CC BY
39
УДК 616.33
К ВОПРОСУ ЭТИОЛОГИИ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ П. И. Подчеко
Смоленская государственная медицинская академия
Европейское научное изучение язвенной болезни (ЯБ) продолжается около двухсот лет. Однако и по сию пору нет единого представления об этиологии ЯБ, ее определения и клинической классификации. Это не способствует однозначному пониманию различных аспектов этого заболевания.
Именуемая сейчас ЯБ, изначально называлась круглой язвой желудка (ЯЖ) или язвой двенадцатиперстной кишки (ЯДПК). Позже ее стали называть пептической язвой. С двадцатых годов прошлого столетия в нашем отечестве это заболевание получило название ЯБ. Однако было бы более правильным ЯБ называть ацидопептической язвой (АПЯ) желудка или ДПК, т.к. единственной причиной этого заболевания является кислотно-пептический фактор (КПФ), т.е. HCl и пепсин желудочного сока. Следовательно, ЯБ - моноэтиологическое заболевание. Но это противоречит мнению ряда известных отечественных гастроэнтерологов, полагающих, что ЯБ - полиэтиологическое заболевание [4,6].
Известно, что истинность теории доказывается практикой, в частности, успешной практикой лечения заболевания. В лечении ЯБ всегда были стремления: 1) минимизировать агрессивность КПФ назначением «щадящих» диет, 2) нейтрализовать его применением антацидов и щелочных минеральных вод, 3) ингибировать желудочную секрецию использованием холинолитиков, ингибиторов Н2-рецепторов гистамина и протонной помпы обкладочных клеток слизистой оболочки (СО) желудка, селективной и стволовой ваготомией, 4) элиминированность КПФ путем резекции секреторной зоны желудка. Установлено, что АПЯ желудка и ДПК рубцуется без дополнительных воздействий, если pH в желудке поддерживается на уровне 4 и выше 18 часов в течение суток. По сию пору не описано ни одного достоверного случая ЯЖ или ЯДПК, как проявление ЯБ, у людей с гистамин-резистентной ахлоргидрией.
Значимость КПФ, как единственной причины ЯБ, подтверждает тот факт, что бромиды, седативные препараты, транквилизаторы, репаранты и охранительные режимы, применяемые в прошлом для лечения болеющих ЯБ, по эффективности мало отличались от плацебо. Поэтому мы не согласны с тем, что ЯБ - полиэтиологическое заболевание и что причинами ее, как утверждают Я.С. Циммерман [6], А.В. Калинин [4], являются следующие факторы: генетический, психогенный, алиментарный, интоксикационный (алкоголь, никотин, наркотики), медикаментозный (нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП, системные кортикостероиды - СКС и другие), инфекционный (контаминация CO желудка и луковицы ДПК пилориче-ским хеликобактером - ПХ и иной микрофлорой). Выше перечисленные факторы относятся к иной категории - категории условий, или факторам риска (ФР). Одни из них снижают резистентность CO желудка или ДПК к КПФ, другие - усиливают его агрессивность, а третьи - одно и другое одновременно. Именно эти условия или ФР представляют возможность КПФ реализовать его агрессивную сущность.
Определение заболевания - это концентрированное словесное выражение знания о нем на данном этапе развития медицинской науки. Ученые - «язвоведы», занимающиеся проблемой ЯБ, по разному определяют это заболевание. По определению Ю.В. Васильева [2], «... ЯБ желудка и ДПК - гетерогенное с различной периодичностью рецидивирующее хроническое заболевание с различными вариантами течения и прогресси-рования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям». Если вместо ЯБ написать панкреатит, холецистит, цирроз печени и т.д., то эти заболевания хорошо вписываются в данное определение. Разумеется, такое аморфное и эластичное определение ЯБ неприемлемо. К тому же, хронические заболевания не рецидивируют, а обостряются.
В. Х. Василенко, А. Л. Гребнев и соавторы в повторных изданиях учебника «Пропедевтика внутренних болезней», предназначенного студентам-медикам третьего курса, определяют ЯБ как общее хронически-рецидивирующее заболевание, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвы на стенке желудка или ДПК [1]. В данном определении названы анатомический субстрат заболевания и некоторые клинические особенности течения, но не обозначены этиология и перспективы лечения его. В определении подчеркнуто, что ЯБ - общее заболевание. Но это же справедливо для любого другого заболевания. Поэтому слово «общее» лишено специфической информации и его безболезненно можно опустить.
Всегда ли ЯБ, т.е. АПЯ желудка и ДПК является хроническим заболеванием, на что указывают авторы ваше названного учебника и многие другие ученые? Нет, не всегда. В настоящее время хроническое течение ЯБ является исключением, но не правилом. Хронической надо считать такую ЯЖ или ЯДПК, которая остается незарубцованной дольше двенадцати недель [3,5]. По собственным наблюдениям и по публикациям в медицинских изданиях, незарубцованные язвы остаются дольше двенадцати недель лишь у трех-пяти процентов больных при отягощающих обстоятельствах: у не леченных больных, принимающих НПВП, СКС, осложненные пенетрацией, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В клиническом течении только хронической язвы возможны обострения и ремиссии заболевания.
Бесспорно, ЯБ является рецидивирующим заболеванием, точнее - склонной к рецидивированию. Рецидив ЯЖ или ЯДПК - это повторное возникновение ее через какой-то промежуток времени после эндоскопически подтвержденного рубцевания, ранее существовавшего изъязвления после первой или повторной (рецидивировавшей) атаки болезни. Обычно рецидивы АПЯ наступают при сохранении достаточной активности КПФ и одновременно ФР, главным образом хеликобактерного гастродуоденита (ГД). Таким образом, анализируемое определение ЯБ частично отражает сущность ее и нуждается в усовершенствовании.
Заслуживает анализа определение ЯБ, данное Я.С. Циммерманом [6]: «ЯБ - системное, полиэтиологическое, наследственно детерминированное гастро-энтерологическое заболевание со сложным многофакторным патогенезом, в котором ПХ отводится роль одного из важнейших..., преимущественно местных факторов патогенеза и индикаторов риска ее рецидивов». Действительно, ЯБ является системным заболеванием, но в такой же мере, как и любое другое заболевание.
Выше было приведено достаточное количество доказательств, что ЯБ не полиэтиологическое, а моноэтиологическое заболевание и что единственная причина ее развития - КПФ. Несомненно, у части больных ЯБ имеется наследственная предрасположенность к данному заболеванию. Но наследуется не АПЯ, а ФР (увеличенная масса обкладочных клеток CO желудка, ваготония, связанная с ними увеличенная продукция HCl и «ульцерогенного» пепсина-1, дефицит секреторного иммуноглобулина А и др.). Перечисленные генетические маркеры, возможно, способствуют адгезии ПХ к CO и развитию ГД-своеобразной постели для ЯЖ или ЯДПК.
Итак, определение ЯБ, представленное Я. С. Циммерманом, во многом спорное и излишне усложнено. Мы предлагаем следующее определение ЯБ. ЯБ - заболевание, характеризующееся образованием ЯЖ, ЯДПК под воздействием КПФ на фоне хеликобактерного или иной природы ГД, склонное к хроническому течению при условии неадекватного антисекреторного, антихеликобактерного лечения или при отсутствии его, а так же - к рецидивированию в случае реинфекции ПХ или неполной эрадикации его, при использовании некоторых лекарственных средств. В нашем определении отражены этиологическая, патогенетическая и клиническая сущность ЯБ, перспективы эффективного лечения и профилактики заболевания.
Несомненно, клиническая классификация ЯБ нужна для индивидуализации диагноза, лечения и профилактики её. Надо стремиться к созданию единой классификации ЯБ. Тогда все исследования различных аспектов этого заболевания могут быть сопоставимы. Предложено много классификаций ЯБ, но практические врачи обычно используют лишь отдельные фрагменты их. Это связано с излишней детализацией симптоматики ЯБ, что делает конструкцию диагноза громоздкой. Мы предлагаем в клиническом диагнозе обозначить ЯЖ и/или ЯДПК впервые возникшую, рецидивную (или повторно возникшую) и хроническую в стадии обострения или ремиссии.
Следует указать локализацию язвы и количество их в желудке или в ДПК. Далее необходимо отметить размеры язв, тяжесть клинического течения заболевания и его осложнений. Одновременно должно быть указано наличие гастрита или бульбита, как самостоятельного фонового заболевания, являющегося важнейшим условием возникновения гастродуоденальных язв и объектом тщательного лечения.
Клиническая классификация ЯБ может быть предложена в следующем виде.
Ацидопептическая ЯЖ, ЯДПК (язвенная болезнь) - 1) впервые возникшая, 2) рецидивная, или повторно возникшая, 3) хроническая, т.е. язва, оставшаяся незарубцованной дольше 12 недель лечения и наблюдения, в стадии обострения или ремиссии.
Локализация язвы: 1) желудок - тело, пилороантральный, субкардиальный отделы; 2) ДПК - луковица, по-стбульбарный отдел; 3) гастро-интестинальный анастомоз, приводящая, отводящая петли тонкой кишки.
Количество язв: одна, две и более. Размеры язв: 1) малый - до 0,5 см, 2) средний - 0,6-1,9см, 3) большой - 2-Зсм, 4) гигантский - более 3 см.
Клиническое течение: 1) лёгкое - слабо выраженные боль в эпигастрии и диспепсические явления без существенного ухудшения качества жизни, 2) средней тяжести - умеренно выраженные боль в эпигастрии и диспепсические явления, существенно снижающие качество жизни, 3) тяжёлое - сильно выраженные боль в эпигастрии и диспепсические явления, или наличие осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцовоязвенная деформация желудка, ДПК 2-3 степени, компенсированный, субкомпенсированный и де-компенсированный стеноз привратника, острый и хронический дуоденостаз).
Часто рецидивирующая ЯЖ или ЯДПК (два и более раза в течение года) не всегда является показателем тяжелого течения этого заболевания. Тяжесть течения ЯБ, как отмечено выше, определяется выраженностью клинических проявлений, нарушением качества жизни и осложнениями.
Примеры формулировки клинического диагноза. 1. Впервые возникшая, среднего размера язва луковицы ДПК, тяжёлое течение. Осложнения: язвенное кровотечение, острая постгеморрагическая анемия второй степени. Фоновое заболевание: хеликобактерный активный пилороантральный гастрит, бульбит. 2. Обострение хронической, среднего размера язвы тела желудка, течение средней тяжести. Осложнение: рубцово-язвенная деформация желудка без нарушения эвакуаторной функции его. Фоновое заболевание: хеликобак-
терный активный гастрит, множественные острые эрозии СО желудка. 3. Рецидивная, малого размера язва гастроинтесшнального анастомоза, течение средней тяжести. Фоновое заболевание: хеликобактерный активный гастрит культи желудка.
Можно полагать, что представленные размышления об этиологии, определении и классификации ЯБ объективно отражают сущность этого заболевания.
Литература
1. Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Головачевская В. С. и соавт. Пропедевтика внутренних болезней. 3-е изд. перераб. и доп.- М.: Медицина, 1989. - 512 с.
2. Васильев Ю. В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных //Consilium medi-cum: Приложение - 2002. Вып. № 2.- С. 4 - 10.
3. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Баранская Е. К. и соавт. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). - М.: 2002. - 30с.
4. Калинин А. В. Язвенная болезнь: Методические указания. - М.: ГИУВ МО РФ, 2004.- 64с.
5. Подчеко П. И. Лечение рефлюкс-эзофагита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Методическое пособие. -Смоленск, СОИУУ, 2004.- 33с.
6. Циммерман Я. С. Язвенная болезнь и проблема Helicobacter pylori-инфекции: новые, факты, размышления, предположения //Клиническая медицина.- 2001. - №4. - С. 67 -70.
