CC BY
22к ВОПРОСУ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА НА ФОНЕ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
Мамдаминов А.М., Мансурова А.Б., Люхуров Р.Н.
отделение колопроктологии центральной городской клинической больницы г. Алматы, Кыргызско-российский славянский университет, Бишкек
Резюме: В статье приводятся результаты лечения пациентов с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета, заключающимся в коррекции уровня гликемии, нарушений микроциркуляции, некрэктомии, проведении гипербарической оксигенации, ультразвуковой санации ран.
Ключевые слова: острый парапроктит, сахарный диабет, ультразвуковая кавитация, гипербарическая оксигенация.
Кант диабету еткур кечуктун еткур ириндуу сезгиниши дарылоо
Мамдаминов А.М., Мансурова А.Б., Люхуров РН.
Б.Н. Ельцин атындагы Кыргыз - Орус славян университети, Бишкектеги травматология жана ортопедия илим-изилдоо борбору Корутунду: бул сатьяда кант диабету кeчYктYн ет^р ириндYY сезгениши дарылоодо гликемияныкор-рекциялоо, микроциркуляциялык бузулумуп, некрэтомия гипербариялык оксигенация жана ультрадобуштук жардамы менен жараты тазалоо кортундуланган.
Негизги сездер: ет^р сезгениши кeчYктYн, кант диабети, ультрадобуштук кавитация, гипербариялык дем алдыруу.
To the question of the treatment of acute paraproctitis on the background of diabetes mellitus Abstact. The article presents the results of treatment of patients with acute paraproctitis diabetes mellitus consisting of correction of blood glucose levels, microcirculatory disorders, necrectomy, holding hyperbaric oxygenation, ultrasonic sanitation wounds.
Keywords: acute paraproctitis, diabetes mellitus ultrasonic cavitation, hyperbaric oxygenation.
Острый парапроктит относится к числу наиболее частых не только проктологических, но и хирургических заболеваний. В стационарах общехирургического профиля больные острым парапроктитом составляют от 0,5 до 4%, а в специализированных колопроктологических отделениях от 22,2 до 40% [1,2].
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний, развивающихся на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии [5]. Актуальность данного вопроса связана с тем, что заболеваемость сахарного диабета прогрессивно возрастает. Распространенность данной нозологии среди взрослого населения в разных странах составляет 5,7%, и в 2006 году количество взрослых больных страдающих сахарным диабетом достигло 230 миллионов [3]. Ежегодно число вновь диагностированных случаев заболевания составляет от 5% до 10% от общего числа больных и по прогнозам ВОЗ и Международной федерации диабета к 2025 году их число возрастет до 358 миллионов [4]. Острый парапроктит поражает людей любого возраста, соматически здоровых и с различными сопутствующими заболеваниями. Однако среди них следует выделять группу больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета, лечение которых имеет существенные отличия.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения острого парапроктита у больных с сахарным диабетом.
Задачи исследования.
1. Разработать комплексный метод лечения острого парапроктита у больных сахарным диабетом, включающий радикальное вскрытие острого парапроктита, проведение в послеоперационном периоде гипербарической оксигенации и ультразвуковой кавитации ран, коррекции уровня гликемии, нарушений микроциркуляции, некрэктомии.
2. Провести сравнительный анализ результатов лечения острого парапроктита традиционным и разработанным нами комплексным методами.
Материал и методы исследования.
В отделении колопроктологии Центральной Городской Клинической больницы за период с 2008 года по 2012 год на стационарном обследовании и лечении находились 356 больных с различными формами острого парапроктита. С целью выбора наиболее эффективного метода лечения были оценены результаты лечения ран параректальной области в двух группах больных в сравнительном аспекте.
В первую группу включены 180 больных, с острым парапроктитом, которым производилось традиционное лечение.
Вторую группу составили 176 пациентов с острым парапроктитом в сочетании с сахарным диабетом, которым проводили комплексное лечение: коррекция уровня гликемии, нарушений микроциркуляции, некрэктомия, многоразовые расширенные перевязки с раствором димексида, озонотерапия,гипербарическая оксигенация,уль-
1у/ед1лцу1на ежемесячный научно-практический медицинский журнал
Таблица 1 - Локализация гнойных очагов
Количество больных с са- количество больных
Локализация харным диабетом без сахарного диабета
Парапроктита Абсолютное % Абсолютное %
количество количество
Подкожный подслизистый 55 31,25 92 51
Ишиоректальный 104 59,1 88 49
Пельвиоректальный 11 6,25 - -
Ретроректальный 6 3,4 - -
Всего 176 100 180 100
Таблица 2 - Характеристика пациентов с острым парапроктитом по степени осложненности гнилостно-
некротическим процессом
Локализация парапроктита Количество больных с сахарным диабетом Количество больных без сахарного диабета
Абсолютное количество Осложненные Абсолютное количество Осложнен-ные
Подкожный подслизистый 55 6 88 2
Ишиоректальый 104 21 92 3
Пельвиорекальный 11 4 - -
Ретроректальный 6 3 - -
Всего 176 34 180 5
Таблица 3 - Динамика температурной кривой у больных с острым парапроктитом
Группы больных Дни после операции
2 4 6 8 10 12 14
Основная 37,9± 0,2 37,5± 0,5 37,2±0,3 36,9±0,2 36,6± 0,1 ± со см со" о" 3 36,5± 0,4
Контрольная 37,9± 0,1 37,6± 0,1 37,5±0,2 37,3±0,4 37,2± 0,1 36,9± 0,4 36,6± 0,3
тразвуковая санация ран.
При обследовании больных наряду с общеклиническими методами исследования осуществляли посев гноя на флору и чувствительность к антибиотикам, ежедневно определяли сахар крови.
Результаты лечения и их обсуждение.
У больных с сахарным диабетом отмечается повышенная частота осложненного течения ран, проявляющаяся быстрым распространением гнойного процесса с отсутствием тенденции к отграничению.
При локализации гнойного очага больные с острым парапроктитом распределились следующим образом (табл.1).
Из 176 больных с острым парапроктитом на фоне сахарного диабета в 68,75% случаев процесс был распространенным: в 59,1% случаях процесс локализовался в ишиоректальном пространстве, 6,25% - в пельвиоректальном, 3,4% - в ретроректальном пространстве. В группе больных с острым парапроктитом без сахарного диабета из 180 пациентов в 92 случаях (51%) парапроктит локализовался в подкожном и подслизистом пространстве.
У пациентов основной группы на фоне сахарного диабета течение острого парапроктита осложняется гнилостно-некротическим процессом раны. Из 176 больных данной группы у 34 пациентов наблюдался гнилостно-некротический
процесс в ране, тогда как в контрольной группе из 180 больных лишь у 5-х наблюдалось подобное осложнение (табл. 2).
Очевидно, что острые гнойные воспаления кожи и подкожной клетчатки, протекают у диабетиков более тяжело, с быстро наступающим объемным некрозом тканей, вплоть до сепсиса. Хотя гнойно-воспалительные заболевания не являются следствием сахарного диабета, однако отягощают его течение.
Больные чаще всего поступали в стационар в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния была обусловлена интоксикацией, прогрессированием гипергликемии, кетоацидоза, обширностью гнилостно-некротического процесса, что, как известно, оказывает огромное влияние на функционирование всех жизненно важных органов и процессы, протекающие в них.
При изучении динамики температурной реакции отмечено снижение ее у больных с комплексным методом лечения до нормальных цифр на 7-8 сутки, а в контрольной группе нормализация температуры наступала на 12-13 сутки после операции (табл. 3).
Микробиологические исследования ран пара-ректальной области проведены во время и после операции у всех пациентов из основной и контрольной групп. Микрофлора раневого содержимого и
чувствительность к антибиотикам анализирована во время и после операции, начиная с первых суток и на протяжении всего периода заживления (табл. 4, 5]. У больных выполнялось от 2 до 11 исследований.
Мы проанализировали отношения к антибиотикам эшерихий, протеев и кокков. Чувствительность определялась к 14-15 антибиотикам, которые для удобства анализа были разделены на следующие группы:
• Макролиды
• Карбапенемы
• Аминогликозиды
• Цефалоспорины
• Фторхинолоны
Рассматривая частоту обнаружения чувствительных к антибиотикам штаммов, мы пришли к заключению, что на наиболее низком уровне удерживается чувствительность к макролидам, а на наиболее высоком к аминогликозидам и цефалоспоринам. В наших исследованиях из аминогликозидов изучены гентамицин, амикацин, тобрамицин, а из цефалоспоринов цефтриаксон, цефипим, цефамандол.
После уточнения уровня глюкозы в крови
необходимо начинать инсулинотерапию. Только введением простого инсулина удается быстро и эффективно корригировать уровень гликемии. Оптимальный вариант введения простого инсулина - при помощи шприцевого дозатора. При введении инсулина необходим строгий контроль уровня гликемии не только до операции, но и во время нее, так как во время проведения наркоза существует высокий риск развития гипогликемии, клинические проявления которой схожи с поверхностным проведением анестезии.
Для восстановления электролитного состава крови и объема внутрисосудистой и межклеточной жидкости пациентам основной группы внутривенно вводили растворы электролитов. При гипергликемии свыше 16,6 ммоль/л оптимальное средство для коррекции гидроионных нарушений - физиологический раствор, при уровне сахара крови ниже 14 ммоль/л - 5% раствор глюкозы. Только при выраженной гипонатриемии, когда уровень ионов натрия ниже 125 ммоль/л, использовали гипертонический раствор натрия хлорида, при этом после инфузии растворов электролитов, уровень ионов натрия в крови не должен превышать 130 ммоль/л, иначе быстрая компенсация хронической гипона-
Таблица 4 - Видовой состав и частота обнаружения микроорганизмов во время и после операции
Микро-организмы Основная группа Контрольная группа
Во время операции После операции Во время операции После операции
1-2 сутки 4-7 сутки 8 и более 1-2 сутки 4-7 сутки 8 и более
Энтеробактерии (кишечная палочка, citrobacter, enterobacter) 90 14 отр отр 89 19 4 4
Псевдомонады 5 1 отр отр 6 3 1 отр
Анаэробные бактерии неклостридиальные 9 5 2 отр 10 7 6 3
Staphilococcus aureus 16 4 отр отр 17 6 1 1
Staph. Saprophiticus 13 3 отр отр 14 5 1 отр
Staph. Epidermidis 16 3 2 отр 15 4 4 2
Staph. sp. 14 4 1 отр 15 6 1 отр
Streptococcus 13 7 3 отр 14 10 7 3
Всего 176 52 11 отр 180 76 31 16
Таблица 5 - Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных у больных с острым
парапроктитом
Группы антибиотиков Чувствительность штаммов i %)
Энтеробактерии Псевдомонады Кокки
Макролиды 10,9 10,0 15,1
Карбапенемы 14,3 20,0 7,5
Аминогликозиды 25,7 30,0 30,2
Цефалоспорины 30,5 30,0 30,2
Фторхинолоны 18,6 10,0 17,0
МЕДИЦИНА
ежемесячный научно-практическии медицинскии журнал
триемии может привести к осмотической демие-линизации нейронов моста головного мозга. При уровне калия в сыворотке крови свыше 7 ммоль/л внутривенно вводили 10 мл 10% раствора хлорида кальция, затем концентрированный раствор глюкозы с добавлением инсулина. Введение концентрированной глюкозы с инсулином позволяет на несколько часов снизить уровень калия в плазме. Для ускорения выведения калия из организма внутривенно вводили 20-40 мг фуросемида. Для поддержания стабильного баланса электролитов внутривенно вводили полиионные растворы Рин-гера, лактосоля, трисоля, ацесоля.
Сеансы гипербарической оксигенации были проведены нами у 176 пациентов с острым па-рапроктитом на фоне сахарного диабета. Всего проведено 850 сеансов баротерапии.
Для полного очищения ран при анаэробном парапроктите нами успешно был применен аппарат ультразвуковой (УЗ) кавитации "Sonoca 400" немецкой фирмы "Soring"
В результате применения разработанного нами комплексного лечения удавалось достигнуть уменьшения микробной контаминации, однако, учитывая невозможность первично-радикального пособия, в ранах сохранялась достаточно высокая степень обсемененности, что требовало продолжения антибактериальной терапии и интенсификации местного лечения.
Применение метода УЗ-кавитации приводило к более быстрому переходу воспалительной фазы раневого процесса в репаративную, что характеризовалось очищением ран на 6-7-е сутки, появлением грануляций к 8-9-му дню. Это становилось возможным за счет вымывания фибрина, некротически измененных тканей и экссудата из труднодоступных участков раны с минимальной травматизацией здоровых тканей. Такая динамика раневого процесса объясняется еще и тем, что при кавитации происходит улучшение регионарной микрогемодинамики.
Ведение вышеуказанных пациентов представляет собой огромную проблему и для ее решения необходимо тесное сотрудничество колопроктоло-гов и эндокринологов. Лишь при совместной работе
специалистов двух данных отраслей медицины возможен благоприятный исход лечения таких пациентов, в организме которых происходят мощнейшие сдвиги всех обменов, усугубляющие течение, как парапроктита, так и сахарного диабета. Выводы:
1. Разработан комплексный способ лечения острого парапроктита на фоне сахарного диабета.
2. Сравнительный анализ показал, что предложенная методика комплексного лечения острого парапроктита на фоне сахарного диабета позволяет ограничить распространение инфекционного процесса, предупредить присоединение вторичной инфекции за счет коррекции местного иммунитета и подавления патологической микрофлоры.
Список литературы:
1. ДульцевЮ.В. Парапроктит /Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов.
- М.: Медицина, 1981. - 263 с.
2. Канделис Б.Л. Неотложная проктология /Б.Л. Канделис.
- Л.: Медицина, 1980. - 272 с.
3. КулешовЕ.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет /Е.В. Кулешов - Киев: «Здоров'я», 1990 - 183 с.
4. Подолинский С.Г. Сахарный диабет в практике хирурга и реаниматолога /С.Г. Подолинский, Ю.Б. Мартов, В.Ю. Мартов. - М.: Мед. лит., 2008. - 288 с.
5. Стручков В.И. Хирургическая инфекция /В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. - М.: Медицина, 1991.
- 560 с.
Сведения об авторах:
Абдумуталиб Моминович Мадаминов
- профессор, д.м.н. кафедры «Общей и факультетской хирургии» КРСУ им. Б.Н. Ельцина, +996555404443
Мансурова Айнур Бакировна - соискатель кафедры общей и факультетской хирургии медицинского факультета КРСУ им. Б.Н. Ельцина, врач-проктолог Центральной Городской Клинической Больницы г. Алматы, +7 707 761 30 19, ainur_mansurova@mail.ru
Люхуров Руслан Набиевич - аспирант кафедры общей и факультетской хирургии медицинского факультета КРСУ им. Б.Н. Ельцина, +996550623062
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПНЕВМОНИЙ
Нуржанова С.Т.
Кыргызская государственная медицинская Академия им. и. К. Ахунбаева, кафедра пропедевтики
детских болезней, г. Бишкек, Кыргызстан.
Резюме: Изучены медико-биологические факторы риска реализации врожденных пневмоний. Исследовано 106 больных врожденной пневмонией новорожденных. Группу контроля составили 65 здоровых новорожденных детей. Полученные данные показали наличие множества модифицирующих факторов риска развития заболевания: юный возраст матерей, первая беременность, экстра- и урогенитальные заболевания матерей, отягощенный акушерский анамнез, патологическое течение беременности и родов.
Ключевые слова: новорожденные, врожденная пневмония, медико-биологические факторы риска.
