CC BY
20
Клштна пед1атр1я
УДК 616.36-002-053.1-053.36-07
ШАЛР1Н О.Г., БАСАРАБА Н.М, ЧЕРНЕГА Н.Ф. ДУ «1нститутпедютрИ акушерства i пнекологИ АМН Укра'/ни», м. Ки!в
до питания ^агностики захворювань печнки
в д1тей раннього biky
Резюме. У cmammi наведет результати вивчення значення окремих дiагностичних критерй'в. Розробле-ний алгоритм буде сприяти тдвищенню HKOcmi медично'1 допомоги дтям is захворюванням печшки. Ключовi слова: вроджений гепатит, дтираннього вку, дiагносmика.
Вступ
В Укра'1ш, як i в усьому свт, в^пМчаеться тенден-щя до збшьшення дифузних захворювань жчГнки, якг е причиною швалщизацп та смертност людей рiзного вшу (К.П. Майер, 1999; В.Ф. Учайкш, 2003, М.Ф. Денисова, 2004). Значною мiрою рiст числа хворих на хрошчш захворювання печiнки серед дорослих обу-мовлений вiрyсним ушкодженням печiнки в дитячому вiцi. Так, 42 % дорослих хворих на хрошчний гепатит В мають джерела шф^вання в дитячому вiцi [5]. При цьому дiти раннього вiкy, за даними Н.В. Голобородько (2004), становлять третину (29,6 %) ушх дггей з патоло-гiею печiнки.
Захворювання печшки в дггей раннього вшу пред-ставленi широким спектром уражень шфекцшно! при-роди, метаболiчних порушень та комбшащею рГзних чинниыв, пов'язаних з аном^ями розвитку. 1нфек-цшна етiологiя уражень печiнки у дией представлена на сьогодш в першу чергу вiрyсами гепатитiв В (HBV), С (HCV) i TORCH-комплексу [2]. 6 повщомлення про етiологiчнy роль в1рушв виряно! вюпи, аденовiрyсiв, ентеровiрyсiв (вГруси Коксат, Echo 11-го та 19-го типу, що можуть викликати фульмшантш форми гепатиту в дггей раннього перюду життя) [1]. Висока ймовГрнГсть хрошзацп вГрусних ушкоджень печшки в дггей раннього вшу зумовлюе актуальнГсть патологГ1 [4]. Так, при ш-фГкуваннГ дитини до року НВV хронГчний процес роз-виваеться у 77 % випадыв, вГд 1 до 10 роив — у 43 %, у дорослих — лише у 7 % шфшованих. Призначення лку-вання в дГтей раннього вГку, за окремими повгдомлен-нями, знижуе формування хрошчно! форми ураження. Так, за даними I.A. Московсько! (2007), у дггей з озна-ками перинатального шфшування HCV, якГ отримува-ли вГферон у вГцГ до 1 року, хронГчний гепатит С сфор-мувався у 8 % дней, у тих, що не отримували, — у 50 %. Неспецифiчнiсть кшшчно! картини ураження печiнки, тривала персистенцiя материнських антитiл до вГрушв та осо6ливостГ Гмунно! вГдповщ в перюд раннього ди-
тинства створюють певнi труднощi в раннiй дiагностицi вiрусних гепатитiв (ВГ), особливо у новонароджених та дггей грудного вшу [3, 6].
Серед факторiв, що викликають ураження печiнки у дггей раннього вшу, вагоме мюце займають метабо-лiчнi захворювання. Патогенез цих уражень пов'язують з «лшщними, вуглеводними та бшковими атаками» на печшку. Неспецифiчний характер пошкоджень, широкий спектр позапечшкових проявiв визначають стани
1 симптомокомплекси, серед яких гiпоглiкемiя, орга-нiчний ацидоз, кровоточивiсть, малий зрiст, затримка психомоторного розвитку, гшотошя та iншi. Вияв-лення таких патолопчних синдромiв потребуе виклю-чення метаболiчних захворювань. Однак в окремих випадках визначення вiрусних маркерiв ушкоджень печшки припиняе подальший дiагностичний пошук. Так, у рядi дослiджень виявлено високу частоту визначення маркерiв гепатилв В i С у хворих iз дефiцитом а1-антитрипсину, що, з одше! сторони, дозволяе при-пустити додаткову вирiшальну роль вiрусних гепатитiв у формуваннi уражень печшки, обумовлених генетич-но детермiнованою патолопею, з шшо! — створюе пе-редумови для неповного дiагностичного пошуку. Ви-явлення мiкст-гепатитiв, як вiрусних, так i в комплексi з шшими чинниками, додатково утруднюе постановку дiагнозу метаболiчних пошкоджень гепатобшарно! системи у дггей.
У структурi хрошчних гепатитiв у дiтей приблизно
2 % становлять автоiмуннi ураження печшки, етюлопя яких на сьогоднi залишаеться невiдомою. У лiтературi обговорюеться роль вiрусiв Епштейна — Барр, кору, гепатилв А i С, а також медикаменлв, в тому чи^ й ш-терферону, як пускових факторiв у виникненнi захворювання. Автоiмуннi ураження печiнки в дггей раннього вшу не висвгтлюються в лiтературi, а !х специфiчна дiагностика практично не проводиться. Рщюсть дано! патологи серед дiтей, особливо раннього вшу, обумов-люе часте виключення П iз дiагностичного пошуку уражень гепатобшарно! системи.
Вдосконалення методiв дiагностики на сучасному етат дозволило встановити цiлий ряд нозолопчних форм уражень печiнки в ранньому вщ1, якг д1агностува-лись рашше як гепатити невизначено! етiологií. Однак, незважаючи на суттевий прогрес у галузi вивчення етю-лог!! та патогенезу захворювань печiнки, залишаються певт труднощi в !х дiагностицi, особливо у новонаро-джених та дггей грудного вiку. Строки встановлення причини ураження визначають ефективнiсть лiкування багатьох захворювань печшки, у зв'язку з чим особливого значення набувае проблема ранньо! дiагностики.
Наведене обумовило мету роботи: вивчити структуру захворювань печшки в дггей раннього в1ку за да-ними госттально! статистики та створити алгоритм !х диференцiальноí дiагностики, який передбачае перел1к клiнiко-лабораторних й iнструментальних дослiджень, необхщних для встановлення дiагнозу в максимально короткий термш.
Нами проаналiзовано юторп хвороб 70 дiтей раннього в1ку, якг проходили лiкування в ДУ «1ПАГ АМНУ» з 2006 по 2010 ргк.
Дiагностика ураження печшки проводилась на основi аналiзу анамнезу (включаючи сiмейний, перебiг ваптносп й раннього неонатального перiоду, присут-нiсть позапечiнкових аномалiй та захворювань, забарв-лення випорожнень), клiнiчних проявiв (жовтяниця, гепатоспленомегалiя, геморагiчний синдром), кшшко-бiохiмiчних показникiв сироватки кровi (загальний б1-лiрубiн i його фракц!!, аланiнамiнотрансфераза (АЛаТ), аспартатамiнотрансфераза (АСаТ), лужна фосфатаза, гамма-глутамiнтранспептидаза, проте!нограма, тимо-лова проба, протромбш), гемограми (у тому числ1 тром-боцити), УЗД оргашв черевно! порожнини. Додатково визначали амшокислотний та лiпiдний спектри сироватки кров1, за показаннями: антинуклеарнi та антимь тохондрiальнi антитiла, al-антитрипсин, генетичш до-слiдження. У хворих визначались маркери HBV (HBsAg, HBeAg, анти-HBclgM), HCV (анти-HCV). Серологiчне обстеження матерi й новонародженого проводили для виключення TORCH-iнфекцií (токсоплазмоз, краснуха, герпетична, цитомегалов1русна iнфекцiя), а також шших iнфекцiй (в1руси ЕСНО, Коксакг, В1Л, сиФ1л1с, туберкульоз та 1н.) за показаннями.
Результата досл1дження
На основ! вивчення юторш хвороб дiтей раннього в1ку з ураженням печ1нки визначено !х структуру: вро-джен1 гепатити (48,6 %), постнатальш в1русн1 гепатити (28,5 %), метабол1чш захворювання (10 %), авто1мун-ний гепатит (8,6 %), хвороба Байлера (1,4 %), крипто-генний гепатит (2,9 %).
Пров!дне м1сце в структур! захворювань займають вроджен1 гепатити. Захворювання в бшьшосл д1тей ви-являлося в перш1 м1сяц1 п1сля народження: у 23 (67,6 %) дггей д1агноз встановлений до 4 мюящв, серед яких у 23,5 % у перюд новонародженост1. У 32,4 % дггей вро-джений гепатит був виявлений при штеркурентних за-хворюваннях. Бшьшють д1тей народилися доношени-ми, !з задовгльними показниками стану здоров'я. Серед причин вродженого гепатиту були в1русш гепатити В
i С, CMV та токсоплазма. Серед вроджених гепатит1в провГдне м1сце за етюлопчним фактором займае цито-мегалов1рус (41,2 %). Кшшчш прояви CMV-гепатиту включали жовтяницю (42,8 %), гепатоспленомегалш р1зного ступеня (57,1 %), еп1зоди ахол1чного випо-рожнення, транзиторну невролог1чну симптоматику. Перинатальний гепатит В i С зустр1чались в 11,8 % ви-падкгв ус1х уроджених гепатит1в у сшввшношент 1 : 1. Кл1шчна симптоматика вродженого гепатиту була бшьш вираженою в перший р1к життя i супроводжува-лась специф1чними ктшко-лабораторними проявами: гепатомегал1ею, спленомегал1ею, диспептичним i гемо-раг1чним синдромами, зб1льшенням р1вня трансам1наз. Найб1льш частим симптомом переб1гу ВГ була гепато-мегал1я. У ктшчнш симптоматиц1 дом1нували легкг та середньотяжы форми. Активн1сть трансам1наз коре-лювала з тяжкютю переб1гу. Серед уроджених гепатит1в в 1 дитини встановлено д1агноз фетального гепатиту. У ктшчнш картин! дом1нувала гепатоспленомегал1я (+ 4 см). В 1 дитини етюлопчним фактором вродженого гепатиту був в1рус EBV-iнфекцií, в 1 — в1рус токсоплаз-ми. Д1ти з вродженими EBV-iнфекцiею та токсоплаз-мозом явних ознак шфекцшного захворювання при народженш не мали, при подальшому обстеженн1 ви-являлись гепатоспленомегал1я, жовтяниця, ураження ЦНС. Уроджених вад розвитку в цих дней не спостер1га-лось. Майже в половин! випадкгв (41,2 %) причини вродженого ураження печ1нки не виявлено, за ознаками пе-реб1гу д1агностовано так званий криптогенний гепатит.
Постнатальш в1русш гепатити в загальнш структур! уражень гепатобшарно! системи в д1тей раннього в1ку займали друге м1сце i становили 28,5 % випадкгв. Серед них гепатит В — 55 %, гепатит С — 45 %. Вивчення анамнезу дггей, хворих на гепатит В i гепатит С, показало, що парентеральний шлях передач! в1русу (оперативш втру-чання, переливання препарат1в кров1 та ш) виявлено у 36,4 i 55,5 % випадкгв в1дпов1дно. У бшьшосл д1тей дже-релом шфкування була мати (за даними серолопчного обстеження матер1в ВГВ — 36,4 %, ВГС — 33,3 %). У частини дггей (20 %) шлях шф1кування не встановлено. Клшчш форми в1русних гепатит1в переб1гали в жов-тушн1й та безжовтушн1й формах, супроводжувались анорекс1ею, нудотою, блювотою, болем у живот1. Жов-тушн1 форми рееструвались у 46,2 % дней з ГВ та 18,2 % дггей з ГС i супроводжувались високою гшерферменте-м1ею (> 500 ОД/л), вираженою гепатоспленомегал1ею у 100 % випадкгв. У б1льшост1 хворих дггей ураження перебрали в субктшчнш (безжовтушн1й) форм1. Безжов-тушш форми зустр1чались у б1льшост1 хворих на гепатит С: 81,8 % проти 53,8 % хворих на ГВ.
В обстежених дггей в 22,8 % випадкгв виявлено TORCH-шфекцшну природу уражень. Бшьшють !з них (20 %) мали д1агностичний р1вень IgM до CMV. В 1 дитини в1русолог1чно шдтверджено д1агностичний титр до токсоплазми, ще в 1 — до в1русу Епштейна — Барр. Кл1н1чна симптоматика уражень печшки в ще! групи хворих була менш вираженою (гепатомегал1я — 56 %, спленомегал1я — 32 %, геморапчний синдром — 76 %). Р1вш АЛаТ та АСаТ були тдвищет пом1рно (> 150 ОД/л) у 100 % випадыв.
5(32) • 2011
Клтт'чна пед!атр!я
Д1агноз авто1мунного гепатиту вериф1ковано в 6 па-ц1ент1в в1ком понад 2 роки (8,5 %). За даними обстежен-ня в цих дггей були вщсутш маркери в1русних уражень. Д1агноз Грунтувався на наявност1 гепатоспленомегал!!, холестазу, висок1й активност1 антинуклеарних та анти-м1тохондр1альних антит1л. Особлив1стю кштчного пе-реб1гу захворювання в цих дггей була позитивна реакщя на л1кування кортикостеро!дами.
У 10 % дггей виявлено метабол1чш захворювання, як1 супроводжувались синдромом цитол1зу та холестазу. Серед них д1агностовано 3 випадки гл1когенозу, 2 — галактозем!!, 2 — тирозинем!!. С1мейний анамнез у вс1х виявлених д1тей був без особливостей, симпто-ми захворювання в бшьшосл з'явились п1сля перюду ц1лком задовгльного стану здоров'я, у частини були пов'язаш з1 змшою характеру харчування. Особливю-тю метабол1чних захворювань, за винятком деф1циту а1-антитрипсину, були зм1ни з1 сторони шших орга-н1в, наявн1сть г1погл1кем1чних сташв. Гл1когенози даа-гностували за зниженим р1внем глюкози кров1 натще та характерною клшчною симптоматикою: гепатомегаль ею, незначною спленомегал1ею. Д1агноз п1дтверджено визначенням гшоглшемп при голодуванн1, високим вмютом тригл1церид1в, пом1рним зб1льшенням р1вня
холестерину, результатами провокацшних цукрових проб, гормональними показниками (С-пептид, корти-зол). Позитивш сечовi тести для глюкози, шдвищений рiвень галактози в кровi та патолопчш змiни печiнкових проб дозволили 2 дтям встановити дiагноз галактоземп. У клiнiчнiй картинi спостерiгалась жовтяниця, помiрна бiлiрубiнемiя, низька маса тша, епiзодичнi гшоглшемй, диспептичний синдром. Тирозинемiя в обох випадках проявлялась вираженим холестазом, гепатоспленоме-галieю, супроводжувалась неврологiчною симптоматикою: гiпотонieю, затримкою психофiзичного розвитку. Лабораторним пiдтвердженням дiагнозу були високi рiвнi тирозину й метюшну в сироватцi кровi.
В 1 дитини було дiагностовано хворобу Байлера — хрошчну прогресуючу хворобу печшки з автосомно-ре-цесивним типом наслщування. В Гí основi лежить гене-тично детермiнований дефiцит мембранозв'язуючого ферменту АТФази Р-типу. Цей фермент вщграе клю-чову роль в транспортуванш жиророзчинних сполук, у тому чи^ жовчних кислот, через мембрану гепато-циту. У результатi цього дефекту жовчш кислоти на-копичуються в клiтинах печiнки, пошкоджуючи Гх. Ця дитина мала жовтяницю, помiрну гепатомегалiю. Хворобу дiагностовано шляхом виявлення в дитини з
П1ДВИЩЕННЯ ПРЯМОГО Б1Л1РУБ1НУ ПОНАД 15 % В1Д ЗАГАЛЬНОГО Р1ВНЯ (УЗД та виключення aHaTOMi4HMX аномалiй, як пiдлягають xipypmHrn корекцií)
У
Обстеження на BipycHi гепатити
(позитивнi HBsAg, HBeAg, (позитивнi маркери ТОRСH-iнфекцií:
анти-HBclgM, HCV (анти-HCV) CMV, EBV, токсоплазма, герпес I, II типу),
(cyMicHO з малр'ю)) iншi вiруси (ЕСНО та iH., у т.ч. В1Л)
i
При негативному результат — обстеження на можливi бактеpiальнi iнфекцГl (cифiлic, Esherichia coli, гемол. стрептококи групи В, Staphylococcus, туберкульоз)
о
При негативному результат — визначення рГвшв гамма-глутамштрансферази, холестерину, жовчних кислот
(хвороба i синдром Байлера)
При негативному результат —
виявлення метаболiчних факторiв з подальшими генетичними дослiдженнями: Порушення вуглеводного метаболiзмy (галактоземiя, фруктоземiя, глiкогеноз та Ы.):
— визначення галактози в сечi та кровi
— визначення глюкози кровi
— визначення фруктози сечi
Порушення метаболiзмy амшокислот (тирозинемiя, недостатнiсть а1-антитрипсину):
— визначення вмюту тирозину та його метаболiтiв в бюлопчних рiдинах органiзму
— визначення а1-антитрипсину сироватки кровi Позитивна потова проба (муковюцидоз)
i
АвтоГмуннГ захворювання (автснмунний гепатит)
— визначення антинуклеарних та антимтохон^альних антитiл
i
Iншi спадковi аномалii (синдром Алажиля й Ы.)
Рисунок 1. Етапи д1агностичного пошуку при пперб'ш 'руб'шемп за рахунок кон'юговано/ (прямоi)
фракци удтей раннього в1ку
жовтяницею та гепатомегалieю низького pîbhh гамма-глутамiнтрансферази i холестерину, пiдвищеного р1вня жовчних кислот.
Зiставлення результат1в проведеного нами дослщжен-ня 3i структурою захворювань печiнки в дггей раннього BiKy показало недолiки в дагностищ метаболiчних захворювань, зокрема хвороби Байлера. За даними окремих джерел, хвороба Байлера зyстpiчаeться в 13 % випадюв. Манiфестye у виглдщ синдрому холестазу i спостертаеться з перших мюящв життя. Ii диагностика Грунтуеться на ви-явленнi дисощацй м1ж низьким piвнем гамма-глутамш-трансферази сироватки кров!, часто на фош низького р!вня холестерину, i пщвищеними значеннями шших кл1н1чних i лабораторних маpкеpiв холестазу. Дгги з хворобою Байлера становлять групу високого ризику розвитку гепатоцелю-лярно! карциноми. Ранне пщтвердження або виключення iнфiкyвання дитини гепатотропними вipyсами визначае тактику його спостереження, лiкyвання та прогноз.
На пiдставi вивчення етюлоги та кшншо-паракль н1чних особливостей захворювань печшки у дггей раннього вшу ми склали алгоритм обстеження дггей !з за-хворюванням жчГнки (рис. 1).
Шадрин О.Г., Басараба Н.М., Чернега Н.Ф. ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», г. Киев
К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Резюме. В статье приведены результаты изучения значения отдельных диагностических критериев. Разработанный алгоритм будет способствовать повышению качества медицинской помощи детям с заболеванием печени.
Ключевые слова: врожденный гепатит, дети раннего возраста, диагностика.
Розроблений на nincTaBi вивчення клшшо-пара-кшшчних особливостей захворювання та проведених генетичних обстежень етапний алгоритм дiaгноcтики е Цлком прийнятним для застосування в практичнш педiaтрil та буде сприяти тдвищенню якост медично! допомоги дггям i3 ушкодженням печшки.
Список лператури
1. Задорожная В.И., Бондаренко В.И. Энтеровирусы в возникновении гепатитов // Лабораторная диагностика. — 2001. — № 2. — С. 14-16.
2. Московская И.А. и др. Опыт применениярекомбинантного интерферона альфа-2В в лечении перинаталных вирусных гепатитов //Детский доктор. — 2000. — № 4.
3. Чередниченко Т.В., Московская И.В. Вирусный гепатит у детей первого года жизни//Дет. инфекции. — 2003. — № 3.— С. 11-14.
4. Учайкин В.Ф, Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до ТТУу детей. — М.: Новая волна, 2003. — 431 с.
5. Sokal E. Treatment of pediatric chronic hepatitis В — new millennium//EASL. — 2001Apr 18-22. — P. 68-69.
6. Gregorio G.V, Portmann B, Reid F. et al. Autoimmune hepatitis in childhood: A 20-Year Experience//Hepatology. — 1997. — 25. — 541-47.
Отримано 16.05.11 □
Shadrin O.G., Basaraba N.M., Chernega N.F.
SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of AMS
of Ukraine», Kyiv, Ukraine
ON THE QUESTION ABOUT HEPATOPATHY DIAGNOSTICS IN INFANTS
Summery. The paper deals with the results of investigation of some diagnostic criteria. The application of the developed algorithm will improve medicare in children with hepatopathy.
Key words: congenital hepatits, infants, diagnostics.
