CC BY
117
46. Schwartz R.S., Lewis B., Daneshek W. Hemorrhagic cutaneous anaphylaxis due to autosensitization to deoxyribonucleic acid. N. Engl. J. Med. 1962; 267: 1105—11.
47. Orfanos C.E., Garbe K. Therapie der Hautkrankheiten. Berlin: Springer; 1995: S1251—S1252.
48. Barba A., Sapuppo A., Arosio C., Schiavon R. Gardner—Diamond syndrome. Dermatologica 1983; 167(6): 314—6.
49. Berman D.A., Roenigk H.H., Green D. Autoerythrocyte sensitization syndrome (psychogenic purpura). J. Am. Acad. Dermatol. 1992; 27 (5, Pt 2): 829—32.
50. Campbell A.N., Freedman M., McClure P.D. Autoerythrocyte sensitization. J. Pediatr. 1983; 103(1): 157—60.
51. Settle E.C. Autoerythrocyte sensitization successfully treated withantidepressants. JAMA 1983; 250(13): 1749.
52. Gomi H, Miura T. Autoerythrocyte sensitization syndrome with-thrombocytosis. Dermatology 1994; 188(2): 160—162.
53. Archer Dubon C., Orozco Topete R., Reyes Gutierrez E. Two cases of psychogenic purpura. Rev. Invest. Clin. 1998; 50(2): 145—8.
55. Morel B.D. Traite des maladies mentales. Livre IV. Pathologie speciale et theraputique generale. Paris; 1860: 668—772.
56. KretschmerЕ. Medizinische Psychologie. Stuttgart; 1922.
57. Романов Д. В., Львов А. Н. Функциональный зуд и психические расстройства в дерматологической практике. В кн.: Тезисы научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия — 2009». СПб.; 2009.
58. Harth W., Gieler U., Kusnir D., TauskF.A. Clinical management in psychodermatology. Berlin: Springer; 2008.
Поступила 14.05.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.5-085.881.015.2:615.263-036.8
К эффективности фотофереза при анетодермии
В.А. Молочков, О.В. Карзанов, А.А. Прокофьев, Ю.В. Молочкова
Отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии (руководитель — проф. В.А. Молочков) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
Статья посвящена лечению анетодермии методом экстракорпоральной фотохимиотерапии — фо-тоферезом (ФФ). Мы наблюдали выраженный клинический эффект ФФ (4 сеанса, проводимые через день) в лечении анетодермии Швенингера—Буцци (развившейся на фоне верруциформной эпидермо-дисплазии Левандовского—Лютца) и анетодермии Ядассона. Также в результате лечения ФФ наблюдается тенденция к нормализации ряда иммунологических показателей. Настоящее сообщение о выраженной клинической эффективности и патогенетической направленности ФФ при анетодермии является первым в мировой литературе.
Ключевые слова: анетодермия, фотоферез, иммунный статус
ON PHOTOPHERESIS EFFICIENCY IN ANETODERMIA V.A. Molochkov, O.V. Karzanov, A.A. Prokofyev, Yu.V. Molochkova
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russia
Extracorporeal photochemotherapy — photopheresis — was used for the treatment of anetodermia. A pronounced clinical effect (4 sessions every other day) was attained in the treatment of Schwenninger-Buzzi'a anetodermia (developing in the presence of Lewandowsky-Lutz verruciform epidermodysplasia) and Jadassohn 's anetodermia. Photopheresis induced a trend to normalization of some immunological parameters. This is the first in world literature report about pronounced clinical efficiency and pathogenetic nature of photopheresis in anetodermia.
Key words: anetodermia, photopheresis, immune status
Анетодермия (син.: атрофия кожи пятнистая, localized elastoiysis, macular atrophy) — заболевание кожи, сопровождающееся утратой эластических волокон кожи.
Различают первичную, достаточно редкую, и вторичную, более частую, формы заболевания, которое возникает в любом возрасте, но чаще у женщин молодого возраста. Описаны семейные случаи болезни [1].
Причины первичной анетодермии неясны. Возможные механизмы развития связывают с нарушением синтеза эластина и фибриллина, высвобож-
дением и активацией эластаз и других ферментов матрикса воспалительных клеток, фагоцитозом эластических волокон [2].
Первичная анетодермии сопровождается большим (более 10) количеством очагов и протромботи-ческими отклонениями [3].
Вторичной анетодермии предшествует воспалительный процесс (красная волчанка, грибовидный микоз, опоясывающий лишай), но причины такой трансформации неясны; хотя описаны случаи сочетания данного процесса с ВИЧ-инфецией и антифос-фолипидным синдромом [2].
Сведения об авторах:
Молочков Владимир Алексеевич — заслуженный деятель науки, доктор мед. наук, профессор; Карзанов Олег Валерьевич — кандидат мед. наук, старший научный сотрудник; Прокофьев Александр Александрович — младший научный сотрудник (а1ех-ргок3@таД. га); Молочкова Юлия Владимировна — клинический ординатор.
№ 5, 2013
Рис. 1. Больная В. Анетодермия эритематозная Ядассона до лечения.
Клинически различают 3 типа заболевания, имеющие эпонемические названия.
Анетодермия эритематозная Ядассона характеризуется поражением кожи туловища, конечностей и лица в виде бледно-розовых высыпаний, превращающихся в голубовато-белесоватые атрофические пятна диаметром 0,2—2см со сморщенной, истонченной кожей, западающей при легком надавливании, некоторые очаги обнаруживаются только при пальпации.
Анетодермия уртикарная Пелиццари развивается на фоне уртикарных элементов, существующих на протяжении нескольких недель. В редких случаях возможно возникновение пузырей (форма Алек-сандера).
Два вышеуказанных типа объединяются некоторыми авторами в тип Ядассона—Пелиццари.
При анетодермии опухолевидной Швенингера— Буцци предшествующие воспалительные явления отсутствуют или протекают субклинически; торошение
Рис. 2. Гистологическая картина анетодермии эритематозной Ядассона. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
Рис. 3. Та же больная после лечения.
чаще локализуется на туловище, а атрофические участки грыжеподобно выпячиваются, напоминая опухоли.
Течение болезни упорное, без тенденции к регрессу.
Диагноз анетодермии основан на клинической картине и подтверждается гистологически (на основании локального снижения или полного отсутствия эластических волокон). Дифференциальный диагноз проводят со склероатрофическим лихеном, бляшеч-ной склеродермией, атрофической формой красного плоского лишая, атрофодермией Пазини—Пьепмнм, дискоидной красной волчанкой.
Лечение сульфонами, гепарином, лидазой, ан-гиопротекторами, эпсилонаминокапроновой кислотой малоэффективно [2]. Описан клинический эффект колхицина при анетодермии эритематозной Ядассона [4].
Мы наблюдали выраженный клинический эффект фотофереза (ФФ) (4 сеанса, проводимые через день) в лечении больного анетодермией Швенингера—Буцци (развившейся на фоне верруциформ-ной эпидермодисплазии Левандовского—Лютца) и 1 больной анетодермией эритематозной Ядассона [5], клиническое наблюдение которого приводим.
Больная В., 36 лет, больна около 2,5 года, когда впервые заметила появлеине пятен розового цвета в области спины. Год назад обратилась в Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт (ЦНИКВИ), где был установлен диагноз анетодермии Ядассона, но лечение актовегином, делагилом, пенициллином, аевитом, кортикостероидными мазями дало незначительный и кратковременный эффект (приостановление прогрессирования процесса на 6 нед). В феврале 2009 г. была госпитализирована в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
При осмотре кожный процесс распространенный, симметричный, поражает кожу спины, живота, плечевого пояса. Представлен белесоватыми атофическими пятнами округлой формы диаметром 0,3—0,5 см с розовым венчиком по периферии, несколько выступающими над уровнем здоровых тканей. Некоторые элементы, сливаясь, образуют более крупные очаги величиной до 2 см (рис. 1).
Клинический диагноз анетодермии Ядассона был подтвержден гистологически: участки дермы с дегенерацией и исчезновением эластических волокон (рис. 2).
Получала лечение: пенициллин, лидазу, аевит, корти-костероидные мази и фотоферез (ФФ). На фоне лечения произошла стабилизация процесса, исчезли венчики гиперемии, элементы стали площе, уменьшились в диаметре до 0,1—0,3 см. Прогрессирования процесса не наблюдалось в течение 2 мес. В последующем больная трижды госпи-
тализировалась для проведения повторных курсов вышеуказанного лечения. В результате высыпания разрешились полностью и на их месте остались незначительные явления пойкилодермии (рис. 3).
Общее количество Т-лимфоцитов (CD3+) периферической крови повысилось с 62,5 до 73,6% за счет повышения хелперной субпопуляции (с 37,5 до 41,2%) и снижения количества цитолитических лимфоцитов (с 37,8 до 25,3%) нормализовался иммунорегуляторный индекс (с 0,8 до 1,6).
Обсуждение. ФФ — метод адоптивной (от англ. adoptive — восприятие) клеточной иммунотерапии основан на биологическом действии 8-метоксипсо-ралена (8-МОП) и УФ-излучения спектра А (УФА) на мононуклеарные клетки, отобранные с помощью цитафереза и реинфузированные пациенту. Его применению более чем в 150 медицинских центрах мира предшествовало открытия в начале 1980-х годов эффекта фотохимиотерапии (ПУВА-терапии) — метода, заключающегося в приеме внутрь 8-МОП и последующем облучении кожного покрова УФА в диапазоне 320—400 нм. В 1987 г. метод ФФ как принципиально новый шаг на пути к элиминации патологических Т-лимфоцитов был применен Р.Л. Эдельсоном [6] при Т-клеточной лимфоме кожи (Т-КЛК). Но ввиду сложности объяснения его эффективности простой деструкцией злокачественных клеток (воздействию УФ-излучения в течение цикла ФФ подвергается лишь небольшая доля патогенных Т-лимфоцитов) [7], возникло предположение о его иммуноопосре-дованном противоопухолевом действии за счет способности подвергавшихся воздействию фотосенсибилизатора лейкоцитов секретировать цито-кины, прежде всего ИЛ-1 и ИЛ-6 [8].
На сегодня ФФ не только одобрен Федеральным управлением по контролю за лекарственными препаратами и продуктами питания (FDA) (США) как наиболее успешный и эффективный способ иммунотерапии Т-КЛК [9], но и в связи с констатацией выраженного клинического эффекта ФФ при острой («лихеноидной») [10] и хронической (склеродермо-подобной) [11] реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), в том числе резистентной к системной глюкокортикоидной терапии [11], с успехом используется при острых и хронических реакциях на органный трансплантат, после органной трансплантации и пересадки костного мозга [12].
В основе патогенеза целого ряда дерматозов лежат различные иммунные нарушения. При псориазе и красном плоском лишае они генетически детерми-нированны, при ограниченной склеродермии — носят аутоиммунный характер, а истинная пузырчатка является иммунокомплексным заболеванием. Поэтому воздействие на иммунопатогенез таких дерматозов вносит существенный вклад в их лечение. До недавнего времени попытки иммунокоррекции в комплексном лечении таких дерматозов сводились, главным образом, к иммуносупрессивными методами (кортикостероидные гормоны, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства, моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам), несмотря на наличие у таких больных
признаков иммуносупрессии, нередко разнонаправленной. Вот почему важно применение при таких дерматозах адекватного метода направленной имму-нокоррекции, каковым и является ФФ.
К настоящему времени за рубежом опубликованы пока немногочисленные данные об эффективности ФФ при ряде Т-клеточно-опосредованных заболеваний, таких как системная склеродермия, красная волчанка, истинная пузырчатка, псориаз и псориатиче-ский артрит, атопический дерматит, красный плоский лишай, болезнь Рейтера, РТ ПХ. В некоторых из них ФФ проводили в комплексе с рутинными методами, в других — в виде монотерапии. Однако, будучи основанными на небольшом клиническом материале, результаты этих сообщений носят во многом предварительный характер и требуют своего подтверждения с позиций доказательной медицины [13].
Настоящее сообщение о выраженной клинической эффективности и патогенетической направленности ФФ при анетодермии является первым в мировой литературе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Thomas J.E., Mehregan D.R., Holland J., Mehregan D.A. Familial anetoderma. Int. J. Dermatol. 2003; 42(1): 75—7.
2. Kineston D.P., Xia Y., Turiansky G.W. Anetoderma: a case report and review of the literature. Cutis. 2008; 81(6): 501—6.
3. Sparsa A., Piette J.C., Wechsler B., Amoura Z., Franc S.C. Anetoderma and its prothrombotic abnormalities. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49(6): 1008—12.
4. Braun R.P., BorradoriL., ChavazR., Masouye I., French L., Saurat J.H. Treatment of primary anetoderma with colchicines. J. Am. Acad. Dermatol. 1998; 38(6, Pt 1): 1002—3.
5. Молочков В.А., Кочеткова Л.А., Прокофьев А.А. Анетодер-мия. Сборник статей научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонко-логии», 27—28 мая 2010, Москва. 2010: 17—9.
6. Edelson R.L. Photopheresis: a clinical relevant immunobiologic response modifier. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1991; 636: 154—64.
7. Lee K.H., Garro J. Engineering aspects of extracorporeal photo-chemotherapy. Yale J. Biol. Med. 1989; 62(6): 621—8.
8. Vowels B.R., Cassin M., Boufal M.H., Walsh L.J., Rook A.H. Extracorporeal phothochemotherapy induces the production of tumor necrosis factor alpfa by monocytes: implications for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma and systemic sclerosis. J. Invest. Dermatol. 1992; 98(5): 686—92.
9. Zic J., Arzubiaga C., Salhany K.E., Parker R.A., Wilson D., Stricklin G.P., et al. Extracorporeal photopheresis for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. J. Am. Acad. Dermatol. 1992; 27(5, Pt 1): 729—36.
10. GerberM., GmeinhartB., Volc-PlatzerB., KalhsP., GreinixH.T., Knobler R. Complete remission of lichen-planus-like graft-ver-sus-host disease (GVHD) with extracorporeal photochemothera-py (ESP). Bone Мап-ow Transplant. 1997; 19(5): 517—9.
11. Greinix H.T., Volc-Platzer B., Rabitsch W., Gmeinhart B., Guevara-Pineda C., Kalhs P., еt al. Successful use of eхtracorporeal photochemotherapy in the treatment of severe acute and chronic graft-versus-host disease. Blood. 1998; 92(5): 3098—104.
12. Owsianowski M., Gollnick H., Siegert W. Schwerdtfeger R., Orfanos C.E. Successful treatment of chronic graft-versus-host disease with extracorporeal photopheresis. Bone Marrow Transplant. 1994; 14(5): 845—8.
13. Knobler R., Barr M.L., CourielD.R., Ferrara J.L., French L.E., Jaksch P., et al. Extracorporeal photopheresis: past, present, and future. J. Am. Acad. Dermatol. 2009; 61(4): 652—65.
Поступила 27.06.13
