CC BY
69
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
УДК 616-091:93
Г.Г. Фрейнд, А.Н. Крючков
К 500-ЛЕТИЮ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА И 90-ЛЕТИЮ КАФЕДРЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПЕРМСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
В 2007 г. патологической анатомии как науке исполняется 500 лет, а кафедре патологической анатомии Пермской медицинской академии - 90 лет. В 1507 г. во Флоренции был издан первый известный историкам медицины патолого-анатомический трактат Антонио Беневьени (Benevieni) «De abditis nanniellis as miranlis morborum et sara-tionum causis», основанный на материале 20 аутопсий. Автор описал в общей сложности 170 различных патологических изменений органов [1, 9]. Патологическая анатомия за полтысячелетия прошла долгий путь развития, прежде чем стала клинической дисциплиной. Основной задачей патолого-анато-мической практики в настоящее время является прижизненная диагностика различных заболеваний по биопсийному и операционному материалу. Несмотря на то что в 80-е гг. ХХ в. на страницах «Американского журнала патологии» развернулась дискуссия на тему «Умерла ли аутопсия?», значение вскрытия тел умерших продолжает оставаться актуальным [8].
История патологической анатомии включает три этапа: макроморфологический (XVI - XVIII вв.), гистологический (XIX в. -первая половина XX в.) и молекулярно-биологический (с середины XX в.). Основой
периодизации являются используемые для диагностики ведущие методы морфологического исследования патологических процессов - аутопсия, микроскопическое исследование и молекулярная диагностика. При этом патологическая анатомия активно использует достижения смежных дисциплин: анатомии, гистологии и биохимии (молекулярной биологии) [6, 7].
Макроморфологический период характеризовался длительным (три столетия) накоплением данных исследования тел умерших. После А. Беневьени в Европе XVI в. были опубликованы десятки оригинальных работ. Уже к концу века появилась необходимость их обобщения, что было сделано итальянцем Марчелло Донато («De medicina historia mirabilis», 1586). Знаменательным событием в патологической анатомии в XVIII в. стал труд итальянского анатома Джованни Батисты Морганьи (1682-1771) «De sedibus et causis morborum, per anatomen indagatis» (1761 г.), в котором впервые предложен современный методологический подход в клинико-анатомическом анализе различных заболеваний - от отдельных симптомов к нозологическим формам. Становлению патологической анатомии, как и многих других отраслей современной медици-
ны, способствовала мировоззренческая революция эпох Возрождения и Реформации.
Пионером в изучении патологических процессов на тканевом уровне явился французский врач Ксавье Биша (1771-1802), автор «Traite de membranes» (Париж, 1800). Время Биша - Французская революция и наполеоновские войны - коренным образом изменило европейскую медицину в целом и патологическую анатомию в частности. Последователи Биша - Рене Лаэннек, Жан Кор-визар и Гийом Дюпюитрен - известны в истории медицины как реформаторы не только хирургии и терапии, но и патологической анатомии. В этот период патологическая анатомия становится самостоятельной академической дисциплиной. Первая кафедра открыта на медицинском факультете Венского университета (И. Вагнер), а Карл фон Рокитански, возглавивший её после И. Вагнера, стал первым патологоанатомом, не занимавшимся клинической практикой. Взгляды Биша и его последователей нашли благодатную почву сначала в Австрии, затем в Германии и России. В 1826 г. в Российской империи при Николае I издана первая книга по патологической анатомии: адъюнкт-профессор анатомии и физиологии Московской медико-хирургической академии И.А. Костомаров (1791-1837) перевёл на русский язык руководство английского врача M. Baillie (1761-1823) «The morbid human anatomy of some of the most important parts of the human body» (1793).
После Второй мировой войны в патологической анатомии стали использоваться сначала в научных, а с конца 70-х гг. и в практических целях молекулярные методы диагностики: иммуногистохимическое исследование, гибридизация in situ, полиме-
разная цепная реакция in situ, FISH, лазерная микродиссекция, DMA- и TMA-анализ [3, 4]. Несомненным лидером в развитии современной патологической анатомии является американская школа. В США находится крупнейшее в мире патолого-анатомическое учреждение - Институт патологии вооружённых сил (Washington, DC, 16th Street NW), американские учёные доминируют в комитетах экспертов ВОЗ по морфологической диагностике (Pathology and Genetics) различных заболеваний человека, в США издаётся наиболее полное практическое руководство по патологической анатомии опухолевых (32 тома) и неопухолевых (16 томов) процессов. В США выпускаются наиболее престижные научные журналы по патологической анатомии («American journal of surgical pathology», «Archives of pathology and lab medicine», «Human pathology», «Modern pathology» и некоторые другие). Американская промышленность производит необходимое оснащение и реактивы для работы патолого-анатомических отделений (departments of pathology) лечебно-профилактических учреждений, в ведущих клиниках и научных учреждениях страны активно проводятся патолого-анатомические исследования, разработана сложная многоступенчатая программа подготовки специалистов-патологов, существенно отличающаяся от принятой в России.
Дальнейшее совершенствование микроскопических методов (поляризационная, фазово-контрастная, электронная микроскопия и т.п.) без применения биохимических методов оказалось недостаточно эффективным направлением морфологической диагностики, поэтому в настоящее время патолого-анатомическое исследова-
ние включает комплекс различных методов рутинных макроморфологической и гистологической методик и современных тонких методов ультраструктурного и молекулярно-биологического исследований. Каждая группа патологических процессов отличается набором используемых диагностических подходов. Так, в минимальный диагностический набор для уточнения характера неопухолевой патологии почек по материалу биопсии помимо обычной обзорной гистологической окраски тканевых срезов входят РЛБ-реакция, импрегнация срезов соединениями серебра, электронная микроскопия и иммунофлюоресцентное исследование с рядом антител. Более короткая «диагностическая линейка» делает невозможным эффективную дифференциальную морфологическую диагностику нефропатий. Широко используются исследования биопсий для диагностики и контроля эффективности лечения в гастроэнтерологии, гепатологии, гинекологии, хирургии, гематологии и др.
К сожалению, в России недостаточно широко используются современные молеку-лярно-биологические методы для диагностики заболеваний в клинической практике и для научных исследований. Это связано прежде всего с трудностями организации и финансирования иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований в патолого-анатомических лабораториях лечебно-профилактических учреждений и вузовских кафедр. Однако не менее важными являются психологические, а не материально-технические причины отставания. Во-первых, большинство российских патологоанатомов не владеют необходимыми знаниями молекулярно-биологических методов
исследования. Во многом это серьёзный недостаток системы подготовки и переподготовки кадров, а также результат дефицита современной методической литературы по специальности на русском языке. Многие врачи до сих пор мыслят категориями домо-лекулярного этапа развития своей специальности, с трудом осознают те изменения, которые произошли ещё четверть века назад и до неузнаваемости изменили патологическую анатомию.
Во-вторых, врачи-клиницисты недостаточно знакомы с современными классификациями и возможностями морфологической диагностики заболеваний. Особенно заметное отставание наблюдается в диагностике опухолей, гемобластозов и миелодис-пластических синдромов, неопухолевой патологии почек, лёгких, эндокринных желёз, стоматологических заболеваний. Врачи-клиницисты зачастую переоценивают значение МКБ-Х, являющейся не научной, а статистической классификацией заболеваний, созданной еще в 80-е гг. прошлого века. В то же время современные классификации, в частности классификации опухолей различных локализаций (ВОЗ, 2000-2005 гг.), большинству врачей неизвестны. Глубоким заблуждением является мнение, что патологическая анатомия необходима лишь для посмертной диагностики. В настоящее время в создании классификаций различных заболеваний принимают участие не только патологи, но и клиницисты различных специальностей. Большинством авторов отдельных классификаций, основанных преимущественно на патолого-анатомических критериях, являются клиницисты. Так, в создании современной классификации идиопа-тических интерстициальных пневмоний
(ATS/ERS, 2001 г.) приняли участие 19 патологов и 64 пульмонолога [10].
Более того, нередко врачи-клиницисты и даже руководители лечебно-профилактических учреждений не видят различий между врачом-патологоанатомом и судебно-медицинским экспертом, а роль патологоанатома сводят лишь к вскрытиям умерших в стационаре. Такие представления в настоящее время недопустимы, т.к. прижизненное патолого-анатомическое исследование стало основой клинического диагноза в онкологии (все опухоли, за исключением гестационной трофобластической болезни и лейкемий), гинекологии, гематологии, нефрологии, пульмонологии (многие диффузные паренхиматозные болезни лёгких), гепатологии, гастроэнтерологии, неврологии (миопатии и ряд неопухолевых заболеваний периферических нервов) и т.д.
Следует отметить, что отечественная патологическая анатомия, в отличие от европейской медицинской традиции, не испытывала революционных преобразований. В России патологическая анатомия зародилась на втором, микроскопическом, этапе развития. В то же время известно, как сложно воспринимались европейской медицинской общественностью идеи Биша о тканевой и Вирхова о клеточной природе патологических процессов.
В г. Перми кафедра патологической анатомии была создана на медицинском отделении филиала Петроградского университета в 1917 г., о чём свидетельствуют материалы кафедрального архива. Руководил кафедрой до 1924 г. профессор Иван Петрович Коровин (1865-1927), уроженец Пермской губернии. Иван Петрович получил среднее образование в Пермской семина-
рии, в течение 2 лет работал учителем в г. Камышлове, учился на медицинском факультете Томского университета, работал в Военно-медицинской академии в г. Петербурге. Некоторые работы Ивана Петровича выполнены совместно с известным гистологом АА. Максимовым. В тяжёлое время революции и гражданской войны работа кафедры не прекращалась. Известно, что И.П. Коровин нередко был вынужден проводить вскрытия умерших без перчаток, а зимой в неотапливаемом помещении Института патологической анатомии. Профессор И.П. Коровин является также основателем пермской кафедры судебной медицины. В 1924-1927 гг. Иван Петрович работал в Днепропетровском университете.
Учениками И.П. Коровина были Николай Александрович Наумов, основатель кафедры патологической анатомии Ижевского медицинского института, и Владимир Савельевич Жёлтиков, возглавлявший кафедру патологической анатомии Пермского медицинского стоматологического института. В.С. Жёлтиков предложил способ окраски тканевых срезов соком черники - дешёвым заменителем гематоксилина [2]. Учеником Ивана Петровича был также Натан Львович Рискин, работавший на кафедре патологической физиологии Пермского медицинского института. В течение 5 лет (1926-1930) на кафедре работал профессор Вячеслав Васильевич Алякритский (1885-1960), участвовавший в двух научных экспедициях по изучению эндемического зоба в Прикамье и на Урале.
С 1931 г. кафедру патологической анатомии возглавил профессор Михаил Андреевич Коза (1895-1955), переехавший в Пермь из Саратова. М.А. Коза внёс наибо-
лее существенный вклад в дело организации преподавания патологической анатомии и патолого-анатомической службы в г. Перми. В течение 22 лет он руководил кафедрой, организовал один из крупнейших в России музеев макропрепаратов, создал научную школу патологоанатомов, многое делал для обеспечения учебного процесса. В период Великой Отечественной войны МА. Коза принимал участие в организации двух эвакуационных госпиталей. Сотрудниками кафедры проведено более 2500 вскрытий умерших в госпиталях, 153 клинико-анатомических конференции. В 1947 г. он защитил докторскую диссертацию, посвя-щённую распространённой в 30-40-е гг. в различных районах страны септической ангине (злаковой апластической мезенхи-матопатии). Под руководством М.А. Коза были выполнены кандидатские диссертации В.С. Жёлтикова, А.Н. Князева, К.В. Марьевой, М.П. Наседкиной (Морозовой), Л.П. Швецовой, Н.С. Ефимовой и Р.Н. Хохловой. В 1943 г. М.А. Коза организовал Пермское научное общество патологоанатомов (ныне Пермская ассоциация патологоанатомов), однако систематическая работа общества стала возможной только после войны. В 1947 г. ученики Михаила Андреевича возглавляли крупные патолого-анатомические отделения больниц города и области (Е.И. Леонтьева, С.Б. Иофа, В.Ф. Альбинская, Д.Б. Векслер).
Ученик Михаила Андреевича Анатолий Никитович Князев стал первым советским военным патологоанатомом. В архиве кафедры сохранились материалы о работе Анатолия Никитовича в качестве патологоанатома во время боевых действий на реке Халхин-Гол (Монгольская Народная Респуб-
лика). Летом 1939 г. А.Н. Князев был направлен в полевой подвижной госпиталь в качестве начальника по лечебной части. Поводом к началу вскрытий послужил неясный случай смерти раненого бойца в автохирургическом отряде. Консультант фронта профессор-хирург М.Н. Ахутин пригласил А.Н. Князева 22 июля для вскрытия тела умершего, а затем организовал перевод его в автохирургический отряд. Сначала Анатолий Никитович исполнял обязанности врача сортировочного отделения, а вскрытия проводил в свободное от основной работы время. В августе 1939 г. автохирургический отряд был реорганизован в полевой подвижной госпиталь № 1, в составе которого создано патолого-анатомическое отделение. Начальником этого отделения стал А.Н. Князев. Только 21 августа с целью организации патолого-анатомической службы в госпиталях прибыл московский профессор-патологоанатом А.А. Васильев. Поскольку патолого-анатомическое отделение уже функционировало, приехавший с А.А. Васильевым прозектор отбыл в госпиталь № 2.
Ученица Михаила Андреевича Ксения Варфоломеевна Марьева во время Великой Отечественной войны была призвана в действующую армию. В качестве врача 156-й патолого-анатомической лаборатории 70-й армии капитан К.В. Марьева участвовала в боях на Курско-Орловском направлении (1943 г.), в Польше (1944-45 гг.), в Германии (1945 г.). День Победы Ксения Варфоломеевна встретила в г. Гюстров (Германия). До конца своих дней К.В. Марьева работала на кафедре патологической анатомии, занимая скромную должность ассистента.
Большой вклад в развитие патологической анатомии в г. Перми внесла доцент Му-
за Петровна Морозова, заслугой которой является тесная связь с практическим здравоохранением. Обладая широким кругозором, М.П. Морозова проводила разборы секционных наблюдений, была постоянным участником комиссионных экспертиз сложных летальных исходов.
Аспирант М.А. Коза Леонид Михайлович Мачульский в послевоенные годы разработал лучшую на то время модификацию иглы-трепана - инструмента для получения трепанобиоптата кости (игла Мачульского) [5]. Л.М. Мачульский также до конца жизни работал в Кировском институте гематологии и переливания крови. Другим учеником М.А. Коза, посвятившим себя изучению гематопа-тологии, была профессор Раиса Николаевна Хохлова (1927-2004). С 1955 по 1970 г. кафедру возглавляла ленинградский профессор Фаина Михайловна Халецкая, один из ведущих специалистов СССР в области экспериментальной онкологии. С 1972 по 1995 г. кафедру возглавляла профессор Н.С. Ефимова, которая внесла большой вклад в изучение силикоза и силикотуберкулёза, является признанным в России специалистом по морфологии профессиональных заболеваний.
За десятилетия произошли существенные изменения в преподавании патологической анатомии, в подготовке научных, педагогических кадров и практических патологоанатомов, но лучшие традиции кафедры бережно сохраняются новым поколением сотрудников, готовых не только помнить, но и приумножать славу предшественников.
Библиографический список
1. Гулькевич, ЮВ. История патологической анатомии / ЮВ. Гулькевич // Руково-
дство по патологической анатомии. - М.: Медгиз, 1963. - Т. 1.- С. 39.
2. Меркулов, ГА. Курс патолого-гисто-логической техники. - Л.: Медгиз, 1961. -С. 138-141.
3. Пальцев, МА. Патологическая анатомия и молекулярная биология: актовая речь / МА Пальцев. - М.: Изд.-во ММА им. И.М. Сеченова, 1999. - 36 с.
4. Пальцев, М.А. Патологическая анатомия и молекулярная диагностика / МА. Пальцев, Е.С. Северин, АА. Иванов // Архив патологии. - 2006. - № 4. - С. 3-7.
5. Руководство по гематологии: в 2 т. / под ред. А.И. Воробьёва.- М.: Медицина, 1985. - Т. 1. - С. 54.
6. Саркисов, Д.С. Очерки истории общей патологии / Д.С. Саркисов. - М.: Медицина, 1993. - 512 с.
7. Серов, ВВ. Общепатологические подходы к познанию болезни / ВВ. Серов. - М.: Медицина, 1999. - 304 с.
8. Смольянников, АВ. О значении пато-лого-анатомических вскрытий в современных условиях / АВ. Смольянников, Д.С. Сар-кисов // Архив патологии. - 1994. - № 1. -С. 5-9.
9. Сточик, АМ. Патологическая анатомия в Московском университете в первой половине XIX века / АМ. Сточик, МА. Пальцев, СН. Затравкин. - М.: Медицина, 1999. -264 с.
10.Travis, WD. American Thoracic Society / European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias / WD. Travis, TE. King // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 165. - № 2. - P. 277-304.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 07.12.06
© Фрейнд ГГ., Крючков А.Н., 2006
