CC BY
30
смягчающем вину обстоятельстве. Это значит, что врач должен уметь уложиться в прокрустово ложе обоснованности риска, балансируя между Сциллой и Харибдой, за пределами которых наступает уголовная ответственность.
Профессия врача и, особенно некоторые её специальности, как сказано выше, предусматривает риск, ибо главная её задача, — оказание помощи больному, нередко требует неординарных действий с учетом древней заповеди «не навреди». Рискованные действия врача в сложных экстремальных ситуациях встречаются повседневно. Мы же приведем в качестве примера наблюдение из практики нашей экспертизы, в котором риск в профессиональных действиях врача был необоснован, хотя и претендовал на его правовое оправдание.
Врач-ординатор стоматологического отделения онкологического диспансера доктор медицинских наук принял в свое отделении тяжело больного раком промежуточного бронха правого легкого с метастазами в лимфоузлы средостения, сдавлением передней стенки пищевода. Кроме того, у больного были сопутствующие патологические состояния: нейрогенная дистония мочевого пузыря, церебросклероз. «Придумав» показания к операции гастростомии, он сам назначил операцию и отказавшись от помощи специалистов, провел срочную трахеостомию и катетеризацию подключичной вены, а на другой день — срочную гастростомию .Следует заметить, что указаний об информированном согласии пациента обо всех этих медицинских вмешательствах в медицинской карте и в материалах дела не было. Экспертная комиссия установила, что несмотря на указанные в медицинской карте симптомы пареза гортани и сужения голосовой щели, признаков гипоксии не наблюдалось ни клинически, ни рентгенологически, что показало необоснованность диагноза «бронхо-пищеводного свища» и, значит, срочная операция гастростомии не была показана. Ее нельзя было проводить еще по двум причинам: в связи тяжелым состоянием больного и осложнением катетеризации подключичной вены, при которой была поранена верхушка правого легкого, что привело к гемопневмато-раксу и распространенной подкожной эмфиземе. Это повлекло опасную для жизни дыхательную недостаточность,
то есть тяжкий вред здоровья. Эксперты установили, что и операция гастростомии, и катетеризация подключичной вены проведены с техническими нарушениями. Врач стоматологического отделения даже с докторской степенью, не прошедший специализации по абдоминальной хирургии и по реанимационной терапии, не имевший опыта та-кихвмешательств, при наличии соответствующихспециа-листов в той же онкологической клинике, не должен был проводить указанные манипуляции.
В этом наблюдении имеется целый ряд правовых и этических нарушений. Прежде всего, очевидно, врач не действовал исключительно в интересах больного, не сопоставил степень риска причиненного им пациенту вреда здоровью с возможностью достижения положительного результата. В данном случае поставленная врачом цель — облегчение состояния больного — могла быть достигнута альтернативными неоперативными методами, которые не принесли бы вреда пациенту. Риск в этом случае был необоснован, также и потому, что врач не был компетентен и достаточно профессионально подготовлен ни теоретически, ни практически к проведению данных медицинских вмешательств.
Следует заметить, что в медицинской практике существуют условия риска, когда врач, тем не менее, в виду необходимости срочного оказания медицинской помощи по жизненным показаниям берется за такие манипуляции, как например трахеостомия или катетеризация. Однако указанный случай к таковым не относится, во-первых потому, что не было срочности, во-вторых потому, что рядом были специалисты (хирурги, реаниматологи), которые не были оповещены и задействованы. Наконец, в этом наблюдении не было указаний на информированное добровольное согласие больного к проведению ни одной из манипуляций, не было информации о степени возможного риска и его возможных последствиях, что с одной стороны составляет условие правомерности риска по статье 41 УК РФ, с другой является признаками правонарушений статей 30 (права пациента), 31 (Права граждан на информацию о состоянии здоровья) и 32 (Согласие на медицинское вмешательство) основ законодательства РФ об охране граждан.
Литература:
1. Акопов В.И. Медицинское право в вопросахи ответах. — М., 2000. — 204 с.
2. Буянов Е.Н., Янковский В.Э //Материалы УВсероссийского съезда судебных медиков. —Астрахань, 2000.—С. 72-74.
3. Гайков В.Т.,МиньковаА.М. // Северо-Кавказский юридический вестник— 1999. — № 1 — С. 54-58.
4. Дадвани С.А., Кузнецов Н.А. // Хирургия. — 2000. — № 4 — С. 64-66.
5. Уголовный кодекс РФ. № 63-Ф3 от 13.06.96 (с изменениями от 09.07.1999).
6. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан № 5487 от 22.07.1993.
7. Федеральный закон «О внесении изменений в статью 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 214-Ф3.
8. Этический кодекс Российского врача // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России. — М., 1995. —96 с.
© В.М. Зорин, Н.И. Неволин, 2001 УДК 616.61 - 091.1 - 089.843 : 614.253
В.М. Зорин, Н.И. Неволин К ПРОБЛЕМЕ ПЕРЕСАДКИ ПОЧЕК ОТ ТРУПА
Областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — Н.И. Неволин) Свердловской области и кафедра судебной медицины (зав. — доц. Г.А. Вишневский) Уральской государственной медицинской академии
В статьерассматриваютсямедико-правовые аспекты определения момента смерти. По мнению авторов необходимо вновь перейти к установлению «мозговой смерти» и отказаться от констатации факта биологической смерти в контексте трансплантологии, т.к. в этом случае реципиент заведомо обрекается на неблагоприятный исход пересадки.
ABOUT THE PROBLEM OF KIDNEY TRANSPLANTATION FROM CORPSE V.M. Zorin, N.I. Nevolin
Medico-legal aspects of death moment definition are considered. It is the auther’s opinion that it’s necessary to convert to brain death definition and to refuse from establishment of biological death in transplantation context, because in this case the recipient is deliberately doomed to negative grafting.
Трансплантация органов и (или) тканей от живого человека или трупа нередко является единственным средством спасения жизни и восстановления здоровья человека. Пересадка применяется в случаях, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного либо восстановления его здоровья (ст. 1 Закона о трансплантации органов и (или) тканей человека 1992). О допустимости изъятия органов для трансплантации говориться и в статье 47 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993).
В соответствии со ст. 2 Закона «О трансплантации...» объектами для пересадки от трупа могут быть сердце, легкие, почка, печень, костный мозг, другие органы и ткани. Изъятие органов, в том числе и почек, предполагает обязательное соблюдение целого ряда медико-правовых условий. Прежде всего, этопроблема констатация факта смерти.
Смерть человека ведет ко многим правовым послед-ствиям—уголовным, гражданским, семейным и т.д. С констатацией смерти человека исчезают личные, личностноимущественные, имущественные права гражданина, поэтому юристы создали «особую юридическую фикцию, которая отождествляет смерть с моментом» [1].
Определение момента смерти чрезвычайно важно в случаях констатации смерти донора, поскольку в этом случае прекращается оказание медицинской помощи донору и начинается деятельность, направленная на трансплантацию ткани (органа) реципиенту.
С медицинской точки зрения умирание — это медико-биологический процесс, в результате которого организм переходит из бытия в небытие в несколько этапов (стадий). В отечественной литературе и врачебной практике выделяют преагональное состояние, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть. В каждом случае продолжительность и выраженность каждой стадии различна. Какова правовая база пересадки почек в настоящее время? Почки изымаются из трупов, подлежащих, как правило, судебно-медицинскому вскрытию (экспертизе) . Поэтому в состав врачебной комиссии, констатирующей смерть человека, входит судебно-медицинский эксперт, несущий ответственность «за соблюдение судебно-медицинских нормативов» (п. 5 «Временной инструкции для определения биологической смерти и условий, допускающих, изъятие почек для трансплантации» (ПриказМЗ СССР от 21.12.1977 года).
В соответствии со ст. 9 Закона «О трансплантации...» заключение о смерти дается на основе констатации «необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации». Однако «Инструкция по констатации смерти
человека на основе диагноза смерти мозга» отменена вместе с приказом МЗ РФ от 10.08.1993 № 189.
28.07.2000 приказом МЗ РФ отменена и «Инструкция по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращения реанимационных мероприятий» от 10.04.1997 года. Департамент организации медицинской помощи и профилактики неинфекционных заболеваний МЗ РФ в письме от 13.08.2000 № 10-2/ 1589 рекомендовал для этих целей временно пользоваться основными положениями приказа МЗ СССР от 23.03.1977№255, приказом МЗ СССР от 21.12.1977№1120 «О дополнениях к «Временной инструкции для определения биологической смерти...», а также приказом МЗ СССР от 17.02.1987 № 235 «О дальнейшем развитии клинической трансплантологии в стране».
Согласно «Временной инструкции...» при констатации момента смерти речь должна идти об установлении биологической смерти, абсолютным признаком которой, как известно, являются ранние трупные явления, появляющиеся через 2-4 часа после прекращения жизнедеятельности основных систем организма—дыхательной и сердечно-сосудистой. Однако признаки «биологической смерти», указанные в п.2 «Временной инструкции...» являются ни чем иным, как признаками клинической смерти — обратимого состояния, при котором целенаправленные реанимационные мероприятия часто полностью восстанавливают утраченные функции. Следовательно, главным в диагностике смерти становится необратимость исчезновения этих признаков и установления сроков, в течение которых должна проводиться реанимация. Вместе с тем, 30-ти минутный срок реанимации отменен приказом МЗ РФ от 21.12.1977 № 1 129. В этих условиях существует реальная субъективная возможность преждевременного установления момента смерти из-за желания помочь реципиенту, а стало быть, возникает необходимость определить правовые гарантии изъятия трансплантата действительно из мертвого человека. Проблема чрезвычайно усложняется, когда предполагаемый донор находится на управляемом дыхании в условиях искусственного кровообращения, которые, с учетом современных возможностей медицины, могут продолжаться в течение долгого времени. В этихусловиях изъятие сокращающегося сердца признается противоправным, изъятие «мертвого» сердца соответствует нормам права, но делает его непригодным для трансплантации.
Мы считаем, что от констатации факта биологической смерти, в контексте трансплантологии, следует отказаться. Необходимо вновь перейти к установлению «мозговой смерти», т.е. полного необратимого прекращения функционирования всех отделов головного мозга. Критерии четко обозначены во «Временной инструкции...», где указаны
и сроки реанимации. С одной стороны, это позволит правомерно прекращать безрезультативные дорогостоящие реанимационные мероприятия, с другой — позволит, изъять донорский орган действительно жизнеспособный, тем самым решит проблемы реципиента. Констатация же «биологической смерти» заведомо обрекает реципиента на неблагоприятный исход пересадки.
Другая важнейшая нерешенная проблема пересадки почек (органов) касается выполнения гарантий волеизъявления лица о достойном отношении к его телу после смерти. Ст. 1 «Закона о погребении и похоронном деле» (принят Госдумой 08.12.1997) устанавливает гарантии погребения с учетом волеизъявления, выраженного лицом при жизни, и пожеланиями родственников.
Согласно ст. 5 «Закона...» должно быть выполнено волеизъявление умершего и в отношении согласия или несогласия на изъятие органов и (или) тканей из его тела. Это волеизъявление может быть выражено в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение изъятия приобретает супруг, близкие родственники, законный представитель, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.
Вышесказанное является правовым предписанием, направленным на охрану личных прав, т.е. за донором
признается диспозитивное право на части его собственного тела.
По данному вопросу существует самое большое противоречие между интересами права и медицины, согласовать которые дело непростое. В практике трансплантологии разных стран это согласие достигается двумя основными методами: либо требуется категорическое согласие донора или его представителей, либо согласие предполагается, но донор (или его представитель) имеет право выразить свое несогласие [1]. Оба способа на практике дополняются специальными законами и подзаконными актами.
Правовое требование «категорического согласия» донора или его представителей на изъятие органа (почки) связано с организационными трудностями и заведомо может обрекать эффективность пересадки на неудачу, ограничивая тем самым возможности оказания помощи реципиенту. Остается второй путь — однако и здесь существует масса частных проблем, которые в нашей стране практически не решены. На наш взгляд правовая регуляция этой деликатной проблемы должны быть проведена таким образом, чтобы живой человек (реципиент), которому с помощью трансплантации можно сохранить жизнь или здоровье, представлял бы несравненно большую ценность, чем тот, который со смертью навсегда потерян для общества.
Литература:
1. Дрогонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право.—М.: Юридическая литература, 1991. — С. 125-140.
2. Закон РФ от 12 января 1996 г. №8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» (с изменениями от 28 июня 1997 г., 21 июля 1998 г., 7 августа 2000 г.).
3. Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (с изменениями от 20 июня 2000 г.).
© А.Д. Рамишвили, 2001 УДК 347.1(470) + 614.25
А.Д. Рамишвили
ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ РОССИЙСКОГО ПРАВА И ЗАЩИТА ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Кафедра судебной медицины (зав. — проф. В.И. Витер) Ижевской государственной медицинской академии
Статья посвящена защите прав граждан в здравоохранении в свете основополагающих принципов российского права. На примере статей Уголовного кодекса РФ рассматривается проблема наличия противоречий в законодательной базе, касающейся здравоохранения.
THE FUNDAMENTAL PRINCIPLES OF RUSSIAN FEDERATION JUSTICE AND DEFENSE OF THE CITIZENRY LAW INTERESTS IN PUBLIC HEALTH SERVICE A.D. Ramishvili
The article is devoted to defense of the law interests of citizenry in public health service from the point of view of fundamental principles of Russian Federation justice. The problem of contradictions in legislative base with regard to public health service is considered on the example of criminal code of Russian Federation.
Один из ключевых принципов построения и функционирования правовой системы состоит в признании высшей юридической силы законов, которые, в свою очередь, по своему юридическому значению распределяются следующим образом:
а) основные (Конституция РФ, конституции республик в составе РФ);
б) федеральные конституционные законы;
в) федеральные законы;
г) законы, принимаемые законодательными органами субъектов РФ.
Согласно этому Конституция РФ и федеральные законы имеют верховенство на всей территории РФ.
Целью данной публикации является анализ статьи 235 Уголовного Кодекса Российской Федерации (УК РФ), произведенный в свете указанного выше принципа и перечисленных ниже положений, зафиксированных как в Конституции РФ, так и в УК РФ.
