CC BY
23■«¡mía j
гастроэнтерология
in the spectrum of indications and results of a prospective, multicenter study on 1,545 patients // Dis. Colon. Rectum. — 2004. — 47:1883—1888.
34. Zdichavsky M., Granderath F. A., Blumenstock G. et al. Acute laparoscopic intervention for diverticular disease: a feasible approach // Langenbecks Arch. Surg. — 2010. — 395:41—48.
35. Gervaz P., Inan I., Perneger T. et al. A prospective, randomized, single-blind comparison of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis // Ann. Surg. — 2010. — 252:3—8.
36. Pavlidis T. E., Pavlidis E. T., Sakantamis A. K. Current management of diverticular disease of the colon // Tech. Coloproctol. — 2010. — 14:79—81.
37. Tonelli F., Di Carlo V., Liscia G., Serventi A. La malattia diverticolare del colon: quan-do e come trattarla. Consensus Conference 5 Congresso Nazionale della Societa Italiana dei Chirurghi Universitari (SICU) // Ann. Ital. Chir. - 2009. -80:3-8.
38. Ambrosetti P., Grossholz M., Becker C. et al. Computed tomography in acute left colonic diverticulitis // Br. J. Surg. — 1997. — 84:532—4.
39. Franzato B., Mandala S., Fusco G., Sartori C. The Role of Laparoscopy in Emergency Abdominal Surgery // SpringerVerlag, Italia. — 2012. — P. 77—87.
40. Hinchey E. J., Schaal P. H., Richards M. B. Treatment of perforated diverticular disease of the colon // Adv. Surg. — 1978. — 12:85—109.
СТАВРОПОЛЬСКИМ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИМ ИНСТИТУТ СЕРВИСА
(ФИЛИАЛ) ФГБОУ ВПО «ЮРГУЭС»
проводит занятия по повышению квалификации по программе «Ремонт и техническое обслуживание медицинской техники» для специалистов, ответственных за техническое обслуживание медицинской техники в лечебно-профилактических учреждениях на территории Российской Федерации
Общий объем занятий по учебному плану - 112 часов. Лица, окончившие курсы повышения квалификации, получают Свидетельство государственного образца, которое принимается к зачету Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития при лицензировании деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники.
Форма занятий — с использованием дистанционных образовательных технологий, без отрыва специалиста от основной работы. Начало занятий по мере подачи заявлений.
ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ИНФОРМАЦИЮ МОЖНО ПОЛУЧИТЬ ПО ТЕЛЕФОНАМ: (8652) 39-69-85, ДОБ. 136; 8-928-925-67-26, ИЛИ ПО Е-МА^: LEDSTIS@MAIL.RU
К дифференциальной диагностике эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки ишемического (атеросклеротического) генеза
В. Г. Богатырев; А. Т. Маринчук; РостГМУ, г. Ростов-на-Дону
Актуальность проблемы ишемических поражений органов брюшной полости определяется следующими положениями:
• высокой распространенностью,
• сложностью диагностики,
• высокой летальностью при окклюзионных формах,
• манифестацией масками других заболеваний органов пищеварения и кровообращения.
По данным многочисленных литературных источников, среди всех этиологических факторов стенозиро-вания висцеральных ветвей брюшной аорты наиболее частой причиной является атеросклероз (70—80%), а ишемические гастродуоденопатии встречаются примерно в 50% случаев [1, 4, 5, 11].
Развитие эрозивно-язвенных зон повреждения желудка обусловлено гемодинамическими нарушениями слизистой оболочки желудка (СОЖ) в связи с атеро-склеротическими, чаще всего, или, реже, экстравазаль-ными факторами, приводящими к стенозированию
чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА), и уменьшением капиллярной сети в пожилом возрасте. Установлена также корреляционная связь между ишемическими эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки и дислипидемией. Расстройства микроциркуляции в артериях стенки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с дисли-пидемией развиваются в результате нарушений реологических свойств и свертывающей системы крови, даже при отсутствии гемодинамических значимых ограничений висцерального кровотока по магистральным артериям. Активация системы гемостаза у больных с ише-мическими поражениями СОЖ во многом обусловлена гиперлипидемией [1, 2, 3, 6, 7]. Гиперлипидемия ведет к повышению агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов. Скопления агрегатов из эритроцитов и тромбоцитов наряду с генерализованным спазмом ар-териол приводят к образованию микротромбов и развитию гипоксии СОЖ. Помимо расстройств реологических свойств крови развивается гиперкоагуляция, обусловленная увеличением синтеза факторов свертывания
гастроэнтерология
крови с одновременным снижением ее фибринолити-ческой активности. Таким образом, у больных с ише-мическими поражениями гастродуоденальной зоны расстройство микроциркуляции обусловлено двумя взаимообусловленными причинами: синдромом гемо-реологических расстройств и гиперкоагуляцией.
Помимо дислипидемии, другим важным патогенетическим механизмом повреждения клеточных структур СОЖ является накопление свободнорадикальных и пе-рекисных соединений, которые приводят к нарушению
целостности эндотелия сосудов и развитию безболевой ишемии [1, 4, 8, 9].
Наиболее частой локализацией ишемических поражений желудка являются малая кривизна и антральный отдел, иногда субкардиальный. В клинической картине обращает внимание атипичный болевой синдром. Боли возникают после приема пищи на высоте пищеварения, вначале через 20—40 минут, а потом временной промежуток между приемом пищи и появлением боли укорачивается, по мере прогрессирования чревно-
Таблица 1
Основные дифференциально-диагностические критерии ишемических эрозивно-язвенных поражений
и язвенной болезни обычного течения
Признаки Ишемические эрозивно-язвенные поражения Язвенная болезнь обычного течения
Возраст Старше 50 лет Моложе 50 лет
Анамнез ССЗ атеросклеротического генеза, СД, МС и др. заболевания с дислипидемией. Нет язвенного анамнеза Не характерны ССЗ и др. проявления атеросклероза. Присутствует язвенный анамнез
Характер болевого синдрома Атипичный Типичный
Зависимость боли от количества или качества пищи От количества От качества
Характер стула Запоры, сменяющиеся неустойчивым стулом Запоры возможны
Метеоризм Выраженный Не характерен
Снижение массы тела Прогрессирующее похудение Возможно в периоде обострения
Реакция на нитроглицерин Положительная Отрицательная
Аппетит Снижен Сохранен
Кислотность желудочного сока Снижена Повышена
Влияние сезонности Отсутствует Характерна
Характер течения Частые рецидивы Иногда сезонные обострения
Кровотечения Часто Редко
Связь с перепадами АД и стенокардией Четкая Отсутствует
Систолический шум в эпигастрии Часто Отсутствует
Степень обсемененности Н.Р Низкая Высокая
Эффективность лечения Низкая Высокая
Дислипидемия Гиперлипидемия Не характерна
Гематокрит Повышение В пределах нормы
ЭФГДС Множественные язвы больших размеров, длительные сроки рубцевания. Атрофия СОЖ Чаще одиночные язвы небольших размеров, быстрая динамика заживления
Локализация поражения Малая кривизна, антральный отдел, иногда субкардиальный Луковица двенадцатиперстной кишки
УЗДГ Участки стенозирования ЧС, ВБА, ограничение и нарушение висцерального кровотока Нет изменений
Ангиография чревно-мезентериального бассейна Высоко информативна Не имеет значения
www.akvarel2002.ru
№2 (33) • 2013
н
filîïl J
гастроэнтерология
Таблица 2
Дифференциальная диагностика доброкачественной (ишемической) и злокачественной язвы желудка
Признаки Доброкачественная язва желудка ишемического генеза Злокачественная язва желудка
Наличие ССР атеросклеротического генеза, ДС, МС и дислипидемии Характерно Возможно, но не закономерно
Продолжительность анамнеза заболевания Длительный Не превышает 2 лет
Характер болевого синдрома Атипичный. Интенсивные боли, связанные с приемом пищи, успокаиваются по мере снижения интенсивности пищеварения Постоянные ноющие боли
Локальная болезненность в эпигастрии при пальпации (симптом Менделя) Характерна Не характерна, болезненность диффузная
Аппетит Сохранен или снижен, но присуща ситофобия - боязнь приема пищи из-за болей Снижен, извращен, «капризен», часто отсутствует
Характер стула Чаще запоры Неустойчивый
Метеоризм Выраженный Умеренный
Реакция на нитроглицерин Положительная Отрицательная
Связь с перепадами АД и стенокардией Имеется Отсутствует
Систолический шум в эпигастрии Часто Возможен при экстравазальной компрессии ЧС или ВБА
Эмоциональный статус больного, жизненный тонус Незначительное снижение в периоде обострения заболевания Прогрессирующее снижение тонуса, интереса к жизни, работоспособности, общая слабость, утомляемость
Анемия Не характерна (при отсутствии кровотечения из язвы) Постоянная, прогрессивно нарастающая
СОЭ Не увеличена Постоянно увеличена
Реакция Грегерсена Положительная лишь в периоде обострения Постоянно положительная
Дислипидемия Гиперлипидемия Не закономерна
Кислотность желудочного сока Тенденция к снижению, но повышается после стимуляции гистамином, пентагастрином Прогрессирующее снижение вплоть до ахлоргидрии, которая сохраняется даже при максимальной стимуляции гистамином или пентагастрином
ФЭГДС Множественные язвы округлые, края не подраты, не кровоточат при дотрагивании гастроскопом. Язвы уменьшаются и заживают после лечения Язва неправильной формы, края неровные, нечеткие, бугристые, «подратые», ригидные, кровоточат при дотрагивании гастроскопом. После лечения размеры язвы не уменьшаются, язвы не заживают или положительная динамика очень незначительная
Гистология биоптатов СОЖ Атрофические и дистрофические изменения Атипические клетки
УЗДГ Часто нарушение висцерального кровотока Возможно, если развилась экстравазальная компрессия
мезентериальной недостаточности и ограничения кровоснабжения желудка боли начинают беспокоить сразу после приема пищи, а иногда приобретают постоянный характер. Усиление болевого синдрома наблюдается после проведения пробы с пищевой нагрузкой. Если для язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter
pilori (Н. P.), характерна цикличность болевых ощущений: голод — боль, прием пищи — уменьшение боли, и вновь появление ее через некоторое время, в зависимости от локализации язвы, то для ишемической язвы характерна противоположная направленность проявле-
Окончание на стр. 53
» г
тм u^-t f*
Яволга
- это комфорт, надёжность, защита
Мы предлагаем одноразовое операционное белье
с использованием инновационного материала
многослойный материал с высокими барьерными свойствами
шш
Комплект белья одноразового из нетканого материала
для ограничесния операционного поля КБО-3
1. Простыня 200x150 см (Tutami leve 65 г/м2) — 1 шт.
2. Салфетка 40x20 см (спанлейс 40 г/м2) — 4 шт.
3. Чехол на стол Мейо 140x80 см (с укрепленной впитывающей зоной) — 1 шт.
4. Простыня на инструментальный стол — 150x180 см (Tutami leve 65 г/м2) — 1 шт.
5. Простыня 150x180 см с липким краем (Tutami adsorb 85 г/м2)
6. Большая простыня 150x240 см с липким краем (Tutami adsorb 85 г/м2)
7. Малая простыня 90x70 см с липким краем (Tutami adsorb 85 г/м2) — 2 шт.
Подробную информацию можно получить в нашиx филиалаx:
г. Краснодар, ул. Бородинская, 150/11, тел. (861) 266-57-86 г. Ростов-на-Дону, ул. Доватора, 158/5, тел. (863) 223-05-66 г. Волжский, ул. Карбышева, 1а, тел. (8443) 31-66-72 г. Астрахань, ул. Рыбинская, 11, тел. (8512|^0-Ю66> —
ОТ
■у 3
i
www.ivolga.gexa.ru
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
Медицинские
лазерные аппараты Латус
Современные компактные лазеры с широким спектром применения.
Мощность 0,1 - 60 Вт
Режим работы импульсный/непрерывный
Длина волны 661, 8Ю. '940, 1400 им
¿Г
Области применения, косметология. дерматология и сосудистые пэтагюгин, фгебопогин.. онмолмия, гинекюпошя, урология, ПОР; о&Дри И эцдрдкрличаевдя хирургия, не Л роя и рурп-щ, йроилопупь^онопегия, стоу этплогип. фотсдинамичеоон тернгыч. фотдмодификация крови. стомагтопрсия, ФДТ. долю заживающие раны.
www.atcus.ru
А
Теп.: в 012) 294-35-33 Е-гпэИ; wle3@5lcsd.nj
Россия, Санкт-Петербург, пр. Энгепьсэ, д, 27, корп. 5, лит, А
А
ШК
СЕВЕРО-КАВКАЗСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ
ГРУППА КОМПАНИЙ
г. Ростов-на-До ну, ул. Страны Советов, 19 УЛЬЛУ . ЙКМК -оно ир. и и
Тел.: (863) 255-22-22, 255-26-26
(МНОГОКАНАЛЬНЫЕ)
Е-тэт Qffice@skirik-group.ru
Окончание. Начало на стр. 48—50
ния боли: прием пищи — нарастающая боль, снижение интенсивности пищеварения — уменьшение боли через 1—2 часа, голод — боли нет. Как правило, боли сопровождаются диспепсическими расстройствами: снижением аппетита, отрыжкой, изжогой. Частыми симптомами являются запоры и метеоризм, которые наблюдаются у большинства больных. Для больных ишемическими эрозивно-язвенными поражениями не характерна сезонность обострений, свойственная язвенной болезни обычного течения, и возникновение боли зависит от количества пищи, а не от ее качества. Обострение заболевания у больных с ишемическими гастродуоде-нопатиями часто сочетается по времени с перепадами артериального давления (АД) и обострением ишемиче-ской болезни сердца (ИБС). Особенностью гастродуоде-нальных эрозивно-язвенных поражений ишемического генеза являются также желудочно-кишечные кровотечения без предшествующей клинической симптоматики, возникающие гораздо чаще, чем при обычном течении язвенной болезни [1, 10]. Для большинства больных характерна атрофия СОЖ и тенденция к снижению кислотообразующей функции желудка. При эндоскопических исследованиях чаще выявляется несколько язв больших размеров, характерны длительные сроки заживления дефектов СОЖ на фоне противоязвенной терапии до 4—12 недель. Обсемененность Н. Р. выявляется реже, чем при обычном течении язвенной болезни. Патогенетическую основу язвообразования у большинства таких больных составляют нарушения микроциркуляции, в то время как эрозивно-язвенные поражения, ассоциированные с Н. Р., наблюдаются у 10—25% больных [1, 2, 3, 4].
По данным ЦНИИГ, можно выделить три стадии эндоскопических изменений эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны ХАИ.
1-я стадия: признаки атрофического гастрита и дуоденита. Слизистая оболочка истончена, просвечиваются сосуды (феномен контурной карты).
2-я стадия: на фоне атрофии слизистой оболочки ан-трального отдела желудка и по малой кривизне обнаруживаются эрозии. При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) выявляются выраженные признаки снижения висцерального кровотока более чем на 40%.
3-я стадия характеризуется образованием язв преимущественно по малой кривизне и антральному отделу желудка. При УЗДГ — признаки гемодинамических значимых стенозов ЧС, ВБА с ограничением висцерального кровотока более чем на 50%. В этой стадии клинические признаки выраженные: боли в эпигастрии, запоры, метеоризм,похудение.
Основные дифференциально-диагностические критерии ишемических эрозивно-язвенных поражений и язвенной болезни обычного течения представлены в таблице 1.
При обнаружении у больных желудочной локализации язв важным диагностическим фактором является установление доброкачественного характера ишемических поражений. Особого внимания требуют впервые выявленные язвы желудка, предполагающие
обязательное проведение дифференциальной диагностики с инфильтративно-язвенной формой рака. Необходимо проводить повторные рентгенологические и, при отсутствии противопоказаний, эндоскопические исследования с многократной прицельной биопсией из различных участков краев и дна язвы с последующим гистологическим и цитологическим исследованиями (табл. 2).
Прогноз гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста оказывается более серьезным, чем у больных других возрастных групп, что вызывает необходимость своевременного и тщательного обследования этой категории пациентов.
Литература
1. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. — М: Ана-харсис, 2003. — 136 с.
2. Логинов А. С., Звенигородская Л. А. Особенности течения и лечения язвенной болезни у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. — 1992. — №2. — С. 3 — 6.
3. Логинов А. С., Тутульян А. В., Звенигородская Л. А., Шубина Е. Н., Лебедева В. В. Эффективность применения нового пептидного препарата Имунован в терапии длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца // Практикующий врач. — 1998. — №13. — С. 18—19.
4. Богатырев В. Г., Маринчук А. Т. Атеросклероз и ишемические поражения органов брюшной полости. — Ростов-на-Дону, 2010. — 78 с.
5. Поташов Л. В., Князев М. Д. , Игнашов А. М. Ише-мическая болезнь органов пищеварения. — Ленинград: Медицина, 1985. — 216 с.
6. Савельев В. С., Петухов В. А., Бычков С. Г. и др. Особенности висцерального кровообращения при хронической ишемической болезни органов пищеварения и дислипопротеидемии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1999. — №4. — С. 40—45.
7. Шабашова Н. И. Реологические свойства крови при факторах риска атеросклероза и пути их коррекции // Автореф. дисс. ... к.м.н. — М, 1984. — 24 с.
8. Ивашкин В. Т. Метаболическая организация функций желудка. — Ленинград: Наука, 1981. — 246 с.
9. Кузнецов М. Р., Петухов В. А. Хроническая ише-мическая болезнь органов пищеварения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1997. — №3. — С. 61—66.
10. Логинов А. С., Звенигородская Л. А., Потапова В. Б. и др. Особенности язвенной болезни у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. — 1998. — Т. 70. — №2. — С. 9—13.
11. Ойноткинова О. Ш. Многоликий атеросклероз: абдоминальная ишемическая болезнь — симптом или синдром // Архив газеты «Медицинский вестник». — 2007. — №42 medvestnik.ru/archive/2007/42/965/html.
www.akvarel2002.ru №2 (33) • 2013 (Й3
