CC BY
108
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 615.33.03:616.12-089-06:616.9-022]-084
Думаньян Е.С.1, Скопец А.А.1, Малышев Ю.П.1,2, Порханов В.А.1
К ПРОТОКОЛУ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
В КАРДИОХИРУРГИИ
'ГБУЗ Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского Министерства здравоохранения Краснодарского края, 350086, Краснодар, Российская Федерация; 2ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, 350063, г. Краснодар, Российская Федерация
Введение. Антибактериальную профилактику в кардиохирургии рекомендуют применять в течение 48 ч, но в то же время высказывается мнение, что достаточным может оказаться и 24-часовой период.
Цели и задачи: Определить, влияет ли 24-часовая антибиотикопрофилактика на частоту инфекционных осложнений в кардиохирургии по сравнению с 72-часовым периодом.
Материалы и методы. В 2014 г. прооперировано 2027 пациентов. Ретроспективно были проанализированы данные 125 пациентов, которым проводилась антибактериальная профилактика цефазолином. 1-я группа - 56 пациентов с 24-часовой антибактериальной профилактикой (цефазолин 3 г в течение суток); 2-я группа 2 - 69 пациентов с антибактериальной профилактикой в течение 3 суток. Предоперационные и интраоперационные характеристики групп были схожими.
Результаты. Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, длительность послеоперационной госпитализации, частота стерномедиастинита и области хирургического вмешательства достоверно не отличались. Частота внутрибольничной пневомонии и частота назначения антибиотикотерапии по окончании антибиотико-профилактики были достоверно выше в 1-й группе.
Выводы. 24-часовая антибактериальная профилактика не увеличивает частоту инфекции области хирургического вмешательства, но частота послеоперационной пневмонии и смены антибактериальной профилактики на антибактериальную терапию были выше в 1-й группе.
Ключевые слова: антибактериальная профилактика; кардиохирургия; инфекция мест хирургического вмешательства; послеоперационный медиастинит.
Для цитирования: Думаньян Е.С., Скопец А.А., Малышев Ю.П., Порханов В.А. К протоколу периоперационной антибиотикопро-филактики в кардиохирургии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 308-310. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-308-310
Duman'yan E.S.1, Skopets A.A.1, Malyshev Y.P.12, Porhanov V.A.1
TO THE PROTOCOL OF ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN CARDIAC SURGERY
1SState-Financed Institution of Public Health "Scientific Research Institution -Ochapovsky Regional Clinic Hospital № 1" Krasnodar Region Public Health Ministry, 350086, Krasnodar, Russia; 2Kuban State Medical University, 350063, Krasnodar, Russia
Background. Guidelines recommend that duration of antibiotic prophylaxis in cardiac surgery should be no more than 48 h, but at the same time it has been suggested that a 24h or even a single dose may be sufficient.
The aim: To define whether 24-hour antibiotic prophylaxis on the incidence of infectious complications in cardiac surgery compared to the 72-hour period.
Materials and methods. All 125 patients were operated from 01.01.2014 till 01.10.2014. All preoperative, intra and postoperative data were analyzed. Group 1 (n = 56) - these patients were administered cefazolin for 24 h antibiotic prophylaxis (3 g/day); group 2 (n = 69) -patients with cefazolin for 72 h antibiotic prophylaxis (1 g every 8 h). Pre and intraoperative characteristics were the same in both groups.
Results. Duration of stay in intensive care unit (ICU), postoperative hospitalization, sternomediastinitis frequency were also similar in both groups. The frequency of nosocomial pneumonia and rate ofprescription of antibiotics after antibiotic prophylaxis was significantly higher in group 1.
Conclusion. 24-hour antibiotic prophylaxis does not increase the frequency of the surgical field's infection, but the frequency of postoperative pneumonia and change of antibiotic prophylaxis on antibiotic therapy was higher in group 1. Keywords: ontibiotic prophylaxis; cardiac surgery; surgical site infection; postoperative mediastinitis.
For citation: Duman'yan E.S., Skopets A.A., Malyshev Y.P., Porhanov V.A. To the protocol of antibiotic prophylaxis in cardiac
surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61 (4): 308-310. (In Russ.).
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-308-310
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship
Received 09.01.2016
Accepted 25.03.2016
Введение. Инфекционные осложнения области хирургического вмешательства после операции на сердце составляют от 2,2 до 26,8% [1, 2, 4, 8, 10]. По частоте они занимают 2-3-е место среди всех нозо-комиальных инфекций [2]. Частота послеоперационных медиастинитов варьирует от 0,8 до 5%, связана с летальностью от 12 до 50% и низкой поздней выживаемостью [6, 9].
Для корреспонденции:
Думаньян Евгений Сергеевич, врач анестезиолог-реаниматолог отд. анестезиологии и реанимации № 2, НИИ-ККБ № 1 им проф. С.В. Очаповского. E-mail: [email protected] For correspondence:
Evgeniy S. Duman'yan, State-Financed Institution of Public Health "Scientific Research Institution -Ochapovsky Regional Clinic Hospital № 1" Krasnodar Region Public Health Ministry, 350086, Krasnodar, Russia. E-mail: [email protected]
308
В качестве одной из мер борьбы с хирургической инфекцией применяют антибиотикопрофилактику. Под периоперационной антибиотико-профилактикой понимают назначение антибактериального препарата до микробной контаминации операционной раны или развития инфекции области хирургического вмешательства. Согласно принципам антибио-тикопрофилактики внутривенное (в/в) введение антимикробного хими-опрепарата (АМП) с профилактической целью, как правило, осуществляют за 30-40 мин до начала операции и продолжение введения антибиотика более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики [3]. Выбор препарата, длительность курса разнятся от центра к центру [4]. Устоялось мнение, что антибиотикопрофилактику после большинства кардиохирургических процедур не стоит продлять более 24 ч [5, 6].
Руководство по антибиотикопрофилактике в кардиохирургии рекомендует применение антибиотиков с профилактической целью в течение 48 ч, но в то же время высказывается мнение, что достаточным может
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
001: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-308-310 Оригинальная статья
Т а б л и ц а 1 Дооперационная характеристика пациентов
Т а б л и ц а 2 Операционные характеристики пациентов
Показатель 1-я группа 2-я группа Значимость различий (p)
Число пациентов 56 69
Мужчин 33 (59%) 52 (75%) 0,02
Женщин 23 (41%) 17 (25%)
Возраст, годы 65,0±7,2 61,0±8,0 < 0,0025
Старше 70 лет 14 (25%) 14 (20%) > 0,10
ФВ ЛЖ, % 51±8,3% 51%±5,3% > 0,10
ИМТ, кг/м2 29±4,8 29±4,1 > 0,10
ИБС 32 (57%) 41 (59%) > 0,10
ВПС/ППС 13 (23%) 10 (15%) > 0,10
Сочетанный диагноз 11 (20%) 18 (26%) > 0,10
Сахарный диабет 15 (27%) 14 (20%) > 0,10
Примечание. ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИМТ - индекс массы тела; ВПС - врожденный порок сердца; ППС -приобретенный порок сердца.
оказаться и 24-часовой период, или даже однократное введение антибиотика [6]. Khaled Hamouda и соавт. [4] в исследовании показали, что сокращение длительности антибактериальной профилактики до 32 ч не приводит к увеличению нозокомиальной инфекции, инфекции места оперативного вмешательства и летальности после операций на сердце.
В нашей клинике до июля 2014 г. в кардиохирургии применяли 72-часовую технологию антибиотикопрофилактики, а позднее принята односуточная.
В попытке внести ясность в этот вопрос мы провели ретроспективный анализ двух протоколов антибактериальной профилактики после операций на открытом сердце и влияния их на число инфекционных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Цель настоящего исследования - определить, влияет ли 24-часовая антибиотикопрофилактика на частоту инфекционных осложнений в кардиохирургии по сравнению с 72-часовым периодом.
Материал и методы. В ретроспективное исследование случайным образом включены 125 пациентов, оперированных в плановом порядке в течение 2014 г. по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и врожденных/приобретенных заболеваний клапанов сердца неинфекционного генеза (ВПС/ ППС). В 2014 г. в НИИ-ККБ № 1 г. Краснодара выполнено 2027 операций на сердце, из них 1780 с искусственным кровообращением. Возраст пациентов колебался от 17 до 84 лет. Инфекцию мест области хирургического вмешательства наблюдали у 34 (1,7%) пациентов, а стерномедиастинит - у 11 (0,5%). В раннем послеоперационном периоде умерли 33 (1,7%) пациента. Пациенты, умершие в раннем послеоперационном периоде, в исследование не вошли, так как причиной смерти были острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения либо иные неинфекционные состояния. Все пациенты, включенные в исследование, выписаны из стационара.
Антибактериальную профилактику проводили по схеме: цефазолин 1 г внутривенно после интубации трахеи, что составляло 30-40 мин до кожного разреза и последующие в/в инъекции по 1 г каждые 8 ч. Если длительность операции превышала 3 ч, то повторно назначали 1 г цефазолина. В зависимости от протокола антибактериальной профилактики пациентов разделили на группы. 1-я группа - 56 пациентов с 24-часовой антибактериальной профилактикой (3 г в течение суток); 2-я группа - 69 пациентов с антибактериальной профилактикой в течение 3 сут. Методы анестезии, искусственного кровообращения, послеоперационной интенсивной терапии, а также хирургическая техника и состав оперирующих команд одинаковые в обеих группах.
Под антибактериальной терапией понимали назначение АМП широкого спектра действия вместо либо вслед за антимикробной профилактикой при сохранении или же возникновении признаков системной воспалительной реакции (подъем температуры тела более 38oC, лейкоцитоз более 12 • 109/л и др.), локальных или внешних признаков инфекции.
Учет ранних инфекционных осложнений проводили по медицинской документации в текущую госпитализацию, а поздних - по внутренней базе данных клиники, где регистрируют повторные обращения и госпитализации пациентов.
Статистическую обработку данных проводили программным пакетом StatSoft Statistica v. 10.0. Нормально распределенные, количественные данные представлены в виде среднего значения ± среднеквадратичного отклонения, в противном же случае медианой, 25% и 75% процентилем. Достоверность различий определяли по критериям Колмогорова-Смирнова, £/-тесту Манна-Уитни, х2 Пирсона. Границей статистической значимости принято значение p < 0,05.
Результаты. В табл. 1 представлены дооперационные характеристики исследуемых групп.
Как следует из табл. 1, половой состав и возраст пациентов достоверно различались: мужчин 59 и 75% (p < 0,0025), а также средний воз-
Показатель 1-я группа 2-я группа
АКШ 38 (68%) 52 (75%)
Клапан 12 (21%) 13 (19%)
АКШ + клапан 6 (11%) 4 (6%)
Дополнительные операции 1 (1,8%) 0 (0%)
Длительность операции, мин 139 (123,5-162) 139(115-164)
Длительность анестезии, мин 158,5 (141,5-180) 158(135-185)
Длительность пережатия 38,5 (27-53) 40(24-51)
аорты, мин
Длительность ИК, мин 55 (40-78) 66(41-79)
Длительность ИВЛ, мин 4,8 (3,5-7) 4,8 (4-7)
Число операций без ИК 8 (14%) 11 (16%)
Число пациентов, экстубиро- 1 (1,8%) 1 (1,4%)
ванных в операционной
Примечание. АКШ -аортокоронарное шунтирование; клапан -операция протезирования либо коррекции клапанного аппарата сердца; ИК - искусственное кровообращение; р > 0,10 - здесь и в табл. 3, 4.
раст 65±7,2 и 61,0±8,0 года в 1-й и 2-й группах соответственно (р = 0,02). Доля пациентов старше 70 лет в 1-й группе составила 25%, во 2-й группе - 20% (р > 0,10). ФВ левого желудочка (ЛЖ), а также индекс массы тела (ИМТ) в 1-й и 2-й группах не различались.
Основные диагнозы пациентов в обеих группах были разбиты на подгруппы: ИБС, врожденные или приобретенные пороки клапанов сердца; также учитывали наличие сахарного диабета. В 1-й группе пациентов с ИБС было 32 (57%), с ВПС/ППС - 13 (23%), сочетание ИБС и клапанного порока сердца наблюдали у 11 (20%) пациентов, сахарный диабет 2-го типа присутствовал у 15 (27%). Во 2-й группе с ИБС был 41 (59%) пациент, с ВПС/ППС - 10 (15%), сочетание ИБС и клапанного порока сердца наблюдали у 18 (26%) пациентов, сахарный диабет 2-го типа присутствовал у 14 (20%). По перечисленным показателям группы не имели различий.
Интраоперационные характеристики представлены в табл. 2.
В 1-й группе было 68% пациентов с АКШ, с протезированием клапанов сердца - 21%, с сочетанными операциями (АКШ и протезирование клапанов сердца) - 11%. Во 2-й группе эти же показатели соответственно составили: 75, 19 и 6%. При этом межгрупповых различий не выявлено. Дополнительное оперативное вмешательство выполнено одному пациенту из 1-й группы (санационная рестернотомия по причине послеоперационного кровотечения). Длительность операций, как и длительность анестезии, в 1-й и 2-й группах была одинаковой. Операций без ИК в 1-й группе было выполнено у 14% пациентов, а во 2-й группе - у 16% (р > 0,10). Медиана длительности ИК в 1-й группе - 55 (40-78) мин, длительность пережатия аорты - 38 (27-53); во 2-й группе - 66 (41-79) и 40 (24-51) соответственно (р > 0,10). Экстубированных пациентов на операционном столе в обеих группах было по одному (р > 0,10).
В табл. 3 и 4 представлены характеристики раннего послеоперационного периода.
Как видно из табл. 3, значимых межгрупповых различий изучаемых показателей не выявлено.
Т а б л и ц а 3 Послеоперационные характеристики пациентов
Показатель 1-я группа 2-я группа
Длительность полного пребывания 21,1 (19,9-23,4) 20,7 (18,5-23,7)
в ОАР, ч
Повторные поступления в АРО 1 (1,8%) 2 (2,9%)
Гемотрансфузии 26 (46,4%) 21 (37,5%)
Типы осложнений в раннем
послеоперационном периоде:
загрудинное кровотечение 1 (1,8%) 1 (1,4%)
сердечная недостаточность 3 (5,4%) 5 (7,2%)
делирий 2 (3,6%) 3 (4,3%)
Длительность госпитализации, сут 17 (15-21) 18(16-22)
Длительность послеоперационной 13 (9-15) 13(11-16)
госпитализации, сут
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-308-310 Original article
309
Т а б л и ц а 4 Динамика температуры тела и лейкоцитов крови
Показатель 1-я группа 2-я группа
Температура тела:
до операции 36 (35,7-36,2) 35,9 (35,6-36,2)
через 6 ч п/о 37 (36,5-37,3) 37,3 (37-37,8)
через 12 ч п/о 37,3 (37,0-37,5) 37,4 (37,2-37,8)
через 24 ч п/о 37 (36,8-37,4) 37 (36,6-37,3)
через 48 ч п/о 36,8 (36,6-37,0) 36,8 (36,7-37,2)
WBC до операции 6,6 (5,0-8,6) 7,3 (5,9-8,6)
WBC 1-е сутки 13,45 (9,8-16) 12(10-15)
WBC 2-е сутки 12,65 (9,5-14,8) 12,1 (9,5-15,1)
WBC 4-е сутки 9,2 (7,5-11,1) 9,1 (7,7-11,2)
WBC 6-е сутки 8,35 (7,2-9,9) 8,7 (7,1-10,1)
Т а б л и ц а 5
Антибактериальная профилактика и инфекционные осложнения после операции
Примечание. WBC - количество лейкоцитов крови.
В табл. 4 представлена динамика температуры тела и лейкоцитов крови до и после операции и достоверных межгрупповых различий не выявлено. Как видно, температура тела нормализовалась через 48 ч, а содержание лейкоцитов в крови приходило к норме к 4-м суткам после операции в обеих группах.
Табл. 5 описывает течение антибактериальной терапии (АБТ) и инфекционных осложнений раннего и отсроченного послеоперационного периодов.
Как следует из табл. 5, частота АБТ в 1-й группе оказалась выше и составила 39% против 26% (р = 0,05) во 2-й группе. Межгрупповых различий по длительности АБТ не выявлено. АБТ у пациентов 1-й группы начинали после окончания профилактики на сутки позже. Привязывая назначение АБТ к суткам после операции, получилось следующее: в 1-й группе АБТ применяли на 2-е сутки, а во 2-й группе - на 2,5 (2-5,8) сутки (р > 0,10). Промежутки времени операция - обнаружение очага инфекции и «стоп профилактика» - обнаружение очага инфекции в 1-й группе составили 8 (4,5-16), а во 2-й группе - 9 (4,5-17,5) и 11 (6-21).
Остеомиелит грудины в 1-й группе развивался реже, в то время как внутригоспитальная пневмония - чаще.
Обсуждение. Как видно из представленных данных, группы были однородны и различались только по половому составу и возрасту, хотя в обеих группах количество пациентов старше 70 лет достоверно не отличалось. Периоперационные характеристики пациентов, представленные в табл. 1, 2 и 3, были идентичны в обеих группах, как и длительность пребывания в отделении реанимации и периоды госпитализации.
Подъем температуры тела и лейкоцитоз в первые 2 сут после операции можно связать с операционной травмой, т. е. динамика этих показателей имеет неинфекционную природу. При этом обе группы не продемонстрировали достоверных отличий. Температура тела в обеих группах нормализовалась ко 2-м суткам, а лейкоциты крови - к 4-м.
В табл. 5 частота АБТ была выше (39,3 и 26,1%; р = 0,05) в 1-й группе, где антибактериальная профилактика длилась 24 ч, но в то же время частота обнаружения очага инфекции не отличалась (1-я группа -21,4%, 2-я группа - 13%; р = 0.13), что явилось следствием склонности врача назначить антибактериальный препарат по окончании 24-часовой антибиотикопрофилактики, в то время как субфебрильная температура и/или лейкоцитоз все еще сохранялись и могли сохраняться еще 2 сут далее, что видно из табл. 4 и подтверждается материалами ^апи КЪее и соавт. [9].
В первые 10 дней послеоперационного периода очагами инфекции были пневмонии и чаще в 1-й группе: 7 (58%) из 12 пациентов и 2 (22%) из 9, р < 0,001. В то же время признаки, объединяемые впоследствии в диагноз «пневмония», были неспецифические: кашель, подъем температуры и/или лейкоцитоз в различных сочетаниях. Ни один из пациентов с диагнозом двусторонней полисегментарной пневмонии, который чаще всего и фигурировал, не имел дыхательной недостаточности и не требовал ИВЛ ни инвазивной, ни неинвазивной. Рентгенологические данные как сканы компьютерной томографии, так и обзорной рентгенографии органов грудной клетки тоже не всегда надежны в разделении ателектазов и пневмонии, но при этом длительность АБТ и госпитализации у пациентов обеих групп не отличалась. Поэтому мы склонны считать, что имеет место гипердиагностика пневмонии.
В группу «другие очаги инфекции» были отнесены кожная экзема, инфильтрат рубца, ретростернальная гематома, а так же 3 пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией, оперированных в феврале 2014 г. и вошедших во 2-ю группу. Пациенты с остеомиелитом грудины поступали вновь через 7-13 дней и по этому показателю группы отличались: 1-я группа - 2 пациента, 2-я группа - 3 пациента (р = 0,01).
Сроки назначения АБТ, отраженные в табл. 5, закономерны и логичны. В 1-й группе нередко АБТ назначали в день отмены профилактики, а во 2-й либо в день отмены профилактики, либо на следующий день.
Показатель
1-я группа 2-я группа
Частота АБТ
Длительность АБТ, сут
На какие сутки после окончания профилактики назначена АБТ
На какие сутки после операции назначена АБТ
Промежуток времени между датой операции и обнаружением очага инфекции
Промежуток времени между окончанием профилактики и обнаружением очага инфекции
Частота обнаружения очага инфекции
Остеомиелит грудины
Внутригоспитальная пневмония
Другие причины*
22 (39%) 18 (26%) 0,05
7 (5-9) 6,5 (5,3-10) > 0,10
2 (2-2) 1 (0-3) < 0,05
2 (2-2) 2,5 (2-5,8) > 0,10
8 (4,5-16) 9 (4,5-17,5) > 0,10
8 (4,5-16) 11 (6-21) > 0,10
12 (21,4%) 9 (13%) > 0,10
2 (17%) 3 (33%) 0,01
7 (58%) 2 (22%) < 0,001
3 (25%) 4 (45%) 0,005
Примечание. * нальная гематома.
■ кожная экзема, инфильтрат рубца, ретростер-
ВЫВОД
24-Часовая антибиотикопрофилактика не приводит к росту инфекции в области оперативного вмешательства и не удлиняет сроки госпитализации.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп 1.
4-10 см. REFERENCES)
Ильина В.Н., Субботовская А.И., Князькова Л.Г. и др. Применение
молекулярно-биологических методов исследования для
диагностики инфекции области хирургического вмешательства,
вызванной бактериями рода Staphylococcus. Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2011; (4): 1.
Голуб А.В. Новые возможности профилактики инфекций области
хирургического вмешательства. Клиническая микробиология и
антимикробная химиотерапия. 2011; 13 (1): 56-66.
Козлов Р.С., Дехнич А.В. Справочник по антимикробной терапии.
Смоленск; 2010; Вып. 2.: 199-200.
REFERENCES
1. Il'ina V.N., Subbotovskaya A.I., Knyaz'kova L.G. et al. Patologiya kro-voobrashcheniya i kardiohirurgiya. 2011; (4): 1. (in Russian)
2. Golub A.V. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioter-apiya. 2011; 13 (1): 56-66. (in Russian)
3. Kozlov R.S., Dekhnich A.V. [Spravochnikpo antimikrobnoy terapii]. Smolensk; 2010; Vyp. 2: 199-200. (in Russian)
4. Khaled Hamouda et al. Different duration strategies of perioperative antibiotic prophylaxis in adult patients undergoing cardiac surgery: an observational study. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 10: 25.
5. Kappeler R., Gillham M., Brown N.M. Antibiotic prophylaxis for cardiac surgery. J. Antimicrob. Chemother. 2012; 67: 521-2.
6. The Society of Thoracic Surgeons Practice. Guideline Series: Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery. Part I: Duration. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 397-404.
7. The Society of Thoracic Surgeons Practice. Guideline Series: Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery. Part II: Antibiotic Choice. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 1569-76.
8. Yavuz^ S.§., Tarjin O. Incidence, aetiology, and control of sternal surgical site infections. J. Hosp. Infect. 2013; 85: 206-12.
9. Chanu Rhee, Sax P.E. Evaluation of fever and infections in cardiac surgery patients. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2015; 19 (2): 143-53.
10. Cossin S. et al. Surgical site infection after valvular or coronary artery bypass surgery: 2008-2011 French national SSI-RAISIN surveillance. J. Hosp. Infect. Published online July 29 2015.
Поступила 09.01.2016 Принята в печать 25.03.2016
310
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-308-310 Оригинальная статья
