы в триглицеридах. Медицинский научный и учебно-методический журнал. №5, 2001. С. 43-79.
2. А.Ю.Барановский, И.Я Шапиро Искусственное питание больных. СПб, Фолиант. 2000. С. 62-77.
3. Организационные принципы искусственного (парентерального и энтерального) питания. Руководство для врачей. Издательство СПб ГМУ им. И.П.Павлова. 2002. 26с.
4. Приказ МЗ РК от 14.02.2005г. №52 «Об утверждении Инструкции по проведению мониторинга побочных действий лекарственных средств»
