УДК: 616.89
к лечению расстройств аутистического СПЕКТРА (РАС)
у детей и подростков
В. Н. Клинков, В. В. Сойко Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского
Резюме. В статье обобщен опыт применения амисульприда (АС) и представлены особенности терапевтической эффективности препарата при РАС у подростков.
Ключевые слова: расстройства спектра аутизма, подростки, амисульпирид, шкала CARS.
Введение. В настоящее время число детей, страдающих расстройствами аутистическо-го спектра (РАС), возрастает в катастрофических масштабах и достигло в последние годы 0,2-1 % общей популяции. Ряд исследований подтверждают эффективность психотропных препаратов в воздействии на ядерные (коммуникационные и речевые) симптомы аутизма. Применение фармакотерапии при расстройствах аутистического спектра отечественная психиатрическая школа считается необходимой и оправданной в большинстве случаев (1). От 35 до 50 % детей с аутизмом в Канаде и США получают как минимум один психотропный препарат (нейролептики 2-го поколения) (2).
Большинство исследователей подчёркивают, что не существует фармакологических возможностей для лечения основных (ядерных) симптомов аутизма: нарушений коммуникации и социального взаимодействия, а также речевого дефекта, которые лучше поддаются воздействию поведенческими и образовательными методами. Но есть реальная возможность повлиять на сопутствующие симптомы РАС: агрессивность, гиперактивность, стереотипии, раздражительность, которые могут быть причиной серьёзной дезадаптации. При этом под раздражительностью понимаются такие дезадаптирующие формы поведения как крик, бурные эмоциональные разряды, аутоагрессия, частые изменения настроения, плач, излишняя требовательность. В последнее десятилетие доказано, что некоторые психотропные препараты способны через соответствующие нейрохимические процессы воздействовать и на ядерные аутистические симптомы (2,3,4).
В последние годы в литературе появились упоминания о положительном опыте клинического применения амисульприда (АС) для терапии пациентов с различными видами на-вязчивостей, манифестирующих в рамках атипичной депрессии и малопрогредиентной шизофрении (1,7). Антинегативное действие АС превосходит таковое у большинства атипичных нейролептиков (5,6). Также проведена оценка клинической эффективности, переносимости и безопасности применения АС (применяемый в отечественной практике около 15 лет!) в терапии детей и подростков с психическими расстройствами шизофренического спектра (1,4,8).
Следует отметить, что другой атипичный антипсихотик из этой же группы замещённых бензамидов - сульпирид (эглонил), давно и широко использующийся в отечественной психиатрии, достоверно уменьшает аутоагрессию и тревогу у детей с аутизмом (9).
Результаты применения АС показали высокую эффективность препарата в дозе от 150 до 800 мг/сут в зависимости от возраста при воздействии как на позитивную, так и на негативную симптоматику при шизофрении и детском аутизме процессуального генеза. Спектр клинического применения амисульприда является достаточно широким, что актуально при полиморфности симптоматики в структуре процессуальных расстройств в детском и подростковом возрасте - негативные расстройства, агрессивность, аффективные расстройства, гиперактивность, страхи, обсессивно-компульсивные расстройства. Безопасность АС позволяет применять его в детском возрасте при минимальном риске развития неврологических и соматических расстройств (1).
H. J. Moller (7) указывает, что при назначении амисульприда наблюдаются следующие тенденции:
• преобладание положительного воздействия на негативную симптоматику в сравнении
с рисперидоном;
• несмотря на одинаковый профиль безопасности обоих препаратов при назначении АС
достоверно меньше прибавка массы1 тела и реже развиваются побочные эффекты со стороны!, сердечно-сосудистой системыi (гипотония, тахикардия, головокружение), чем при использовании рисперидона;
Клиническая психиатрия и психофармакотерапия
• при назначении амисульприда отмечена большая степень ослабления тревожно-депрессивных проявлений в сравнении с галоперидолом и флупентиксолом.
В низких дозах препарат избирательно блокирует пресинаптические ауторецепторы, при этом усиливая дофаминергическую передачу (дезингибирующий эффект) (10).
Целью исследования являлось обоснование применения амисульпирида при РАС в подростковом возрасте, для проведения психокоррекционных мероприятий (в условиях стабилизации психического состояния).
материалы и методы исследования
Выявлена группа подростков 15-17 лет (26случаев), родители которых ранее отказались от фармакотерапии ввиду ее неэффективности, выраженных побочных действий (га-лоперидол, сонапакс, рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол, антидепрессанты, диета).
Диагноз соответствовал критериям F-84,0 у 17 подростков и F-84,1 (атипичность по клинике, возрасту проявления основных симптомов) в 9-ти случаях и на основании клини-ко-психопатологического обследования. В 50 % наблюдений длительное время исключался процессуальный характер заболевания. Дифференциальная диагностика с шифрами F-20 и F-21 не выявила очерченных критериев этих заболеваний.
Тестирование проводилось по шкале CARS. Исследование проходило в два этапа -проводилась диагностика с помощью шкалы, а затем - динамический контроль состояния подростков. Степень выраженности аутизма по шкале CARS варьировала от 35 до 60 баллов. Подростки тестировались в начале исследования, затем - через 1 и 6 месяцев.
Амисульприд назначали 2 раза в сутки, стартовая доза составляла 25-50 мг, в зависимости от клинической картины расстройства, но с учетом индивидуальных особенностей пациента (масса тела, наличие органической симптоматики, индивидуальная переносимость). В течение 7 дней проводили наращивание дозы до терапевтически эффективной в зависимости от динамики психопатологической симптоматики. Максимальная суточная доза составляла 200-600 мг/сут., поддерживающая доза АС - 25-200мг/сут.. Минимальный срок терапии - 6 месяцев.
Результаты исследования и обсуждение:
При рассмотрении динамических профилей CARS наиболее заметные положительные изменения наблюдались в следующих сферах проявлений:
Таблица 1.
Сфера проявлений динамических профилей CARS Проявление в баллах
До применения Чере 1 мес. Чере 6 мес.
АС терапии терапии
I. Взаимоотношения с людьми 3,4 3,1 2,8
III. Эмоциональные реакции 3,4 3,0 2,7
VI. Адаптация к изменениям 3,6 3,4 2,9
К.Вкус, запах, осязание и реакция на прикосно- 3,3 3,1 2,9
вение: их использование
Х. Боязнь или нервозность 3,2 2,8 2,5
ХГВербальная коммуникация 3,5 3,4 3,4
ХП.Невербальная коммуникация 3,2 3,1 2,8
ХШ.Уровень активности 3,6 3,2 3,0
Ввиду малого количества наблюдений точный анализ этих результатов не может быть статистически достоверен. Однако тенденция в динамике отчетливо выражена и прежде всего это касается профилей CARS III, VI, Х (уменьшение на 0,7 баллов).
При соспоставлении подобранных индивидуальных доз АС и психопатологических проявлений при аутизме, можно выделить следующие эффекты и показания:
Также отмечалось снижение гиперактивности, стереотипий, эмоциональной неста-бильностии и уменьшение социальной отчуждённости. При этом, всеми психокоррекцион-ными педагогами и родителями отмечено улучшение обучаемости и коммуникабельности.
Антидефицитарный (антинегативный) эффект Вегетостабилизирующий эффект Антидепрессивный эффект Противотревожный эффект Антиагрессивный эффект
Таблица 2.
до 150 мг/сут 50-100 мг/сут 25-100 25-150 200-600 мг/сут
Экспериментально установленные показания
- Резистентность к антипсихотической терапии.
— Нейро-когнитивный дефицит
— Аффективные расстройства (тревожно-депрессивные)
- Различные виды стереотипий, навязчивостей, ритуалов
Выделена подгруппа подростков с аутизмом, отличающуюся хорошей реакцией на АС. Для них (11 подростков) были характерны: нарушения со стороны ЖКТ (запоры, дис-кинезии), выраженная избирательность к пищевым продуктам со сниженным аппетитом и невыраженные агрессия и расторможенность. Здесь отмечались улучшение аппетита, уменьшение избирательности в еде, 57 % - этих детей дали хорошие и отличные показатели по результатам обучаемости.
Также хорошие результаты наблюдались при некоторых коморбидных заболеваниях: хронических респираторных с астматическими проявлениями, аллергических, дифункций со стороны ЖКТ, тревожно-депрессивных симптомах. Однако эти результаты требуют дальнейших исследований.
На наш взгляд, следует принять следующие наблюдения. Так родители, дававшие самостоятельно АС в детском возрасте, отмечали схожие, позитивные результаты. Они обращались к нам для отрегулирования дозы и были предупрежденны о нежелательности, запрете применения АС в детском возрасте. Однако, они продолжали давать малые дозы АС (25-100 мг/сут.), так как без препарата снижались показатели по результатам обучаемости и.
Таким образом, на фоне первостепенного значения упорной психолого-педагогической коррекционной работы целесообразно назначение таких антипсихотиков, как АС у детей школьного возраста и подростков, когда они способны снизить препсихотическую охваченность и идиосинкразические реакции, препятствующие обучению. Также АС эффективен для терапии агрессивности, раздражительности, протестного и стереотипного поведения у подростков, детей с аутизмом.
1. Симашкова Н. В. Эффективная фармакотерапия и реабилитация больных с расстройствами аути-
стического спектра // Неврология и психиатрия.- 2011.- № 3.- С. 14-22.
2. BaghdadliA., GounierV., AussillouxG. Review of psychopharmacological treatments in adolescents and
adults with autistic disorders. // Encephale. 2002 May-June; 28 (3Pt1): 248-54.
3. McDougle C.L., Brodkin E. S., Naylor S. T., et al. Sertraline in adults with pervasive developmental disorders: a prospective open-label investigation // J ClinPsychopharmacol. 1998 Feb; 18 (1): 62-6.
4. Baghdadli A., Gounier V., Aussilloux G. Review of psychopharmacological treatments in adolescents and
adults with autistic disorders. // Encephale. 2002 May-June; 28 (3Pt1): 248-54.
5. Аведисова А. С., Ястребов Д. В. Амисульприд: наиболее атипичный из атипичных нейролептиков.
Фарматека. 2006;2:2.;
6. Leucht S., Pitschel-Walz G., Abraham D., et al. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new atypical antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. Ameta-analysis of randomized controlled trials, SchizophrRes. 1999; 35:51-68.
7. Moller H. J. Эффективность амисульприда при лечении шизофрении. Обзор литературы (расширен-
ный реферат). Психиатрия и психофармакотерапия. Т. 6,№ 3-2004.
8. Lecrubier Y., Azorin M., Bottai T., et al. Consensus on the Practical Use of Amisulpride, an Atypical Antipsychotic, in the Treatment of Schizophrenia. Neuropsychobiology. 2008;44 (1):41-6.
9.RothenbergerA. Psychopharmacological treatment of self-injurious behavior inindividuals with autism // ActaPaedopsychiatr. 1993; 56 (2): 99-103.
10. Leucht S., Pitschel-Walz G., Engel R., et al. Amisulpride, an Unusual «Atypical» Antipsychotic: A Meta-Analisys of Randomized Controlled Trials. AmJPsychiatry 2002;159:180-90.
Литература: