CC BY
91
БИОЛОГИЧЕСКИЕ НА УКИ. МЕДИЦИНСКИЕ НА УКИ
УДК 616.831-005.4
М.А. Андреева1, И.А. Минзар2, В.И. Лебедев1 ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ОДНОСТОРОННЕЙ ПРОСТРАНСТВЕННОЙ АГНОЗИИ У
ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МОЗГА В ПРАВОМ
КАРОТИДНОМ БАССЕЙНЕ УО «Белорусский государственный медицинский университет»1, УЗ «9-ая городская клиническая больница» г. Минска2
Актуальность. Оптико-пространственная агнозия - нарушение восприятия пространственных связей и отношений как реальных предметов, так и нарисованных объектов [1]. Причиной оптико-пространственных агнозий, по мнению разных авторов, является поражение теменных либо теменно-затылочных структур мозга, реже - задних отделов мозолистого тела и височных долей [1, 2, 3, 4, 5]. Односторонняя пространственная агнозия (синдром игнорирования, неглект-синдром) является одним из видов оптико-пространственной агнозии, для которой характерно невнимание ко всему, что находится в контрлатеральной очагу поражения части пространства. Чаще синдром выявляется при поражении теменных и теменно-затылочных долей правого полушария у правшей. Это связано с различной ролью левого и правого полушария в восприятии пространства. Считается, что доминантную роль в восприятии пространства у правшей играет правое полушарие, которое воспринимает пространство целиком, в то время как левое полушарие - субдоминантное, и воспринимает только правую, контрлатеральную, часть пространства. Вследствие этого, при поражении левого полушария дефицит восприятия компенсируется правым полушарием. При поражении правого полушария сохранное левое полушарие может компенсировать восприятие только правой части пространства, что приводит к развитию неглект-синдрома [6].
Наиболее частой причиной возникновения синдрома является инфаркт мозга либо внутримозговое кровоизлияние. По данным разных авторов, до двух третьих пациентов, перенесших инфаркт мозга в правом каротидной бассейне (ПКБ), страдают синдромом игнорирования [5, 8].
В развернутой форме синдрома игнорирования возникают нарушения во всех модальностях психосенсорной и психомоторной деятельности. Для нарушения зрительного восприятия характерно невнимание ко всему, что расположено в левой, по отношению к больному, части пространства.
Такая же картина наблюдается со стороны слуха, тактильного восприятия, а также моторной сферы [3]. На этом основан ряд методик, направленных на диагностику синдрома. Так, при предъявлении зрительного, тактильного, шумового стимула только с левой стороны, пациент с синдромом игнорирования обычно воспринимает его, но при предъявлении стимулов с двух сторон, стимулы, исходящие из левой стороны пространства, игнорируются.
Состояние пациентов усугубляет часто сопровождающая правополушарные поражения анозогнозия, при которой пациенты некритично относятся к своему состоянию, отрицают наличие у них нарушений [1, 3, 4]. Это дополнительно снижает их реабилитационный потенциал, замедляет восстановление и снижает их адаптацию в обычной жизни.
Цель исследования:
определить наиболее достоверные методы диагностики синдрома игнорирования у пациентов, перенесших инфаркт мозга в ПКБ.
Задачи:
1. Провести неврологический осмотр пациентов, скрининговое тестирование, а также углубленное нейропсихологическое тестирование для выявления синдрома игнорирования.
2. Выявить распространенность синдрома игнорирования среди пациентов, перенесших инфаркт мозга в ПКБ.
3. На основании полученных данных сравнить эффективность различных тестов в выявлении синдрома игнорирования.
Материалы и методы.
В исследуемую группу вошли 35 пациентов, находящихся на лечении в неврологических отделениях для инсультных больных УЗ «9 -я городская клиническая больница» в период с декабря 2015 года по сентябрь 2016 года. Средний возраст пациентов в группе составил 65,9±12,0 лет. Было обследовано 17 мужчин и 18 женщин, средний возраст 62,6±11,05 и 69,0±12,4 лет соответственно. В группу исследуемых были включены пациенты с инфарктом мозга в ПКБ на разных стадиях развития патологического процесса (острый, ранний и поздний восстановительный период), находившиеся на лечении в отделении. Для решения поставленных задач проводился осмотр больных, направленный на выявление визуального, соматосенсорного и слухового дефицита (двойное стимулирование), а также использовался набор нейропсихологических тестов, используемых для выявления синдрома игнорирования [1,2,4,9]. В исследовании использовались тесты, предоставленные на рисунке 1.
Рисунок 1 - Нейропсихологические тесты, использованные для диагностики синдрома
игнорирования
Результаты и их обсуждение. В результате проведенного исследования было выявлено 13 человек с синдромом игнорирования, что составило 37% от исследуемой группы. В 70% случаев синдром игнорирования сочетался с гомонимной левосторонней гемианопсией, в 30% случаев у пациентов выявлялись признаки синдрома игнорирования при отсутствии гемианопсии (рисунок 2).
Рисунок 2 - Структура выявленных нарушений у обследованных пациентов
Среди скрининговых методов диагностики синдрома игнорирования наиболее чувствительным тестом оказалась двойная зрительная стимуляция (чувствительность теста 77%). Наименее информативными - двойная моторная стимуляция вследствие наличия у пациентов левостороннего моторного дефицита, затрудняющего проведение исследования, и двойная шумовая стимуляция вследствие сопутствующего снижения слуха у пациентов (рисунок 3).
Рисунок 3 - Сравнение значимости скрининговых методов тестирования
Среди нейропсихологических тестов, использованных в исследовании, наиболее чувствительными для выявления неглекта явились тест копирования фигуры, тест навигации по "карте" и описание фотографии (рисунок 4).
■ 1. Зачеркивание линий
■ 2. Зачеркивание букв в рядах
■ 3. Копирование фигур
■ 4. Репрезентативное копирование
■ 5. Зачеркивание букв, расположенных в случайном порядке
■ 5. Навигация по карте
■ 7. Деление линий пополам
■
8. Описание фотографии
Рисунок 4 - Диагностическая значимость использованных нейропсихологических тестов
Для проведения теста копирования фигуры пациентам было предложено перерисовать 3 фигуры: четырехконечную звезду, куб Неккера и маргаритку. Среди них наиболее диагностически значимым оказалось перерисовывание маргаритки (чувствительность 76,9%), в то время как звезда и куб показали результат в 46,2% и 61,5% соответственно. Для тестирования репрезентативного игнорирования пациентам было предложено нарисовать «по памяти» циферблат часов с цифрами, лицо человека и бабочку. В выявлении данных нарушений наиболее показательным оказался тест часов, который показал результат в 53,8% случаев. Изображение лица человека и бабочки демонстрировали положительный диагностический результат в 23,1% и 15,4% соответственно (рисунок 5).
Рисунок 5 - Сравнение чувствительности различных вариантов тестов копирования фигуры и рисования по памяти
Важной задачей является дифференцирование левосторонней гомонимной гемианопсии и синдрома игнорирования с сопутствующей левосторонней гемианопсией («фиксированная левосторонняя гомонимная гемианопсия»).
Гомонимная гемианопсия, возникающая при поражении сенсорных путей зрительного анализатора, не приводит, как правило, к расстройствам собственно зрительного восприятия предметов. Ухудшаются скоростные характеристики зрительного анализа, поскольку необходимо дополнительное время работы зрительной системы для выполнения перцептивной задачи. Синдром игнорирования, в свою очередь, является полимодальным нарушением и проявляется в перцептивном игнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, и тактильной, и слуховой сферы, что затрагивает восприятие всех стимулов, поступающих в анализаторные системы правого полушария мозга, и относящихся к левой, относительно схемы собственного тела субъекта, половине пространства. При этом также нарушаются связи анализаторных систем полушария с системами, обеспечивающими процессы памяти, что
проявляется репрезентативным игнорированием (пациент игнорирует часть пространства, описывая его по памяти, либо изображая предложенные объекты).
Ниже представлены примеры двух тестов, выполненных пациентом с синдромом игнорирования, сочетающимся с левосторонней гемианопсией, и пациентом с изолированной левосторонней гемианопсией (рисунок 6).
Рисунок 6 - Тест, выполненный пациентом с синдромом игнорирования, сочетающимся с левосторонней гомонимной гемианопсией (слева) и пациентом с изолированной левосторонней гомонимной гемианопсией (справа)
Также необходимо помнить, что при диагностике синдрома важен не только результат тестирования, но и процесс его выполнения, т.к. он тоже может во многом помочь при постановке данного диагноза. Для больных с синдромом игнорирования характерно начало выполнения тестов справа налево, в то время как пациенты без агнозии выполняли тест слева направо. Также при выполнении тестов с рисованием по памяти, где больным предоставлен чистый лист для выполнения теста, многие больные с синдромом игнорирования используют только правую половину листа, выполняя рисунки, начиная с середины листа.
Диагностика синдрома игнорирования при инфаркте мозга в ПКБ часто затрудняется тяжестью состояния пациентов, сопутствующим когнитивным снижением на фоне пожилого возраста пациентов.
Выводы:
1. Синдром игнорирования является распространенной патологией у пациентов, перенесших инфаркт мозга в правом каротидном бассейне (по нашим данным, до 37%).
2. Для скрининговой диагностики синдрома игнорирования у пациентов с инфарктом мозга в ПКБ наиболее информативным является тест «двойной зрительной стимуляции»
3. Среди применявшихся тестов наиболее диагностически значимыми явились тест зачеркивания букв; копирование фигуры; навигация по карте; деление линий пополам; описание фотографии.
4. Необходимо разработка стандартного протокола тестирования синдрома игнорирования, удобного для клинического применения, для раннего выявления данной категории пациентов и проведением соответствующих реабилитационных мероприятий.
References:
1. Luriya, A.R. Vysshie korkovye funkcii cheloveka i ih narusheniya pri lokal'nyh porazheniyah mozga. M.: MGU, 1962.
2. Vasserman L.I., Dorofeeva S.A., Meerson YA.A. Metody nejropsihologicheskoj diagnostiki. - SPb.: Strojlespechat', 1997.
3. Dobrohotova, T. A. Nejropsihiatriya. - M.: BINOM, 2006.
4. Luriya, A.R. Osnovy nejropsihologii. - M.: MGU, 1973.
5. Parton, A., Malhotra, P., Husain, M. Hemispatial neglect [Tekst]* / A. Parton // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. - 2004. - №75. - P. 13-21.
6. Balashova E.YU., Kovyazina M.S. Nejropsihologicheskaya diagnostika v voprosah i otvetah. - M.: Genezis, 2012.
7. Bartolomeo, P., Thiebaut de Schotten, M., Doricchi, F. Left unilateral neglect as a disconnection syndrome [Tekst]* / P. Bartolomeo // Cerebral Cortex. - 2007. -№17. - P. 2479-2490.
8. The assessment of visuo-spatial neglect after acute stroke [Tekst]* / Stone, S.P., Wilson, B., Wroot, A., et al. // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. -1991. - №54 - P. 375-350.
9. Menon, A., Korner-Bitensky, N. Evaluating unilteral spatial neglect post stroke: working your way through the maze of assessment choices [Tekst] * / Menon // Topics In Stroke Rehabilitation. - 2004. - №11 - P. 41-66.
M. A. Andreeva1, I. A. Minzar2, Lebedev V. 1.1 FEATURES OF DIAGNOSIS AND MANIFESTATION OF NEGLECT SYNDROME AMONG PATIENTS WITH RIGHT-HEMISPHERE DAMAGE Belarusian State Medical University1 9th City Clinical Hospital2 Summary
Neglect syndrome is a common condition among patients with right-hemisphere damage. As a result, patients are not aware of visual, somatosensory or auditory stimuli on their contralesional side. For accurate diagnosis of neglect syndrome it is necessary to evaluate neuropsychological testing.
