CC BY
358
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Извлечение камней из уретры девяти собак путем трансабдоминальной цистоскопии и уретроскопии
Цели: описать минимально инвазивную технику лечения закупорки уретры у кобелей и провести обзор результатов операции.
Методы: у всех собак (п = 9) была диагностирована непроходимость уретры из-за закупорки камнями. Непроходимость подтверждали на основании рентгеновских снимков и результатов УЗИ. Собак с почечной недостаточностью не включали в исследование. Точка введения троакара и канюли диаметром 5 мм располагалась на средней линии живота, на 2 см краниальнее пупка, что позволяло установить канюлю диаметром 10 мм под визуальным контролем рядом с верхушкой мочевого пузыря. Затем мочевой пузырь частично экстрагировали и подшивали к коже. После этого в просвет мочевого пузыря вводили тубус цистоскопа и продвигали в уретру. Для смещения камней из места закупорки и их перемещения в мочевой пузырь проводили непрерывное ретроградное промывание.
Результаты: за 9 собаками наблюдали не менее 6 месяцев. Значительных послеоперационных осложнений не отмечено. У одной собаки выявлена временная макрогематурия (в течение 3 недель после операции). Из уретры всех 9 собак были извлечены мочевые камни. Случаев рецидива за период наблюдения не отмечено.
Клиническая значимость: для лечения закупорки уретры камнями у кобелей можно использовать метод с минимальной инвазивностью.
S.V. Libermann, I.C. Doran, C.R. Bille, E.G. Bomassi and E.P. Rattez
Journal of Small Animal Practice (2011) 52, 190-194 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2011.01045.x Принято: 17 января 2011
Centre Hospitalier Veterinaire des Cordeliers, 29, avenue Joffre, 77100 Meaux, France
ВВЕДЕНИЕ
Миграция камней из мочевого пузыря в уретру -частая причина непроходимости у собак, особенно
кобелей [5]. Чаще всего страдают мелкие породы [1], кроме того, малые размеры ограничивают возможности цистоскопии. Самое распространенное место закупорки - непосредственно проксимальнее os penis, что можно объяснить относительно малым диаметром уретры в этой части [13]. Описаны нехирургические методы удаления камней из уретры с помощью литот-рипсии с использованием «корзинки». В некоторых случаях при этом возникают осложнения в виде прободения и сужения уретры, хотя они могут быть вызваны и самим камнем [13]. Природа камней также играет роль: структура поверхности зависит от их состава [5]. Камни с неровной поверхностью царапают слизистую оболочку и повышают риск ятрогенного повреждения уретры при попытках смещения камня путем ретроградного промывания.
Методом выбора при лечении закупорки уретры камнями является промывание сильной струей жидкости через мочевой катетер подходящего диаметра: после опорожнения мочевого пузыря путем цистоцен-теза катетер продвигается к камню, и через него подается физиологический раствор, чтобы повысить давление в уретре, расширить ее просвет и сместить камень. При этом не следует пытаться протолкнуть камень катетером во избежание ятрогенной травмы уретры [13].
Промывание - необходимая мера, однако ее возможности ограничены объемом мочевого пузыря, поэтому во время промывания может потребоваться повторный цистоцентез. Кроме того, избыточное давление в мочевом пузыре предрасполагает к мочеточниковому рефлюксу и расширению почечной лоханки.
Хирургическая техника с минимальной инвазив-ностью, описанная в этой статье, позволяет устранить закупорку уретры с меньшим риском повреждения последней, а также мочевого пузыря или мочеточников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Собаки, включенные в исследование, поступили в ветеринарную клинику с частичной или полной закупоркой пенисной части уретры камнем, расположенным проксимальнее кости пениса. Для устранения закупорки применяли трансабдоминальную уретроскопию. Предоперационное обследование включало
клинический и биохимический анализ крови (на мочевину, креатинин, глюкозу, АЛТ, щелочную фосфатазу, общий белок и фосфор), УЗИ уретры, мочевого пузыря и почек и рентген, в основном области кости пениса. У каждой собаки брали пробы мочи путем цистоцентеза с соблюдением асептики для микробиологического посева, биохимического анализа и исследования осадка. Если растянутый мочевой пузырь причинял собаке очевидный дискомфорт, цистоцен-тез проводили также для его опорожнения. В рамках протокола предоперационной стабилизации во всех случаях предпринимались попытки восстановить отток мочи. Мочевой катетер осторожно продвигали глубже, и если дальнейшему продвижению препятствовал камень, проводили цистоцентез. Для удаления камня из нижних мочевыводящих путей во всех случаях использовали лапароскопическую технику, описанную в данной работе. В случаях (п = 4), когда камень удавалось сместить в мочевой пузырь при введении мочевого катетера, также использовали лапароскопию для извлечения камня из мочевого пузыря, однако эти случаи не описаны в настоящей работе, поскольку она посвящена лапароскопическому извлечению камней из уретры. Авторы решили включить только собак, у которых не было признаков почечной недостаточности по данным биохимического анализа при поступлении, чтобы исследуемая группа была как можно однороднее. При всех операциях использовалась одинаковая схема наркоза. Этим критериям соответствовали девять собак, поступивших в клинику за период с 1 сентября 2004 г. по 31 декабря 2007 г. Во всех девяти случаях использовалась одинаковая техника операции.
Перед операцией собакам вводили 15 мг/кг цефа-лексина моногидрата (Рилексин; Вирбак) и 4 мг/кг капрофена (Римадил; Пфайзер) внутривенно. Для индукции наркоза применяли комбинацию 0,2 мг/кг мидазолама (Мидазолам; Агуеттант), 0,2 мг/кг морфина гидрохлорида (морфин; Лавуазье) и пропофола (Рапиновет; Шеринг-Плау) внутривенно; дозу подбирали так, чтобы обеспечить возможность интубации трахеи. Для поддержания ингаляционного наркоза использовали смесь изофлюрана (Форен; Бакстер) и кислорода. Брюшную стенку обрабатывали стандартным способом; собаку укладывали на операционный стол в положении Тренделенбурга (на спине, с опущенной головой), а хирург стоял у головы собаки.
Через 5-мм разрез кожи, средней линии и брюшины на 2 см краниальнее пупка вводили троакар с канюлей диаметром 5 мм (Карл Штольц, Германия -30160 V). Троакар извлекали, и к клапану канюли подсоединяли инсуффлятор (DMV Медицинтехник, Германия). В брюшную полость нагнетали СО2 до давления 12 мм рт. ст. Через канюлю вводили цистоскоп
г\
ф
*
Рис. 1. Введение зажима в операционный канал и захват верхушки мочевого пузыря
Рис. 2. Введение оптического прибора с операционным каналом через небольшой разрез стенки мочевого пузыря
диаметром 2,7 мм 00 (Оптомед, Франция). Находили верхушку мочевого пузыря, после чего хирург нажимал на брюшную стенку пальцем, чтобы отметить место, прилегающее к верхушке. Затем непосредственно у верхушки вводили троакар и канюлю диаметром 10 мм (Ксион, Германия). Троакар извлекали и через канюлю вводили зажим Бабкока (Эскулап PO959R), которыми захватывали верхушку мочевого пузыря и приподнимали ее к брюшной стенке (рис. 1). Из брюшной полости выпускали газ и извлекали все лапароскопические инструменты; мочевой пузырь частично экстрагировали через разрез брюшной стенки для 10-мм канюли. Накладывали простой непрерывный шов полиглекап-роном 25 № 2-0 (Монокрил; Этикон) для фиксации стенки мочевого пузыря к краям разреза кожи. Затем делали разрез стенки мочевого пузыря кончиком скальпеля с лезвием № 11 и вводили в просвет зонд, через который удаляли мочу и какой-либо осадок. Через разрез стенки мочевого пузыря вводили тубус цистоскопа диаметром 5 мм (Оптомед, Франция) (рис. 2)
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
и подсоединяли отсосную трубку к одному из его клапанов. Тубус включал два канала: один для оптической трубки 00 диаметром 2,7 мм (Оптомед, Франция), а второй - операционный, через который можно было ввести тонкий пинцет.
В дистальную часть уретры вводили мочевой катетер как можно большего диаметра (10Б, 3,3 мм Ар-нольдс) до места закупорки камнем, а затем подсоединяли к нему урологический насос (Уромат; Карл Штольц, Германия) для непрерывного промывания лактатным раствором Рингера, подогретым до 38 0С и подававшимся толчками, при давлении не более 200 мм рт. ст. Затем оптическую трубку и тубус цистоскопа под визуальным контролем продвигали дальше за треугольник мочевого пузыря в проксимальную часть уретры, а затем - как можно глубже вдоль тазовой части уретры до ее изгиба в области промежности. Диаметр тубуса цистоскопа был немного меньше диаметра просвета уретры, поэтому промывная жидкость, подававшаяся через мочевой катетер, почти полностью выходила через клапан тубуса. Такая техника позволяла изолировать очень короткий отдел уретры между камнем и тубусом цистоскопа и эффективно расширить участок уретры вблизи камня. При закрывании клапана этот отдел уретры быстро растягивался, и его стенки отодвигались от камня. При открывании клапана ток жидкости возобновлялся, смещая камень в проксимальном направлении, к тубусу. Этот маневр повторяли необходимое количество раз, пока камень не смещался в тазовую часть уретры, откуда его можно было извлечь зажимом с захватом (Оптомед, Франция - 50 РЕ051802), введенным через операционный канал для тубуса (рис. 3).
Рис. 3. Введение зажима с захватами через инструмент для захвата и извлечения камня
Если камней было несколько, процедуру повторяли необходимое число раз; после этого мочевой пузырь осматривали на наличие других камней, которые извлекали путем отсасывания через клапан тубуса, если они были маленькими, или с помощью зажима с захватом. Биопсийными щипцами (Оптомед, Франция - РЕ 051800), введенными через операционный канал, отбирали одну или более проб выстилки мочевого пузыря.
Разрез стенки мочевого пузыря ушивали двумя простыми прерывистыми швами полиглекапроном 25 № 3-0 (Монокрил; Этикон). Непрерывный шов, фиксирующий стенку мочевого пузыря к коже, удаляли и возвращали мочевой пузырь в брюшную полость. На разрез белой линии и кожи накладывали простые прерывистые швы с использованием полиглактина 910 № 2-0 (Викрил; Этикон) и полиамида № 3-0 (Этилон; Этикон) соответственно. Извлечение всех камней подтверждали с помощью рентгена и УЗИ сразу после процедуры.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У двух собак уже были операции в прошлом. В обоих случаях делался стандартный разрез брюшной стенки по белой линии и цистотомия для извлечения камней из мочевого пузыря; в одном случае операция была проведена за два месяца, а во втором - за два года до поступления в нашу клинику.
Были представлены следующие породы: три йоркширских терьера, два пуделя, один лхаский апсо, один кокер-спаниель, один французский бульдог и один английский бульдог. Средний возраст был 7,9 лет (диапазон 2-12 лет). Средний вес - 11 кг (диапазон 2,5-25,2 кг). Один кобель был кастрирован.
Результаты клинического исследования
Клинические признаки включали затрудненное мочеиспускание (п = 1), гематурию (п = 1) и поллаки-урию (п = 1). Средняя длительность этих клинических признаков была два дня (диапазон от одного часа до семи дней). У некоторых собак отмечены боли в животе (п = 8), отсутствие аппетита (п = 2) и угнетенное состояние (п = 2). У семи собак закупорка была частичной; они были способны к мочеиспусканию, однако моча выделялась тонкой струйкой. У двух собак закупорка была полной и возникла, по крайней мере, за 6 часов до поступления в клинику; они принимали позу для мочеиспускания, однако моча совсем не выделялась. Клинический анализ крови не показал значительных нарушений, кроме умеренного лейкоцитоза (19 900 лейкоцитов/мл) у одной собаки. У одной собаки обнаружено повышение активности аланинаминотрансфера-зы (586 Ед/л) по неизвестной причине. Цитологическое исследование образцов мочи, полученных путем цистоцентеза, во всех случаях показало гематурию.
На рентгеновских снимках семи собак было обнаружено рентгеноконтрастное тело непосредственно каудальнее кости пениса, которое было интерпретировано как камень в уретре.
В двух случаях на снимках было видно несколько камней (п = 2 и п = 3), а в пяти оставшихся случаях камни были единичными. В шести случаях рентген показал также присутствие рентгеноконтрастных объектов в мочевом пузыре.
УЗИ не показало аномалий вне мочеполовой системы. Во всех случаях картина была характерна для мочекаменной болезни, и у всех собак было обнаружено утолщение стенок мочевого пузыря, сравнимое с таковым при цистите. Брюшную и промежностную части уретры просматривали на максимально возможную длину. Структурных повреждений обнаружено не было. У двух собак с полной закупоркой уретра при УЗИ была сильно растянута. Аномалий почек или мочеточников обнаружено не было.
Длительность операции варьировала от 35 до 95 минут (в среднем 55 минут, медиана 45 минут) в зависимости от числа и размера камней. Мелкие камни (менее 1 мм в диаметре) удавалось удалить путем отсасывания, а для удаления более крупных (более 1 мм в диаметре) часто требовалась фрагментация 4-мм костными кусачками, которые вводили параллельно тубусу цистоскопа. Эта дополнительная манипуляция, возможности которой были ограничены требованием минимальной инвазивности, занимала много времени. Большую часть времени операции занимало извлечение камней из мочевого пузыря; промывание уретры и смещение камней в мочевой пузырь никогда не занимало более 5 минут.
Случаев послеоперационной инфекции не было. Во всех случаях число извлеченных из уретры камней оказывалось больше, чем было видно на изображениях, сделанных до операции (от 2 до 7, в среднем 3,7). Результаты гистологического исследования образцов от всех собак показали неспецифический хронический цистит. Результаты микробиологического посева всех образцов мочи оказались отрицательными. Результаты анализа камней были следующими: 100 % оксалат (п = 5); 90 % оксалат и 10 % магния-аммония фосфат (п = 2); 100 % магния-аммония фосфат (п = 1) и 100 % урат аммония (п = 1).
Послеоперационное лечение
Значительных осложнений не возникало, и всех собак выписывали из клиники в течение 24 часов после операции. Боль оценивали по модифицированной шкале Глазго [7]. Оценку проводили каждый час после операции. Если боль превышала 3 балла, вводили морфина гидрохлорид в дозе 0,2 мг/кг внутривенно. Через 6 часов после операции ни одной из собак не требовались опиоидные анальгетики.
При выписке собакам назначали карпрофен (Ри-мадил; Пфайзер) в дозе 4 мг/кг в течение трех дней и цефалексина моногидрат (Рилексин; Вирбак) в дозе
15 мг/кг дважды в сутки в течение пяти дней, после чего брали анализ мочи для микробиологического посева; результат во всех случаях был отрицательным. Собак осматривали через 5 дней, 15 дней и 3 месяца после операции; при этом владельцев опрашивали о наличии каких-либо симптомов. У всех собак отмечена временная послеоперационная гематурия (длительностью 2-20 дней, медиана 3 дня).
У одной собаки появились признаки сильного затруднения мочеиспускания через день после выписки из клиники. Собака поступила в клинику повторно с наполненным мочевым пузырем и подозрением на повторную обструкцию камнем. Однако осмотр не показал обструкции, и мочевой пузырь был опорожнен через катетер, который ввели без каких-либо затруднений. Никаких дополнительных процедур, исследований или лечения не проводили, однако затруднений мочеиспускания в дальнейшем не возникало. Этот эпизод был приписан травматическому уретриту вследствие хирургического вмешательства.
Наблюдение за девятью собаками продолжали не менее 6 месяцев (диапазон от 6 до 30 месяцев, медиана 12 месяцев); нарушений мочеиспускания или рецидива обструкции уретры в последующем не возникало.
ОБСУЖДЕНИЕ
Мы описали хирургическую технику лечения закупорки уретры у девяти собак с минимальной инва-зивностью. Закупорка была успешно устранена без значительных осложнений. Ретроградное промывание [13] требовало цистоцентеза для опорожнения мочевого пузыря во избежание избыточного давления в нем. Цистоцентез связан с риском попадания мочи в брюшную полость после промывания уретры, однако он уменьшает сопротивление промыванию и позволяет получить образцы мочи для микробиологического посева.
Ретроградное промывание можно проводить с помощью мочевого катетера, присоединенного к шприцу со смесью физиологического раствора и водного смазывающего раствора в соотношении 1:1 [12]. Предпочтительнее использовать гибкий мочевой катетер, уменьшающий риск ятрогенного повреждения уретры, и смещать камни потоком физиологического раствора, а не непосредственным давлением кончика катетера [13]. Кроме того, импульсная подача раствора под давлением приводит к растяжению уретры и, следовательно, отодвиганию ее слизистой оболочки от поверхности камня. Добавка смазочных средств помогает сдвинуть камень, однако имеются данные о том, что такие средства могут способствовать воспалительной гранулеме у людей и у кроликов [2, 15]. Авторы использовали урологический насос для создания непрерывного потока физиологического раствора из дистальной части уретры в проксимальную.
Ручное управление клапаном тубуса и настройкой максимального давления в уретре, создаваемого насосом, позволяет максимально растянуть уретру для освобождения камня, не повредив ее. Непрерывное отсасывание физиологического раствора через клапан тубуса позволяет проводить промывание большим объемом жидкости, не ограничиваясь объемом мочевого пузыря и без риска его разрыва (минимальный объем жидкости в любом случае был 3 л).
Для фрагментации камней in situ можно использовать литотрипсию лазером на алюмоиттриевом гранате [1, 6, 8]. Согласно результатам двух исследований, эта техника позволила устранить непроходимость уретры, вызванную камнями в уретре или мочевом пузыре, у 21 из 24 и у 67 из 73 собак соответственно [1, 6, 8]. В обоих исследованиях требовался один или два сеанса обработки лазером. В настоящее время нижняя граница массы тела собаки для применения эндоскопической лазерной техники составляет 6,8 кг; неудачи чаще встречаются у кобелей (13,3 %), так как уретра проходит вдоль вентрального желоба в кости пениса, ограничивающего ее растяжимость [6]. Кроме того, у каудального края кости пениса ось уретры слегка отклоняется, и ее изгиб в области промежности еще больше ограничивает возможности применения жестких эндоскопов. Хотя недавнее экспериментальное исследование на собаках показало, что лазерная литотрипсия хорошо переносилась слизистой оболочкой уретры [3], у человека описаны случаи повреждения слизистой оболочки эндоскопической корзинкой или кончиком эндоскопа, способные привести к вторичному стенозу [18]. Насколько известно автору, долговременных исследований этого явления у собак не проводилось. Лимитирующим фактором является стоимость оборудования, его обслуживания и технический опыт, необходимый для его эксплуатации.
Трансабдоминальная цистоскопия описана в литературе; для установки 10-мм троакара используется парамедианный доступ [11, 14]. Авторы предпочитают медианный доступ краниальнее пениса. Это позволяет сделать разрез по средней линии и избежать повреждения каудальных поверхностных надчревных сосудов [14]. При таком подходе требуется немного растянуть мочевой пузырь при его фиксации к кожной ране; при таком натяжении ось просвета мочевого пузыря совмещается с осью уретры, что облегчает введение тубуса цистоскопа в последнюю. Уретротомия или уретростомия может послужить причиной самотравматизма, кровоизлияния, расхождения швов, стеноза уретры, скопления мочи под кожей и раздражения мочой [4, 17]. Кроме того, эти техники предрасполагают к послеоперационным инфекциям мочевого тракта; однако при очень крупных камнях в уретре или ятрогенном разрыве уретры (катетером) они могут оказаться единственной возможностью [16].
Эндоскопия позволяет увеличить изображение при использовании мощного источника света, а также
обнаружить и извлечь мелкие камни, которые могут остаться незамеченными при стандартном хирургическом вмешательстве. При осмотре мочевого пузыря в наполненном состоянии уменьшается вероятность не заметить осадок в складках слизистой оболочки, способный в дальнейшем привести к рецидиву мочекаменной болезни и закупорки.
После этой процедуры рекомендуется сделать рентген и УЗИ брюшной и тазовой полостей, чтобы убедиться в удалении всех камней [9]. Сообщается, что у 14 % кошек и 20 % собак в мочевом пузыре остаются камни, не замеченные при цистоскопии [10]. Это может также объясняться сложностью получения изображения всего просвета мочевого пузыря в реальном времени. Следовательно, при исследовании необходимо методичное сканирование, однако некоторые камни все же могут остаться незамеченными.
В настоящем исследовании все камни были удалены полностью, судя по результатам рентгена и УЗИ после операции. Возможно, частично это обусловлено захватом мочевого пузыря в краниальной точке под эндоскопическим контролем и приданием ему формы цилиндра с осью, совпадающей с осью проксимальной уретры, что способствовало полной визуализации просвета. Пузырь поддерживали в растянутом состоянии с помощью урологического насоса, чтобы избежать задержания мелких камней в складках слизистой оболочки.
Несмотря на исследование визуальными методами перед операцией, число извлеченных камней всегда было больше, чем обнаруживалось на изображениях. Это может объясняться плохой визуализацией мелких камней при применении стандартных визуальных методов, а также возможной фрагментацией камней во время манипуляций. Для сравнения числа оставшихся незамеченными камней в данной исследуемой группе с предыдущими данными авторы выбрали послеоперационную рентгенографию и УЗИ. Однако такой подход не позволяет визуализировать место закупорки. Теперь авторы обычно вводят канюлю в дистальную часть уретры до проксимальной части кости пениса, чтобы осмотреть слизистую оболочку на предмет повреждений, сужения уретры и остаточных камней. Этот маневр не травматичен и легковыполним.
В отличие от других техник, описанных в данном обсуждении, трансабдоминальная уретроскопия проста в исполнении и может применяться для кобелей относительно маленьких размеров. Вероятно, что принцип расширения уретры с целью смещения камня от ее стенок менее травматичен для слизистой оболочки, хотя это предположение необходимо проверить на большем числе собак.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, способными повлиять на точность информации и содержание работы.
Литература
1. Adams L.G., Berent A.C., Moore G.E. & Demetrius H.B.Use of laser lithotripsy for fragmentation of uroliths in dogs: 73 cases (2005-2006) // Journal of American Veterinary Medical Association, 2008, 232, 1680-1687.
2. Blaine G. Experimental observations on absorbable alginate products in surgery // Annals of Surgery, 1947, 125, 102-114.
3. Davidson E.B., Ritchey J.W., Higbee R.D., Lucroy M.D. & Bartels K.E. Laser lithotripsy for treatment of canine uroliths // Veterinary Surgery, 2004, 33, 56-61.
4. Dean P.W., Hedlund C.S. & Lewis D.D. Canine urethrotomy and urethrostomy // Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 1990, 12, 1541-1554.
5. Franti C.E., Ling G.V., Ruby A.L. & Johnson D.L. Urolithiasis in dogs V: Regional comparisons of breed, age, sex, anatomic location, and mineral types of calculus // American Journal of Veterinary Research, 1999, 60, 29-42.
6. Grant D.C., Were S.R. & Gevedon M.L. Holmium : YAG Laser Lithotripsy for urolithiasis in dogs // Journal of Veterinary Internal Medicine, 2008, 22, 534-539.
7. Holton L., Reid J., Scott E.M., Pawson P. & Nolan A.M. Development of a behavior-based scale to measure acute pain in dogs // Veterinary Record, 2001, 148,525-531.
8. Kostolich M., Bartels K.E., Schafer S., Nordquist R.E. & Powell R.C. Ho:YAG laser ablation of alimentary tract mucosa. Proceedings of Lasers in Orthopedic, Dental, and Veterinary Medicine, Los Angeles, 1993, pp. 74-81.
9. Kundu P. & Ghosh D. Ultrasonographic study of urinary bladder diseases in dogs // Indian Journal of Veterinary Surgery, 2006, 27, 33-34.
10. Lulich J.P., Osborne C.A. & Polzin D.J. Incomplete removal of canine and feline urocystoliths by cystoscopy // Journal of Veterinary Internal Medicine, 1993, 124, 7.
11. McCarthy TC. & McDermaid S.L. Prepubic percutaneous cystoscopy in the dog and cat // Journal of American Animal Hospital Association, 1986, 22, 213-219.
12. Osborne C.A. & Polzin D.J. Nonsurgical management of canine obstructive urolithopathy // Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 1986, 16, 333-347.
13. Osborne C.A., Lulich J.P. & Polzin D.J. Canine retrograde urohydroplusion, lessons from 25 years of experience // Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 1999, 29, 267-281.
14. Rawlings C.A., Mahaffey M.B., Barsati J.A. & Canalis C. Use of laparoscopic-assisted cystoscopy for removal of urinary calculi in dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2003, 222, 759-761.
15. Read R.J., Smith J.L. & Sternberg W.H. Granulomas induced by surgical lubrification jelly // American Journal of Clinical Pathology, 1961, 36, 41-48.
16. Reimer S.B., Kyles A.E., Schultz M.S., Bernsteen L., Wooldridge J.D. & Ling G.V Unusual urethral calculi in two male dogs // Journal of American Animal Hospital Association, 2004, 40, 157-161.
17. Smeak D.D. Urethrotomy and urethrostomy in the dog // Clinical Techniques in Small Animal Practice, 2000, 15, 25-34.
18. Stoller M.L. Extracorporeal shock wave lithotripsy: intraoperative considerations. In: Smith’s General Urology. 14th edn. Eds E.A. Tanagho and J.W. McAninch. Appleton and Lange, Norwalk, CT, 1995, pp. 307-311.
