CC BY
35УДК 159.94.072
ИЗУЧЕНИЕ ПСИХОМЕТРИЧЕСКОГО СТАТУСА МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ СИМПТОМА ИГНОРИРОВАНИЯ
Е.В. Буслович, А.А. Кулеш, Т.Д. Семашкова
Городская клиническая больница № 4 (Пермь)
Одной из важнейших и при этом нерешенных проблем реабилитации пациентов c нарушением мозгового кровообращения, является восстановительное лечение больных, страдающих синдромом игнорирования: односторонним пространственным игнорированием (синдром неглекта - от англ. unilateral spatial neglect), который, по мнению ряда исследователей является одним из важных факторов, сдерживающих адекватное восстановление в том числе, двигательных функций. В настоящее время для оценки наличия данного синдрома используется качественный метод без степени выраженности. Уровень же игнорирования определяется приблизительно. В статье рассмотрена классификация, методы исследования,представлено многофакторное статистическое исследование, позволяющее выделить те задания, которые могут достоверно оценивать как наличие синдрома игнорирования, а их совокупность определять степень выраженности .В статье предлагается модель изучения синдрома игнорирования (СИ), и, разработанный на ее основе блок методик (тестовых заданий).
Ключевые слова: синдром игнорирования, неглект, когнитинвые функции, реабилитация, нейропсихологическое исследование, оптико-простанственные нарушения, нарушения внимания, зрительная агнозия, стандартизация психологического исследования, надежность, ва-лидность.
Синдром игнорирования, или одностороннее пространственное игнорирование (синдром неглекта) [1, с. 38-40], по мнению ряда исследователей является одним из важных факторов, которые сдерживают адекватное восстановление в том числе, двигательных функций больных с нарушениями мозгового кровообращения [2, 3, 4].
© Буслович Е.В., Кулеш А.А., Семашкова Т.Д., 2018
Эпидемиология - частота развития синдрома игнорирования при различной локализации инсульта варьирует от 25 до 85 % (зависимости от теста) при поражении правого полушария, обычно возникает при поражении бассейна СМИ, более выражен при корковом поражении и сохраняется у 30-40 % пациентов через 3 месяца [5].
В настоящее время для оценки наличия данного синдрома используется качественный метод, то есть определяется наличие или отсутствие неглекта, без степени выраженности. Уровень же игнорирования определяется приблизительно.
Поэтому, думается, что предлагаемая ниже теоретическая модель изучения синдрома игнорирования (СИ), и, разработанный на ее основе блок методик (тестовых заданий), поможет клиническим психологам в осуществлении диагностики, оценки динамики и проведении реабилитации пациентов.
Теоретическое обоснование
Методика изучения уровня выраженности синдрома игнорирования (СИ) разрабатывалась в ходе практической работы психолога с пациентами Регионального сосудистого центра, отделения неврологии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, на базе ГАУЗ ПК «ГКБ № 4», а также широкомасштабного психологического исследования взаимосвязи синдрома игнорирования с показателями когнитивных функций и психологическими особенностями больных, перенесших инсульт.
Введение в научный обиход нового термина «синдрома игнорирования» обосновано:
1. Необходимостью определить нейропсихологические значения неврологического синдрома;
2. Стремлением рассмотреть синдром игнорирования во взаимосвязи с когнитивными функциями, особенно пространственный гнозис и внимание;
3. Наличием в феномене «синдрома игнорирования» особенностей, выходящих за границы категории «пространственные нарушения (праксиса)» (неосознанность, неструктурированность, невыраженность компонентов).
Так, «синдром игнорирования» (СИ), с одной стороны, представляет собой понятие, выводимое из категории зрительного невнимания, так и пространственное нарушение.
С другой стороны, в содержательном плане, СИ включает в себя широкий круг специфических явлений, в том числе анозо-гнозия, что снижает реабилитационный потенциал.
Таким образом, «синдром игнорирования» определяется как сложное, многокомпонентное нейропсихофизиологическое образование, которое снижает качество жизни и ограничивает функционирование человека. Структура СИ характеризует акт взаимодействия с внешней и внутренней действительностью человека, представленного в сохранности сознания. На наш взгляд, существенную роль здесь играет когнитивная составляющая, побуждающая к определенному действию и требующая своего логического объяснения.
В классификации принято выделять - моторный, сенсорный (по модальности) и дефицит памяти и представлений.
В диагностике общепринятыми являются следующие пробы - ориентация головы и взгляда (преимущественно вправо), тест двойной стимуляции (по 3 модальности, различная позиция взгляда и рук), рисование (многоэлементные сцены или объекты, например, часы, велосипед, лицо, спонтанное рисование или копирование, тест Ота, Драйвера-Хелинга и Альберти), тест вычеркивание, тест бисекции, чтение.
На основании разработанной модели неглекта (синдрома игнорирования), основными симптомами, которого является «невосприятие стимулов» в левой половине пространства - зрительных, слуховых и тактильных, были предложены шесть основных заданий:
1. «Рисование часов» (ориентация в пространстве, использование координатных и метрических соотношений);
2. «Чтение фразы» (узнавание букв, сохранности навыков чтения - буквенный гнозис);
3. «Узнавание изображений» (узнавание изображений, расположенных в ряд, зрительный гнозис);
4. «Таблица с числами» альбом нейропсихологической диагностики А.Р. Лурия (зрительный гнозис, узнавание цифр, концентрация и распределение внимания);
5. Неврологическая проба «Тактильный гнозис» (оценка сохранности соматогнозиса, соматосенсорный гнозис);
6. Субтест «Узнавание предметов» или «симультанная стимуляция» (зрительный гнозис, правильность узнавания, умение взять нужный предмет в руку).
Данные задания используются в клинической практике для определения наличия синдрома.
Спецификация и описание заданий (субтестов)
«Методики диагностики синдрома игнорирования»
На основе вышеописанной модели СИ был составлен следующий операциональный конструкт СИ, включающий в себя 6 первичных шкал и один суммарный показатель:
1. «Рисование часов» (для оценки зрительно-конструктивных навыков и оптико-пространственного гнгозиса); пациента просят нарисовать часы, циферблат и поставить стрелки, указывающие время - десять минут двенадцатого;
2. «Чтение фразы» (оценка возможности чтения и качество - слева направо, определения игнорирования); пациента просят прочесть короткую фразу, написанную крупно в альбомном формате и выполнить ее, например, «закройте глаза», или « сожмите кулак»;
3. «Узнавание изображений» - предъявляется таблица с изображением знакомых предметов с просьбой назвать увиденное (альбом нейропсихологической диагностики Лурия) - оценивается возможность узнавать знакомые предметы, и качество выполнения - рассматриваются изображения справа налево, слева - направо, и отмечается ли синдром левой стороны поля листа;
4. Субтест «Таблица с числами» (узнавание цифр и качество выполнения - справа налево, игнорируется ли левая сторона поля листа) - просьба назвать числа;
5. Субтест «Тактильный гнозис» (оценка сохранности сома-тогнозиса, соматосенсорный гнозис); узнавание прикосновений левой рукой пациента и правой рукой, далее осуществляются прикосновения одновременно правой и левой руки;
6. Субтест «Узнавание предметов» (правильность узнавания предметов, умение взять нужный предмет в руку) - предлагается назвать предъявляемый предмет и взять его в руку. Предметы предъявляются справа и слева.
Субтесты «чтение фразы», «узнавание изображений» и «узнавание предметов» используются в методике исследования когнитивного уровня ММ8Е.
Стандартизация «Методики изучения выраженности
синдрома игнорирования» (СИ)
Стандартизация методики производилась в январе - феврале 2018 года. В исследовании приняли участие пациенты Регионального сосудистого центра, отделения неврологии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, на базе ГАУЗ ПК «ГКБ № 4» г. Перми, в возрасте 55-74 лет. Всего 72 пациента, в ретестовом испытании приняло участие 68 пациентов.
В первоначальном варианте методика включала 10 заданий (субтестов), однако после статистических проверок на валид-ность и надежность их число сократилось. Исключением стали «тест Альберти», тест Ото и тест Тейлора «Копирование сложной фигуры». Данные методики не исключают своей ценности в исследовании пространственных представлений и оценки наличия неглекта, но так как исследование направлено на выявление степени выраженности неглекта у пациентов в остром состоянии на первом этапе реабилитации, то методики должны быть максимально просты, понятны для пациентов, занимать минимальное количество времени и обладать возможностью использования для пациентов при снижении зрения и выраженных когнитивных нарушениях. Метод бисекции линий не вошел в структуру нашего набора, так как он в большей степени применим для диагностики геминоопсии. Ниже приводятся результаты стандартизации окончательного варианта методики «Синдром игнорирования» (СИ).
Надежность (методики СИ)
Проверялось три вида надежности: 1) ретестовая надежность; 2) надежность частей теста и 3) надежность по внутренней согласованности.
Проверка надежности методом ретеста
Повторное исследование проводилось через месяц после первого среза. Количество участников составило 68 человек из основной выборки. Полученные коэффициенты корреляционных связей между показателями отдельных пунктов и суммарными показателями шкал дают возможность судить о ретесто-вой надежности методики СИ (см. табл. 1 и 2).
Таблица 1. Ретестовая надежность отдельных пунктов субтестов (СИ) ф < 0.001)
Рисование Чтение Узнавание Таблица Тактильный Узнавание
часов ф разы изображения с числами гнозис предметов
№ г № г № г № г № г № г
1 0,620 1 0,738 1 0,635 1 0,582 1 0,576 1 0,636
2 0,589 2 0,543 2 0,567 2 0,636 2 0,624 2 0,626
3 0,603 3 0,695 3 0,71 3 0,626 3 0,625 3 0,632
4 0,656 4 0,696 4 0,594 4 0,632 4 0,648 4 0,541
5 0,551 5 0,691 5 0,685 5 0,541 5 0,626 5 0,744
6 0,674 6 0,567 6 0,622 6 0,744 6 0,583 6 0,543
Условное обозначение: № - номер пункта шкалы;
г -коэффициент ретестовой надежности.
Таблица 2. Ретестовая надежность субтестов СИ (p < 0,001)
Названия субтестов Коэффициент надежности r
«Рисование часов» - зрительно-конструктивные навыки 0,873
«Чтение фразы» - узнавание букв, сохранность чтения 0,936
«Узнавание изображений» 0,641
«Таблица с числами» 0,622
«Тактильный гнозис» - узнавание тактильных прикосновений 0,540
«Узнавание предметов» - правильность узнавания предметов 0,736
Согласно психометрическим стандартам коэффициент надежности, представляющий собой коэффициент корреляции между показателями тестового и ретестового испытания, должен превосходить или приближаться к значению г = 0,8 (А. Анастази, 1982; Б.Ф. Бурлачук и С.М. Морозов, 1997). Поэтому из приведенных выше результатов можно заключить, что субтесты № 1-4 методики (СИ) обладают достаточно высокой надежностью.
В табл. 3 представлены результаты проверки надежности методом расщепления, задания теста были разделены на четные и нечетные, затем между двумя половинами определялся коэффициент надежности по расщеплению.
Как видно из табл. 3, коэффициенты достаточно высокие и варьируются от 0,689 до 0,834.
Внутренняя согласованность методики СИ проверялась путем определения а Кронбаха. Данный показатель рассматривается в качестве ожидаемого коэффициента связи между значениями пунктов группы заданий, поэтому здесь желательно стремление «альфа» к единице. (Б.Ф. Бурлачук и В.Н. Духневич, 1998) В нашем случае, по субтестам (СИ) а Кронбаха варьируется от 0,815 до 0,936, что выражает высокую степень внутренней согласованности суммарных шкал (субтестов).
Таблица 3. Надежность субтестов СИ методом расщепления
шкал ф < 0,001)
Названия субтестов Коэффициент надежности г
«Рисование часов» - зрительно-конструктивные навыки 0,752
«Чтение фразы» - узнавание букв, сохранность чтения 0,703
«Узнавание изображений» 0,834
«Таблица с числами» - концентрация и переключение внимания 0,728
«Тактильный гнозис» - узнавание тактильных прикосновений 0,689
«Узнавание предметов» - правильность узнавания предметов 0,736
Таблица 4. Данные о внутренней согласованности первичных субтестов (СИ)
Названия шкал Коэффициент а Кронбаха
«Рисование часов» - зрительно-конструктивные навыки 0,823
«Чтение фразы» - узнавание букв, сохранность чтения 0,873
«Узнавание изображений» 0,936
«Таблица с числами» - концентрация и переключение внимания 0,816
«Тактильный гнозис» - узнавание тактильных прикосновений 0,815
«Узнавание предметов» - правильность узнавания предметов 0,879
Конструктная валидность
Для определения такого психометрического критерия как конструктная валидность, необходимо получить некую математическую модель, отражающую предполагаемую структуру изучаемого психологического явления. С этой целью применяются различные методы факторного анализа. В нашем исследовании использовался следующий дизайн: факторный анализ методом главных компонент проводился отдельно для каждого субтеста путем фиксации одного фактора, предполагалось, что все пункты внутри субтеста должны отражать единый феномен (см. ниже табл. 5).
Таблица 5. Факторное отображение конструктной валидности показателей отдельных пунктов внутри субтестов СИ
№ Рисование часов Чтение фразы Узнавание изображения Таблица с числами Тактильный гнозис Узнавание предметов
1 0,770 0,738 0,701 0,641 0,676 0,676
2 0,641 0,676 0,800 0,705 0,587 0,587
3 0,705 0,587 0,676 0,681 0,685 0,685
4 0,681 0,685 0,587 0,661 0,666 0,542
5 0,661 0,666 0,685 0,770 0,738 0,701
6 0,789 0,796 0,829 0,641 0,676 0,800
ДОД % 52,9 53,4 55,9 53,6 52,8 54,2
Все пункты субтестов имеют высокие веса в соответствующих факторах, доли объясненной дисперсии каждого превышают 50 % - все это позволяет говорить о том, что рассмотренные задания хорошо согласуются между собой и отражают общий феномен.
Таким образом, можно говорить о достаточно высокой надежности и валидности предлагаемой методики.
Выводы
На основании результатов проведенного стандартизационно-го исследования, можно заключить, что шесть субтестов «Методики изучения синдрома игнорирования» обладают:
1. Высокой степенью надежности;
2. Высокой конструктной валидностью; 771
3. Соответствием конструкции психометрического аппарата, более общей теоретической структуре СИ (однако, здесь требуются дополнительные исследования);
4. Единством предмета измерительного поля субтестов (заданий).
Таким образом, методика «синдрома игнорирования» обладает достаточной надежностью шкал и высокой их внутренней согласованностью.
В целом, данное психометрическое средство «Методики изучения уровня выраженности неглекта» можно считать пригодной для проведения психологических исследований в системе нейродиагностики.
Использование методики для оценки степени
выраженности СИ
Методика состоит из 6 заданий. Мы отмечаем выполнение или наличие симптомов, в частности:
1. «Рисование часов» - игнорирование левой стороны циферблата, распад рисунка (как максимальная выраженность синдрома пространственного нарушения);
2. «Чтение фразы» - чтение только последнего слова, чтение левой части первого слова и второго. Отмечается то, насколько корригируются или нет подсказки при акцентировании внимания на левой стороне;
3. «Таблица с числами» - называние чисел справа налево, игнорирование левой стороны поля. Корригирование ошибок;
4. «Узнавание изображений» - называние изображений справа налево, игнорирование левой стороны и корригирование ошибок;
5. «Тактильные прикосновения» - «тактильное невнимание» слева при одиночном прикосновении и при совместном прикосновении справа и слева;
6. «Узнавание предметов и взятие предмета» - невозможность увидеть предмет слева. Ошибки не корригируются.
В целом, максимальное количество симптомов - 7, добавляются дополнительные баллы при отсутствии корригирования на
подсказки, в итоге максимальное количество баллов - 12 баллов - максимальная степень выраженности синдрома.
Таблица 6. Образец отражения результатов диагностики
Задания Выполнение задания Наличие симптома Корригирование ошибок
«Рисование часов» + Игнорирование - 1
«Чтение фразы» + Игнорирование - 1 1
«Таблица + Чтение справа 1
с числами» игнорирование - 1
«Узнавание + Называние справа 1
изображений» игнорирование - 1
«Тактильное прикосновение» + Прикосновение к левой руке(игнорирование) -1 прикосновение одновременно справа слева - 1
«Узнавание пред- Игнорирование - 1
метов и взятие + невозможность взять 1
предмета» предмет - 1
Таким образом, мы можем говорить о наличии легкой степени выраженности неглекта при количестве баллов - от 1 до 3, умеренная степень выраженности - от 4 до 7, выраженная степень - от 7 до 12.
Бланк отражения результатов может выглядеть следующим образом (см. табл. 6).
Следует отметить, что необходимо провести стандартизацию методики после апробирования в диагностике степени выраженности неглекта, сравнив полученные результаты с общепри-знаными методами исследования неглекта, в частности, теста Ота, Альберти или Драйвера-Хеленгера. А также сравнив полученные результаты по шкалам, отражающим уровень когнитивных нарушений.
Библиографический список
1. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. СПб.: Питер, 2000. 528 с.
2. Лебедев В.И. Особенности диагностики синдрома игнорирования у пациентов, перенесших инфаркт мозга в правом каротидном
бассейне // Актуальные проблемы современной медицины и фармации - 2016: сб. материалов 70-й Междунар. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. (Минск, 20-22 апреля 2016 г.) / под ред. А.В. Сикорского, О.К. Дорониной. Минск: БГМУ, 2016. C. 918-923.
3. Ковальчук В.В., Шварцман П.И., Гусев А.О. Причины необходимости устранения синдрома неглекта и «отталкивания» у пациентов после инсульта факторов, препятствующих проведению адекватной реабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2013. № 2. С. 50-53.
4. Галкин А.С., Баранцевич Е.Р., Гусев А.О. Возможности повышения реабилитации пациентов после инсульта с синдромом игнорирования // Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова. 2014. Т. 11, № 10-1. С. 30-34.
5. Хомская Е.Д. Нейропсихология. 4-е изд. СПб.: Питер, 2005. 496 с.
STUDYING OF METHOD'S PSYCHOMETRIC STATUS OF DIAGNOSTICS UNILATERAL SPATIAL NEGLECT
E. V. Buslovich, A.A. Kulesh, T.D. Semashkova
City Clinical Hospital № 4 (Perm)
One of the most important and unresolved problems of rehabilitation of patients with cerebral circulatory disorders is the recovery treatment of patients suffering from unilateral spatial neglect which, according to some researchers, is one of the important factors that constrain the adequate recovery, including motor functions. Currently, a qualitative method without degree of manifestation is used to assess the presence of this syndrome. The level of the disregard is determined approximately. The article considers the classification, research methods, presents a multivariate statistical study that allows identifying those tasks that can reliably assess the presence of neglect syndrome, and their totality to determine the degree of manifestation. The article proposes a model of the study the neglect syndrome and block of diagnostics methods (tests) developed on its basis.
Keywords: neglect syndrome, neglekt, cognitive functions, rehabilitation, neuropsychological study, optical and spatial disorders, attention disorders, visual agnosia, standardization of psychological research, reliability, validity.
