CC BY
33
© А.С. Димов, А.В. Петрова, З.Д. Романова, К.А. Герцен, 2010 УДК 340.6
А.С. Димов, А.В. Петрова, З.Д. Романова, К.А. Герцен
О СООТНОШЕНИИ СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНОЙ МОРФОЛОГИИ И МИОКАРДИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Кафедра госпитальной терапии (зав. - проф. Н.И. Максимов)
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
В статье проанализировано более 1500 архивных историй болезни специализированного кардиологического отделения и показано, что инструментальные показатели коронарного кровотока, сердечной деятельности и состояния периферического кровотока не имеют прямой зависимости.
Ключевые слова: коронарный кровоток, состояние периферического кровотока.
ON THE RELATION BETWEEN THE STATE OF CORONARY MORPHOLOGY AND MYOCARDIAL INSUFFICIENCY A.S. Dimov, A.V. Petrova, Z.D. Romanova, K.A. Herzen The article analyzes more than 1500 archival histories of specialized cardiological department and showed that the instrumental performance of coronary blood flow, cardiac activity and the status of peripheral blood flow have no direct relationship.
Key words: coronary blood flow, the state of peripheral blood flow.
Соотношение коронарной и миокардиальной недостаточности при всей важности проблемы изучено недостаточно, хотя и зачастую, по умолчанию, оно понимается как прямолинейное. Казалось бы, вполне логично, утверждается, что тяжесть коронарного мультиартери-ального стеноза коррелирует со снижением сократимости миокарда даже без инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе [6]. Более того, методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, найдена прямая корреляционная связь между степенью нарушения перфузии миокарда и характером течения миокардиальной недостаточности [2]. Не вызывает сомнений и факт наиболее выраженного нарушения глобальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) наблюдаемого в основном у больных с Q-ИМ. Это объяснялось следствием обширного некроза и находящихся вокруг него зон гибернации и станнинга, когда выключался из сокращения довольно обширный участок миокарда ЛЖ, что проявлялось достоверным снижением скорости изгнания крови в аорту, повышением общего периферического сопротивления сосудов и снижением сердечного выброса [3].
Тем не менее, по-видимому, имеются ещё какие-то звенья патогенеза, сказывающиеся на соотношении коронарной и миокардиальной недостаточности, не учитываемые сегодня. Это можно понять из результатов регистра острого коронарного синдрома (ОКС) у 9235 больных, у которых был зафиксирован ОКС с подъемом БТ (П БТ) в 32, 5%, а без подъема БТ (БП БТ) в 66,6% случаев. В первой группе был установлен Q-ИМ в 92,2%; а во второй (БП БТ) в 61,1% случаев установлена стенокардия [1]. Из этого следует, что в остальных 38,9% случаях был ИМ, а подъема БТ не было. Если помнить, что коронарная ангиографии (КАГ) отражает в основном состояние магистрального кровотока, а ЭКГ собственно перфузию миокарда [11], то из этого следует полагать, что ОКС без подъема БТ (БП БТ) отражает состояние сохранной микроцирукуляции, т.е. имелось отсутствие повреждения по параметрам ЭКГ [9]? Возможно, в этом случае речь идет о каких-то санагенетических (адаптационных) моментах сердечной деятельности, в частности - прекондиционировании [4].
Наконец, отсутствие прямолинейной связи коронарной и миокардиальной недостаточности демонстрирует и эпидемиологическая картина. Среди больных с хронической сердечной (ХСН) частота ишемической болезни сердца (ИБС) как её причина была в 2\3 случаях (Рекомендации ВНОК по ХСН, 2009). Например, из 2989 обследованных с ХСН ИБС была у 1977 (65,8%) больных, из них 586 (19,6%)
с ИМ [7]. Если рассматривать только больных с ИБС, то ХСН встречалась в 25-36% [10, 12].
Цель исследования
Выявить со отношение в еличины кор онарной недо ста-точности по «золотому стандарту» - коронароангиогра-фии (КАГ) и состояние миокардиальной недостаточности при различных клинических особенностях её течения или типах коронарной (ишемической) болезни сердца (КБС).
Материал и методы исследования
При сплошном анализе более 1500 архивных историй болезни специализированного кардиологического отделения (ОИМ-3) Республиканского клинического диагностического центра (РКДЦ) Удмуртской Республики за 6 лет методом случайной выборки отобрано 178 случаев наблюдения за больными с коронарной патологией. Критериями включения были больные ИБС, имеющие клинические проявления ангинального характера, которым был проведено комплексное инструментальное исследование: ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ), велоэргометрическая проба (ВЭМ-проба), рентгенография органов грудной клетки и ряд иных дополнительных исследований с обязательным применением КАГ как «золотого стандарта» оценки коронарной недостаточности.
Результаты КАГ оценивались по оригинальному количественному методу, защищенному патентом (патент № 2325115, по заявке № 2007102093/14), с получением единого интегративного показателя, учитывающего количественные, качественные и топические изменения коронарных сосудов, что отличало его от известных способов тем, что они, как правило, были описательными и учитывали преимущественно лишь степень стеноза.
Все клинико-инструментальные данные этих 178 больных ИБС были проанализированы по 156 параметрам, как по абсолютным показателям, так их оценке в балльной системе. Применялось количественное обозначение каждого параметра по его выраженности (интенсивности), которое градуировалось в баллах (от 1 до 5), где минимальным баллом оценивались нормальные, а максимальным - крайне отрицательные (патологические) значения показателей.
Больные ИБС были распределены на 3 типа по следующим клиническим критериям, отражающие клиническим образом тяжесть ИБС: изолированная СтСт (1 группа), СтСт в сочетании с различной иной патологией, как правило, коморбидной кардиальной (АГ, СД и т.д.) патологией, способствующей развитию и усугублению атеросклероза (2-группа) и, следовательно, миокардиальной
недостаточности, и больные ИБС, достигшие конечной точки своего развития в виде окклюзии КА, приведшей к потере части миокарда в связи с достоверным ИМ различной давности (3-группа).
Результаты исследования и их обсуждение
Коронароангиография как «золотой стандарт» в оценке коронарной недостаточности была тотально проведена всем наблюдаемым больным и её результаты, оцененные в баллах, представлены в таблице № 1.
Из этих результатов следует, что, как по всем видам количественных определений изменений КА, а именно, по их числу, характеру, степени сужения и топике, так и по единому интегративному показателю морфологической характеристики КА - индексу коронарной недостаточности (ИКН), объединяющего все эти моменты, который ожидался быть различным и нарастающим по величине в этих клинически различных группах, в действительности оказалось, что достоверность их различий отсутствовала, и составила соответственно в 1, 2 и 3 группах: 1075,12±179,48; 957,72±100,11; 1205,66±90,1 баллов.
Эти результаты были сопоставлены с рутинным методом оценки КАГ по установлению гемодинамически значимого стеноза КА при наличии такового свыше 60%. Он был найден соответственно: в 1 гр. в 22 из 27 (81,5±8,3%) случаев; в 2 гр. в 43 из 48 (89,6±4,65%) случаев; в 3 гр. в 79 из 82 (96,4±2,09%) случаев и ни в одном из вариантов сравнения не имел достоверно значимых различий.
Если исходить из предназначения КА - обеспечения основной (сократительной) функции миокарда, то, как это чаще и имеется в различных источниках, при этом, по умолчанию, подразумевается и прямолинейная связь коронарной и миокардиальной недостаточности. Из этого следует, что все три наблюдаемые группы должны иметь и примерно одинаковые показатели по различным параметрам сердечной недостаточности. Проверим это допущение.
В начале анализа данных, обусловим, что, вопреки общепринятому пониманию, мы считаем понятия хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) не являются синонимами, как это указано в рекомендациях ВНОК, а по своей сути они есть отличные синдромы. Если имеется диастолическая или систолическая дисфункция миокарда (нарушение центральной гемодинамики), то ХНК при этом может или быть, или не быть в виде нарушения периферической гемодинамики.
Так, в настоящем исследовании проявления ХНК по венозной части малого круга кровообращения (МКК) по данным рентгенографического заключения, как результат ЛЖ ХСН увеличивались по мере тяжести групп и достоверно отличались во 2 и 3 группах по сравнению с 1, где она, в сущности, отсутствовала, и средние показатели были соответственно: 1,0 и 1,19±0,06 и 1,43±0,06 балла при Р1-2<0,001; Р 2-3<0,01; Р1-3<0,001. Более выраженные проявления ХНК в виде плеврального транссудата были редки и отмечены только во 2 группе без достоверно значимых отличий.
Легочно-артериальная гипертензия (ЛАГ) отмечаемая по рентгеновским заключениям рассматривалась как затруднённый кровоток по артериальной части МКК и была отмечена в большей степени в 3, чем во 2 группе, соответственно 1,15±0,06 и 1,06±0,03 балла, но достоверно отличались только показатели 1 от 3 группы, соответственно 1,0±0,0 и 1,15±0,06 балла, при Р<0,05. В этом отношении ЭхоКГ данные были аналогичны и по ним достоверно отличались показатели 1 от 2 группы, соответственно 1,0±0 и
1,208±0,088 балла (Р<0,05); 1 от 3 группы, соответственно 1,0±0,0 и 1,198±0,066 балла (Р<0,01).
ХНК по большому кругу кровообращения (БКК) в виде физикальных параметров (периферические отеки) была отмечена только в 3 группе (1,1±0,07 балла), но её частота разнилась незначительна по сравнению с другими группами (Р>0,05), где ХНК отсутствовала.
Более чувствительным, по нашему мнению, оказалась оригинальная 8 балльная шкала, защищенная нами патентом. Её использование показало четкую зависимость показателя по мере нарастания тяжести групп, соответственно 2,37±0,09 и 2,9±0,13 и 3,08±0,1 балла и достоверность обнаруживалась при сравнении 1 группы со 2 и 3, соответственно Р<0,001 и Р<0,001.
Несмотря на возможную терапию в прошлом, естественно было ожидать прогрессирующее ухудшение одышки по мере увеличения её длительности, о чем свидетельствуют показатели стажа одышки, которые также соответствовали тяжести групп наблюдения. Они были соответственно 1,0±0,0 и 1,021±0,021 и 1,183±0,046 балла, где 2 и 3 группы достоверно отличались от 1 (где отсутствовал стаж одышки) соответственно при Р<0,01 и Р<0,001.
В итоге оказалось, что по клиническим параметрам: стаж одышки в баллах, её балльная оценка по величине, а также по инструментальным данным: состояние венозной части МКК и отчасти её артериального звена, появление ХНК по БКК только в 3 группе, в целом «гармонируют» и достоверно отражают анализируемые группы по их тяжести: с изолированной ИБС (СтСт), ИБС в сочетании с иной, в основном кардиальной, патологией и, наконец, ИБС с конечным результатом в виде ИМ.
Такова картина ХНК. Как выглядит ситуация с собственно поражением миокарда, проявляющаяся в ХСН.
Систолическая функция, оцениваемая по абсолютным показателям фракции выброса (ФВ) ЛЖ (в %), была в пределах нормы и самой высокой в 1 и самой низкой в 3 группе, соответственно 65,62±1,6 и 62,54±1,2 и 56,8±0,9, при наличии достоверной разницы показателей между 2 и 3 от 1 и 3 группами, при Р<0,001 в обоих случаях.
Увеличение показателя (см3) конечно-систолического объема - КСО ЛЖ как отражение снижения сократительной способности миокарда в 1, 2 и 3 группах было соответственно 49,56±1,84 и 52,49±2,95 и 63,64±2,5, при наличии достоверной разницы показателей между 2 и 3 от
1 и 3 группами, при Р<0,01 и Р<0,001, где средний показатель в 1 группе был в пределах нормы. В балльной оценке этих параметров были получены такие же соотношения показателей.
Нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ, в виде проявления ригидности, оцениваемые по показателю медленной фазы диастолы (ДТЕ), который в наблюдаемых 1, 2 и 3 группах был соответственно 158,4±2,2, 162,7±2,9 и 165,9±2,6 мм\сек, и, как и следовало ожидать, он был наибольшим в 3 группе и имел достоверную статистическую значимость только в этом случае (Р<0,05).
Отражением функционального диффузного атонического состояния миокарда ЛЖ в диастоле может служить величина его конечно-диастолического объема - КДО, который в наблюдаемых 1, 2 и 3 группах был так же выше всего в последней группе (и превосходил нормативные показатели), и был соответственно 137,8±3,3, 138,2±4,5 и 152,1±3,8 см3. Как видно, они между 1 и 2 группами практически не отличались, и в силу этого показатель в 3 группе значимо отличался от них, соответственно Р<0,05 и Р<0,01.
В данном случае (в отличие от абсолютных показателей) балльная оценка КДО в анализируемых группах показала прямую и линейную зависимость этого показателя от степени тяжести группы, соответственно 1,18±0,07, 1,47±0,12 и 1,76±0,09 балла, при Р1-2<0,05, Р2-3<0,05 и Р1-3<0,001.
На величину КДО, несомненно, сказывается структурная перестройка миокарда, в особенности в случаях очаговых поражений, которые нами целенаправленно были сосредоточены в 3 группе, и потому показатели наличия аневризмы ЛЖ в 1, 2 и 3 группах были соответственно 1,0±0,0, 1,0±0,0 и 1,198±0,09 балла, при Р2-3<0,05 и Р1-3<0,05.
Более частым явлением, чем аневризма ЛЖ, и также специфичным для 3 группы была очаговая дискинезия стенок ЛЖ. Она в 1, 2 и 3 группах была соответственно 1,0±0,0, 1,0±0,0 и 2,605±0,11 балла при Р2-3<0,001 и Р1-3<0,001.
Если исходить из теории Ф.З. Меерсона [8], что ГЛЖ есть компенсаторная реакция на функциональную недостаточность сердца, и одновремённо, в свою очередь, усугубляющая её, справедливо будет оценить толщину миокарда в зависимости от клинической тяжести рассматриваемых групп. Так толщина межжелудочковой перегородки - МЖП (в мм) в 1, 2 и 3 группах была соответственно 9,11±0,06, 10,38±0,24 и 10,16±0,15 мм, при Р1-2<0,001, Р1-3<0,001 и Р2-3>0,05. Это же подтверждается и балльной оценкой.
Аналогичная ситуация складывалась и в отношении задней стенки (ЗС) ЛЖ, где её средняя толщина (в мм) в
1, 2 и 3 группах была соответственно 9,11±0,06, 10,25±0,2 и 10,15±0,14 мм, при Р1-2<0,001, Р1-3<0,001. и Р2-3>0,05. Это же тенденция сохраняется и при балльной оценке.
Иначе говоря, 2 и 3 группы по параметрам средней толщины МЖП и ЗС ЛЖ не отличаясь между собой, но имели её достоверно большую по отношению к 1 группе.
В итоге, в основном 2 и 3 группы достоверно не отличаясь между собой, но имели достоверно значимые статистические различия по отношению к 1 группе (как условно «идеальной», начальной форме ИБС) по следу-
ющим параметрам: по одышке в баллах, величине ДТЕ, по уровню ЛАГ по данным ЭхоКГ в баллах, по толщине стенок ЛЖ в мм.
С другой стороны, достоверные отличия были между 2 и 3 группой по следующему ряду параметров: стаж одышки (в баллах), величине ХНК по МКК, показателям ФВ, КСО и КДО ЛЖ как в абсолютном значении, так и в балльном выражении.
Далее, только в 3 группе была достоверно статистически проявление (увеличение по сравнению с 1 группой) диастолической дисфункции ЛЖ, появление ХНК по БКК, затруднённый кровоток по артериальной части МКК по рентгенографическим признакам.
Уже только такой расклад показателей очерчивает разнонаправленный характер изменений параметров как по обнаружению их достоверного различия в группах, так и по их вектору не всегда совпадающему с увеличением тяжести группы.
Но самое главное в том, что при всей мозаичности картины инструментальных данных, в целом отражающих тенденцию к ухудшению миокардиальной деятельности, что согласуется с клиническими данными по одышке, она не соответствовала примерно одинаковой системе коронарной проходимости в каждой из групп и, одновремённо, в принципе сохранной систолической и преимущественно сохранной диастолической функции миокарда.
Заключение
1. Сопоставление инструментальных показателей центральной гемодинамики и периферического кровообращения не имеют прямой зависимости, что позволяет утверждать их относительную самостоятельность (автономность) этих диалектически и клинически взаимосвязанных частей системы кровообращения.
2. Сопоставление показателей третьего круга кровообращения - коронарного кровотока, сердечной деятельности (ХСН) и состояния периферического кровотока (ХНК) по рассмотренным результатам исследования имеют как минимум не согласованный характер, и следует полагать и не прямые причинно-следственные связи.
Литература:
1. Абсеитова С.Р., Байдаулетова З.С., Алипова Г.Ш. Результаты европейского регистра острого коронарного синдрома. В: Повы-
шение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; 14. Ns 0019.
2. Алферов С.П., Свистов A.C., Рыжман H.H. и др. Прогностическая ценность сцинтиграфии миокарда с 99-т-Тсу больных ОКС.
В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; М; 25. Ns 0046.
3. Аляви Б.А. Нарушение систолической функции левого желудочка при остром коронарном синдроме в зависимости от типов ко-
нечной трансформации. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; М: 26. № 0051.
4. Атрощенко Е.С. Новые ишемические синдромы - новая цель для кардиолога. Сердце 2006; 2; 73-78.
5. Димов A.C., Петрова A.B., Максимов Н.И. Способ оценки коронарной недостаточности. Приоритет и регистрационный Ns
2007102093/14(002237) от 19.01.2007. Патент зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.05.2008 за Ns 2325115.
6. Загидуллин Н.Ш., Загидуллин Б.Н., Плечев В.В. и др. Взаимосвязь между поверхностными потенциалами сердца и ИБС В: Повы-
шение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; М; 142. Ns 0342.
7. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины вы-
броса порезультатамроссийского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН; снова о проблемеХСН с сохранной функцией левого желудочка. Журнал Сердечная недостаточность 2006; 4; 164-171.
8. Меерсон Ф. 3. Гиперфункция, гипертрофия и недостаточность сердца. - М.; 1968. - 388 с.
9. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М; ООО «Медицинское информационное агентство», 2001.
10. Отрохова Е.В., Мареев В.Ю. Эпидемиологические и этиологические особенности больных сердечной недостаточностью. Журнал Сердечная недостаточность 2007; 2; 69-75.
11.РудаМ.Я. Что нужно знать практическому врачу о тромболитической терапии при инфаркте миокарда. Сердце 2002; 1 (1); 9-12.
12. Шакирова P.M., Галявич A.C., Камалов Г.М. Распространённость сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета в республике Татарстан и их взаимосвязь с симптомами сердечной недостаточности. Журнал Сердечная недостаточность 2005; 2; 72-73.
