Научная статья на тему 'К вопросу физического здоровья больных шизофренией в условиях нейролептической терапии'

К вопросу физического здоровья больных шизофренией в условиях нейролептической терапии Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия»

CC BY
255
53
Поделиться

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Абрамова Л. И.

В статье представлен анализ обзорных данных, посвященных побочным эффектам, которые развиваются у больных шизофренией в ходе фармакотерапии антипсихотическими средствами; приведены существующие взгляды на патогенез развивающихся нарушений, нуждающиеся, несомненно, в уточнении и развитии, определение и диагностику метаболического синдрома в психиатрической практике, последовательность вероятного развития метаболических нарушений при применении типичных и атипичных нейролептиков. Дано представление об общих подходах, направленных на профилактику и коррекцию проявлений метаболического синдрома.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Абрамова Л.И.,

Somatic health of schizophrenia patient receiving antipsychotic drugs

The article presents analysis of data on adverse drug reactions (ADR) during antipsychotic therapy. Different viewpoints on antipsychotics ADR pathogenesis, on diagnostics of metabolic syndrome in psychiatry, and progression of metabolic disorders development have been shown. The article contains common approaches to prevention and correction of the metabolic syndrome

Текст научной работы на тему «К вопросу физического здоровья больных шизофренией в условиях нейролептической терапии»

К вопросу физического здоровья больных шизофренией в условиях нейролептической терапии

Л.И.Абрамова

ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, 115522, Москва, Каширское ш., д. 34

В статье представлен анализ обзорных данных, посвященных побочным эффектам, которые развиваются у больных шизофренией в ходе фармакотерапии антипсихотическими средствами; приведены существующие взгляды на патогенез развивающихся нарушений, нуждающиеся, несомненно, в уточнении и развитии, определение и диагностику метаболического синдрома в психиатрической практике, последовательность вероятного развития метаболических нарушений при применении типичных и атипичных нейролептиков. Дано представление об общих подходах, направленных на профилактику и коррекцию проявлений метаболического синдрома.

Ключевые слова: шизофрения, антипсихотические средства, побочные эффекты, профилактика

Успешное использование нейролептических средств на современном этапе терапии больных шизофренией вызывает разнообразные нежелательные побочные эффекты, которые в ряде случаев могут значительно осложнить проведение лечебных мероприятий.

При попытке осветить круг проблем, которые встают перед практическими врачами-психиатрами и интернистами и обусловлены изменениями в физическом здоровье больных шизофренией в условиях психофармакотерапии, в частности при лечении нейролептиками, проведен анализ существующих к настоящему времени данных, представленных в многочисленных исследованиях обсуждаемой проблемы, которые достаточно разнообразны, но в основном сводятся к следующему.

Первые антипсихотические средства (хлорпрома-зин) появились в 1950-х гг. Более чем полувековой период характеризовался существенными сдвигами в антипсихотической терапии с расширением арсенала психотропных средств (созданием классов нейролептиков как первого, так и с появлением клозапина -второго поколения) и накоплением опыта применения их в повседневной психиатрической практике. После длительного первоначального периода использования антипсихотических средств при отсутствии объяснения механизма их терапевтического эффекта стали появляться данные, проливающие свет на рабо-

ту ряда структур головного мозга у больных шизофренией. С открытием методов прижизненного сканирования мозга и связывания радиоизотопных лигандов удалось выяснить некоторые механизмы действия, обусловленные характером взаимодействия ан-типсихотиков с рецепторными структурами головного мозга, по отношению к которым психотропные средства выступают как агонисты (стимуляторы рецепторов), антагонисты (блокаторы рецепторов) или аллостерические средства.

К настоящему времени сформулирована дофаминовая гипотеза патогенеза шизофрении, согласно которой наличие психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций) обусловлено гиперпродукцией нейромедиатора 02-дофамина в мезолимбической области головного мозга, дефицитарная симптоматика и когнитивные нарушения отражают снижение выработки 02-дофамина в дофаминэргических системах мезо-кортикальных областей. Антипсихотический эффект нейролептиков данная гипотеза объясняет блокированием 02-рецепторов мезолимбической области. Дальнейшие исследования показали, что препараты нейролептического действия взаимодействуют с разнообразными рецепторами головного мозга, среди которых, помимо дофаминовых, 5-НТ1А-, 5-НТ2А-, 5-НТ2С-серотониновые, Н1-гистаминовые, а1-адрено-рецепторы, холинергические мускариновые, при этом выявляются различия по особенностям влияния нейролептиков на рецепторы головного мозга (табл. 1) [4].

Создание и использование в антипсихотических целях ряда медикаментозных средств, механизм действия которых обусловлен блокадой преимущественно 02-рецепторов, уже вскоре выявил не только положительный эффект от проводимой терапии, но и возникновение в ходе терапии ряда нежелательных эффектов, достаточно разнообразных по своим проявлениям и обусловленных либо прямым взаимодействием с указанными рецепторами, либо нарушением рецип-рокных связей дофаминергических 02-рецепторов с другими рецепторными структурами головного мозга. Так, блокада дофаминовых рецепторов в нигрост-риарном тракте приводит к моторным нарушениям, в тубероинфундибулярном - к повышению уровня про-лактина (табл. 2).

Таблица 1. Сравнительная характеристика блокирующего действия нейролептиков на различные рецепторы головного мозга

Препарат 01 02 0з 04 5-НТ1А 5-НТ2А 5-НТ2С “1 М Н1

Галоперидол ± ++++ +++ + ++ - + - ++ - -

Зуклопентиксол + +++ ? ? ? + ? ++ - -

Флупентиксол +(+) ++ ? ? ? + ? + - -

Хлорпротиксен + ++ ? ? ? +++ ? +++ ++ -

Рисперидон ± ++ ++ ++ + ++++ + +++ - +

Оланзапин ++ +++ ++ + - ++ +(+) ++ +++ ++

Кветиапин ± + + - + ++ ± +++ - ++

Зипрасидон - +++ ++ + +++ +++ +++ ++ - ±

Сертиндол ± ++ ++ ++ - ++++ ++++ +++ - -

Арипипразол ± ++++ +++ + +++ ++ +(+) + - ±

Примечание: «-» - отсутствие связывающей активности; «±» - связывающая активность сомнительна; «+» - слабая активность; «+(+)» -слабая или умеренная активность; «++» - умеренная активность; «+++» - выраженная активность; «++++» - максимальная активность; «?» - отсутствие данных.

№ 2 2012

№ 2 2012

Таблица 2. Блокада дофаминергических рецепторов в различных структурах головного мозга при терапии антипсихотическими средствами и ее клинические последствия

Дофаминергические пути 0А-функция Клинические последствия Действие АП Блокада D2

Нигростриальная система Гипофункция Дефицит ОД ЭПС эпс т

Мезолимбическая система Гиперфункция Избыток ОД Позитивные симптомы Позитивные симптомы |

Мезокортикальная система Гипофункция Дефицит ОД Негативные и когнитивные симптомы Негативные симптомы Т

Тубероинфундибулярная система Гипофункция Дефицит ОД Гиперпролактинемия Гиперпролактинемия Т

Для препаратов с преимущественным взаимодействием с 02-рецепторами - нейролептиков первого поколения - оказались предпочтительны:

• неврологические побочные эффекты и осложнения, такие как экстрапирамидная симптоматика, длительное существование которой может приводить к формированию поздней дискинезии;

• псевдопаркинсонические проявления;

• гиперпролактинемия, сопровождающаяся расстройствами менструального цикла у женщин, га-лактореей, нарушениями в сексуальной сфере;

• иная симптоматика, являющаяся отражением влияния нейролептиков на другие рецепторы головного мозга (холинолитические, мускариновые, адренергические, гистаминовые) [1].

Одним из тяжелейших осложнений, возникающих при лечении, является злокачественный нейролептический синдром.

При использовании нейролептических средств второго поколения (или атипичных нейролептиков), механизм действия которых обусловлен взаимодействием не только с дофаминергическими, но в существенной степени с серотонинергическими и иными рецепторными структурами, побочные эффекты оказались более значимыми для физического здоровья больных шизофренией. На них мы и остановимся более подробно.

Накопленные к настоящему времени данные показывают, что лица, страдающие психическими заболеваниями, подвержены крайне выраженному риску заболеваемости и смертности в связи с причинами медицинского характера [25]. Уже изначально физическое состояние больных шизофрений хуже, чем в населении. Продолжительность жизни людей, страдающих шизофренией, на 20 % меньше, чем в общей популяции. В исследовании S. Brown с соавт. было показано статистически достоверное повышение показателей смертности (в 1,5-3 раза), обусловленное как естественными, так и неестественными причинами, у больных шизофренией по сравнению с общим населением [9].

Так, наиболее распространенная причина смертности населения от сердечно-сосудистых расстройств более чем в два раза выше у психически больных, нежели у психически здоровых лиц [25], при этом риск смерти по сравнению с общей популяцией заметно увеличился в последние десятилетия. Полученные данные показывают, что заболеваемость диабетом у больных шизофренией в два раза выше, чем в общей популяции (14,9 % в сопоставлении с 5,1 %) [6, 15].

С учетом повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных шизофренией, несомненно, значимым является анализ факторов, которые могут способствовать этому и знание которых, в свою очередь, является основой превентивной тактики ведения этого контингента больных. К настоящему времени получен ряд фактов, несомненно важных в исследуемом направлении.

Одним из факторов риска ССЗ является метаболический синдром (МС). Термин «синдром Х» впервые был введен в медицинскую практику в 1988 г. G. Reaven [22]. Синдром представляет собою единую метаболическую цепь, которая связывает несколько факто-

^■AduLt Treatment Panel III (Протокол лечения для взрослых пациентов). international. Diabetes Federation (Международная диабетическая федерация).

ров риска. Это - совокупность взаимосвязи по принципу порочного круга, неблагоприятное изменение одного из факторов может привести к усугублению другого.

В настоящее время метаболический синдром диагностируется при наличии нескольких клинических феноменов, а именно абдоминального ожирения, дис-липидемии (повышение уровня триглицеридов, липоп-ротеидов низкой плотности - ЛПНП и уменьшение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности - ЛПВП), повышения уровня артериального давления, повышения уровня глюкозы (натощак). Проведенные зарубежные исследования по распространенности метаболического синдрома у лиц, страдающих шизофренией, показывают различие от 63 % случаев, по данным с M.M. Kato с соавт., до 25 % - показатели распространенности, скорректированные с учетом возраста, в США, по данным E.S. Ford с соавт. [16, 17]. Показатели распространенности в Европе более низкие - 18-20 %, но наблюдается их повышение. M. De Hert с соавт., исследовавшие распространенность метаболического синдрома у больных, страдающих шизофренией, за период 2000-2006 гг., в сопоставлении с 1984-1995 гг., отметили среди пациентов, начавших получать антипсихотики второго поколения, увеличение более чем в два раза новых случаев метаболического синдрома по сравнению с леченными антипсихотическими препаратами первого поколения (27,8 против 9,8 %) [10, 11].

Диагноз метаболического синдрома ставится на основании не просто избыточной массы тела, но при наличии так называемого абдоминального ожирения, т. е. повышенного отложения жира в полости живота и вокруг внутренних органов, а не в подкожной клетчатке. Установлено, что отражением повышенной массы тела является индекс массы тела (индекс Кеттле) -показатель, рассчитываемый по формуле ИМТ (кг/м2). В соответствии с рекомендациями ВОЗ при ИМТ > 25,0 речь идет об избыточной массе тела; начиная с уровня ИМТ > 30,0 - о различных степенях ожирения. Наилучшим антропометрическим методом количественной оценки висцеральной жировой ткани, предложенным Poulit et al. в 1994 г., оказалось определение окружности талии [25]. В психиатрической практике использование столь простого метода представляется чрезвычайно важным, ибо не каждый пациент, особенно находящийся в амбулаторных условиях, согласится на проведение более сложных действий (в том числе и по бредовым механизмам). Об абдоминальном ожирении и, следовательно, о повышенном риске для состояния физического здоровья свидетельствует объем талии свыше 102 см у мужчин и 88 см - у женщин, по данным ATP III1 и ATP III А; >94 см - у мужчин,

> 80 см - у женщин, по данным IDF2.

Избыточное количество висцерального жира приводит к повышению нагрузки на общее кровообращение, изменяется содержание в крови триглицеридов, повышается уровень липопротеидов низкой плотности при снижении холестерина липопротеидов высокой плотности, увеличивается вероятность развития сахарного диабета II типа, так же как и риск развития артериальной гипертонии [25]. Установлено, что при мета-

болическом синдроме уровень триглицеридов должен быть >150 мг/дл, холестерин липопротеидов высокой плотности < 40 мг/дл - для мужчин, < 50 мг/дл - для женщин; артериальное давление должно превышать уровень 130/85 мм рт. ст., глюкоза в крови натощак

> 100 мг/дл.

Для диагностирования метаболического синдрома необходимо наличие трех из четырех перечисленных выше факторов, но центральное место в исследуемом синдроме занимает абдоминальное ожирение, которое, по сути, и запускает механизм формирования МС.

Еще до активного использования в психиатрической практике нейролептиков F. Post (1956) выявлял изменения веса тела у больных шизофренией в сторону его повышения [21]. С появлением новых классов антипсихотических средств, активным их использованием аспект повышения массы тела превратился в проблему Анализ показал, что доля больных с избыточным весом среди больных шизофренией, находящихся на лечении типичными антипсихотиками, варьирует от 40 до 62 %, среди них преобладают женщины [7, 24]. Создается впечатление, что при использовании атипичных нейролептиков эти показатели выше [13].

Механизм повышения веса остается до конца неясным, но существующие предположения свидетельствуют о его сложности. Не исключено, что увеличение массы тела обусловлено дисбалансом между поступлением и потреблением энергии. Повышение массы тела связывают с нарушением концентрации лептина -гормона, который продуцируется адипоцитами (клетками жировой ткани) и оказывает регулирующее влияние на аппетит путем блокады лептиновых рецепторов в центре насыщения, находящемся в гипоталамусе, пропорционально массе жировой ткани [20]. Периферическое влияние лептина может выражаться в ингибировании внутриклеточного метаболизма липидов. В норме назначение лептина снижает аппетит и приводит к уменьшению массы тела. В то же время ожирение сопровождается чаще повышенным уровнем лептина в крови и, можно полагать, снижением чувствительности к нему рецепторов гипоталамуса, что и приводит к повышенному аппетиту и росту массы тела. Повышенный уровень лептина в крови, наряду с этим, может влиять на тканевую инсулинорезистент-ность. Имеются данные о том, что инсулин стимулирует секрецию лептина адипоцитами, а лептин, в свою очередь, влияет на функцию в-клеток поджелудочной железы, которые стимулируют и ингибируют выработку инсулина. К настоящему времени известно, что кло-запин, оланзапин повышают уровень лептина в крови, в меньшей степени это свойственно кветиапину Влияние рисперидона незначительно. Сообщений о влиянии на уровень лептина амисульприда, арипипразола, зипразидона нет.

Наряду с наличием периферических механизмов, предполагается, что при приеме типичных нейролептиков (преимущественно хлорпромазина, тиоридазина) механизм прибавки веса обусловлен блокадой антихо-линергических, серотонинергических, гистаминерги-ческих рецепторных путей, которые грают роль в стимуляции аппетита; среди атипичных антипсихотических препаратов ассоциируются с повышением массы тела клозапин, оланзапин, существенно в меньшей степени - кветиапин, рисперидон, при их применении также может нарушаться чувство голода и насыщения в силу их аффинитета к более широкому кругу рецепторов головного мозга, а именно серотониновым (5-НТ), дофаминовым (D2) и особенно - Н1-гистаминовым и альфа-андренергическим рецепторам, вовлеченным в контроль за повышением веса тела [2, 8, 18].

Следует отметить, что повышение веса сопровождается рядом нежелательных явлений. Отмечено, что

существенным образом нарушается качество практически всех сторон жизни, при этом чем больше вес, тем более явно это соотношение. Страдает комплаенс, пациенты с повышенным весом прекращают прием лекарств, наиболее часто это наблюдается у женщин, находящихся в молодом возрасте (которые больше подвержены риску увеличения веса и формирования МС). Наконец, следует обратить внимание, что прибавка в весе, связанная с медикаментозными препаратами, нелегко корригируется. К тому же специфического лечения прибавки веса, вызванного лекарствами, не разработано. Все это следует предусматривать при выборе антипсихотического медикаментозного средства [2].

Важным компонентом метаболического синдрома, связанным с терапией антипсихотиками, является повышение уровня глюкозы - гипергликемия. Механизм этого явления до настоящего времени полностью не выяснен, исследователи сходятся во мнении, что он имеет мультифакторный характер. С одной стороны, играют роль наследственные и гендерные предиспозиции (имеет значение даже расовая принадлежность индивидуума). В процессе развития гипергликемии задействованы и периферические и центральные механизмы. Высказывается предположение, что первоначально формируется резистентность к инсулину, обусловленная ростом адипозной ткани [23, 26]. Основная активность инсулина (белковый фермент) на уровне периферических тканей заключается в регулировании транспорта глюкозы через клеточные мембраны и угнетении липолиза. Резистентность к инсулину приводит к ги-перлипидемии и компенсаторному повышению выработки инсулина, т. е. к гиперинсулинемии. При длительном сохранении такого нарушения и декомпенсации развивается гипергликемия и сахарный диабет. Формированию резистентности к инсулину могут способствовать рост адипозной ткани [18, 26], приводящей к увеличению концентрации инсулина и С-пептидов; непосредственное подавление клеток через рецептор 5-НТ 1А, что приводит к снижению секреции инсулина. Е^егшауег }.Р. с соавт. предложили следующую динамику развития гипергликемии:

• уменьшение чувствительности к инсулину;

• увеличение резистентности к инсулину;

• действие антипсихотиков на серотониновые рецепторы;

• переизбыток инсулина в связи с повышением веса [19].

Нарушение толерантности к глюкозе может проходить несколько стадий: 1 - гипергликемия; 2 - сахарный диабет II типа или инсулинрезистентный; 3 - ке-тоацидоз. Гипергликемия может длительное время не сопровождаться клиническими симптомами, в то же время ее наличие может иметь серьезные последствия для физического здоровья пациента. Так, показатели уровня глюкозы, превышающие норму, но недостаточно высокие для постановки диагноза сахарного диабета, способствуют увеличению риска возникновения микрососудистых осложнений, таких как диабетическая ретинопатия (основная причина слепоты), диабетическая невропатия, диабетическая нефропатия, которая является ведущей причиной терминальной стадии почечной недостаточности. Но и это не все. Увеличение содержания глюкозы способствует повышению риска макрососудистых осложнений, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, инфаркт миокарда, заболевания периферических сосудов. Более глубокие нарушения приводят к развитию сахарного диабета II типа (инсулинрезистентного). Клинически он может проявляться рядом симптомов: повышенным мочеотделением, неестественной жаждой или голодом, утомляемостью, сонливостью, зудом кожи, расстройствами зрения и т. д. Наличие сахар-

№ 2 2012

№ 2 2012

ного диабета сопряжено с повышенным риском развития инсульта (в 2-6 раз). Серьезным осложнением является диабетический кетоацидоз, возникающий в связи с абсолютным или относительным дефицитом инсулина и за несколько дней или часов приводящий при отсутствии медицинской помощи к развитию коматозного состояния. Следует заметить, что страдающие шизофренией уже изначально, независимо от лечения, показывают более высокий уровень диабета, нежели в популяции. По данным американских исследователей, на конец второго тысячелетия в общей мужской популяции США в возрасте 20-39 лет уровень сахарного диабета составлял 1,1 %, в то время как среди пациентов, страдающих шизофренией, в возрасте 18-44 лет был существенно выше - 5,6-6,7 % [12, 14]. 8егпуак М.}. с соавт. на основании собственного исследования выборки пациентов в различных возрастных группах, получавших типичные и атипичные нейролептики, обнаружили статистически достоверно повышенный уровень диагностики диабета в самых молодых по возрасту группах (до 40 лет) -6,2-8,7 %, при этом он составил 8,75 % у получавших атипичные нейролептики по сравнению с 6,43 % среди пациентов, находившихся на лечении типичными нейролептиками [23].

Одним из проявлений метаболического синдрома является нарушение липидного профиля. Исследования подобного рода немногочисленны. К настоящему времени известно, что негативные терапевтические проявления, как отмечено уже выше, представлены повышением уровня триглицеридов, липопро-теидов низкой плотности при снижении холестерина липопротеидов высокой плотности.

По данным П. Чу и Р. Вельха, которые провели собственное исследование метаболических эффектов у 89 больных хронической шизофренией в возрасте 18-65 лет при мототерапии антипсихотическими препаратами, прием которых осуществлялся на протяжении трех и более месяцев, обнаружена следующая последовательность вероятности развития метаболических нарушений при применении нейролептиков (в порядке убывания):

• распространенность сахарного диабета: клозапин

> оланзапин > традиционные антипсихотики > рис-перидон;

• высокий уровень глюкозы сыворотки крови натощак: клозапин > оланзапин > рисперидон > традиционные антипсихотики;

• высокий уровень инсулина сыворотки крови натощак: оланзапин > клозапин > рисперидон > традиционные антипсихотики;

• высокий уровень общего холестерина сыворотки крови: клозапин > традиционные антипсихотики

> оланзапин > рисперидон;

• высокий уровень триглицеридов сыворотки крови: клозапин > оланзапин > традиционные антипсихо-тики > рисперидон;

• высокий индекс массы тела: оланзапин > клозапин

> рисперидон > традиционные антипсихотики;

• высокий уровень мочевой кислоты: клозапин > рисперидон > оланзапин > радиционные антипси-хотики [5].

Авторы приходят к выводу, что применение клоза-пина и оланзапина связано с наибольшей частотой возникновения сахарного диабета, самыми высокими показателями резистентности к инсулину, индекса массы тела и уровня липидов. Однако авторы высказываются в пользу того, что для окончательных выводов необходимо обследование больших контингентов больных. Фактически эти данные существенно не расходятся с результатами, полученными в более поздних исследованиях. В таблице 3 представлены результаты,

Таблица 3. Данные Американской диабетической ассоциации о сравнительном метаболическом эффекте нейролептиков

Препарат Увеличение массы тела Риск развития СД Дислипидемия

Клозапин +++ + +

Оланзапин +++ + +

Рисперидон ++ п п

Кветиапин ++ п п

Арипипразол ± - -

Зипразидон ± - -

Примечание: п - противоречивые данные.

полученные Американской диабетической ассоциацией о метаболических эффектах атипичных антипсихо-тиков и свидетельствующие о том, что в наибольшей степени метаболические явления развиваются при применении клозапина и оланзапина, в меньшей степени - рисперидона и кветиапина, в то время как ами-сульприд и арипипразол заметно не влияют на развитие данного феномена.

Л.Н. Горобец на основании фармако-эпидемиоло-гического анализа формирования нейроэндокринных дисфункций (НЭД) (были включены синдром ги-перпролактинемии - ГП, метаболический синдром -МС, полиморфный синдром - ПС) у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством в открытом сравнительном исследовании в условиях длительной монотерапии атипичными антипсихоти-ками (оланзапином, клозапином, рисперидоном, кве-тиапином, амисульпридом) выявила интересные закономерности [3]. Оказалось, что частота формирования НЭД по результатам популяционного и клинико-эпидемиологического исследований составляет 56,4 и 61,8 % соответственно и не имеет достоверных различий. Достоверно выше (р < 0,01) НЭД формируются в процессе длительной терапии риспери-доном и оланзапином по сравнению с клозапином, кветиапином и амисульпридом. У женщин, в сопоставлении с мужчинами, НЭД достоверно чаще (р < 0,01) наблюдаются при терапии всеми исследуемыми препаратами, исключая кветиапин. По частоте развития НЭД (в сторону ее снижения) атипичные антипсихотики распределились следующим образом: оланзапин ^ рисперидон ^ амисульприд ^ кветиапин ^ клозапин. По частоте развития отдельных синдромов НЭД отмечено следующее:

• ГП достоверно чаще (р < 0,01) формируется в процессе терапии амисульпридом и рисперидоном по сравнению с остальными антипсихотиками;

• по частоте встречаемости ПС на терапии риспе-ридоном и оланзапином встречаются достоверно чаще (р < 0,01), чем при лечении другими препаратами, в то время как кветиапин, клозапин, ами-сульприд по формированию обсуждаемого синдрома не различаются между собой;

• при терапии клозапином и амисульпридом гендерных различий по частоте встречаемости метаболических нарушений не выявлено, при применении рисперидона, оланзапина, кветиапина МС достоверно чаще (р < 0,01) наблюдаются у мужчин.

Исследование показало, что спектр клинических проявлений НЭД у женщин более разнообразен, чем у мужчин. Из приведенных данных понятно, сколь серьезны последствия антипсихотической терапии, что диктует необходимость предвидения их возникновения и контроля уже выявленных нарушений.

Американская ассоциация по изучению диабета и Американская психиатрическая ассоциация (2004) совместно разработали практические рекомендации по проведению скрининга диагностического наблюдения факторов риска метаболических нарушений, в особенности у больных шизофренией, что было об-

условлено растущими опасениями в отношении влияния лечения антипсихотическими средствами на риск развития метаболических расстройств. Согласно данным рекомендациям первоначальное обследование больного предполагает сбор семейного и личного анамнеза с тщательным изучением наличия в семье случаев ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии; оценку массы тела; окружности талии; уровня артериального давления; определения уровня глюкозы натощак и липидного профиля. Следующие 12 месяцев наблюдения предполагают анализ истории болезни и контроль:

• массы тела - через 4, 8, 12 недель, спустя 3 и 12 месяцев;

• окружности талии - через 12 месяцев;

• артериального давления и уровня глюкозы натощак - через 12 недель и 12 месяцев;

• липидного профиля - через 12 недель.

Понятно, что это рекомендации, ибо лицам с повышенной степенью риска может потребоваться более частое исследование некоторых из приведенных выше параметров.

Нельзя не отметить, что к развитию заболеваний и, в частности, сердечно-сосудистой патологии предрасполагает и целый ряд иных факторов, отражающих жизнь и привычки больных шизофренией. По данным Всемирной федерации психического здоровья (2005), к таковым можно отнести стрессовые воздействия, неадекватное самообслуживание, несоблюдение режима приема рекомендованных лекарственных средств, финансовые затруднения и ограничение доступности медицинской помощи, а также плохое питание, недостаточную физическую нагрузку [25].

Однако, как отмечалось выше, терапия возникших нежелательных эффектов остается проблемой актуальной и трудной для коррекции. В связи с этим внимание психиатров должно быть направлено прежде всего на предупреждение возникновения побочных эффектов антипсихотической терапии, для чего необходимо тщательное знание анамнеза больного в плане предрасположенности к их возникновению, проведение соматического обследования пациента с выявлением возможной патологии, тщательный подбор медикаментозных средств как изначально, так и в ходе проведения терапевтических мероприятий, особенно для пациентов с факторами риска. При этом психиатры должны уделить внимание адекватным немедикаментозным методам ведения таких больных, последние должны включать диету, физические нагрузки, контроль и коррекцию вредных привычек. Важным представляется сотрудничество психиатра с врачами иных специальностей - интернистами, эндокринологами, неврологами.

Литература

1. Авруцкий Г Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - 528 с.

2. Ванина Е., Подольская А., Седки К., Шахаб Х., Сиддикви А., Мунши Ф., Липпманн С. Изменения веса тела, связанные с психофармакотерапией // Метаболические побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии (приложение к журналу «Социальная и клиническая психиатрия»). - М., 2003. - С. 2-8.

3. Горобец Л.Н. Структурно-динамические особенности формирования нейроэндокринных дисфункций у психически больных в процессе длительной терапии атипичными антипсихотиками // Современная терапия психических расстройств. 2010. № 1. С. 13-18.

4. Дофаминовая теория патогенеза шизофрении: Руководство для врачей / под ред. А. Карлссона, И. Лекрубье. - Taylor & Francis. London and New York, 2004. - P 167.

5. Чу П. , Вельх Р Исследование метаболических эффектов антипсихотических средств у больных шизофренией // Метаболические побочные

эффекты и осложнения психофармакотерапии (приложение к журналу «Социальная и клиническая психиатрия»). - М., 2003. - С. 15-18.

6. Allison D.B., Fontaine K.R., Heo M. et al. The distribution of body mass Index among individuals with and without schizophrenia // J. Clinical Psychiatry, 1999. V. 60. P 215-220.

7. American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes // Diabetes Care. 2004. V 27. P 596-601.

8. Brady K. Weight gain associated with psychotropic drugs // South. Med. J. 1989. V. 82. P 611-617.

9. Brown S., Inskip H., Barracloungh B. Causes of the excess mortality of schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 2000. V 177. P 212-217.

10. De Hert M., Hanssens L.,Wampers M. et al. Prevalence and incidence rates of metabolic abnormalities and diabetes in a prospective study of patients treated with second-generation antipsychotics // Schizophr. Bull. 2007. V 33. P 560.

11. De Hert M., Schreurs V, Vancampfort D., Van Winkel R. Metabolic syndrome in people with schizophrenia: a review // World Psychiatry. 2009. V 8. Supp. 1. P 15-22.

12. Dixon L., Weiden P, Delahanty J. et al. Prevalence and correlates of diabetes in national schizophrenia samples // Schizophr. Bull. 2000. V 26. P 903-912.

13. Green J.K., Goisman R. M. et al. Weight gain from novel antipsychotic drugs: need for action // Gen. Hosp. Psychiatry. 2000. V 22. P 224-235.

14. Harris E.C., Barraclough B. Excess mortality of mental disorder // Br J. Psychiatry. 1998. V. 173. P 11-53.

15. Harris M.I., Flegal K.M., Cowie C.C. et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose tolerance in US adults: the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1944 // Diabetes Care. 1998. V. 21. P 518-524.

16. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey // JAMA. 2002. V. 287. P 356-359.

17. Kato M.M., Currier M.B., Gomez C.M. et al. Prevalence of metabolic syndrome in Hispanic and non-Hispanic patients with schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. 2004. V. 6. P. 74-77.

18. Klien B., Stell R.I., Simov W.E., Primavera L.H., Reinforcement and weight loss in schizophrenics // Psychol. Rep. 1972. V. 30. P 581-582.

19. Lindermayer J.P, Nathan A.M., Smith R.C. Hyperglycemia associated with the use of atypical antipsychotics // J. Clin. Psychiatry. 2001. V 62. Supp. 23. P 30-38.

20. Melkersson K., Dahl M-L. Метаболические нарушения на фоне терапии атипичными антипсихотиками // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2006. Т 8. № 2. С. 83-85.

21. Post F. Body-weight changes in psychiatric illness: a critical survey of the literature // J. Psychosom. 1956. V. 1. P 219-226.

22. Reaven G.M. Syndrome X: review // Blood Pressure. 1992. Suppl. 4. P 13-16.

23. Sernyak M.J., Leslie D.L., Alarcon R.D., Losonczy M.F, Rosenheck R. Association of diabetes mellitus with use of atypical neuroleptics in the treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2002. V. 159. № 4. P 561-566.

24. Stedman T, Welham J. The distribution of adipose tissue in female in-patients receiving psychotropic drugs // Br. J. Psychiatry. 1993. V. 162. P 249-250.

25. Van Gaal L.F. Долгосрочные последствия шизофрении для здоровья: метаболические осложнения и роль абдоминального ожирения (расширенный реферат) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2006. № 4. С. 45-51.

26. Wirshing D.A., Spelberg B.J., Erhart S.M., et al. Novel antipsychotics and new onset diabetes // Biol. Psychiatry. 1998. V. 44. P 778-783.

Somatic health of schizophrenia patient receiving antipsychotic drugs

L.I. Abramova

RAMS Psychiatric Health Science Center

The article presents analysis of data on adverse drug reactions (ADR) during antipsychotic therapy. Different viewpoints on antipsychotics ADR pathogenesis, on diagnostics of metabolic syndrome in psychiatry, and progression of metabolic disorders development have been shown. The article contains common approaches to prevention and correction of the metabolic syndrome.

Key words: schizophrenia, antipsychotic drugs, adverse drug reactions, prevention

№ 2 2012