CC BY
12
4(3,3%) patients, 2nd group - in 7(6,6%); inflammatory infiltratinon - at 2(1,7%) of 1st group, 2nd group - at 4(3,8%). Inflammations in the wound in 2 times were higher in 2nd group. In 1st group relapse was registered in 2(1,7%) patients, in 2nd group - in 2(2%) pateints.
УДК 616.33 + 616.342]-002.44-089
К ПРОБЛЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ Василенко Л.И., Шкиренко Ю.А., Килимниченко О.И.
Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького
Для профилактики перитонита при выполнении дисталъных резекций желудка разработан на 16 трупах обоюдного пола и успешно применены в клинике у 68 болъных с "трудным" формированием дуоденалъной кулъти (ДК) комплекс профилактических операций: создание салъниковой муфты-канала (оментодуоденопластика); комбинированный метод создания искусственного тоннеля-канала с помощъю прядей салъника и круглой связки печени; наружная микродуодено-стомия и оментодуоденостомия. Разработаны и внедрены в клиническую практику ряд фасетчатых дренажей усовершенствованной конструкции, позволяющих улучшитъ дренажную функцию перибулъбарной зоны. Разработаны мероприятия по укреплению линии швов ДК и гастро-дуоденоанастомоза; варианты противостенотических и расширяющих пилоропластик при перфоративных, стенозирующих и пенетрирующих пилородуоденалъных язвах (ПДЯ). Для лечения болъных с недостаточностъю швов ДК применена система «компопласта». Несостоя-телъностъ швов ДК при «трудных» осложненных ПДЯ с предпринятыми мерами профилактики разлитого перитонита наблюдали у 9 (13,2%) болъных без леталъных исходов и выраженных явлений желудочно-кишечного дискомфорта. Индивидуализированное применение комплекса известных и разработанных методов профилактики генерализации перитонита позволило со-кратитъ сроки пребывания болъных в стационаре на 10-16 суток, улучшили резулътаты реабилитации.
Ключевые слова: профилактика перитонита, оментодуоденопластика, оментодуодено-стомия.
Проблема предупреждения развития перитонита в хирургии осложненных пилородуоде-нальных язв (ПДЯ) является сложной и окончательно нерешенной [1-2,4,5-7,10,13,16] и др. При хирургическом лечении больных с осложненными ПДЯ недостаточность швов дуоденальной культи (ДК) при различных модификациях резекции желудка (РЖ) по Бильрот-2 не имеет тенденции к снижению и варьирует, в среднем, в пределах 2,7-7,5%, а летальность достигает 12-29% [1-2,4-5,13,16].
Материал и методы исследования.
С целью профилактики недостаточности швов желудочной и ДК, гастродуоденоанастомоза (ГДА) и гастроэнтероанастомоза (ГЭА), возможной генерализации перитонита при выполнении дистальных РЖ на протяжении последних 15 лет нами разработан на секционном материале (16 трупах обоюдного пола) и успешно применены в клинике у 68 больных с "трудным" формированием ДК комплекс различных профилактических операций. Среди них: создание сальниковой муфты-канала (оментодуоденопластика) прядями большого и малого сальника вокруг спаренных полихлорвиниловых дренажей; комбинированный метод создания искусственного тоннеля-канала с помощью прядей сальника и круглой связки печени; метод экстраперитоно-зации ДК с последующим дренированием за-брюшинного пространства через контраппертуру в правом подреберьи; наружная микродуодено-стомия; наружная оментодуоденостомия; разработаны и внедрены в клиническую практику ряд усовершенствованной конструкции фасетчатых дренажей, позволяющих улучшить дре-
нажную функцию перибульбарной зоны. Разработаны мероприятия по укреплению линии швов ДК и ГДА. Разработаны варианты противостенотических и расширяющих ГДА при перфоративных, стенозирующих и пенетрирующих ПДЯ по профилактике недостаточности швов (вследствие сужения анастомозов в раннем и позднем послеоперационном периодах) и генерализации перитонита. Проведена сравнительная оценка известных и усовершенствованных нами методов профилактики генерализации перитонита при «трудно» формируемой ДК в ходе РЖ. Для лечения больных с недостаточностью швов ДК применяли систему «компопласта» и адекватное наружное дренирование с активной аспирацией содержимого ДК. Использованы общекпи-нические, рентгенологические, эндоскопические и биохимические методы исследования.
Результаты исследования и их обсуждение.
При развитии недостаточ-ности швов ДК (которая наиболее часто появляется на 4-6 сутки после РЖ) клинически проявляется общеизвестными симптомами абдоминального дискомфорта и диагностируется, как правило, выделением дуоденального содержимого по дренажным трубкам наружу, которые обычно ставят хирурги в перибульбарной зоне (ПБЗ). Адекватное дренирование ПБЗ, как показала практика, является важной манипуляцией, поскольку позволяет решать три основные задачи: 1) контрольную, 2) диагностическую и 3) лечебную. При благоприятном течении послеоперационного периода дренажи ПБЗ выполняют контрольную функцию (через них можно санировать растворами антисептиков ПБЗ). В случаях недоста-
Том 9, Випуск 1
49
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
точности ДК дренажи ПБЗ позволяют не только своевременно диагностировать данное осложнение, но и своевременно назначить адекватную лечебную программу и профилактические мероприятия, направлен-ные на предупреждение генерализации местного перитонита. Зачастую правильно выполненное дренирование ПБЗ позволяет не выполнять релапаротомию.
Для профилактики дуоденальной гипертензии (ДГТ) и развития недостаточности швов ДК после дистальных РЖ еще в прошлом веке Браун и Кабуле (1892) [2,6,10] предложили формировать межкишечный анастомоз между приводящей и отводящей петлей тощей кишки. Стронг и Я.Д.Витебский (1972,1985) рассекали связку Трейтца и низводили дуоденоеюнальный изгиб. Важным мероприятием в профилактике послеоперационной ДГТ в ближайшем послеоперационном периоде является трансдуоденальное дренирование просвета ДК через гастроэнте-роанастомоз ПХВ зондами, проведенными ин-траназально наружу с активной аспирацией содержимого ДК в раннем послеоперационном периоде [2,6,10]. Этот метод впервые разработал и применил Н.С.Утешев и соавт. (1967), а в последующем широко пропагандиро-вали В.А.Хараберюш (1968) и В.П.Зиневич (1969) [12]. В относительно редких случаях осуществляют наружное дренирование просвета ДК трубчатым дренажом через контраппертуру в правом подреберьи или через рану в эпигастральной области, которое, спасая больных от расхождения швов ДК, не снижает явлений послеоперационного дуоденостаза. Наиболее часто в клинической практике применяют наружное дренирование ПБЗ (ненадежно ушитой ДК и подпече-ночного пространства) через контраппертуру в правом подреберьи трубчатым дренажом. Однако простое дренирование ПБЗ не решает проблему ограничения зоны инфицирования от свободной брюшной полости [2]. Кроме того, зачастую, просвет дренажа в первые 3-4 суток заполняется воспалительной жидкостью, сгустками крови, фибрином, детритом, которые обту-рируют просвет и нарушают дренажную функцию трубок, что заставляет хирургов выполнять частые перевязки больным. Одним из методов профилактики ненадежно сформированной ДК при "трудных" ПДЯ является дистальная РЖ с восстановлением гастродуоденальной непрерывности (А.Г.Земляной и соавт.,1985; А.И.Горбашко и соавт.,1989). Авторы считают, что для формирования прямого ГДА достаточно 0,5-1,0 см задней стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК). Весьма эффективным способом профилактики недостаточности швов "трудной" ДК является РЖ по Бильрот-1-Габереру (1922), пропагандистом которой является [7] прооперировано с благоприятным исходом 124 больных. При этом операцию РЖ-Габерера дополняли рассечением связки Трейтца и низведением дуодено-еюнального изгиба по методу
Я.Д.Витебского.
Несостоятельность швов ДК при «трудных» осложненных ПБЗ с предпринятыми мерами профилактики разлитого перитонита наблюдали у 9 (13,2%) больных без летальных исходов и выраженных явлений желудочно-кишечного дискомфорта и температурной реакции у данной категории больных. Формирование искусственных сальникового или связочно-сальникового канала вокруг купола ненадежно ушитой ДК позволяет осуществлять контроль и санацию линии швов ДК (при неосложненном течении послеоперационного периода). В случае развития недостаточности швов ДК- позволяет ограничить зону перибульбарного воспаления, осуществлять адекватное дренирование и санацию ПБЗ растворами антисептиков (диок-сидин, диоксизоль фурацилин, новокаин с антибиотиками 2-3 раза в сутки (обычно в течение 12-16 суток), улучшить протекание репаратив-ных процессов линии швов ДК. В первую неделю развития недостаточности швов «трудно» формируемой ДК наблюдали обильное отхож-дение дуоденального содержимого через дренажи в повязку и в компопласт. Больным проводилась общеукрепляющая противовоспалительная антибактери-альная терапия (альбумин, инфезол, реополиглюкин, метрагил, цефа-лоспорины 2-4 поколений, фторхинолоны), периферические сосудорасши-ряющие препараты, антиагреганты. При скудном дуоденальном отделяемом извлекали дренажи из просвета сальниковой муфты-канала. При этом наблюдали самостоятельное закрытие наружного сальникового дуоденального свища через 12-18 суток после РЖ.
Таким образом, для повышения надежности швов «трудной» ДК при РЖ по поводу осложненных ПДЯ целесообразно использовать комплекс профилактиче-ских мероприятий, направленных на устранение ДГТ, повышение надежности швов ДК, включая и адекватное дренирование перибульбарной зоны. Использование особенностей хирургической техники и комплекса профилактических мероприятий позволило, сократить сроки пребывания больных с наружными дуоденальными свищами в хирургическом стационаре на 10-16 суток, способствовало более быстрому их выздоровлению.
Выводы.
1. С целью профилактики перитонита при выполнении дистальных РЖ целесообразно использовать комплекс различных вариантов профилактических мер и операций.
2. Индивидуализированное применение комплекса известных и разработан-ных нами методов профилактики генерализации перитонита позволило избежать летальных исходов у данной тяжелой категории больных, сократить сроки пребывания больных в стационаре на 10-16 суток и улучшить результаты их реабилитации.
Литература
Василенко Л.И. Сравнительная оценка усовершенствованных способов трубчатых резекций желудка в лечении гастродуоденальных язв: Автореф. дис.... д-ра мед.наук /СПб акад.последипломного образования.-СПб,1993.-43 с.
Василенко Л.И. / Л.И.Василенко, И.Е.Верхулецкий Трубчатые резекции желудка в лечении гастродуоденальных язв.-Донецк: "Донеччина", 2003.-336 с.
Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительноготракта. М.: Медицина, 1988.-112 с. Волобуев H.H. Обработка "трудной" культи двенадцатиперстной кишки //Хирургия им.Н.И.Пирогова.-1991.-№9.-С.140-143.
Земляной А.Г. Профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при резекциях желудка по поводу пилородуоденальных язв /А.Г.Земляной, С.А.Алиев //Вестн. хирургии
им. И. И. Грекова.-1985.-№4.-С.26-31. Конопля П.П. Способ профилактики недостаточности швов дуоденальной культи после резекции желудка / П.П.Конопля, Л.И.Василенко //Вестн. хирургии им.И. И. Грекова.-1987.-№6.-С. 119-120. Методы профилактики генерализации перитонита в хирургии язвенной болезни /В.Н.Буценко, Л.И.Василенко, В.И.Ксенз и др.//Клшнна xipyprm.-1999.-№12.-C.7-8. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни.-Краснодар.-Изд-во: Полиграфическое производственное арендное предприятие, 1995.-296 с. Пат. 45939 А УкраТна, МКИ А 61 в 17/00. Cnoci6 формування протистенотичного кшце-кшцевого анастомозу на трубчастих органах травного тракту /Л.I.Василенко, О.А.Етфанцев, О.Г.Гршцов,
B.М.Буценко, О.М.Корженко, Ю.Л. Куницький, Е.В.Якубенко (УкраТна). Донецький державний медичний уыверситет ¡м.М.Горького.-№2002010582; Заявл. 22.01.02; опубл. 15.04.02. //Бюл. №4.- 4 с.
10. Папазов Ф.К. Пути повышения надежности швов дуоденальной культи при оперативном лечении гастродуоденальных язв /Ф.К.Папазов, Л.И.Василенко //Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.-1989.-Т.112, №2.-
C.110-113.
11. Перемещенный гастродуоденоанастомоз в хирургическом лечении пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки /Н.Н.Велигоцкий, В.В.Комарчук, К.Г.Тимченко и др. //Клшнна xipyprm.-1998.-№8.-С.14-16.
12. Противостенотические концевые анастомозы в желудочно-кишечной хирургии /Л.И.Василенко,
A.Г.Гринцов, А.А.Епифанцев и соавт. //Труды Крымского мед. ун-та им. С.И.Георгиевского: "Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения".-Симферополь, 2007.-Т.143.-Часть У.-С.51-55.
13. Саенко В.Ф. Способы профилактики недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки / В.Ф.Саенко,
B.В.Слабинский //Клиническая хирургия.-1987.-№8.-С.72-76.
14. Телиа А.В. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка при язвенной болезни / А.В.Телиа, А.З.Кутелиа //Хирургия им.Н.И.Пирогова.-1985.-№8.-С. 18-21.
15. Усовершенствованные методики противостенотических конце-концевых анастомозов в желудочно-кишечной хирургии /Л.И.Василенко, А.А.Епифанцев, Ю.Л.Куницкий и др. //Xipyprm Укра'ши.-2003.-№3(7).-С.93-96.
16. Kronberger L. Der Schwierege Duodenals stump fverschluss //Chirurg.-1987.-Bd.58., №4.-S.277-281.
Реферат
ДО ПРОБЛЕМИ ПРОФ1ЛАКТИКИ ПЕРИТОН1ТУУ ХВОРИХ 3 ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИМИ ВИРАЗКАМИ. Василенко Л.1., Шфенко Ю.О., Килимниченко O.I.
Кпючов1 слова: профтактика перитожту, оментодуоденопластика, оментодуодено-стомт.
Для профтактики генерал1зацп перитоыту при виконанж дистальних резекцм шлунку розроблений на 16 трупах обоптьноТ стат1 й усп1шно застосовано в кп1нЩ1 у 68 хворих з "важким" формуванням дуоденальноТ кукси (ДК) комплекс профтактичних операцм: створення чепцевоТ муфти-каналу (оментодуоденопластика); комбшований метод створення штучного тоннеля-каналу за допомогою пасом сальника i кругло!' зв'язки печшки; зовжшню м1кродуоденостом1ю й оментодуоденостом1ю. Розроблено i впроваджеж в кл1жчну практику ряд фасетчастих дренажш удосконаленоТ конструкцп, що дозволяють покращити дренажну функц1ю навколобульбарноТ зони. Розроблено заходи щодо змщнення л1нп шв1в ДК i гастродуоденоанастомозу; вар1анти протистенотичних i розширювальних пторопластик при проривних, стенозувальних i пенетрувальних птородуоденальних виразках (ПДВ). Для лкування хворих з недостатнютю шв1в ДК застосовано систему «компопласта». Неспроможнють шв1в ДК при «важких» ускладнених ПДВ з застосованими м1рами профтактики розлитого перитожту спостер1гали у 9 (13,2%) хворих без летальних випадк1в i явищ шлунково-кишкового дискомфорту. 1ндивщуал1зоване застосування комплексу в1домих i удосконалених метод1в проф1лактики генерал1зацГ| перитожту дозволило скоротити терм1н перебування хворих у стацюнар1 на 10-16 fli6, покращили результати реабт1таци хворих.
Summary
TO PROBLEM OF PREVENTION OF PERITONITIS IN PATIENTS WITH GASTRODUODENAL ULCERS. Vasilenko L.I., Shkirenko J.A., Kilimnichenko O.I.
Key words: preventive maintenance of peritonitis, omentumduodenoplasty, omentumduodenostomy.
For preventive maintenance of peritonitis under distal resections of a stomach it is developed on 16 corpses of both sex and are successfully applied in clinic in 68 patients with "difficult" formation of duodenal stump (recreation center) a complex of preventive operations: creation of omentum of the muftis-channel (omentumduodenoplasty); the combined method of creation of the artificial tunnel - channel with the help of locks of an omentum and a round sheaf of a liver; external microduodenostomy and omentumduodenostomy. Developed and introduced into clinical practice number facets drainages of the advanced design, allowing improving drainage function of peribulber zones. Actions on strengthening a line of seams of a recreation center and gastroduodenal anastomoses are developed; variants antistenosis and expanding pylorus plastics of perforation, stenoses and penetration pylorus and duodenal ulcers (PDU).
Tom 9, Выпуск 1
51
