CC BY
57
Определение клиническим патологом степени злокачественности РПЖ в биоптатах и послеоперационном материале осуществляется субъективно качественной оценкой гистоархитектурных особенностей опухоли в соответствии с критериями градационной системы Глисона [1]. Последняя отнесена коллегией американских патологов к категории факторов, прогностическая значимость которых доказана и определяет тактику лечения [11]. Тем не менее, некоторыми авторами сообщается, что оценка степени злокачественности РПЖ по Глисону характеризуется недостаточно высокой воспроизводимостью при исследовании биопсийного материала [7,13]. Так, при гистологической оценке био-птатов предстательной железы в 33-45% случаев аци-нарных аденокарцином сумма Глисона занижается, а в 4-32% завышается [14]. Поэтому в целях повышения точности определения степени злокачественности РПЖ некоторыми уропатологами предпринимались попытки изучить взаимосвязь между морфологическими характеристиками ядер опухолевых клеток и прогнозом течения заболевания. Так, по данным литературы наиболее значимыми прогностическими морфометрическими маркерами являются размер, форма, коэффициент округлости и объем ядер опухолевых клеток, а также размеры и количество ядрышек [2,3,4,6,8]. В месте с тем в литературе недостаточно сведений в отношении морфометрических особенностей ядер клеток РПЖ в группах больных с разными значениями суммы Глисона [9].
Данные проведенного исследования свидетельствуют в пользу существования кариометрических различий клеток ацинарной аденокарциномы предстательной же-
ЛИТЕРАТУРА
1. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 352 с.
2. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов - Пер. с англ. - М.: Практическая медицина, 2011. - С.32.
3. Мамаев А.Н. Основы медицинской статистики. - М.: Практическая медицина, 2011. - 128 с.
4. Aydin H., Zhou M., Herawi M., Epstein J.I. Number and location of nucleoli and presence of apoptotic bodies in diagnostically challenging cases of prostate adenocarcinoma on needle biopsy // Hum. Pathol. - 2005. - Vol. 36. №11. - P1172-1177.
5. Bostwick D.G. Practical clinical application of predictive factors in prostate cancer. A review with an emphasis on quantitative methods in tissue specimens // Anal. Quant. Cytol. Histol. - 1998. - Vol. 20. №5. - P323-342.
6. Bostwick D.G., Foster C.S. Predictive factors in prostate cancer: current concepts from the 1999 College of American Pathologists Conference on Solid Tumor Prognostic Factors and the 1999 World Health Organization Second International Consultation on Prostate Cancer // Semin. Urol. Oncol. - 1999. -Vol. 17. №4. - P222-272.
7. Bostwick D.G., Grignon D., Amin M.B., et al. Prognostic
лезы в группах с суммой Глисона 6, 7 и 8-10. Отмечены тенденции к увеличению длинного и короткого диаметров, площади и периметра ядер и ядрышек опухолевых клеток с возрастанием суммы Глисона. Так, статистически значимые различия в гистологических образцах по морфометрическим характеристикам ядер выявлены между суммами Глисона 6 и 7 (в группах 7 и 8-10 различия статистически незначимы), ядрышек между суммами 6 и 7, 7 и 8-10 (p<0,01). В мазках-отпечатках статистически значимые различия отмечены по морфометрическим параметрам ядер между группами 6 и 7, 7 и 8-10, аналогично по характеристикам ядрышек между суммами 6 и 7, 7 и 8-10 (p<0,01).
Результаты исследования предполагают, что степень злокачественности ацинарной аденокарциномы предстательной железы сопряжена с морфометрическими особенностями ядер опухолевых клеток. Оценка степени злокачественности ацинарной аденокарциномы по величине ядер опухолевых клеток точнее в цитологических, нежели в гистологических образцах ткани. Величина ядрышек клеток ацинарной аденокарциномы находятся в прямой пропорциональной зависимости от степени злокачественности опухоли при оценке биопсийных и цитологических образцов предстательной железы. С возрастанием суммы Глисона РПЖ размеры ядер и ядрышек клеток увеличиваются, что отражает повышенную функциональную активность раковых клеток и скорость опухолевого роста. Таким образом, при определении степени злокачественности ацинар-ной аденокарциномы простаты гистологический и цитологический методы являются взаимодополняющими.
factors in prostate cancer: College of American Pathologists consensus statement 1999 // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2000. -Vol. 124. - P995-1000.
8. Buhmeida A., Kuopio T., Collan Y. Nuclear size and shape in fine needle aspiration biopsy samples of the prostate // Anal. Quant. Cytol. Histol. - 2000. - Vol. 22. №4. - P291-298.
9. Buhmeida A., Pyrhonen S., Laato M., Collan Y. Prognostic factors in prostate cancer // Diagn Pathol. - 2006. - Vol. 1. №4.
- 15 р.
10. Cintra M., Billis A. Histologic grading of prostatic adenocarcinoma: intraobserver reproducibility of the Mostofi, Gleason and Bocking grading systems // Int. Urol. Nephrol. -1991. - Vol. 23. №5. - P449-454.
11. Choi N.G., Sohn J.H., Park H.W., Jung T.Y. Apoptosis and nuclear shapes in benign prostate hyperplasia and prostate adenocarcinoma: comparison with and relation to Gleason score // Int. J. Urol. - 1999. - Vol. 6. №1. - P13-18.
12. Mohler J.L., Figlesthaler W.M., Zhang X.Z., et al. Nuclear shape analysis for the assessment of local invasion and metastases in clinically localized prostate carcinoma // Cancer. - 1994. - Vol. 74. №11. - P2996-3001.
13. Svanholm H., Mygind H. Prostatic carcinoma reproducibility of histologic grading // Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. - 1985. - Vol. 93. №2. - P67-71.
14. Bostwick D.G., ChengL. Urologic Surgical Pathology - 2nd Ed. - Edinburgh, 2008. - 487 p.
Информация об авторах: 664035, г. Иркутск, ул. Фрунзе, 32, Иркутский областной онкологический диспансер, e-mail: [email protected], [email protected]; Тараненко Андрей Валентинович - врач-патологоанатом; Батороев Юрий Климентьевич - д.м.н., ассистент, врач-патологоанатом; Бакланова Ольга Валерьевна - заведующий отделением, к.м.н., ассистент; Дворниченко Виктория Владимировна - главный врач, заведующий кафедрой, д.м.н., профессор.
© КУЛИКОВ Л.К., ШАЛАШОВ С.В., МИХАЙЛОВ А.Л., БУСЛАЕВ О.А., ЕГОРОВ И.А., ПРИВАЛОВ Ю.А., СОБОТОВИЧ В.Ф., СМИРНОВ А.А.,
ГОРБУНОВ И.А. - 2012
УДК616.34-007.43-031:611.957]-089.81
ДДЖЕЙ)-ПЛАСТИКА ИЗ МИНИДОСТУПА
Леонид Константинович Куликов1, Сергей Владимирович Шалашов2, Александр Леонидович Михайлов2, Олег Александрович Буслаев2, Иван Александрович Егоров2, Юрий Анатольевич Привалов1, Владимир Филиппович Соботович1, Алексей Анатольевич Смирнов1, Игорь Александрович Горбунов2
('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра хирургии, зав. - д.м.н. Л.К. Куликов, 2Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-пассажирский ОАО «РЖД», гл. врач - к.м.н. Е.А. Семенищева)
Резюме. Предложен метод паховой герниопластики «без натяжения» из минидоступа длиной 2-3 см в проекции наружного пахового кольца. Существенным отличием от операции I.L. Lichtenstein является характер фиксации сетчатого протеза в тканях. При этом для его подшивания не используют глубокие структуры пахового канала. Поэтому операция возможна из минидоступа. В работе подробно изложена техника герниопластики. При этом не требуется специальных инструментов. По предложенной методике выполнено 36 герниопластик.
Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика, способ, минидоступ.
J-PLASTIC FROM MINIACCESS
L.K. Kulikov1, S.V Shalashov2, A.L. Mikhailov2, O.A. Buslaev2,1.A. Egorov2, Y.A. Privalov1,
V.F. Sobotovich1, A.A. Smirnov1,1.A. Gorbunov2 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, ^Railways Hospital at station Irkutsk-Passenger)
Summary. The method of «tension-free» inguinal hernioplasty throuh miniaccess in length 2-3 ст in a projection of a superficial inguinal ring is presented. Essential difference from Lichtenstein operation consists in character of fixing of polypropylene mesh. For mesh fixing the deep structures of inguinal area are not used. Therefore the hernioplasty can be executed using miniaccess. In this paper the technique of hernioplasty is presented in details. The operation does not demand special tools. The 36 hernioplasties have been performed using this method.
Key words: inguinal hernia, hernioplasty, method, miniaccess.
Среди наружных грыж живота на долю паховых приходится до 60-80%. В хирургических стационарах 4-6% оперативных вмешательств выполняются по поводу данного вида грыж [1].
Преобладающим принципом хирургического лечения грыж в настоящее время является выполнение пластики «без натяжения» с использованием современных синтетических материалов. Операция I.L. Lichtenstein с использованием полипропиленовой сетки является сейчас наиболее эффективной при паховых грыжах. Привлекает техническая простота выполнения операции, что оказывает существенное влияние на распространение методики в сети общехирургических лечебных учреждений.
Популярность методики послужила причиной появления большого количества ее модификаций (A.I. Gilbert, 1992; I.M. Rutcow, A.W. Robbins, 1993; Е. Trabucco, 1993 и др.) [8]. Однако, такого широкого распространения, как операция I.L. Lichtenstein, они не получили.
Продолжением концепции I.L. Lichtenstein явилась разработка видеоассистированной методики А. Darzi [8]. Разрез кожи при этом выполняется в проекции внутреннего пахового кольца и обычно не превышает 2 см. Операция преследует целью достижение косметического эффекта и уменьшение травматичности вмешательства. К недостаткам операции относится сложность ее выполнения. Способ не получил широкого распространения. Тем не менее, сохраняются попытки ряда хирургов разработать операции с подходом к задней стенке пахового канала из минидоступа. Предлагают как прямые [5], так и предбрюшинные доступы [3]. Общим требованием для этих методик является то, что они не применимы у пациентов с ожирением или имеющих пахово-мошоночные грыжи. Общая особенность предлагаемых способов - необходимость в специальном ви-деоэндоскопическом оборудовании и инструментарии.
Все вышесказанное явилось основанием для того, чтобы предложить новый вариант паховой герниопла-стики, который выполним из минидоступа, и не требует специального оборудования.
Следует заметить, что нет четкого определения в величине разреза, который можно расценить при паховых грыжах как минидоступ. В одних работах эта величина составляет 2 см [8], в других - до 3 см [3], в третьих - до 4,2 см [5].
В медицинской литературе нет и четкого общепринятого определения минидоступа. Ю.Т. Цуканов считает, что «суть и отличие минидоступной хирургии заключается в базирующихся на современном инструментальном обеспечении хирургических манипуляциях внутри
естественных и искусственных полостей организма через миниразрез (3-4-5 см) под прямым зрительным контролем хирурга» [7]. Другие авторы к минимизированным относят и доступы, уменьшение которых достигается за счет изменения техники операции [6]. По определению М.И. Прудкова, термин минидоступ свидетельствует об уменьшенных размерах доступа и отсутствии адекватных условий для использования классической техники оперирования [4]. Миниразрезы в настоящее время широко применяются не только при доступе к внутренним органам, но и при работе на более поверхностных структурах тела (щитовидная железа, паховая грыжа, операция Marmar при варикоцеле и др.) [2].С нашей точки зрения за минидоступ следует принять доступ с разрезом кожи до 3 см.
Цель работы: заключалась в изучении возможности выполнения паховой герниопластики из минидоступа без использования специального оборудования и инструментария.
Материалы и методы
Нами были сформированы две группы пациентов, которым в одном случае выполнена операция I.L. Lichtenstein, в другом J-пластика, и исследованы размеры минимально допустимых операционных доступов. Использовали обычный инструментарий из общехирургического набора, без привлечения эндовидеохирургического оборудования. При этом исполнение операции должно было исключить дополнительную травму тканей и удлинение времени операции по сравнению с вмешательствами из традиционного по величине доступа. Все пациенты имели толщину подкожной жировой клетчатки в паховой области до 3 см. За минимальный разрез мы принимали оперативный доступ длиной 2 см, что определялось размерами используемых хирургических инструментов. Кроме того, это минимальный из известных, по данным литературы, передних доступов при паховой грыже.
У 26 пациентов с паховой грыжей выполнена гер-ниопластика в варианте I.L. Lichtenstein с определением минимально допустимой длины операционного доступа. Указанные больные составили группу клинического сравнения (ГКС). Все пациенты - мужчины, возраст которых был от 20 до 40 лет, сроки заболевания от 1,5 месяцев до 6,5 лет. Все грыжи были первичные, носили односторонний характер. По разработанной методике (J-пластика) выполнено 36 герниопластик. Эти больные составили основную группу (ОГ). Все пациенты - мужчины, имели первичные односторонние грыжи. Возраст
больных от 25 до 36 лет, сроки заболевания от 3 недель до 6 лет. Пациентов с избыточным весом в группах не было. В обеих группах при прямой паховой грыже грыжевой мешок без вскрытия погружали в брюшную полость, ушивая над ним непрерывным швом поперечную фасцию. При косой грыже обработку мешка производили или традиционно с иссечением, или мешок вворачивали в брюшную полость. Использовали стандартные и легкие полипропиленовые сетки фирм ЕШ1соп и Линтекс. Способ анестезии зависел от конкретной ситуации. В группах была использована спинномозговая анестезия (СМА) или эндотрахеальный наркоз (ЭТН). Во всех случаях была достигнута достаточная релаксация мышц.
Таблица 1
Характеристики групп
Группа Толщина подкожножировой клетчатки (см) Характер грыжи по типу
тип II тип III А
ГКС (n=36) 2,3 [2,2; 2,6] 24 (67%) 12 (33%)
ОГ (n=26) 2,4 [2,0; 2,7] 17 (65%) 9 (35%)
р >0,05 >0,05
В таблице 1 приведены характеристики групп по типу грыжи (L.M.Nyhus) и толщине подкожно-жировой клетчатки в паховой области.
Показатели представлены в виде медиан с верхними и нижними квартилями. Различия между показателями оценивали с применением критерия Манна-Уитни и х2, считали их значимыми при p<0,05.
Название разработанной техники пластики связано с тем, что ее схематическое изображение сходно с буквой J (патенты на изобретение № 2289323, № 2371106, С.В.
Шалашов и соавт., разрешение на применение новых медицинских технологий №2010/301).
Выполняют поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции наружного пахового кольца длиной 2-3 см.
Рассекают ткани до апоневроза наружной косой мышцы живота и освобождают его широко от подкожной жировой клетчатки и дистально до нижнего края. Создается так называемый «плавающий» доступ.
Апоневроз рассекают, отступя
0,5 см от его нижнего края (рис.
1А). Такой разрез полностью исключает возможность повреждения n. ileoinguinalis. Далее выделяют структуры пахового канала, грыжевой мешок, выполняют обработку последнего.
При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения без вскрытия погружают в брюшную полость. Поперечную фасцию над ним ушивают непрерывным швом. При косой паховой грыже грыжевой мешок либо иссекают после перевязки в области шейки, либо инвагинируют в брюшную полость. Дополнительного укрепления поперечной фасции перед выполнением аллопластики при косой паховой грыже не требуется. Для герниопластики используют сетчатый протез 6 х 11 см, который раскраивают как при операции I.L. Lichtenstein.
Следующим этапом сетку фиксируют полипропиленовым швом 2/0 к m. pyramidalis (влагалищу прямой мышцы живота), а затем первым стежком непрерывного шва к лонному бугорку. Протез должен быть фиксирован к указанным образованиям не край в край, а располагаться поверх них на 1-1,5 см за линию шва. Далее, той же лигатурой непрерывным швом подшивают нижнюю часть сетчатого протеза. При этом нижний край сетки шириной 0,5 см отворачивают кпереди и фиксируют по линии сгиба, прошивая непрерывным швом не только паховую связку, но и узкий наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 1Б). Шов продолжают до вновь формируемого внутреннего пахового кольца.
Верхний край сетки фиксируют 3-4-узловыми П-образными сквозными швами сзади к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 1Б). Такой способ фиксации сетчатого протеза полностью исключает захват в швы n. iliohypogastricus и его ветвей. Протез фиксируют по проксимальной границе отделения апоневроза наружной косой мышцы живота от внутренней косой мышцы, т.е. по верхнему краю сформированного для сетки ложа. Обе бранши сетчатого протеза подтягивают в латеральном направлении и заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота. Кнаружи от семенного канатика их сшивают одним-двумя полипропиленовыми швами, прошивая одновременно оба лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 1Б). Такая фиксация бранш к прочной апоневротической ткани исключает дислока-
Швы, фиксирующие братии сетки между собой и с лоскутами апоиеврош наружной косой мышцы живота
\\ к/ >
Сформированный тяж ui паховой свяіки и латерального лоскута апоневроіа наружной косой мышцы
Б
!ов передней стенки пахового канала
Верхние фиксирующие сетку швы
В
Нижний край сетчатого проте ¡а
А - линия рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота; Б - реконструкция задней стенки пахового канала; В - пластика задней стенки пахового канала завершена; Г - вид передней стенки пахового канала после завершения пластики.
Рис. 1. 1- пластика.
цию сетки в медиальном направлении.
Далее приступают к формированию передней стенки пахового канала. Ее восстанавливают непрерывным полипропиленовым швом 2/0, сначала сшивая в латеральном отделе лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 1В). Медиально, над семенным канатиком, восстановление передней стенки пахового канала выполняют с участием сетчатого протеза (рис. 1Г). Для этого нижний, отвернутый кпереди, край сетки фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее ушивают подкожную клетчатку и кожу (рис. 2). Возможность выполнения
Рис. 2. Минидоступ (наложен кожный шов).
пластики через минидоступ достигается за счет того, что для фиксации сетки используются более поверхностные структуры пахового канала, чем при операции
I.L. Lichtenstein, при том же расположении сетчатого протеза. Через 4-6 мес. послеоперационный рубец бывает, практически, не заметен (рис. 3).
Рис. 3. Рубец после герниопластики из минидоступа (через 4 месяца после операции).
ЛИТЕРАТУРА
1. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М.: Медицина,1969.
- 440 с.
2. Чижов Д.В. и др. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и её модификации // Герниология. - 2004. -№1. - С.43-51.
3. Подолужный В.И., Старченков С.Б., Павленко В.В. Грыжесечение при паховых грыжах из минидоступа. технология и отдаленные результаты // Герниология. - 2007. - №3 (15). - С.23-25.
4. Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии. - Екатеринбург, 2007. - 200 с.
Результаты и обсуждение
При выполнении герниопластики I.L. Lichtenstein (ГКС) операцию начинали с минимального доступа в 2 см с постепенным увеличением его по мере необходимости. В трех случаях пластика выполнена из минимальных разрезов в 3 см. Медиана минимально допустимой длины операционного доступа была равна 5,6 [5; 6] см. Медиана времени оперативного вмешательства составила 50 [45; 55] мин. При использовании разработанной нами техники операции (ОГ) медиана минимально допустимой длины кожного разреза составила 2,6 [2,2; 2,8] см и длина не превышала 3 см во всех случаях. Медиана продолжительности операции - 52 [45; 60] мин.
Таким образом, в ОГ длина минимально допустимого кожного разреза при операционном доступе была статистически значимо меньше, чем в ГКС (p<0,01), что не привело к статистически значимому увеличению времени оперативного вмешательства (p=0,9).
Существенным моментом паховой герниопластики из переднего доступа является наложение швов, фиксирующих верхний край сетчатого протеза. Именно для наложения этих швов требуются достаточные размеры раны при операции I.L. Lichtenstein, когда сетку крепят к апоневротической части внутренней косой мышцы живота. При этом приходится работать в узком пространстве под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Даже при достаточном отделении подкожной клетчатки от апоневроза наложить швы из минимизированного доступа представляется сложным. При исполнении операции в разработанном нами варианте (J-пластика) иглу с нитью проводят изнутри наружу через апоневроз наружной косой мышцы живота и завязывают узел на наружной поверхности последнего. Это не требует визуализации подапоневротического пространства.
Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено ни в ОГ, ни в ГКС. Болевой синдром после операции был слабо выражен во всех случаях. Уровень послеоперационных болевых ощущений у всех пациентов был низкий или умеренный. Ни в одном случае не потребовалось введения наркотических аналгетиков.
В сроки от 6 месяцев до 2,5 лет прослежены результаты оперативного лечения у 26 пациентов из ОГ и у 20 пациентов из ГКС. Рецидивов не отмечено. Через 4-6 месяцев кожные рубцы после операции из минидоступа практически не заметны.
Таким образом, разработанный способ J-пластики при паховых грыжах обладает всеми достоинствами существующих ныне методик «без натяжения». J-пластика может быть выполнена у пациентов с толщиной подкожной жировой клетчатки в паховой области до 3 см из минидоступа длиной до 2-3 см. Способ позволяет выполнить паховую герниопластику из минидоступа без использования специального оборудования и инструментария, доступен в любом общехирургическом стационаре и не требует специальной подготовки. Способ прост в исполнении и не занимает много времени.
5. Серебренников В.В., Баранов А.И. Операции из минидоступа при паховых грыжах в амбулаторной практике // Герниология. - 2008. - №1 (17). - С.35.
6. Фомин С.А. Новый косой параректальный миниинва-зивный доступ при аппендэктомии // Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина. - 2008. - №
3. - С.71-80.
7. Цуканов Ю.Т. Хирургические заболевания (избранные лекции): Учебно-метод. пособие. - Омск, 2000. - 188 с.
8. Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации // Герниология. - 2004. - №1. - С.43-51.
Информация об авторах: Куликов Леонид Константинович - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор; Шалашов Сергей Владимирович - врач-хирург, к.м.н., 664013, Иркутск, а/я 81, тел. (3952) 633-381, e-mail: [email protected]; Егоров Иван Александрович - врач-хирург; Михайлов Александр Леонидович - врач-хирург, тел. (3952) 638126; Буслаев Олег Александрович - заведующий отделением, тел. (3952) 638163; Привалов Юрий Анатольевич - доцент кафедры, к.м.н., тел. (3952) 638157; Соботович Владимир Филиппович - доцент кафедры, к.м.н., тел. (3952) 638156; Смирнов Алексей Анатольевич - ассистент кафедры, к.м.н., тел. (3952) 638176;
Горбунов Игорь Александрович - врач-анестезиолог, тел. (3952) 638138.
© ИВАНОВА Л.А., РОЖКОВА М.Ю., БОБРОВ А.С. - 2012 УДК 616.895.1-07
СУБКАТАТОНИЧЕСКАЯ И КАТАТОНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА В КЛИНИКЕ МАНИФЕСТНОГО ДЕПРЕССИВНОГО ВАРИАНТА ШИЗОАФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА
Людмила Александровна Иванова, Марина Юрьевна Рожкова, Александр Сергеевич Бобров (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор -д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра психиатрии, зав. - д.м.н., проф. А.С. Бобров)
Резюме. В группе больных с манифестным депрессивным вариантом шизоаффективнго расстройства (n=51) выявлена субкататоническая и кататоническая симптоматика (19,6%). Отмечены преходящие субкататонические эпизоды в дебюте манифестного приступа (70%), в 3 (30%) наблюдениях - кататонический ступор в сочетании с онейроидной симптоматикой. Попытка назначения атипичных антипсихотиков или близких к ним (зуклопентик-сол) у больных с субкататонией имела следствием развитие начальных проявлений злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), что потребовало временной отмены антипсихотической терапии. Проведена интенсивная инфузионная терапия с коррекцией основных параметров гомеостаза больным как с онейроидно-кататоническим синдромом, так и с начальными проявлениями ЗНС. После редукции соматоневрологических нарушений, нормализации биохимических показателей назначена терапия препаратами из группы атипичных антипсихотиков. В 2 наблюдениях при сохранении соматических нарушений и помрачения сознания проведена комбинированная ин-фузионная и электросудорожная терапия.
Ключевые слова: депрессия, субкататония, кататония, галлюцинации, бред, шизоаффективное расстройство, терапия.
SUBCATATONIC AND CATATONIC SYMPTOMS IN CLINICAL PICTURES OF MANIFEST DEPRESSIVE VARIANT OF SCHIZOAFFECTIVE DISORDER
L.A. Ivanova, M.Y. Rozhkova, A.S. Bobrov (Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education)
Summary. In the group of patients with depressive variant of schizoaffective disorder (n=51) subcatatonic and catatonic symptoms were revealed (19,6%). It was noted subcatatonic passing episodes in the manifest attack debute (70%), in 3 cases (30%) - catatonic stupor in combination with oneiric symptoms. The attempt of indication of atypical antipsychotics or close to them (zuclopenthixol) in patients with subcatatonia had as a consequence the development of initial manifestation of malignant neuroleptic syndrome (MNS), that demanded cancellation of antipsychotic medicines. Intensive infusion therapy with correction of key parameters of a homeostasis was carried out both in patients with oneiric-catatonic syndrome and in those with initial manifestation of MNS. After reduction of somatoneurological disturbances and normalization of biochemical indices the therapy with medicines from the group of atypical antipsychotics was indicated. In 2 cases in preservation of somatic violations and consciousness obscuration the combined infusion and electroconvulsive therapy was carried out.
Key words: depression, subcatatonia, catatoniа, hallucinations, raving, schizoaffective disorder, therapy.
В зарубежной и отечественной литературе со времен К.Ъ. КаЫЬаит (1863) среди кататонических расстройств выделяют люцидную кататонию, протекающую без расстройств сознания; малую кататонию - с ритуалами застывшей манерности, при попытке помешать совершению манерного ритуала возможны проявления агрессии; онейроидная кататония возникает на фоне онейроидного расстройства сознания; периодическая - с сочетанием гиперкинезов и акинезов; проскинети-ческая кататония - с пассивным следованием импульсу извне, стереотипным манипулированием предметами, которое при значительной выраженности напоминает двигательные итерации. Смертельная (летальная) кататония сопровождается кататоническим возбуждением, наличием кожных геморрагий, высокой температурой тела, патологическими изменениями в кроветворной системе, рассматривается как злокачественно текущая форма фебрильной шизофрении [1].
Малая кататония как редуцированный вариант кататонического синдрома характеризуется наличием отдельных его проявлений (манерность, избегание взгляда собеседника, беспричинные улыбки, внезап-
ные неожиданные движения, эпизодические эхолалии, кратковременные несистематические остановки в движениях и речи). Малая кататония обычно представлена отдельными кататоническими включениями в клинической картине психотического состояния: при этом ступор и обездвиженность не достигают значительной выраженности и носят кратковременный, эпизодический характер.
Систематическим изучением шизоаффективного психоза в отечественной психиатрии в последние два десятилетия занят коллектив сотрудников отдела эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН [2,5,9,10,11,12,13]. Среди описаний выделенных ими шести клинических вариантов шизо-аффективного психоза нам не встречалось упоминание о наличии в структуре манифестного приступа субка-татонической (малая кататония) симптоматики. Между тем повседневная клиническая практика применительно к диагнозу шизоаффективного расстройства по МКБ-10 (Е25) свидетельствует о такой возможности. Включение в настоящее исследование единичных наблюдений с развернутой кататонической симптоматикой в сочетании с
