CC BY
29ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019 УДК 616.89-085
DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11920
Для корреспонденции
Малин Дмитрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела терапии психических заболеваний Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, стр. 10 Телефон: +7 (495) 963-77-05 E-mail: doctormalin@gmail.com
Д.И. Малин1, Д.А. Зайцев2
К вопросу о безопасности назначения антипсихотиков после перенесённого злокачественного нейролептического синдрома при лечении больных шизофренией
Описание клинического случая
1 Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
2 ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 4 им. П.Б. Ганнушкина Департамента здравоохранения г. Москвы»
Статья посвящена разбору клинического случая, демонстрирующего больную с длительным течением параноидной формы шизофрении, у которой на фоне терапии атипичными антипсихотиками (сначала рисперидоном и в последующем клозапином) отмечалось развитие злокачественного нейролептического синдрома. Рассмотрены тактика лечения больных шизофренией, осложнённой злокачественным нейролептическим синдромом, и проблема безопасности повторного назначения антипсихотиков с учётом вторичной профилактики осложнения.
Ключевые слова: злокачественный нейролептический синдром, шизофрения, антипсихотическая терапия, электросудорожная терапия
Для цитирования: Малин Д.И., Зайцев Д.А. К вопросу о безопасности назначения антипсихотиков после перенесённого злокачественного нейролептического синдрома при лечении больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. 2019. № 2. С. 49-53. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11920
DI Malm1. DA Zaitsev2
On the issue of safety of prescribing antipsychotics to schizophrenic patients who had suffered from the neuroleptic malignant syndrome in the past
Description of the clinical observation
1 Moscow Research Institute of Psychiatry - the branch of V. Serbsky National Medical Research Centre of Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
2 P. Gannushkin Psychiatric Clinical Hospital #4 of the Department of Healthcare of Moscow, Russia
This article is devoted to analysis of a clinical case of a female patient with a prolonged course of paranoid schizophrenia, who had developed the neuroleptic malignant syndrome while receiving the atypical antipsychotics treatment (initially - risperidone, then - clozapine). We deliberate the tactics of providing treatment for schizophrenia with complications in the form of the neuroleptic malignant syndrome, and the problem of whether it is safe to reissue the prescription of antipsychotics, taking into account the secondary prevention of complications. Keywords: neuroleptic malignant syndrome; schizophrenia; antipsychotic therapy; electroconvulsive therapy For citation: Malin DI, Zaitsev DA. [On the issue of the safety of prescribing antipsychotics after suffering a malignant neuroleptic syndrome in the treatment of patients with schizophrenia]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2019;(2):49-53. Russian. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11920
Среди возникающих у психически больных неотложных состояний особое место занимают самые тяжёлые их формы - так называемые критические состояния, при которых, помимо тяжёлой психической патологии, имеются выраженные соматические расстройства с гипертермией, приводящие к нарушению параметров гомеостаза, функции жизненно важных органов и расстройству сознания [1]. К числу таких состояний относится злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Летальность при ЗНС составляет от 5,5 до 25% [2-4], а частота развития - от 0,01 до 0,02% от всех больных, поступивших в психиатрический стационар и получающих антипсихотическую терапию [5, 6]. Этиология и патогенез ЗНС до настоящего времени до конца не изучены. Предполагается, что в развитии ЗНС важную роль играют иммунологические нарушения с изменением проницаемости гемато-энцефалического барьера [1, 2, 7]. Лечение ЗНС требует отмены антипсихотиков и перевода больного в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Наиболее часто развитие ЗНС наблюдается у больных шизофренией и шизоаффек-тивным расстройством [2, 8, 9] при лечении антип-сихотиками различных химических групп, включая антипсихотики второго поколения [4, 6, 10].
К факторам риска развития осложнения ЗНС относится резидуальная церебральная органическая недостаточность (перенесённые антенатальные и перинатальные вредности, черепно-мозговая травма, инфекции и интоксикации) [2, 8]. Вероятно, физическое истощение и дегидратация, возникающие на фоне психомоторного возбуждения, могут приводить к повышению чувствительности к антипсихотикам и способствовать развитию ЗНС [10, 11]. Факторами риска являются также наличие кататонических расстройств и снижение концентрации железа в плазме крови [5, 10].
Один из эффективных способов лечения ЗНС -электросудорожная терапия (ЭСТ). Применение ЭСТ на начальных этапах развития ЗНС позволяет в короткие сроки добиться улучшения состояния больных с редукцией гипертермии и кататониче-ской симптоматики [2, 8, 12, 13].
Особую проблему представляет лечение больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра после купирования ЗНС, так как у большинства этих больных сохраняется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов, требующая возобновления антипсихотической терапии. При этом назначение антипсихотиков связано с высоким риском рецидива осложнения, который, по данным литературы, составляет до 30% случаев [10, 14, 15]. При этом наиболее безопасным препаратом для лечения таких больных (с учётом вторичной профилактики осложнения) считают клозапин [16].
Цель данной публикации - демонстрация особенностей лечения больной шизофренией, осложнённой ЗНС, как в плане тактики купирования осложнения, так и в плане последующего лечения заболевания с учётом его вторичной профилактики.
Клинический случай
Больная Л., 1962 года рождения, поступила на лечение в ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 4 им. П.Б. Ганнушкина Департамента здравоохранения г. Москвы» (ПКБ № 4) по путёвке участкового психиатра, добровольно 26.10.2016 с диагнозом «параноидная шизофрения, эпизодический тип течения» (Р20.01).
Анамнез. Наследственность психопатологией не отягощена. Родилась в Москве в полной семье. Беременность и роды у матери протекали без патологии. Единственный ребёнок в семье. Родилась в срок. Раннее развитие правильное. В школу пошла в 7 лет. Училась хорошо. По характеру была застенчивой, мнительной, тревожной. Месячные с 13 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. Окончила 10 классов. После окончания школы поступила в вуз, но в связи с болезнью прекратила обучение на 2-м курсе. Замужем не была, детей не имеет. Психически больна с 1982 г., когда впервые с острой галлюцинаторно-параноидной симптоматикой была госпитализирована в ПКБ № 4. Выписана с диагнозом «шизофрения параноидная» на амбулаторное лечение под наблюдение специалистов психоневрологического диспансера по месту жительства. Под контролем родителей посещала психоневрологический диспансер, принимала поддерживающую антипсихотическую терапию (галоперидол, галоперидол-деканоат, перфена-зин, левомепромазин). В последующем в связи с обострением заболевания госпитализировалась в ПКБ № 4 с частотой 1-2 раза в год. С 2001 г. является инвалидом II группы. С 2007 г. стала отмечаться плохая переносимость традиционных антипсихотиков с быстрым появлением экстрапирамидных побочных эффектов в виде скованности, тремора, акатизии. В связи с этим была переведена на лечение атипичными антипсихотиками, сначала рисперидоном, а затем оланзапином и клозапином. Очередное обострение заболевания произошло в конце октября 2016 г., несмотря на терапию оланзапином 20 мг в сутки в сочетании с клозапином 50 мг на ночь. Стала беспокойной, тревожной, боялась оставаться одна дома, перестала спать по ночам, отказывалась от еды, застывала в неудобных позах, отказывалась от приёма лекарств. По направлению участкового психиатра 26.10.2016 была госпитализирована в ПКБ № 4.
Психическое состояние при поступлении. Осмотрена в постели. В сознании. Лежит в неподвижной позе, выражение лица тревожное, взгляд устремлён в одну точку, привлечь внимание больной крайне
трудно, на вопросы отвечает односложно, тихим голосом, после продолжительной паузы. Часто повторяет за врачом отдельные слова и предложения. Инструкции не выполняет, сопротивляется осмотру.
Соматический статус. Общее соматическое состояние больной расценено как удовлетворительное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 87 ударов в минуту. Зев без налётов. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,7 °С.
Неврологический статус. Лицо симметричное, язык по средней линии, зрачки равномерные, фотореакция сохранена, мышечный тонус не повышен, глотание и артикуляция не нарушены. Чувствительность сохранена, патологических рефлексов нет.
Данные лабораторного обследования. Показатели общего клинического и биохимического анализа крови и мочи без патологии, RW, ВИЧ, HBSAg и HCV отрицательные, BD, BL не выявлены. ЭКГ - синусовый ритм, частота сердечных сокращений 82 в минуту, горизонтальная электрическая ось сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.
Динамика состояния и проводимая терапия. С первого дня госпитализации больной был назначен рисперидон 6 мг в сутки, тригексифенидил 6 мг в сутки, клозапин 50 мг на ночь. Через 2 дня в связи с появлением экстрапирамидной симптоматики рисперидон был заменён на оланзапин 20 мг в сутки. Ухудшение состояния больной произошло на 5-й день госпитализации. 30.10.2016 появилась генерализованная мышечная ригидность с развитием кататонического ступора с мутизмом и негативизмом. Психомоторное возбуждение сменилось заторможенностью. Больная неподвижно лежала в постели, сопротивлялась попытке согнуть и разогнуть руку, приподнять голову, не отвечала на вопросы. Одновременно отмечалось повышение температуры тела до 39,0 °С и повышение активности креатинфосфокиназы в плазме крови до 1299 ед. Обследование больной не обнаружило патологии внутренних органов, которая могла бы стать причиной повышения температуры тела.
01.11.2016 с диагнозом «злокачественный нейролептический синдром» больная поступила на лечение в отделение реанимации ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения г. Москвы». При поступлении больной была отменена нейролептическая терапия. Назначена инфузионная терапия растворами кристаллоидов. Проведено 5 сеансов ЭСТ. В результате проведённого лечения удалось добиться купирования кататонической симптоматики с нормализацией температуры тела и
соматовегетативных показателей с выходом в ремиссию. В качестве поддерживающей терапии был назначен клозапин 50 мг в сутки. 14.11.2016 в удовлетворительном состоянии больная была возвращена на лечение в ПКБ № 4. С учётом сохраняющейся подострой галлюцинаторной симптоматики больной был продолжен курс лечения клозапином, с постепенным повышением дозы препарата до 300 мг в сутки. В состоянии ремиссии 20.01.2017 была выписана домой на амбулаторное лечение.
Катамнез. После выписки чувствовала себя удовлетворительно. Проживала с матерью. Под её контролем принимала клозапин в дозе 250 мг в сутки. Психическое состояние больной изменилось остро в начале сентября 2018 г. Стала напряжённой, подозрительной, не отвечала на вопросы, перестала спать ночами, кричала, разговаривала сама с собой. 16.09.2018 была осмотрена дежурным психиатром и в недобровольном порядке госпитализирована в ПКБ № 4.
Психическое состояние при поступлении. Больная в сознании, выглядит напряжённой, подозрительной. На вопросы отвечает выборочно после продолжительной паузы, крайне односложно. Создаётся впечатление, что к чему-то прислушивается. При настойчивом расспросе сообщила, что слышит голоса приказного характера, звучащие в голове. На большую часть вопросов отвечает кивком головы. Импульсивна. Внезапно при осмотре врача пытается бежать, кричит, лицо искажается аффектом страха.
Соматический статус при поступлении. Кожные покровы чистые. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Температура тела 36,6 °С.
Неврологический статус без патологии. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторного обследования. В показателях общего клинического анализа крови отмечался лейкоцитоз - 11,7 тыс. без палочкоядерного сдвига и лимфопения - 10%. В биохимическом анализе крови выраженное повышение креатинфос-фокиназы до 2057 ед. В остальных показателях без патологических сдвигов.
Динамика состояния и проводимая терапия. С первого дня поступления больной был назначен клозапин 300 мг в сутки, феназепам 1 мг внутримышечно на ночь. На следующие сутки состояние больной ухудшилось. Появилась спутанность сознания, стала нарастать моторная заторможенность с повышением мышечного тонуса. Отмечались явления негативитзма и мутизма. Не отвечала на вопросы, сопротивлялась осмотру. Отмечалась задержка мочеиспускания. Одновременно с ухудшением психического состояния повысилась температура тела
до 37,4 °С. С 17.09.2018 был отменён клозапин. Назначена инфузионная терапия. Несмотря на это, положительной динамики в течение суток добиться не удалось. 18.09.2018 с диагнозом «злокачественный нейролептический синдром» больная была переведена на лечение в отделение реанимации ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения г. Москвы». При поступлении продуктивному контакту недоступна. Импульсивна, хватается за полы одежды медперсонала, отмахивается от врача. Инструкции не выполняет. Большинство вопросов оставляет без ответа. Сопротивляется при попытке согнуть или разогнуть руку, приподнять голову. Мышечный тонус повышен. Временами принимается стереотипно выкрикивать отдельные, не связанные между собой фразы. Держит врача за руку, просит побыть рядом, так как ей «страшно за мир». В отделении больной была продолжена инфузионная терапия, на фоне которой проведено 3 сеанса ЭСТ. В результате удалось добиться улучшения состояния больной с критической редукцией кататонической симптоматики и бредовых переживаний, нормализацией соматовегетатив-ных показателей и температуры тела. После этого в качестве поддерживающей терапии был назначен хлорпромазин в дозе 50 мг в сутки. В удовлетворительном состоянии 05.10.2018 была выписана из отделения реанимации для дальнейшего лечения в ПКБ № 4, а затем в состоянии ремиссии домой на амбулаторное лечение аминазином.
Катамнез. При осмотре через 3 мес. после выписки состояние больной было удовлетворительным, поведение упорядоченное, бредовых и галлюцинаторных переживаний не обнаружено.
Обсуждение
Описанный клинический случай демонстрирует больную параноидной формой шизофрении с длительным течением заболевания, у которой отмечалось два повторных случая развития ЗНС на фоне лечения атипичными антипсихотиками. В анамнезе больной имеются указания на плохую переносимость традиционных антипсихотиков, с появлением выраженных экстрапирамидных побочных эффектов. В связи с этим в последние годы она была переведена на терапию сначала рисперидоном, а затем оланзапином и клозапином. Первый случай ЗНС произошёл на фоне лечения рисперидо-ном. Диагностика осложнения основывалась на выявлении его основных симптомов: гипертермии, кататонической симптоматики в виде ступора с негативизмом, мышечного гипертонуса и повышения активности креатинфосфокиназы в плазме крови. Второй случай ЗНС развился при повторном обострении заболевания на фоне приёма клоза-пина в высокой дозе - 300 мг в сутки. При этом в течение последних почти двух лет больная при-
нимала этот препарат без появления каких-либо серьёзных побочных эффектов. Во всех случаях при купировании ЗНС, помимо инфузионной терапии, проводили ЭСТ. Проведение ЭСТ позволяло быстро купировать кататоническую симптоматику, нормализовать соматовегетативные показатели и температуру тела. После проведения ЭСТ больной возобновляли антипсихотическую терапию без рецидива осложнения: в первом случае клозапин, во втором - хлорпромазин.
Заключение
Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложности лечения больных шизофренией, осложнённой ЗНС. Впервые приводится описание клинического случая, где развитие ЗНС отмечено повторно на фоне лечения атипичными антипсихотиками. Во всех случаях развитие ЗНС происходило в период обострения заболевания на фоне острой продуктивной психотической симптоматики с кататоническими включениями (застывание, импульсивность, речевые стереотипии), что является фактором риска развития осложнения [10]. Показано, что возобновление назначения антипсихотиков для купирования продуктивной психопатологической симптоматики в случае обострения заболевания сопровождается высоким риском рецидива осложнения и может привести к его повторному развитию. В данном случае рецидив осложнения произошёл на фоне терапии клозапином, который считается наиболее безопасным препаратом в плане вторичной профилактики ЗНС [16].
Представленное клиническое наблюдение подробно иллюстрирует тактику лечения больных шизофренией, осложнённой ЗНС. Показана необходимость ранней диагностики осложнения и перевод больных в отделение психиатрической реанимации для проведения интенсивной терапии. Продемонстрирована эффективность ЭСТ в лечении ЗНС. Можно предположить, что ЭСТ, оказывая глобальное антипсихотическое действие и редуцируя кататоническую симптоматику и психоз в целом, меняет чувствительность к антипсихотической терапии и позволяет возобновлять лечение антипсихотиками без рецидива ЗНС. Данный случай показывает, что наиболее благоприятным моментом для возобновления антипсихотической терапии является период полной редукции ката-тонических расстройств, нормализации сомато-вегетативных показателей и температуры тела. Знакомство с данным клиническим наблюдением поможет практическим врачам лучше ориентироваться в диагностике и тактике лечения больных шизофренией, осложнённой ЗНС, что, несомненно, повысит качество оказания психиатрической помощи и предотвратит возможность развития летального исхода.
Сведения об авторах
Малин Дмитрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела терапии психических заболеваний Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Индексы: РИНЦАи1:Ио^: 375533, Scopus AutoriD: 7006940166 E-mail: doctormalin@gmail.com
Зайцев Дмитрий Анатольевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 4 им. П.Б. Ганнушкина Департамента здравоохранения г. Москвы»
E-mail: Oldfriend@list.ru
Информация о конфликте интересов и источнике финансирования
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов, связанных с рукописью. Работа выполнена в рамках государственного задания «Персонификация применения биологических методов лечения при-резистентных к психофармакотерапии аффективных расстройств и шизофрении» (регистрационный номер АААА-А18-118032390066-5).
Литература
1. Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии. М., ГНЦССП им. В.П. Сербского, 1997. 362 с.
2. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. М., 1997. 232 c.
3. Малин Д.И., Равилов Р.С. Распространенность, клиника, диагностика и терапия тяжелых осложнений психофармакотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24, № 4. С. 90-97.
4. Малин Д.И. Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и терапия // Современная терапия психических расстройств. 2016. № 2. С. 2-9.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, USA, DC: American Psychiatric Association. 2012-2013. 947 p.
6. Spivak B., Malin D., Kozirev V. et al. Frequensy of neuroleptic malignant syndrome in a large psychiatric hospital in Moscow // Eur. Psychiatry. 2000. Vol. 15. P. 330-333.
7. Чехонин В.П., Морозов Г.В., Морковкин В.М., Кекелидзе З.И. Имму-нохимическое изучение проницаемости гематоэнцефалического барьера при критических состояниях, обусловленных фебриль-ной шизофренией и острыми алкогольными энцефалопатиями // Мат. 8 съезда невропат. и психиатр. М., 1988. Т. 3. С. 132-134.
References
1. Kekelidze ZI, Chehonin VP. Kriticheskie sostojanija v psihiatrii. Moscow; 1997. 362 p. Russian.
2. Cygankov BD. Kliniko-patogeneticheskie zakonomernosti razvitija febril'nyh pristupov shizofreni i sistema ih terapii. Moscow. 1997. 232 p. Russian.
3. Malin DI, Ravilov RS. Prevalence, clinical picture, diagnosis and treatment of severe complications of neuroleptic therapy. [Social and Clinical Psychiatry]. 2014;24(4):90-7. Russian.
4. Malin D. Neuroleptic Malignant Syndrome: diagnosis and treatment. [Contemporary Therapy of Mental Disorders]. 2016(2):2-9. Russian.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, USA, DC: American Psychiatric Association. 2012-2013. 947 p.
6. Spivak B, Malin D, Kozirev V, et al. Frequency of neuroleptic malignant syndrome in a large psychiatric hospital in Moscow. Eur Psychiatry. 2000;15:330-3.
7. Chehonin VP, Morozov GV, Morkovkin VM, Kekelidze ZI. Immunohimicheskoe izuchenie pronicaemosti gematojencefalicheskogo bar'era pri kriticheskih sostojanijah, obuslovlennyh febril'noj shizofreniej i ostrymi alkogol'nymi jencefalopatijami. Mat. 8 s"ezda nevropat. i psihiatr. Moscow; 1988. T. 3. p. 132-4. Russian.
8. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. М.: Вузовская книга, 2000. 207 с.
9. Caroff S.N. The neuroleptic malignant syndrome // J. Clin. Psychiat. 1980. Vol. 41, № 3. P. 1-26.
10. Strawn J.R., Keck P.E., Caroff S.N. Neuroleptic malignant syndrome // Am. J. Psychiatry. 2007. Vol. 164. P. 870-876.
11. Keck P.E., Pope H.G., Cohen B.M. et al. Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. A case-control study // Arch Gen Psychiatry. 1989. Vol. 46. P. 914-918.
12. Trollor J.N., Sachdev P.S. Electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome: a review and report of cases // Aust. NZ J. Psychiatry. 1999. Vol. 33. P. 650-659.
13. Patel A.L., Shaikh W.A., Khobragade A.K. et al. Electroconvulsive Therapy in Drug Resistant Neuroleptic Malignant Syndrome // JAPI. 2008. Vol. 56. P. 49-50.
14. Reulbach U., Dutsch C., Biermann T. et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome // Critical Care. 2007. Vol. 11. P. 4-10.
15. Moscovich M., Novak F., Fernandes A. et al. Neuroleptic malignant syndrome // Arq. Neuropsiquiatr. 2011. Vol. 69, № 5. P. 751-755.
16. Manu P., Sarpal D., Muir O. et al. When can patients with potentially life-threatening adverse effects be rechallenged with clozapine? A systematic review of the published literature // Schizophr. Res. 2011. Vol. 134. P. 180-186.
8. Malin D. Pobochnoe dejstvie psihotropnyh sredstv. Moscow; Vuzovskaja kniga. 2000. 207 p. Russian.
9. Caroff SN. The neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychiat. 1980;41(3):1-26.
10. Strawn JR, Keck PE, Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007;164:870-6.
11. Keck PE, Pope HG, Cohen BM, et al. Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. A case-control study. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:914-8.
12. Trollor JN, Sachdev PS. Electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome: a review and report of cases. Aust NZ J Psychiatry. 1999;33:650-9.
13. Patel AL, Shaikh WA, Khobragade AK, et al. Electroconvulsive Therapy in Drug Resistant Neuroleptic Malignant Syndrome. JAPI. 2008;56:49-50.
14. Reulbach U, Dutsch C, Biermann T, et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. Critical Care. 2007;11:4-10.
15. Moscovich M, Novak F, Fernandes A, et al. Neuroleptic malignant syndrome. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69(5):751-5.
16. Manu P, Sarpal D, Muir O, et al. When can patients with potentially life-threatening adverse effects be rechallenged with clozapine? A systematic review of the published literature. Schizophr Res. 2011;134:180-6.
