К проблеме оценки величины скорости клубочковой фильтрации у пациентов с хронической болезнью почек Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

МЕТОДИЧЕСКИЕ СООБЩЕНИЯ

ISSN 1561-6274. Нефрология. 2011. Том 15. №1

© Р.Т.Науэль, О.А.Детерева, И.Г.Каюков, В.А.Добронравов, Ю.А.Никогосян, Л.Н.Куколева, А.В.Смирнов, 2011 УДК 616.61-036.12:616.611

Р.Т. Науэлъ1, O.A. Детерева2, И.Г. Каюков2,3, В.А. Добронравов1,2, Ю.А. Никогосян2, Л.Н. Куколева2, А.В. Смирнов1,2

К ПРОБЛЕМЕ ОЦЕНКИ ВЕЛИЧИНЫ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

R.T. Nauel, O.A. Degtereva, I.G. Kayukov, V.A. Dobronravov, A.G. Kucher, Yu.A. Nikogosyan, L.N. Kukoleva, A.V. Smirnov

TO THE PROBLEM OF THE ESTIMATION OF THE GLOMERULAR FILTRATION RATE AT PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE

1Кафедра пропедевтики внутренних болезней, 2Научно-исследовательский институт нефрологии, 3кафедра нефрологии и диализа Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия

РЕФЕРАТ

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ было сравнение величин скорости клубочковой фильтрации (СКФ), полученных с помощью референтного метода (плазматический клиренс 99тТс-ДТПА - СКФДТПА) с результатами определения данного параметра по клиренсу эндогенного креатинина (CCr), уравнениям MCQ (рСКФмео), CKD-EPI (рСКФЕР|), MDRD7 (рСКФмто) и формуле D.W. Cockcroft, M.H. Gault (CCG) у больных с хронической болезнью почек (ХБП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 98 пациентов с ХБП со значениями рСКФ^ >90 (n=18); >60<90 (n=30), >30<60 (n=33) и <30 (n=17) мл/мин/1,73 м2. У всех определены показатели, указанные выше. Все пациенты были жителями Санкт-Петербурга и принадлежали к европеоидной расе. РЕЗУЛЬТАТЫ. Во всей группе среднее значение СКФДТПА (71,9±2,7) было достоверно ниже, чем CCr (84,3±3,7; Р<0,0001), рСКФмга (77,6±3,5; Р=0,006) и CCG(78,2±3,7; Р=0,026), но значимо выше, чем рСКФмгащ (60,0±2,7; Р=<0,0001) и рСКФЕР| (64,8±2,8; Р<0,0002). В общей группе отмечалась высоко достоверная прямая корреляция между СКФДТПА и всеми остальными оценками СКФ (коэффициент линейной корреляции Пирсона от 0,67 до 0,82; Р<0,0001 во всех случаях). В то же время в отдельных изученных диапазонах соответствие между СКФДТПА и всеми остальными оценками СКФ оказалось не удовлетворительным. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные, указывают на необходимость разработки способов определения рСКФ, адаптированных к особенностям конкретной популяции.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации, методы определения. ABSTRACT

THE AIM. Comparison of values of the glomerular filtration rate (GFR), received by a referential method (a plasmatic clearance 99тТс^ТРА - GFRdtpa) with results of determination of the given parameter on a creatinine clearance (CCr), to equations MCQ (eGFRMCQ), CKD-ЕР! (eGFREH), MDRD7 (eGFRMDRD) and formula D.W. Cockcroft, M.H. Gault (CCG) at patients of chronic kidney diseaso (CKD). PATIENTS AND METHODS. 98 patients with CKD with value eGFRMDRD >90 (n=18); >60 <90 (n=30), >30 <60 (n=33) and <30 (n=17) ml/min/1.73 m2 are investigated. At all the parameters specified above are defined. All patients were inhabitants of St.-Petersburg (Russia) and belonged to Caucasian race. RESULTS. In whole group average value GFRD1PA (71.9±2.7) was significantly more low, than CCr (84.3±3.7; Р <0.0001), eGFRMCQ (77.6±3.5; Р=0.006) and CCG (78.2±3.7; Р=0.026), but significantly higher, than eGFRMDRD (60.0±2.7; Р = <0.0001) and eGFREH (64.8±2.8; Р <0.0002). In the general group highly significant direct correlation between GFRD1PA and all other estimations GFR ^irson's linear correlation coefficient from 0.67 to 0.82; Р <0.0001 in all cases) took place. At the same time in the separate studied ranges conformity between GFRD1PA and all other estimations GFR has appeared not satisfactory. CONCLUSION. The obtained results, specifies in necessity of working out of ways of determination eGFR, adapted for features of concrete population.

Key words: chronic kidney disease, glomerular filtration rate, methods of the determination.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема оценки величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в современной медицине приобретает одно из ведущих мест. Актуальность этой проблемы, прежде всего, связана с тем, что в

Каюков И.Г. 197022, Санкт-Петербург, ул. Толстого, д. 17, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, нефрокорпус, тел. (812) 34639-26, E-mail: [email protected]

медицинскую практику прочно вошло понятие хронической болезни почек (ХБП) [1-5]. Диагностика этого состояния во многом, а стратификация тяжести полностью определяется величиной СКФ. Понятно, что широкое использование концепции ХБП требует простых и надежных способов оценки СКФ. Для этого чаще всего предлагаются так называемые «расчетные» методы определения

СКФ (рСКФ). Некоторые из них были разработаны задолго до создания концепции ХБП, например, определение клиренса креатинина по формуле D.W. Cockcroft, M.H. Gault [6], другие - сравнительно недавно. Как правило, эти способы не требуют сбора мочи и позволяют вычислять значения СКФ на основе величины концентрации сывороточного креатинина (Scr) и ряда других, сравнительно легко устанавливаемых параметров: рост, масса тела, возраст, пол, раса, концентрации альбумина и мочевины в сыворотке крови.

Из довольно большого набора методов определения рСКФ первоначально для стратификации тяжести СКФ предлагалось использовать различные модификации формул, выведенных в результате крупного мультицентрового исследования Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Наилучшее соответствие между истинной и «расчетной» СКФ обеспечивал так называемый седьмой вариант уравнений MDRD (MDRD7) [7]. Для вычисления рСКФ по этой формуле из клинико-биохимических параметров, помимо уровня сывороточного креатинина, необходимо знание концентраций мочевины и альбумина в сыворотке крови. Однако наибольшее распространение получила предложенная несколько позже так называемая «краткая» формула MDRD, которая из лабораторных показателей требует только установления значений концентрации сывороточного креатинина [8]. По данным разработчиков, результаты оценки СКФ по этому уравнению практически не отличались от полученных по формуле MDRD7.

Формулы MDRD начали широко применяться на практике. Однако по мере накопления данных восторги в отношении точности MDRD-способов оценки СКФ сильно поубавились. В основном возражения против этих методов сводятся к тому, что они занижают истинные значения СКФ, особенно при высоких значениях данного параметра [9-11].

В свою очередь, это приводит к гипердиагностике ХБП или, по крайней мере, к завышению ее стадии. Все это стало стимулом для создания новых подходов к определению рСКФ. Одним из них стал метод CKD-EPI [12]. По имеющимся сведениям оценки СКФ, полученные с помощью CKD-EPI, лучше соотносятся с данными, полученными референтными способами. В частности, они позволяют несколько снизить завышенную распространенность ХБП III стадии, которая возникает при использовании MDRD-методов [13].

Другим способом, приобретающим популярность, является так называемое «квадратичное уравнение клиники Мэйо» (Mayo Clinic Quadratic equation - MCQ) [14].

Значения рСКФ, полученные этим способом,

лучше соответствуют результатам референтных методов (в оригинале был использован почечный клиренс нерадиоактивного йоталамата при подкожном введении препарата [14]). Эффективность этого подхода получила ряд подтверждений. Например, было показано, что он позволяет прогнозировать дальнейшую динамику СКФ при ХБП у пациентов с сахарным диабетом [15].

Уравнения MDRD получены при обследовании представителей Северо-Американской популяции, поэтому они довольно плохо приложимы к представителям других рас или этносов. Например, известно, что у подавляющего большинства японцев значения СКФ оказываются ниже 90 мл/мин

[16]. Все это побудило исследователей разных стран к поиску более адекватных конкретной популяции методов скрининга СКФ [6, 9-11].

Большинство расчетных методов оценки СКФ выведены при сопоставлении с неким эталоном, в качестве которого используются так называемые «референтные» способы измерения данного параметра. К ним относится почечный клиренс инулина, а также почечные и плазматические клиренсы комплексонов (этилендиаминопентаацетата -ЭДТА, диэтилентриаминопентаацетата - ДТПА) или рентгеновских контрастов (йогегсола и йота-ламата) [17-20]. При этом, комплексоны практически всегда, а рентгеновские контрасты часто «метят» радионуклидами (51Сг-ЭДТА, 99тТс-ДТПА, 1251-йоталамат). Такая процедура значительно облегчает определение концентраций этих соединений в биологических средах.

В разных странах доступны различные, меченные изотопами, гломерулотропные маркеры. Например, в США можно использовать 99тТс-ДТПА и 125I-йоталамат, тогда как 51Сг-ЭДТА не применяется

[17]. Напротив, в ряде стран Европы используются 51Сг-ЭДТА и 99тТс-ДТПА., но не 1251-йоталамат. В России доступным радиоактивным маркером СКФ является 99тТс-ДТПА (99тТс -пентатех).

Целью исследования было сравнение величин скорости клубочковой фильтрации (СКФ), полученных с помощью референтного метода (плазматический клиренс 99тТс-ДТПА - СКФДШД) с результатами определения данного параметра по клиренсу эндогенного креатинина (ССг), уравнениям MCQ (рСКФМсд), CKD-EPI (рС КФЕР1), MDRD7 (рСКФМЕЯШ) и формуле D.W. Сосксгой, M.H. Gault (CCG) у пациентов с различной степенью выраженности почечной дисфункции.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Нами обследовано 98 человек (мужчин - 39; женщин - 59) в возрасте от 18 до 76 лет. Все ис-

Таблица 1

Стратификация испытуемых

по уровню PСКФMDRD

Группа PСКФMDRD Число наблюдений

Первая > 90 мл/мин/1,73 м2 18

Вторая > 60<90 мл/мин/1,73 м2 30

Третья > 30< 60 мл/мин/1,73 м2 33

Четвертая <30 мл/мин/1,73 м2 17

Всего - 98

Диагноз Число

наблюдений

Гломерулопатии (различные

морфологические формы) 23

Пиелонефрит и тубулоинтерстициальные

повреждения почек 17

Пациенты с трансплантированной почкой 20

Пациенты с сердечно-соудистыми

заболеваниями 38

Всего 98

тных лабораторных автоанализаторов.

Значения клиренса креатинина приводились к стандартной площади поверхности тела (1,73 м2). Площадь поверхности тела конкретного индивидуума (8т) рассчитывалась по формуле E. Gehan и S.L. George [21]:

ST (M2) = 0,0235 х МТ (

х РТ

(2),

Таблица 2

Распределение испытуемых по основным нозологическим диагнозам

пытуемые были постоянными жителями Санкт-Петербурга (родились в нем или прожили не менее 10 лет) и принадлежали к европеоидной расе.

Исследования выполнялись при соблюдении положений Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине. На проведение работы было получено разрешение Этического комитета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Кроме того, все пациенты давали Информированное Согласие на участие в исследовании.

Больные с нефротическим синдромом (НС) в разработку не включались.

Согласно классификации ХБП и значению оценки СКФ по формуле МБКБ7 пациенты были стратифицированы на четыре группы (табл. 1).

По основным нозологическим диагнозам пациенты распределились следующим образом (табл. 2).

У всех больных был определен ССг при суточном сборе мочи:

CCr, мл/мин/1,73м2 = (DxUcr x1,73)/(1440xScrxST)

где: МТ -масса тела, кг; РТ - рост, см. Следующей суррогатной оценкой СКФ служила рСКФ, вычисленная по седьмому уравнению MDRD:

рСКФмшп, мл/мин/1,73 м2 =170х(Scrх0,0113)-0'999 xB3°-176x(Surx2,8)-°-17xAË °-318х0,762ж (3),

где: Sur - концентрация мочевины в сыворотке крови, ммоль/л, АЛ - концентрация альбумина в сыворотке крови, г/дл; B3 - возраст, годы; ж - принадлежность к женскому полу.

Расчетный клиренс креатинина (формула D.W. Cockcroft и M.H. Gault [6]) определялся как:

CCG, мл/мин/1,73 м2 =[(140-В3)хМТх1,73/ (72xScrx0,0113xST)]x0,85œ (4),

обозначения - см. формулы (1) - (3). Формула для вычисления рСКФмсд имела следующий вид:

рСКФмс<3= exp. (1,911 + 5,249/Sct - 2,114/Sct2 -

[0,00686 х В3] -0,205ж (5),

(1),

где: Б - диурез, мл; 8сг - концентрация креатинина в сыворотке крови, ммоль/л; исг - концентрация креатинина в моче, ммоль/л; 1440 - число минут в сутках; 1,73 - стандартная площадь поверхности тела человека, м2; 8т - площадь поверхности тела конкретного индивидуума, м2.

При этом концентрации креатинина в сыворотке крови и моче определялись по реакции Яффе кинетическим методом с использование стандар-

где: 8сг, мг/дл. Остальные обозначения см. формулы (1) - (3).

Уравнения СКБ-ЕР1 для представителей европеоидной расы: у женщин:

если 8сМ<62 мкмоль/л: рСКФЕр1, мл/мин/1,73 м2 = 144 х 8сг/0,7 "°-329 х 0,993вз (6);

если 8сг>62 мкмоль/л: рСКФЕр1, мл/мин/1,73 м2 = 144 х 8сг/0,7 -1-209 х 0,993вз (7);

у мужчин:

если 8сМ<80 мкмоль/л: рСКФЕр1, мл/мин/1,73 м2 = 141 х 8сг/0,9 "°-411 х 0,993вз (8);

если 8сг> 80 мкмоль/л: рСКФЕр1, мл/мин/1,73 м2 = 141 х 8сг/0,7 -1-209 х 0,993вз (9),

0,42246

Таблица 3

Величины оценок СКФ при различных диапазонах данного параметра ^-критерий Стьюдента для парных сравнений)

Группа/достоверность Оценки СКФ, мл/мин/м2 (Х±т)

0ом рСКФМ002 РСКФер|3 рСКФм0п04 С0С5 СКФДТПА6

Вся группа (п=98) 84,3±3,7 77,6±3,5 64,8±2,8 60,0±2,7 78,2±3,7 71,9±2,7

Достоверность различий Pl-6<0,0001 P2-6=0,006 Pз 6<0,0002 P4-6<0,0001 P5-6=0,026 -

рСКФмтв>90, мл/мин/м2 (п=18) 125,5±5,6 122,6±3,2 107,0±2,0 101,5±2,2 121,6±8,1 99,9±5,3

Достоверность различий P1-6=0,002 P2-6<0,001 Рз-6=0,192 Р4-6=0,768 P5-6=0,04 -

рСКФмтв>60<90, мл/мин/м2 (п=30) 103,2±4,6 97,0±2,3 77,1±2,1 72,6±1,4 93,9±3,7 86,6±3,4

Достоверность различий P1-6<0,001 P2-6<0,002 Pз-6<0,002 P4-6<0,001 Р5-6=0,143 -

рСКФмтв>30<60, мл/мин/м2 (п=33) 67,2±3,9 59,5±3,6 49,8±2,3 43,8±1,4 61,6±4,1 60,5±2,9

Достоверность различий P1-6=0,04 Р2-6=0,773 Pз-6=0,0009 P4-6<0,0001 Р5-6=0,793 -

рСКФмтв<30, мл/мин/м2 (п=17) 40,5±2,0 30,5±1,4 27,8±1,0 25,5±0,95 36,5±1,7 38,2±1,5

Достоверность различий Р1 =0,360 1-6 ' P2-6=0,0008 Pз-6<0,0001 P4-6<0,0001 Р5-6=0,453 -

где 8сг, мг/дл, остальные обозначения - см. формулы (1) - (3).

Методика определения СКФ по плазматическому клиренсу 99шТс-ДТПА заключалась в следующем. У испытуемого утром после легкого завтрака проводилась пункция периферической вены на предплечье и забиралась проба венозной крови объемом 5 мл. После чего пациенту болюсом вводилась доза 99тТс-ДТПА в перерасчете на радиоактивность 74 МБк. Через 2 и 4 ч после введения гломерулотропного маркера вновь забирались пробы венозной крови объемом примерно 5 мл. Время введения препарата, первого и второго заборов проб крови фиксировалось с точностью до минуты. Образцы крови центрифугировались и полученные образцы плазмы крови подвергались радиометрическому анализу на спектрометре-радиометре гамма- и бета- излучений МКГБ 01 («Радек», Россия). Первая порция служила для определения фоновой радиоактивности плазмы. Расчет величины СКФ выполнялся автоматически на персональном компьютере, входящем в комплектацию спектрометра-радиометра, по оригинальным, специально разработанным для этой цели программам.

В основе расчетов лежала «однокамерная» («однокомпартментная», «моноэкспоненциальная») математическая модель клиренса. Непосредственное вычисление плазматического клиренса 99тТс-ДТПА (СДТПА), стандартизованного на площадь поверхности тела, проводилось по формуле [17]:

СКФдгпа, мл/мин/1,73 м2=[Б1п(Р/Р2)/ (Т2-Т1)]ехр{?:[П(Т11пР2)-Т21пР1)]/Т2-Т1)}х 0,93x1,73/ 8т (10),

где: Б - доза введенного тест-агента, Т1 - интервал времени от введения тест-агента до первого забора пробы венозной крови, Р1 - активность первого образца плазмы крови, Т2 - интервал времени от введения до второго забора пробы веноз-

ной крови, активность второго образца плазмы венозной крови.

Предварительный анализ показал, что характер статистического распределения всех оценок СКФ значимо не отличается от нормального (критерий Колмогорова-Смирнова). Поэтому все данные представлены как средняя арифметическая ± ошибка средней, а полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью параметрических методов (1>критерий Стьюдента для парных сравнений и коэффициент линейной корреляции Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ полученных результатов показал, что во всей выборке обследованных наибольшие средние значения оценок СКФ отмечены при использовании клиренса креатинина, наименьшие - при использовании формулы МБКБ7 (табл. 3). При этом средние значения ССг, рСКФмсд и Ссо оказались значимо выше, чем СКФ

ДТПА

а рСКФЕр1 и рСКФ - достоверно ниже (см. табл. 3). В первой группе испытуемых (рСКФмшп > 90 мл/мин/ 1,73 м2) величины СКФ^, были статистически

ДТПА

существенно меньше, чем ССг, рСКФмсд и Ссо, но достоверно не отличались от средних значений рСКФеи и рСКФм^ (см. табл. 3). При рСКФ^ > 60<90 мл/мин/1,73 м2 (вторая группа) средние ССг и рСКФмсд значимо превышали величины СКФдтпа. Напротив, рСКФЕр1 и рСКФ были достоверно ниже значений СКФ, полученных референтным методом, тогда как СКФдтпа и Ссо существенно не различались между собой (см. табл. 3). В диапазоне рСКФ > 30< 60 мл/мин/1,73 м2 (третья группа) достоверно завышенную оценку СКФ давал клиренс креатинина, значимо заниженную -рСКФЕр1 и рСКФмшп. Средние значения СКФДТПА, рСКФмсд и Ссо были практически идентичными (см. табл. 3). Наконец, при низких величинах СКФ (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2) достоверно не раз-

Таблица 4

Коэффициенты линейной корреляции Пирсона между СКФДТПА и оценками СКФ при различных диапазонах СКФ^^

Группы

Группа в целом (п=98) СКФ„„ПП > 90 (п=18)

МВПВ ->

МВПВ ->

МВПВ -

|э <

МВИВ

Коррелируемые показатели

ССг рСКФмсо рСКФЕР| рСКФМв;в ССО

0,80 0,82 0,81 0,81 0,67

0,19 0,51 0,28 0,28 0,03

0,53 0,54 0,60 0,51 0,07

0,63 0,44 0,41 0,54 0,41

0,12 0,17 0,29 0,06 0,04

Примечание. Достоверные корреляции выделены жирным шрифтом.

личались между собой ССг Ссо и СКФДТПД. Остальные расчетные методы приводили к существенно заниженным оценкам СКФ (см. табл. 3).

Более наглядно взаимоотношения между различными оценками СКФ можно проследить на рис.1. Видно, что как в абсолютном (дельта СКФ = рСКФх - СКФдтпд мл/мин/1,73 м2), так и относительном (дельта СКФ = [(рСКФх - СКФДТпД)х 100]/ СКФдТПД, %) выражении результаты определения этого параметра с помощью суррогатных методов в различных диапазонах СКФ плохо согласуются с величинами референтного способа. Причем один и тот расчетный метод, например, рСКФмсд , в разных интервалах значений СКФ может давать завышенные величины скорости клубочковой фильтрации (см. рис.1, Б, В), заниженные (см. рис.1, Д) или близкие к ее истинной величине (см. рис.1, Г).

По группе в целом выявлены достоверные корреляции между СКФДТПД и остальными оценками скорости клубочковой фильтрации (табл. 4). В то же время, в отдельных изученных выборках достоверных стохастических связей между истинной СКФ и ее суррогатными величинами зачастую не наблюдалось (см. табл. 4). Здесь, правда, следует принять во внимание, что вычисление корреляций в каждом конкретном диапазоне почечной дисфункции, естественно, уменьшало число наблюдений. Этот фактор, безусловно, мог сыграть свою роль в оценке статистической значимости каждой конкретной корреляционной связи.

ОБСУЖДЕНИЕ

Необходимо признать, что результаты, полученные с помощью практически всех использованных суррогатных методов оценки СКФ, плохо соотносятся с данными референтного способа. Если принимать во внимание только сопоставления средних значений и корреляции по всей выборке обследованных пациентов, то можно предположить, что приемлемое соответствие с референтными данными обеспечивают рСКФмсд и рСКФЕр1. Первый из упомянутых способов завышает величины СКФ примерно на 6,9%, тогда как второй занижает ее

20

15

X X 10

5

Ц 5

в" 0

ЬС

и -5

Р

С -10

®

Ч -15

-20

к

Ч

[

I

15 * 10

£ 5

1 ° г -5

| -10

р -15 с -20

4 -25 -30

35

Л

3 4

15 10 5 0 -5 1 -Ю

г?

е

б -15

§ -25 4 -30 -35

Л

ГГ

Рис.1. Разница (дельта СКФ) между значениями оценок СКФ и СКФДТПА в абсолютном (темные столбцы) и относительном (светлые столбцы) выражении при различных диапазонах СКФМВ;В. А - группа в целом (п=98); Б - СКФМВ;В > 90 (п=18); В -СКФМВ;В > 60<90 (п=30); Г - СКФМВПВ > 30<60 (п=33); Д - СКФМВПВ<30 (п=17). 1 - дельта СКФ = ССг - СКФДТПА; 2 - дельта СКФ = рСКФмсо - СКФдтпа; 3 - дельта СКФ = рСКФЕР| - СКФдтпа; 4 - дельта СКФ = рСКФмв„в - СКФдтпа; 5 - дельта СКФ = рСКФмв„в - Ссс.

96

94

(N 92

s

CO h- 90

T- 88

X

S 5 86

"E s 84

в 82

ÍÍ

о 80

78

76

Ч-Р=0,250-^

Р=0,007-

чимые корреляционные связи между СКФ и

СКФдтпд рСКФЕР!

рСКФмоко

Рис. 2. Средние значения оценок СКФ при рСКФмвпв > 60 мл/мин/1,73 м2 (X±m; n=48; t-критерий Стьюдента для парных сравнений).

на 9,6% (см. рис. 1). При этом имеется высокая степень корреляции между каждым из них и СКФДТПА (см. табл. 3). Однако предположение, даже принятое с изрядной натяжкой, о соответствии, хотя бы некоторых суррогатных методов референтному, оказывается неверным, если провести сопоставления в отдельных изученных диапазонах СКФ (см. табл. 3; рис. 1). Оценивая результаты таких сравнений, следует сделать оговорку. Наши данные, полученные в отношении диапазона высоких значений СКФ (рСКФмшп > 90 мл/мин/1,73 м2), свидетельствует о том, что средние значения рСКФмшп и рСКФЕр1 достоверно не отличаются от величины СКФдТПА (см. табл. 3). При этом не было выявлено значимых корреляций между этими параметрами и СКФДТПА. Полученные данные не вполне согласуются с результатами ряда других исследований, в которых выявлено занижение величин СКФ при использовании MDRD-методов у здоровых людей или лиц с высокими значениями этого параметра [9-11]. Такие расхождения, на наш взгляд, могут быть связаны с рядом факторов: антропометрическими и расовыми особенностями популяции, различиями в характере питания и образе жизни; наконец, в методах определения креатинина в биологических средах. Кроме того, если сравнить значения рСКФмпКЕ1 и рСКФЕр1 с величинами СКФдТПА в объединенных субвыборках пациентов со значениями рСКФмШЕ>60 мл/мин/1,73 м2, то окажется, что величины этой оценки будут достоверно ниже, чем результаты референтного метода (рис. 2). Это уже соответствует данным Y.-C. Ma и соавт. [10] и S. Hallan и соавт.[11], в которых занижение СКФ, вычисленной MDRD-методами, начинало проявляться с тех же значений этого параметра. Интересно также, что в диапазоне величин рСКФмШЕ>60 мл/ мин/1,73 м2 достоверных различий между рСКФЕр1 и СКФдТПА выявлено не было (см. рис. 2). Кроме того, в этой ситуации стали прослеживаться зна-

ДТПА "

рСКФЕр1 (r=0,51; P<0,001) или между СКФДТПА и РСКФМШП (r=0,46; P<0,001).

Как бы не были интересны приведенные выше построения, они не могут воспрепятствовать основному выводу данной работы о неудовлетворительном соответствии результатов, полученных с помощью всех изученных суррогатных методов оценки СКФ, результатам референтного метода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У европеоидов, жителей Санкт-Петербурга величины СКФ, выведенные с помощью наиболее общепринятых суррогатных методов определения этого параметра, неудовлетворительно согласуются с результатами референтного способа. Полученные данные указывают на необходимость разработки способов определения рСКФ, адаптированных к особенностям конкретной популяции.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39 [Suppl 1]: S1-S266

2. Смирнов АВ, Есаян АМ, Каюков ИГ. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений. Нефрология 2002; 6(4): 11-17

3. Смирнов АВ, Каюков ИГ, Есаян АМ и др. Превентивный подход в современной нефрологии. Нефрология 2004; 8(3): 7-14

4. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67(6): 2089-20100

5. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ, Есаян АМ. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации. Нефрология 2007; 11(4): 7-17

6. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16(1): 31-41

7. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine; a new prediction equation. Ann Intern Med 1999;130(8): 461-470

8. Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 2000; 11: A0828

9. Ibrahim S, Rashid L, Darai M. Modification of diet in renal disease equation underestimates glomerular filtration rate in egyptian kidney donors. Exp Clin Transplant 2008; 6(2):144-148

10. Ma YC, Zuo L, Chen JH et al. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2006;17(10): 29372944

11. Hallan S, Asberg A, Lindberg M, Johnsen H. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J Kidney Dis 2004; 44(1): 84-93

12. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009;150: 604-612

13. Delanaye P, Cavalier E, Mariat C et al. MDRD or CKD-EPI study equations for estimating prevalence of stage 3 CKD in epidemiological studies: which difference? Is this difference relevant? BMC Nephrol 2010;11: 8. Published online 2010 June 1. doi: 10.1186/1471-2369-11-8

14. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004;141: 929-937

15. Beauvieux MC, Le Moigne F, Lasseur C et al. New predictive equations improve monitoring of kidney function in patients with diabetes. Diabetes Care 2007; 30(8):1988-1994

16. Matsuo S, Imai E, Horio M et al. Revised equations for estimated GFR from serum creatinine in Japan. Am J Kidney Dis 2009;53(6):982-992

17. Blaufox MD, Aurell M, Bubeck B et al. Report of the Radionuclides in Nephrourology Committee on renal clearance. J Nucl Med 1996; 7(11): 1883-1890

18. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function-measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354: 2473-2483

19. European Best Practice Guidelines, Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association. Section I. Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 [suppl 7]; 7-15

20. Rodrigo E, de Francisco AL, Escallada R et al. Measurement of renal function in pre-ESRD patients. Kidney Int 2002; 61[suppl 80]: S11-S17

21. Gehan E, George SL. Estimation of human body surface area from height and weight. Cancer Chemother Rep 1970; 54: 225-235

Поступила в редакцию 18.01.2011 г.

Принята в печать 09.02.2011 г.