CC BY
32
К ОБОСНОВАНИЮ УЗИ-МОНИТОРИНГА РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ ПОСЛЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Ю.М. Трапезникова, Н.В. Башмакова, Т.Е. Бызова, С.Л. Балезин, Т.В. Янчук
ФГУ НИИ ОММ Росмедтехнологий ул. Репина, 1, Екатеринбург, Россия, 620000
ЗАО «Центр семейной медицины» ул. Н. Васильева, 1/3, Екатеринбург, Россия, 620102
В силу многих отличительных особенностей течения беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), остается актуальной проблема поиска ранних маркеров ее осложненного течения и неблагополучного исхода. Одним из наиболее перспективных методов является ультразвуковое исследование. Проведено проспективное исследование течения одноплодной беременности 22 пациенток после ВРТ, составивших основную группу, и 13 пациенток со спонтанно наступившей одноплодной беременностью, составивших контрольную группу, включающее динамическое ультразвуковое исследование с измерением объемов формирующейся плаценты и полости матки. Выявлено изменение данных параметров у пациенток основной группы с последующим самопроизвольным прерыванием беременности. Изменение внутрима-точных объемов у пациенток после ВРТ с развившейся впоследствии плацентарной недостаточностью достоверно не доказано и находится в стадии изучения.
История изучения внутриматочных объемов методом ультразвукового исследования началась в 80-х годах, когда была предпринята попытка исследовать динамику роста матки и систематизировать полученные данные с целью уточнения даты родов. В процессе исследований были выявлены некоторые закономерности, в частности, неравномерность темпов роста размеров матки в разные сроки беременности и асинхронность увеличения длины, ширины и переднезаднего размера [1].
В современных условиях интерес к процессам, определяющим течение ранней беременности, нашел свое выражение в детальном изучении объемов плодного яйца, амниотической полости, экзоцелома, темпов их роста и соотношения в разные сроки гестации с целью определить их функциональный вклад в обеспечение беременности [3, 6].
Беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), имеет множество предпосылок к неблагополучному течению как вследствие исходных отягощающих факторов акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, так и привносимых в процессе выполнения самой технологической процедуры. Она исходно закладывается в условиях, резко отличных от спонтанной беременности, и нуждается в обязательной медикаментозной поддержке [2]. Многие параметры ее течения выходят за рамки физиологических даже при нормальном ее развитии и последующем благополучном исходе, что
создает определенные трудности в диагностике и лечении в связи с отсутствием достоверных объективных критериев оценки [5].
В русле современной тенденции проведения морфофункциональных параллелей представляется интересным поиск соответствия динамики роста объемов плаценты, формирующейся в условиях постоянной гормональной нагрузки, и полости матки клиническим особенностям течения беременности и ее исходу.
Цель исследования — оценить динамику прироста объемов хориона/плаценты и полости матки в течение периода плацентации, степень ее соответствия клиническому течению и прогностическую роль для исхода беременности, наступившей в результате применения ВРТ.
Материалы и методы. Были проанализированы течение и исходы беременности 22 пациенток, вынашивавших одноплодную беременность после применения ВРТ, составивших основную группу, и 13 пациенток со спонтанно наступившей одноплодной беременностью, без существенных отклонений в ее течении, родивших доношенных детей в удовлетворительном состоянии, составивших контрольную группу.
Средний возраст пациенток основной группы составил 33,91 ± 1,01 год. Первые роды предстояли 19 пациенткам (86,36 ± 7,32%), повторные (вторые) роды — трем пациенткам (13,64 ± 7,32%). Первобеременными были 8 пациенток (36,36 ± ± 10,26%), повторнобеременными — 14 пациенток (63,64 ± 10,26%). В анамнезе повторнобеременных пациенток преобладали медицинские аборты (8 случаев — 36,36%), внематочные беременности (три случая — 13,64%), самопроизвольные прерывания по типу выкидыша (четыре случая — 18,18%), по типу регрессирующей беременности (три случая — 13,64%).
Средний возраст пациенток контрольной группы составил 27,07 ± 0,8 лет. Первобеременными были 8 человек (61,54 ± 13,49%), повторнобеременными первородящими — три человека (23,08 ± 11,69%), повторнородящими — два человека (15,38 ± 10,01%). Анамнез повторнобеременных пациенток был отягощен преимущественно за счет медицинских абортов.
Средний «стаж» бесплодия пациенток основной группы составил 7,88 ± ± 0,78 лет; в 8 случаях (36,36%) оно было первичным, в 14 случаях (63,64%) — вторичным. Преобладающим фактором бесплодия традиционно явился трубный — 11 случаев (50%), реже встречались: эндокринный (три случая — 13,64%), мужской (один случай — 4,55%), сочетанный (7 случаев — 31,82%). Данная попытка ВРТ была первой у 7 женщин (31,82%), повторной — у 15 женщин (68,18%), в анамнезе у последних было от одной до семи попыток ВРТ.
Трем пациенткам (13,64%) выполнена процедура искусственной инсеминации, 19 пациенткам (72,73%) — эктракорпоральное оплодотворение (ЭКО), в том числе, в двух случаях — с донацией ооцитов (ДО), в двух случаях — ЭКО с инт-рацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ). В процессе выполнения ЭКО в 6 случаях (31,58%) был применен длинный протокол стимуляции, в 13 случаях (68,42%) — короткий протокол. Один эмбрион перенесен в одном случае (5,26%), два эмбриона — в 13 случаях (68,42%), три эмбриона — в трех случаях
(15,79%), четыре эмбриона — в двух случаях (10,53%); в дальнейшем во всех случаях беременность прогрессировала одним плодом. Сутки переноса: третьи — в 7 случаях (36,84%), вторые — в одном случае (5,26%), пятые — в 11 случаях (57,89%). Качество перенесенных эмбрионов было отличным в 9 случаях (47,37%), средним — в 10 случаях (52,63%).
Гормональная поддержка проводилась всем пациенткам, в том числе, утро-жестаном — 6 женщинам (27,27%), дюфастоном — двум женщинам (9,09%), ут-рожестаном и дюфастоном — 9 женщинам (40,90%), утрожестаном, дюфастоном и препаратами эстрогенов — 5 женщинам (22,73%). Продолжительность приема гормональных препаратов была различной: до 12 недель гормональную поддержку получала одна пациентка (4,55%), до 16 недель — три пациентки (13,64%), до 20 недель — подавляющее большинство — 17 пациенток (77,27%); в одном случае беременность регрессировала ранее указанных сроков.
У большинства пациенток (19 человек — 86,36%) отмечалось наличие экст-рагенитальных заболеваний. В структуре соматической патологии преобладали заболевания печени и желудочно-кишечного тракта (16 человек — 84,21%), а также отмечались болезни почек и мочевыводящих путей (9 человек — 47,37%), сердечно-сосудистой системы (8 человек — 42,11%), дыхательной системы (одна пациентка — 5,26%), щитовидной железы (четыре пациентки — 21,05%), варикозное расширение вен (две пациентки — 10,53%), ожирение (одна пациентка — 5,26%), остеохондроз позвоночника (две пациентки — 10,53%), микроаденома гипофиза (одна пациентка — 5,26%). В трех случаях (13,64%) соматической патологии найдено не было.
Течение беременности во всех случаях было осложненным. В первом триместре у подавляющего большинства пациенток (20 человек — 90,90%) имели место клинические проявления угрозы выкидыша; при этом у 13 женщин отмечались разной степени выраженности кровянистые выделения (65,0%), у 7 женщин (35%) — болевой синдром. Ранний токсикоз выявлен у трех человек (13,64%). По лабораторным данным, гиперандрогения отмечена у 18 женщин (81,82%), гипотиреоз — у трех женщин (13,64%). Носительство хронической внутриматочной инфекции (уреаплазменной) методом ПЦР-диагностики выявлено у трех женщин (13,64%); однако при бактериологическом исследовании содержимого цервикаль-ного канала в 10 случаях (45,45%) обнаружено носительство условно-патогенной флоры в диагностических титрах, в 10 случаях (45,45%) найден нормоценоз влагалища, в двух случаях — кандидоз и уреаплазмоз в невысоких титрах. Отмечена высокая частота носительства цитомегаловирусной инфекции (18 случаев — 81,82%).
Угроза прерывания отмечалась также у большинства пациенток и во втором триместре (20 случаев из 21 беременностей, достигших второго триместра, — 95,24%). В трех случаях диагностирована истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — 14,28%, проведена ее хирургическая коррекция в двух случаях (9,52%), в одном случае хирургическое лечение представлялось бесперспективным в связи с развернутой клиникой ИЦН и начавшегося выкидыша, в одном случае цирку-
лярный шов на шейку матки наложен в связи с краевым предлежанием плаценты. Биохимический скрининг второго триместра проведен всем пациенткам; в четырех случаях его результаты признаны положительными, кордоцентез проведен в одном случае — аномалий хромосомного набора найдено не было.
Гестоз легкой степени во втором триместре диагностирован у 8 женщин (42,11%), в большинстве случаев (у 7 женщин) он проявлялся отечным синдромом, в одном случае — преходящей протеинурией; средней и тяжелой степеней тяжести гестоза зарегистрировано не было. Преждевременное созревание плаценты было отмечено у двух пациенток (10,53%), в одном случае оно сопровождалось задержкой внутриутробного развития плода (ЗВРП), в одном случае — нарушением ма-точно-плацентарного кровотока ]Л степени.
Течение беременности в третьем триместре осложнилось гестозом легкой степени в 16 случаях (84,21%), в клинике которого преобладал отечный синдром (14 случаев — 73,68%), и в одном случае (5,26%) — гестозом тяжелой степени, послужившим показанием к родоразрешению в сроке 29 недель. Преждевременное созревание плаценты отмечалось в четырех случаях (21,05%), маловодие — в трех случаях (15,79%), ЗВРП I и II степени — в 6 случаях (31,58%), нарушение маточно-плацентарного кровотока II степени — в одном случае (5,26%) и III степени — в одном случае (5,26%).
Рождением живых детей закончились 19 беременностей основной группы. Одна беременность регрессировала в сроке 10—11 недель, одна закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 15—16 недель после предшествовавшего длительного рецидивирующего кровотечения, одна — самопроизвольным выкидышем в сроке 19—20 недель на фоне развернутой ИЦН.
Преждевременными родами в сроках 29—36 недель закончились четыре беременности (21,05%), все роды были оперативными, показанием к операции кесарева сечения послужили в двух случаях субкомпенсированная плацентарная недостаточность, в одном случае — гестоз тяжелой степени, в одном случае — преждевременное излитие околоплодных вод при отсутствии готовности родовых путей. Средний вес недоношенных новорожденных составил 1972 ± 359 г, средняя длина тела — 43,5 ± 2,3 см.
В сроке доношенной беременности родили детей 15 пациенток. Операция кесарева сечения выполнена в 11 случаях (73,33%), роды через естественные родовые пути прошли в четырех случаях (26,67%). Показанием к операции кесарева сечения служило чаще всего отсутствие готовности родовых путей при предшествовавших беременности длительном бесплодии и неоднократных безуспешных попытках ВРТ. Средняя масса доношенных новорожденных составила 3250 ± 118 г, средняя длина тела — 50,5 ± 0,5 см.
Результаты и их обсуждение. Измерение объемов хориона/плаценты и полости матки проводилось во время выполнения ультразвукового исследования с 7—8 недель до 16—17 недель 3—4-кратно у каждой женщины с интервалом 2—3 недели. Результаты измерений приведены в таблицах.
Таблица 1
Результаты измерения объемов хориона и полости матки у пациенток основной группы (п = 22)
Срок беременности Объем хориона, см3 Объем полости матки, см3
7—8 недель 5,66 ± 1,57 25,88 ± 6,53
9—10 недель 16,64 ± 3,34 126,85 ± 20,22
10—11 недель 15,88 ± 3,87 93,14 ± 18,22
11 — 13 недель 34,82 ± 2,56 231,80 ± 30,90
13—14 недель 15,99 ± 5,02 153,50 ± 60,92
14—16 недель 38,17 ± 5,25 258,85 ± 85,32
16—17 недель 122,95 ± 46,66 650,18 ± 88,20
17—18 недель 62,04 ± 9,17 371,04 ± 72,35
Таблица 2
Результаты измерения объемов хориона и полости матки у пациенток контрольной группы (п = 13)
Срок беременности Объем хориона, см3 Объем полости матки, см3
7—8 недель 6,95 ± 2,26 47,80 ± 7,59
9—10 недель 10,43 ± 2,22 79,78 ± 6,00
11 недель 33,02 ± 5,55 201,80 ± 24,07
13 недель 55,41 ± 9,62 201,83 ± 18,09
14 недель 40,61 ± 8,28 351,19 ± 12,58
По результатам расчетов видно, что средние величины внутриматочных объемов основной и контрольной групп в одни и те же сроки беременности радикально не отличаются между собой, однако заметны достаточно широкие колебания их значений, что обусловлено, по всей видимости, небольшим количеством исследований. Отмечается несколько сниженный объем полости матки у пациенток основной группы в сроке 7—8 недель и несколько увеличенный в сроке 9— 10 недель в сравнении с пациентками контрольной группы. При этом объем хориона несколько снижен в сроках 10—11 и 13—14 недель у пациенток основной группы. Значимость найденных изменений может быть оценена после подтверждения полученных данных на большем статистическом материале.
Можно сделать некоторые заключения по результатам отдельных измерений в случаях неблагоприятных исходов беременности. В частности, в двух случаях самопроизвольных выкидышей в поздних сроках отмечалось снижение объемов полости матки по сравнению как с основной группой, так и группой контроля, при этом объем формирующейся плаценты в обоих случаях не отличался от средних для сроков показателей. Были найдены значения: 210,90 см3 в сроке 18 недель при средних значениях 351,19—371,04 см3 в данных сроках в одном случае; 76,44 см3 в сроке 15 недель при средних значениях 258,85—351,19 см3 в другом случае. Снижение величин объемов полости матки связано, по-видимому, с выраженностью угрозы выкидыша, наличие которой подтверждалось в данных случаях и яркой клинической картиной, и визуализацией локального гипертонуса матки и межоболочечной гематомы на ультразвуковом исследовании, и исходом беременности.
Значительные отклонения размеров внутриматочных объемов были обнаружены у пациентки, беременность которой регрессировала в сроке 10—11 недель. Отмечалось выраженное снижение объема хориона как в сроке 7—8 недель (3,7 см3 при средних значениях 5,66—6,95 см3), так и в сроке 10—11 недель (3,28 см3 при средних значениях 10,43—15,88—33,02 см3), в котором зарегистрирована регрессирующая беременность. В сроке 7—8 недель у данной пациентки отмечалось также уменьшение объема полости матки (16,14 см3 при средних значениях 25,88—47,80 см3). Найденные изменения свидетельствуют о сопряженности происходящих патологических явлений и ультрасонометрических данных, прогнозирующих в данном случае неблагополучный исход беременности до появления клинической картины. Характерно, что у данной пациентки отмечалось также снижение уровня эстрадиола: неявное — в 7—8 недель (512 пг/мл) и отчетливое — в 10—11 недель (363 пг/мл), что свидетельствует о тяжести исходного состояния, наиболее плохо поддается коррекции, требует массивной и длительной гормональной терапии и является прогностически неблагоприятным фактором, по данным литературы [4].
Особого интереса заслуживают случаи с развившейся в последующем плацентарной недостаточностью. В одном из них (с наиболее рано сформировавшимся нарушением маточно-плацентарного кровотока и тяжелым гестозом, явившимся показанием к родоразрешению в сроке 29 недель) отмечается снижение объемов хориона в сроках 13—14 недель (15,99 см3 при средней величине 40,61— 55,41 см3 в контрольной группе) и 15—16 недель (27,69 см3 при средней величине 38,17—122,95 см3), а также объема полости матки в 10—11 недель (55,81 см3 при среднем значении 79,78—93,14—201,80 см3), что, возможно, свидетельствовало о неадекватном развитии плаценты и выраженности угрозы выкидыша; однако данное соответствие не подтверждается на примере других пациенток с субком-пенсированной плацентарной недостаточностью.
В целом, во всех рассмотренных вариантах неблагоприятных исходов беременности отмечены отклонения величин внутриматочных объемов в сравнении с нормально развивающейся беременностью, что позволяет считать их чувствительным маркером и продолжать изучать степень и характер их изменений при осложненном течении беременности. Вывод.
Таким образом, на основании проведенных наблюдений можно предположить потенциальный весомый вклад измерения объемов хориона/плаценты и полости матки в доклиническую диагностику угрозы прерывания беременности и прогнозирование ее исхода; однако достоверное утверждение можно сделать на основании подтверждения полученных данных значительным статистическим материалом.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Аккерман Л.И. Определение срока беременности и даты родов путем измерения общего внутриматочного объема с помощью ультразвука // Акуш. и гинек. — 1983. — № 8. — С. 9—11.
[2] Бесплодный брак / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 616 с.
[3] Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 200 с.
[4] Саидова Р.А., Семенова Ю.И., Тропынина Е.В. Клинические возможности применения дюфастона при лечении эндокринных форм невынашивания беременности // Проблемы репродукции. — 2004. — № 5. — С. 53—58.
[5] Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. — М.: МИА, 2004. — 782 с.
[6] Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.П. Милованова. — М.: МИА, 2004. — 393 с.
JUSTIFYING THE USE OF ULTRASOUND MONITORING OF EARLY PREGNANCY AFTER ART
YU.M. Trapeznikova, N.V. Bashmakova, T.E. Bizova, S.L. Balezin, T.V. Yanchuk
Research Institute for Mother and Child Welfare The Center of Family Medicine
Repina str., 1, Yekaterinburg, Russia, 620000 N. Vasil'eva str., 1/3, Yekaterinburg, Russia, 620102
Due to the fact that pregnancies conceived with the help of assisted reproductive technologies (ART) differ in many aspects from natural pregnancies, the problem of establishing early markers of possible complications and adverse outcomes in such pregnancies remains vital. In this respect, ultrasound scanning is one of the most potentially successful methods. A prospective study of the course of 22 singleton pregnancies in patients who had undergone ART (main group) and of 13 patients with spontaneously conceived singleton pregnancies (control group) has been carried out in which dynamic ultrasound scanning measuring volumes of the forming placenta and the uterus cavity was conducted. It has been found that patients from the main group who suffered subsequent spontaneous miscarriage had changes in the above parameters. The change in the intrauterine volumes in patients who had undergone ART and subsequently developed placental insufficiency has not yet been sufficiently proven and is currently studied.
