CC BY
18
УДК 616.12-009.72-06:616.132.2-007.272
К ОБОСНОВАНИЮ СУЩЕСТВОВАНИЯ ОСОБОГО «ФЕНОТИПА» КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА - СТЕНОКАРДИИ -В СОЧЕТАНИИ С ОККЛЮЗИЕЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
А. В. Петрова
Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск
На основании анализа клинико-инструментальных данных 156 больных с коронарной болезнью сердца, имевших различные варианты коморбидности кардиальной и иной патологии, методом математического моделирования установлена значимая клинико-патогенетическая «специфичность» стенокардии, сочетающейся с окклюзией коронарных артерий, которую следует рассматривать как особый «фенотип» коронарной болезни сердца.
Ключевые слова: коронарная болезнь сердца, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, коморбидность, математическое моделирование, фенотип.
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), которую более правильно называть коронарной болезнью сердца (КБС) [1, 2, 9], преимущественно изучается по своим отдельным формам проявления: инфаркту миокарда (ИМ), аритмическому варианту, стабильной стенокардии (Ст) и т. д. Если Ст составляет до 73 от всех ИБС, то ИМ встречается в популяции в 2,2% случаях, или в у5 от всех случаев ИБС. Однако в «чистом» виде каждая из форм заболевания встречается достаточно редко. Клинически и диалектически очевидно, что вообще сочетание двух различных заболеваний усугубляет и преобразовывает их взаимно, представляя собой качественно новую, а не количественную сумму двух его форм заболевания.
Есть неопровержимые данные, что сам ИМ также сильно влиял на течение ИБС и в большинстве случаев индуцировал его прогрессирование [5] в связи воспалительным процессом, нарушениями микроцирку-
ляции, а в отдаленном постинфарктном периоде у 93 мужчин молодого возраста он ассоциировался со значительной типологической неоднородностью коронарных артерий (КА). У больных, перенесших ИМ, риск смерти выше, чем в том же возрасте, что и без ИМ, и более 73 умирают внезапно, и больше в первый год после ИМ. По-видимому, поэтому среди лиц, перенесших ИМ, случаев с одним ИМ было отмечено у 69,7%, с двумя — у 25,3%; с тремя — у 3%, с четырьмя — у 2%, с пятью — у 0% больных. Структура смертности у них выглядит следующим образом: при наличии перенесенного одного ИМ — в 12,5%, при двух — в 15,4%, при трех — в 20%, при четырех — в 33,3% случаев. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) создает особенности вегетативной регуляции и в зависимости от наличия болевой или безболевой ишемии миокарда (ББИМ) преобладает симпатикотония (48,8%) или ва-гусная активность (52,4%) регуляции сердца. Возникают особенности поражения КА и у больных с ББИМ [3].
Возникают особенности ремоделирова-ния аорты у лиц, перенесших ИМ, причем их степень и характер отличались от таковых при артериальной гипертонии (АГ) [6], и наоборот, ригидность магистральных артерий (аорты, плечевых артерий), например у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), увеличивалась с числом пораженных КА. Выяснилось, что и вид ремоделирования миокарда значим для типологии ИБС. Больные с концентрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) сердца характеризуются более частой встречаемостью Ст низких функциональных классов (ФК). Среди пациентов с эксцентрической ГлЖ значительно шире распространены формы ИБС высоких ФК Ст и ИМ в анамнезе [8]. Особенности и самого ИМ (передняя локализация, величина конечно-систолического индекса левого желудочка и др.) достоверно чаще дают риск клинической манифестации ХСН уже в течение первого года [10].
Сам атеросклероз и/или ремоделирова-ние сосудов как системное поражение всех бассейнов также имеет влияние на типизацию ИБС. Ригидность магистральных сосудов, определяемая по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ>12 м/сек) по аорте, имеет значение как независимый фактор риска, коррелирующий с риском сердечно-сосудистых осложнений и поражением органов-мишеней. Выявлена прямая корреляционная зависимость СРПВ с величиной коэффициента интима-медиа и количеством пораженных КА по данным коронарной ангиографии (КАГ) и функциональным классом стенокардии [4].
Надо полагать, что все эти «следствия» КБС (Ст) непременно становятся «причинами» или элементами своеобразия Ст по сравнению с ее «чистым» вариантом.
Цель исследования — выявить клинико-патогенетические особенности коронарной
болезни сердца (стенокардии) в сочетании с окклюзией коронарных артерий и смоделировать ее интегративный образ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При сплошном анализе 1560 архивных историй болезни специализированного кардиологического отделения Республиканского клинического диагностического центра Удмуртской Республики за 6 лет отобрано 177 случаев наблюдения за больными с коронарной патологией. Критериями включения были больные ИБС, имеющие демонстративные клинические проявления ангинального характера, которым было проведено комплексное инструментальное исследование: ЭКГ, эхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ), велоэргометрическая проба (ВЭМ-проба), рентгенография органов грудной клетки и ряд иных дополнительных исследований с обязательным проведением ко-ронароангиографии (КАГ). Критериями исключения были малоизмененные и неизмененные КА. В связи с этим из 177 наблюдений был исключен 21 случай (11,8%) с так называемой вазоспастической коронарной патологией.
Результаты КАГ оценивались по оригинальному количественному методу, защищенному патентом [7], с получением единого интегративного показателя, учитывающего количественные и качественные изменения КА и их топическую диспозицию, что отличало его от известных способов тем, что они, как правило, были описательными и учитывали преимущественно лишь степень стеноза КА.
Оценивалось 152 параметра. Их количественные показатели, например фракция выброса по эхоКГ, частота эпизодов ишемии по СМЭКГ и т. д., сопоставлялись преимущественно по абсолютным данным. В случаях
качественной характеристики данных в историях болезни они оценивались в балльной системе. Применялось количественное обозначение каждого параметра по его выраженности (интенсивности), которое градуировалось в баллах (от 1 до 5), где минимальным баллом оценивались нормальные, а максимальным — крайне отрицательные (патологические) значения или иные высшие показатели. Например, какова наиболее частая интенсивность боли в грудной клетке: терпимая и не требует вмешательства — 1 балл, нетерпимая, требует вмешательства в виде изменения поведения больного (отдых, глубокое дыхание и т. д.) — 3 балла, нетерпимая и требует применения медикаментозных средств — 5 баллов. Либо каков уровень образования: ниже среднего — 1 балл, среднее — 2 балла, среднее специальное — 3 балла, высшее — 4 балла; два высших образования или научный работник, имеющий степень,— 5 баллов.
Оставшиеся 156 больных были распределены на три группы по клиническим критериям, отражающим тяжесть ИБС. В первую группу входили 27 больных с изолированной Ст (ИСт), выполнявших функцию группы сравнения (контроля). Вторая группа состояла из 48 человек, имевших сочетания Ст с различной иной, как правило, кардиальной (АГ, ХСН и т. д.) коморбидной патологией (Ст+КП), которая, по данным литературы, способствует развитию и усугублению атеросклероза. Третья группа больных состояла из 81 человека, у которого ИБС достигла конечной точки своего развития в виде окклюзии КА, т. е. с достоверным ИМ различной давности или ПИКС.
Статистическая обработка результатов и достоверность различий параметров кли-нико-инструментальных данных были проанализированы с помощью методов вариационной статистики по общепринятой мето-
дике с использованием ^критерия Стьюден-та, в частности, с применением программы SPSS-15.
Результаты и их обсуждение
В структуре массива наблюдений из 156 больных, кроме 1-й группы с ИСт (27 случаев), 2-й и 3-й групп помимо стенокардии были обременены следующей суммой нозо-логий кардиального характера: АГ — 113, ХСН — 47, ПИКС — 44, ОИМ — 37 случаев. ПИКС и ОИМ по определению были в 3-й группе, а АГ и ХСН — в составе 2-й и 3-й групп. Распределение последних было в первом случае соответственно: 1,0±0,0, 3,31±0,14 и 2,95±0,16 балла (р1—2<0,001, р2—3>0,05, р1—3<0,001), а во втором — 1,0±0,0, 2,12±0,08 и 2,46±0,6 балла (р1—2<0,001, р2—3<0,001, р1—3<0,001), т. е. 2-я и 3-я группы различались по числу и качеству ХСН, но не АГ.
Все три группы больных не имели статистически значимых различий по среднему возрасту (соответственно 49,6±2,1, 54,2±1,1 и 52,5±0,7 г.); по соотношению полов (соответственно 1,15±0,07, 1,04±0,03 и 1,07±0,03 балла) и по характеру семейного положения (1,25±0,2, 1,15±0,1 и 1,12±0,05 балла). По другим социальным показателям достоверность различий была лишь между 2-й и 3-й группами: по уровню образования — соответственно 3,26±0,14 и 2,85±0,11 балла (р<0,05); по профессионально-должностному статусу (от безработных до управленцев) — 2,48±1,17 и 2,02±0,14 балла (р<0,05).
В то же время, по данным рентгенологического исследования, имелось достоверно более частое проявление легочной патологии во 2-й и 3-й группах, чем в 1-й группе больных: по поражению бронхиального дерева — соответственно 1,37±0,15, 2,08±0,2 и 2,06±0,14 балла (р1—2<0,01, р2—3>0,05,
р1—3<0,001); по пневмофиброзу — соответственно 1,37±0,15, 2,17±0,19 и 2,3±0,13 балла (р1—2<0,001, р2—3>0,05, р1—3<0,001); по плев-рофиброзу — соответственно 1,07±0,07, 1,58±0,17 и 2,04±0,15 балла (р1—2<0,01, р2—3<0,05, р1—3<0,001), при отсутствии достоверных различий показателей по эмфиземе легких.
Показатель типичности локализации боли (от атипичной до классической загрудин-ной) возрастал в связи с тяжестью группы, соответственно: 3,52±0,23, 4,5±0,17 4,8±0,07 балла (р1—2<0,001, р2—3>0,05, р1—3<0,001), без статистически значимого различия между 2-й и 3-й группами.
Типичность характера ангинального синдрома (давящие, сжимающие боли) была довольно высока во всех группах, и рост ее средних показателей от 1-й к 3-й группе был соответственно 4,22±0,25, 4,5б±0,1б и 4,93± ±0,04 балла (р1—2>0,05, р2—3<0,05, р1—3<0,01). Средние показатели интенсивности боли были также высоки. По понятным причинам они были выше в 3-й, чем во 2-й группе, и по непонятным — также и в 1-й группе — соответственно 4,11±0,22, 3,9б±0,19 и 4,б8±0,09 балла (р1—2>0,05, р2—3<0,001, р1—3<0,05).
Различные сопровождающие явления вагосимпатического характера (потливость, слабость, головокружения и др.), возникавшие при появлении боли в груди, совпадали с показателями, отражающими характер (типичность) и интенсивность ангинального синдрома, и были также наиболее выраженными в 3-й группе — соответственно 3,15±0,15, 2,92±0,2 и 4,03±0,14 балла (р1—2>0,05, р2—3<0,001, р1—3<0,001).
Подобная картина достоверности показателей между группами была и по параметру стереотипности боли — «привычная» (или обычная) длительность боли», но только в обратном порядке. Самый больший показатель был в 1-й группе и убывал к 3-й группе. В итоге он достоверно отличался от
2-й группы (2,74±0,23 и 1,83±0,19 балла, р<0,01) и особенно от 3-й группы (2,74±0,23 и 1,51±3,83 балла, р<0,001).
Длительность боли, приведшая к последней (настоящей) госпитализации, достоверно (р<0,001) отличалась между всеми группами и была наименьшей во 2-й группе (3,23±0,12 балла) и наибольшей в 1-й группе (4,44±0,1б балла), и объяснить такое распределение показателей имеющимися данными не удалось.
Средние показатели суточного расхода нитратов достоверно нарастали от 1-й к 3-й группе, соответственно 1,44±0,1б, 1,83±0,12 и 2,22±0,09 балла (р1—2<0,05, р2—3<0,01, р1—3<0,01). Снижение эффективности нитратов соответствовало увеличению тяжести группы и было относительно лучшим в 1-й группе с ИСт и достоверно худшим в 3-й группе больных, имевших коронарную катастрофу, соответственно 3,96±0,29, 4,27±0,2 и 4,77±0,1 балла (р1—2>0,05, р2—3<0,05, р1—3<0,01).
Средняя частота обострений (госпитализаций) была наивысшей в 3-й группе, но достоверных отличий между группами не было. Средний показатель стажа стенокардии был также наибольшим в 3-й группе (с ИМ), и он достоверно отличался только в сравнении со 2-й группой (3,1±0,2 и 3,72±0,16 балла, р<0,05), но в то же время не имел различий с 1-й группой, где был «чистый» вариант стенокардии.
Отмечалось нарастание показателей (в баллах), отражающих снижение толерантности к величине физической нагрузки, как по пройденному расстоянию (соответственно 3,48±0,21, 3,6±1,1б и 3,89±0,12 балла), так и по числу лестничных пролетов (соответственно 2,59±0,28, 2,6±0,2 и 3,05±0,17 балла), вызывающих стенокардию, достоверных различий по тому и другому параметрам в зависимости от тяжести группы не было установлено.
Статистически достоверным показателем, взаимосвязанным с тяжестью состояния, было увеличение стажа одышки в баллах, соответственно 1,0±0,00, 1,02±0,02 и 1,19± ±0,05 балла (р1—2>0,05, р2—3<0,01, р1—3<0,001), а также тенденция к увеличению средних показателей одышки в баллах (по специальной шкале от 1 до 8 баллов), соответственно 2,37±0,09, 2,9±0,13 и 3,1±0,1 балла (р1—2<0,001, р2—3>0,05, р1—3<0,001). Следует заметить, что наличие одышки в 1-й группе, где нет ХНК, может быть обусловлено сопутствующей патологией дыхательной системы (см. выше).
В итоге в большинстве случаев отмечается зависимость показателей болевого синдрома от тяжести патологии, но достоверная связь прослеживалась лишь по показателям суточного расхода нитратов и длительности боли, приведшей к последней госпитализации. Совершенно нет достоверных различий по параметрам частоты обострений (госпитализаций) и толерантности к физической нагрузке. «Мозаичность» клиники, проявляется, например, в том, что 2-я и 3-я группы не отличались между собой по локализации и привычной длительности и отличались достоверно по характеру и интенсивности боли; та и другая отличались достоверно от 1-й группы по эффективности нитратов и величине вагосимпатических реакций. Таким образом, клиническая составляющая всех трех типов ИБС, представленных в исследовании, свидетельствует о достаточно разноплановом (в некоторых случаях несогласованном) характере клинических проявлений.
Величина коронарной недостаточности и различная клиническая тяжесть ИБС, в частности, подтверждались оценкой врачами диагноза Ст по функциональному классу в группах, средние показатели которых были соответственно 2,7±0,15, 3,7±0,13 и 4,03±0,1 балла (р1—2<0,001, р2—3<0,05, р1—3<0,001).
Контроль клинических данных с помощью инструментальных исследований, в первую очередь суточного мониториро-вания ЭКГ (СМЭКГ), обнаружил средние абсолютные показатели суммарного времени ишемии миокарда (в мин), соответственно 6,0±0,0 и 25,6±8,7 и 8,0±2,53, где он был наибольшим во 2-й группе и достоверно отличался лишь по отношению к 1-й группе (р<0,05), т. е. не отражал нарастание степени тяжести в группах. Это же видно и по числу эпизодов ишемии (от 1 до 13), которые обнаруживались достоверно чаще во 2-й группе, чем в 3-й, соответственно 3,33±0,32 и 2,56±0,22 случая (р<0,05), и не отличались от 1-й группы (3,0±0,82 случая).
В то же время ВЭМ-проба в целом по средней суммарной величине ряда параметров (гипертоническая реакция, сниженная толерантность, одышка и т. д.) показала их консолидированность во 2-й и 3-й группах (8,77±1,29 и 7,7±0,86 балла, р>0,05), что достоверно превосходило таковую в 1-й группе (3,45±0,66 балла, р<0,001). Что касается собственно ишемической реакции, то она имела место, соответственно, в 1 (из 4), 10 (из 24) и 14 (из 54) случаях, или в 25±5,4, 41,6±10,03 и 25,9±5,96%, что не имело достоверных отличий в группах.
Степень атеросклеротических изменений магистральных сосудов, в частности, аорты (по рентгеновским данным), была соответственно 2,96±0,04, 3,0±0,0 и 2,98±0,03 балла, без достоверных отличий, а по эхоКГ показатели 2-й и 3-й групп достоверно не различались и были, соответственно, 3,0±0,0, 3,2±0,09 и 3,08±0,04 балла (р1—2<0,05, р2—3>0,05, р1—3>0,05). Диаметр основания аорты был соответственно 23,4±0,26, 24,06± ±0,25 и 23,85±0,18 мм, а диаметр основания легочной артерии — соответственно 22,19± ±0,35, 23,98±0,6 и 24,0±0,5 мм, в том и другом случаях без достоверных отличий.
Результаты КАГ, оцененные по индексу коронарной недостаточности, показали, что достоверность их различий в действительности отсутствовала и составила соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах 1075,12± ±179,5, 957,72±100,11, 1220,5±90,02 балла. Рутинный метод оценки КАГ в виде установления хотя бы одного гемодинамически значимого стеноза КА (при его величине свыше 60%) определил таковой в 1-й группе в 22 из 27 (81,5±8,3%) случаев; во 2-й группе - в 43 из 48 (89,6±4,б5%) случаев; в 3-й группе — в 78 из 81 (96,3±2,09%) случая. Ни в одном из вариантов сравнения также не имелось статистически значимых различий.
В итоге оказалось, что все три «фенотипа» КБС (ИСт, СТ+КП, Ст+КП+ОКА) имеют свое клиническое лицо, но при показателях достаточно разнонаправленного (иногда и противоречивого), «мозаичного» характера, когда при примерно равной абсолютной недостаточности КА не обнаруживалось сопоставимой клинической картины и ише-мических проявлений, верифицированных инструментальными методами. Это свидетельствует о сложности патогенеза КБС, в частности, причинно-следственных связей
между коронарной недостаточностью и развитием ишемии миокарда.
Для доказательства особенностей («специфичности») клинико-патогенетического образа рассматриваемых «фенотипов» нами применен метод дискриминантного анализа. На этой основе созданы математические модели каждого «фенотипа» из групп наблюдения, которые представляли собой интегра-тивную оценку всей существенной информации о каждом из них по формуле линейного многочлена следующего вида:
у=а!Х1+а2Х2+азХз+....+апхп+С,
где: С — константа;
x1 — наиболее информативные из 152 анализируемых признаков (например, возраст, индекс Кетле, фракция выброса, степень одышки и т. д.);
а1 — коэффициенты; у — зависимая переменная (например, ИСт или прогностический показатель).
При этом идентификация различных «фенотипов» КБС достигалась с точностью соответственно 85,2, 89,6 и 90,1%.
Диспозиция ареала каждой группы хорошо демонстрируется на рисунке, где цент-
Сапоп1са1 01зсг1т!пап1 Гипс11опэ
в -4 о 2 -й-
Рипс^оп "1
Рис. Результаты дискриминантного анализа в группах наблюдения
роиды 1, 2, 3 соответствуют 1-й, 2-й и 3-й группам.
Это еще раз подтверждает справедливость давнего клинического (и диалектического) принципа, который предписывает рассматривать больного как целостное явление и потому предопределяет правомочность рассмотрения КБС (как и любого другого заболевания) с интегративных позиций, увязывая все стороны «внутреннего», собственно ишемического поражения сердца и «внешнего» плана — окружения из иных заболеваний и их взаимодействия.
Выводы
1. Полученные нами результаты в целом перекликаются с идеей, обсуждаемой в различных источниках, о том, что нет четкой зависимости структуры болевого синдрома Ст от степени выраженности стеноза КА.
2. Результаты исследования позволяют утверждать, что абсолютная недостаточность КА, установленная по КАГ, и клиническая картина КБС, так же как и ее варианты с исходом в ИМ (или без него), не имеют прямолинейной зависимости и, возможно, прямой причинно-следственной связи.
3. Все три варианта течения КБС (изолированная стенокардия напряжения, варианты КБС доинфарктного периода, состоящие из стенокардии и коморбидной кардиальной патологии либо постинфарктного периода), имеют свое клиническое лицо, свои особенности течения довольно «мозаичного» характера, которые следует рассматривать как своеобразные «фенотипы» КБС.
Библиографический список
1. Аронов Д. М. Современное состояние и перспективы профилактики и лечения атеросклероза/Д. М. Аронов//Тер. архив.— 1999.— № 8.— С. 8—9.
2. Аронов Д. М. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца/Д. М. Аронов, В. П. Лупа-нов,— М.: Триада Х, 2009.— 248 с.
3. Бузиашвили Ю. Н. Особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда/Ю. Н. Бузиашви-ли, Р. И. Кабулова, И. П. Шуваев//Кардиоло-гия.— 2004.— № 2.— С. 4—7.
4. Вдовенко С. В. Оценка расчетного показателя скорости пульсовой волны как маркера коронарного атеросклероза. Данные ультразвукового исследования/С. В. Вдо-венко, В. А. Кузнецов//Рос. нац. конгр. кард.— М., 2008.— С. 64.
5. Возрастные различия в клинических исходах у больных перенесших ОКС/С. П. Алферов, А. С. Свистов, Н. Н. Рыжман и др.// Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Рос. нац. конгр. кард.— М., 2008.— С. 2.
6. Воронова Е. И. Особенности ремоделиро-вания аорты у лиц, перенесших инфаркт миокарда/Е. И. Воронова, Я. Б. Ховаева, Б. В. Головской///Рос. нац. конгр. кард.— М., 2008.— С. 75.
7. Димов А. С. Способ оценки коронарной недостаточности/А. С. Димов, А. В. Петрова, Н. И. Максимов///Патент № 2325115, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.05.2008 г.
8. Распространенность ИБС и хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от особенностей ремоделирования левого желудочка/А. В. Барсуков, З. В. Бага-ева, Л. А. Васильева и др.//Рос. нац. конгр. кард.— М., 2008.— С. 42.
9. Факторы, влияющие на осведомленность врачей первичного звена в вопросах вторичной профилактики КБС и их готовность к реализации/Д. М. Аронов, Н. М. Ах-меджанов, О. Ю. Соколова и др.//Сердце.— 2006.— № 6.— С. 288—291.
10. Факторы риска раннего развития сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда/Л. Л. Берштейн, В. И. Новиков, А. Ю. Вишневский, Ю. Н. Гришкин//Рос. нац. конгр. кард— М., 2009.— С. 42.
A. V. Petrova
on grounding of existence of special coronary heart disease «phenotype» - stenocardia -combined with coronary artery occlusion
On the basis of analysis of the clinicoinstrumental data of 156 patients with coronary heart disease who had different comorbidity variants of cardial and other
pathology significant clinocopathogenetic «specificity» of stenocardia combined with coronary artery occlusion that should be considered as a special «phenotype» of coronary heart disease was determined with the method of mathematical modeling.
Keywords: coronary heart disease, myocardial infarction, postinfarction cardioscle-rosis, comorbidity, mathematical modeling, phenotype.
Контактная информация: Петрова Анна Васильевна, аспирант кафедры госпитальной терапии Ижевской государственной медицинской академии, 426034, г. Ижевск, ул. Революции, 199, тел. 8 (3412) 68-20-96
Материал поступил в редакцию 26.12.2010
