CC BY
8ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ORIGINAL ARTICLE
ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ СИМПАТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ ПО ДАННЫМ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
A.А. Аншелес, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. Э.Г. Кузнецова, аспирант
Т.В. Мартынюк, доктор мед. наук, руководитель отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца
B.Б. Сергиенко, доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела радионуклидной диагностики
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, ул. 3-я Черепковская, 15а, Москва, 121552, Российская Федерация
MYOCARDIAL PERFUSION AND NEUROTROPIC SINGLE-PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY FEATURES IN PATIENTS WITH PRIMARY PULMONARY HYPERTENSION
A.A. Ansheles, Cand. Med. Sc., Senior Researcher; orcid.org/0000-0002-2675-3276 E.G. Kuznetsova, Postgraduate; orcid.org/0000-0002-1289-8781 T.V. Martynyuk, Dr. Med. Sc., Head of Pulmonary Hypertension and Heart Diseases Department;
orcid.org/0000-0002-9022-8097 V.B. Sergienko, Dr. Med. Sc., Professor, Head of Nuclear Medicine Department;
orcid.org/0000-0002-0487-6902
National Medical Research Center for Cardiology, Ministry of Health of the Russian Federation, ul. Tret'ya Cherepkovskaya, 15a, Moscow, 121552, Russian Federation
Цель исследования - изучение особенностей симпатической активности и перфузии миокарда левого и правого желудочков по данным нейротропной и перфузионной однофотон-ной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) у пациентов с идиопатической легочной гипертензией (ИЛГ).
Материал и методы. В исследование включены 22 пациента с подтвержденным диагнозом ИЛГ. Всем больным выполнена перфузионная ОЭКТ миокарда с 99тТс-МИБИ в покое и после нагрузочного теста (велоэргометрия), нейротропная ОЭКТ с 1231-МИБГ в раннюю (через 15 мин) и отсроченную (через 4 ч) фазы. Нарушения перфузии ЛЖ оценивались стандартными параметрами 888 и 8Б8, ПЖ оценивали визуально и рассчитывали отношения ЯУ/ЬУ и 1У8ДЖ (межжелудочковой перегородки (МЖП) к боковой стенке). Глобальную симпатическую активность (СА) оценивали по соотношению сердце/средостение в отсроченную фазу (Н/М^ и скорости выведения МИБГ в течение 4 ч (WR). Параметром локальных нарушений СА ЛЖ считали сумму баллов дефектов МИБГ (8М8е), ПЖ - соотношения ЯУ/ЬУ и 1У8ДЖ. Все указанные параметры сопоставлялись с базой данных здоровых добровольцев (п=20).
Результаты. Значения ряда параметров перфузионной (888, ЯУ/ЬУМ1В1, 1У8ДЖМ1В1) и нейротропной (Н/Ма, WR, 8М8е, IVS/LWмIBG) ОЭКТ миокарда были достоверно хуже у пациентов с ИЛГ по сравнению с контрольной группой (все p<0,05). По данным перфузионной ОЭКТ у пациентов с ИЛГ не было выявлено достоверной (8Б8>4) преходящей ишемии, но в 77% случаев перфузия МЖП была снижена: 888=7 (6-10), по-видимому, из-за компрессии МЖП расширенным ПЖ. Значение ЯУ/ЬУМ1В1 составило 0,61±0,02: ПЖ был отчетливо виден во всех случаях ИЛГ, с неоднородным
Objective. To compare cardiac 123I-MIBG and 99mTc-MIBI single-photon emission computed tomography (SPECT) data in patients with primary pulmonary hypertension (PPH).
Material and methods. The study included 22 patients with confirmed diagnosis of PPH, with clinical status assessment, Holter ECG monitoring and rest cardiac ultrasound (US) data. All patients, as well as a group of healthy volunteers (n = 20) underwent myocardial perfusion SPECT with 99mTc-MIBI at rest and after treadmill exercise test, and myocardial neurotropic SPECT with 123I-MIBG, performed in 15 min (early phase) and 4 hours (delayed phase) after MIBG administration. LV perfusion abnormalities were evaluated using standard SSS and SDS parameters, RV was assessed visually, RV/LV and IVS/LW uptake ratios were calculated. Global sympathetic activity (SA) was assessed with delayed heart/mediastinum ratio (H/Md) and MIBG Washout Rate in 4 hours (WR). Regional SA abnormalities were assessed using early Summed MIBG Score (SMSe). MIBG RV/LV and LV IVS/LW uptake ratios were calculateed. All parameters were compared with normal database (n = 20).
Results. The values of a number of myocardial SPECT parameters, both perfusion (SSS, RV/LVmibi, IVS/LWmibi) and neurotropic (H/Md, WR, SMSe, IVS/LWMIBG), were significantly worse in PPH patients compared to the control group (all p <0.05). Perfusion SPECT showed no significant (SDS>4) transient LV ischemia in all patients, but in 77% of cases IVS perfusion was stably impaired, causing overall SSS = 7 (6-10), presumably due to IVS compression by dilated RV. MIBI RV/LV ratio was 0.61 ± 0.02, indicating that RV was clearly visible, with inho-mogeneous MIBI uptake in all cases, but without reliable perfusion defects. Values of H/Md were 1.84±0.18, WR: 27±8%, with no reliable correlations with perfusion parameters. Regional SA
накоплением радиофармпрепарата, но без достоверных дефектов перфузии. Значения H/Md составили 1,84±0,18, WR -27 ±8%, без достоверных корреляций с параметрами нарушений перфузии. Региональные дефекты СА также были расположены преимущественно в МЖП, среднее значение SMSe составило 8 (6-10), IVS/LW = 0,69±0,09, оба параметра имели связь с SSS (r =0,44, p = 0,04 и r =-0,48, p = 0,02 соответственно). Все параметры, за исключением RV/LVmibg, имели значимые корреляции с систолическим давлением в легочной артерии (измеренным при эхокардиографии), особенно RV/LVMIBI (r =0,64, p<0,01), WR (r=0,55, p = 0,01) и IVS/LWMIBG (r =-0,49,p = 0,02).
Заключение. Комбинация нейротропной и перфузионной ОЭКТ миокарда имеет определенную диагностическую ценность у пациентов с ИЛГ, поскольку распределение МИБГ в миокарде отражает регуляцию симпатической нервной системы, а ОЭКТ с МИБИ позволяет выявить у этих пациентов специфические нарушения микроциркуляции обоих желудочков, которые могут быть вызваны перегрузкой ПЖ и являться причиной ангинозных симптомов.
Ключевые слова: нейротропная сцинтиграфия; перфузи-онная однофотонная эмиссионная компьютерная томография; идиопатическая легочная гипертензия.
Для цитирования: Аншелес А.А., Кузнецова Э.Г., Марты-нюк Т.В., Сергиенко В.Б. Изучение особенностей симпатической активности и перфузии миокарда левого и правого желудочков по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда у пациентов с идиопатической легочной гипертензией. Вестник рентгенологии и радиологии. 2018; 99 (5): 244-52. DOI: 10.20862/0042-4676-2018-99-5-244-252
Для корреспонденции: Аншелес Алексей Аркадьевич; E-mail: [email protected]
Поступила 09.11.2017 Принята к печати 23.11.2017
Введение
Легочная гипертензия (ЛГ) представляет собой заболевание, для которого характерно прогрессирующее сосудистое ремо-делирование, приводящее к хроническому повышению давления в легочных артериях (ДЛА). Малый круг кровообращения является контуром с низким давлением: систолическое, диастолическое и среднее ДЛА в норме составляет 13-26, 6-16 и 7-19 мм рт. ст. соответственно [1, 2]. Сосудистая сеть легких отличается адаптивностью и большим резервом, в результате чего при тромбоэмболии ЛА, как правило, ДЛА начинает повышаться лишь при значительном объеме окклюзии ветвей ЛА. Однако при идиопати-ческой ЛГ (ИЛГ) основой патогенеза, по-видимому, является эндотелиальная дисфункция мелких сосудов легких, в результате чего на первый план выходит выраженное повышение ДЛА без крупноочагового структурного поражения легочной ткани. В связи с этим у пациентов с ИЛГ ра-
defects also were located in IVS predominately, causing SMSe mean value of 8 (6-10) and IVS/LW of 0.69±0.09, both parameters correlated with SSS (r =0.44, p = 0.04 and r =-0.48, p = 0.02, respectively). All parameters, except RV/LVmibg, had reliable correlations with systolic pulmonary artery pressure assessed by cardiac US, especially RV/LVMIBI (r =0.64, p<0.01), WR (r = 0.55, p = 0.01) and IVS/LWMIBG (r = -0.49, p = 0.02).
Conclusion. Combination of myocardial neurotropic and perfusion SPECT has a certain diagnostic value in patients with PPH, since MIBG SPECT reflects SA downregulating, and MIBI SPECT reveals specific microcirculatory abnormalities in these patients, both possibly caused by myocardial pressure overload and responsible for angina-like symptoms.
Index terms: neurotropic scintigraphy; myocardial perfusion single-photon emission computed tomography; primary pulmonary hypertension.
For citation: Ansheles A.A., Kuznetsova E.G., Martynyuk T.V., Sergienko V.B. Myocardial perfusion and neurotropic single-photon emission computed tomography features in patients with primary pulmonary hypertension. Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2018; 99 (5): 244-52 (inRuss.). DOI: 10.20862/0042-4676-201899-5-244-252
For correspondence: Aleksey A. Ansheles; E-mail: [email protected]
Acknowledgements. The study was supported by grant from the Russian Science Foundation (№ 15-15-10016).
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received November 9, 2017 Accepted November 23, 2017
но развивается гипертрофия ПЖ, которая без адекватной специфической терапии переходит в ди-латацию и, как следствие, декомпенсацию. Прогноз у пациентов с ИЛГ в целом остается неутешительным, не в последнюю очередь из-за несвоевременной диагностики: средний срок от появления первых симптомов до установления диагноза ЛГ составляет около 2 лет [3, 4]. К этому моменту структурно-функциональные нарушения органов малого круга кровообращения у многих пациентов становятся необратимыми.
Таким образом, одна из ключевых задач состоит в наиболее раннем выявлении пациентов с ИЛГ, и в этом плане радионук-лидные методы, имеющие высокую чувствительность и широкие возможности анализа функциональных, перфузионных и метаболических процессов, могут иметь решающее значение. Так, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томо-
графия (ОЭКТ) легких включены в рекомендации ESC/ERS как метод исключения у пациентов с ЛГ хронического тромбоэм-болического поражения легких (ХТЛГ) [5]. Крайне важны методы оценки функции ПЖ, поскольку именно недостаточность ПЖ, возникающая вследствие его длительной перегрузки, является важнейшим неблагоприятным прогностическим фактором, независимо от причины повышения давления в легочных артериях [5-8]. В этом плане актуальной остается радионук-лидная вентрикулография, предоставляющая детальную информацию о систолической и диасто-лической дисфункции, асинхро-нии ЛЖ и ПЖ [9-14].
Перфузионные и метаболические изменения миокарда при ЛГ лишь недавно стали вызывать исследовательский интерес. Нарушения метаболизма глюкозы и жирных кислот в миокарде, выявляемые с помощью пози-тронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18Б-ФДГ и ОЭКТ
с 1231-бета-метил-йодфенилпен-тадекановой кислотой, служат, с одной стороны, наиболее ранними маркерами нарушения состояния миокарда, а с другой -важным прогностическим фактором и критерием оценки эффективности терапии [15, 16].
Другим перспективным направлением диагностики состояния миокарда у пациентов с ЛГ представляется ОЭКТ миокарда с оценкой клеточной перфузии [17]. Одной из клинических задач у этой категории больных является исключение сопутствующей ишемической болезни сердца, которая может развиться на фоне нарастания несоответствия между доставкой и потребностью в кислороде гипертрофированного миокарда ПЖ [18, 19]. При перфузионной ОЭКТ миокарда ПЖ в норме виден плохо, однако у пациентов с ЛГ он визуализируется четко вследствие гипертрофии. Это дает возможность выявления стабильных и преходящих (стресс-индуцированных) дефектов перфузии ПЖ, а также степени его дилатации аналогично тому, как в рутинной практике это выполняется для ЛЖ [20]. При проведении ОЭКТ, синхронизированной с ЭКГ (С-ОЭКТ), возможна оценка сократительной способности ПЖ с измерением того же набора параметров, что и при радионуклидной вент-рикулографии [21]. Дополнительной возможностью является измерение соотношения интенсивности накопления радиофармпрепарата (РФП) правым и левым желудочком (коэффициент RV/LV). Имеются данные, что увеличение этого показателя -достоверный признак гипертрофии ПЖ [22]. Еще один перспективный параметр, имеющий потенциальное прогностическое значение, - соотношение накопления перфузионного РФП в миокарде и легких (Lung-Heart Ratio, LHR) [23].
Нейротропная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда с 1231-мета-йодбензил-гуанидином (МИБГ)
позволяет выявлять у пациентов с ЛГ нарушения симпатической активности миокарда, которые служат предиктором жизнеугро-жающих нарушений ритма сердца и связаны с риском внезапной смерти [24, 25]. МИБГ представляет собой аналог норадренали-на, что позволяет наблюдать проявления симпатической денерва-ции миокарда ЛЖ, имеющие известное прогностическое значение у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [26, 27]. Есть данные о возможности оценки накопления МИБГ в легких, которое снижено у пациентов с ХОБЛ по сравнению с группой нормы [28]. Аналогичных исследований ПЖ, в частности у пациентов с ЛГ, выполнено крайне мало. Однако известно, что накопление МИБГ у пациентов с ЛГ снижено в МЖП и имеет отрицательную корреляционную связь со степенью перегрузки ПЖ [29, 30]. В другом исследовании было показано, что отношение сердце/средостение (H/M) у пациентов с ЛГ достоверно ниже, а скорость вымывания МИБГ (WR) выше, чем у здоровых лиц [31].
Ранее нами были показаны возможности сцинтиграфии с МИБГ в оценке риска внезапной сердечной смерти у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией [32]. Кроме того, нами разработан новый способ количественной оценки перфузии ПЖ у пациентов с ЛГ, а также проводится комплексная работа по стандартизации количественных параметров перфузионной и нейротропной ОЭКТ миокарда у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [33-35]. Целью настоящей работы является изучение особенностей симпатической активности и перфузии миокарда левого и правого желудочков по данным перфузи-онной и нейротропной ОЭКТ миокарда с КТ-коррекцией поглощения у пациентов с ИЛГ, с использованием всех описанных выше методических подходов.
Материал и методы
В исследование включены 22 пациента (21 женщина, 1 мужчина, средний возраст 27±6 лет) с установленным диагнозом иди-опатической легочной гипертен-зии. В рамках стандартного обследования была выполнена эхо-кардиография (ЭхоКГ) с оценкой линейных размеров стенок и камер сердца и расчетом систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Всем пациентам проведены синхронизированная с ЭКГ перфузионная ОЭКТ миокарда с 99тТс-МИБИ в покое и в сочетании с ВЭМ-пробой, а также нейротропная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда с 1231-МИБГ через 15 мин (ранняя фаза) и 4 ч (отсроченная фаза) после введения РФП. Все томографические исследования проводились с КТ-коррекцией поглощения излучения по стандартным протоколам [34, 36]. Группу контроля составили данные 20 здоровых добровольцев из архивной базы отдела радио-нуклидной диагностики НМИЦК.
Реконструкции проекций, полученных при перфузионной и нейротропной ОЭКТ, выполняли в программе AutoSPECT (Cedars-Sinai) c итеративным алгоритмом Astonish (Philips), реориентацию изображений желудочков сердца проводили раздельно для ЛЖ и ПЖ. Оконту-ривание ЛЖ и ПЖ осуществляли с применением программ Cedars-Sinai AutoQuant (QPS, QGS), в ручном режиме с использованием функций Constrain и Mask, что позволило провести корректное обведение желудочков у всех пациентов[37].
По результатам перфузион-ной ОЭКТ получали следующие параметры:
• SSS и SDS ЛЖ (суммы баллов нарушений перфузии ЛЖ при нагрузке и разностной карты) - вычислялись автоматически, с использованием штатных средств и соответствующей базы нормы. Учитывая, что на нескорректированных изображениях
Таблица 1
Параметры перфузии и сократимости миокарда ЛЖ и ПЖ у пациентов с ЛГ
Группа КДО, мл ФВ, % SSS SDS RV/LVMIBI IVS/LWMIBI
ЛЖ ПЖ ЛЖ ПЖ
ИЛГ 56±17 72±19 66±8 22±6 7(6-10) 2 (1-4) 0,61±0,02 0,58±0,06
Контрольная 65±24* _** 64±13* -** 3 (2-4) 2 (1-3) 0,29±0,03 0,76±0,09
Р >0,10 - >0,10 - <0,01 >0.10 <0,01 <0,01
* Группа контроля, состоящая из пациентов женского пола. **В норме при исследовании с МИБИ правый желудочек не визуализируется в достаточной для количественных расчетов мере.
(nAC) эти параметры занижаются, а на изображениях с КТ-кор-рекцией (AC) - завышаются, предложено использование среднего арифметического этих значений [38].
• RV/LVMIBI (отношение интенсивности излучения свободной стенки ПЖ к боковой стенке ЛЖ) и IVS/LWmibi (отношение интенсивности излучения перегородочной стенки к боковой стенке ЛЖ): использовали данные режима программы Database Variation, которая предоставляет информацию об абсолютном числе импульсов в каждом из 17 сегментов миокарда (в дополнение к стандартным, относительным значениям перфузии в процентах). При этом использовали данные исследования в покое (Rest) с коррекцией поглощения (AC) и усредненные значения по соответствующим стенкам ПЖ и ЛЖ, поскольку, согласно ранее опубликованным результатам, именно этот вариант измерения в наибольшей мере соответствует функциональному состоянию миокарда и имеет наиболее достоверные связи с ДЛА и клиническим состоянием пациентов, а также более оправдан с методической точки зрения [33].
По результатам нейротропной ОЭКТ получали следующие параметры:
- H/Md (соотношение сердце/средостение в отсроченную фазу), WR (процентная скорость вымывания МИБГ) - вычислялись по стандартным формулам с учетом фона и распада МИБГ [35];
- SMSe (сумма баллов нарушений региональной симпати-
ческой активности (СА) в раннюю фазу) - рассчитывалась при ручном выборе баллов на основе визуальной оценки, с учетом нормального снижения плотности симпатических окончаний в верхушечном сегменте миокарда [36];
- rv/lvmibg и IVS/LWMIBG-измерения проводились по изображениям ранней фазы аналогично исследованиям с МИБИ.
Статистический анализ результатов исследования выполнен с помощью программного пакета IBM SPSS 23. Данные представлены в виде M±o для количественных переменных и Me (Q1-Q3) для порядковых баллов. Соответственно, при сравнении средних значений двух групп использовался независимый t-test или U-критерий Манна-Уитни. При определении связей между количественными параметрами выполнялся корреляционный анализ по Пирсону. При уровне значимости p <0,05 межгрупповые различия трактовались как достоверные, при 0,05< p <0,1 - как тенденция.
Результаты
По данным ЭхоКГ, СДЛА в группе больных составило 82 ± 12 мм рт. ст., толщина передней стенки ПЖ 0,7±0,1 мм, пе-реднезадний размер ПЖ 3,2 ± ± 0,3 мм. ФВ ЛЖ у всех пациентов превышала 60%, отмечалось парадоксальное движение МЖП. При ВЭМ-пробе у большинства пациентов отмечалась одышка на 1, 2 или 3-й ступени, средняя мощность нагрузки составила 50±20 Вт.
При перфузионной ОЭКТ в покое и после нагрузочной про-
бы у всех пациентов распределение РФП в ЛЖ было достаточно равномерным, расширенный ПЖ хорошо визуализировался, что указывает на его гипертрофию. Распределение МИБИ в ПЖ было неравномерным, но без достоверных очаговых дефектов. Отмечалось снижение включения РФП в базальные отделы МЖП, что создавало ложное впечатление об очагово-рубцовом или фиброзном поражении в этих сегментах. БББ при этом выходил за рамки нормальных значений (>4) у 77% пациентов, за рамки начальных нарушений (>8) -у 32% пациентов.
У 6 (27%) пациентов на нагрузочных изображениях отмечалось распространение зоны снижения перфузии на средний сегмент МЖП, что имитировало преходящую ишемию миокарда. В то же время истинную преходящую ишемию миокарда можно было предположить лишь у 2 пациентов, у которых преходящий дефект перфузии распространялся на передневерхушечные сегменты ЛЖ. В целом группы по показателю SDS, отражающему тяжесть преходящей ишемии, достоверно не различались.
По нашим данным, в норме КУ/ЬУШЫ составляет 0,29±0,03, у пациентов с ЛГ этот показатель в среднем составил 0,61 ±0,02, что достоверно выше, чем в норме (р <0,01). Средние значения параметров перфузионной ОЭКТ у пациентов с ИЛ Г приведены в таблице 1.
По данным нейротропной сцин-тиграфии миокарда с МИБГ, Н/М у пациентов с ИЛГ был достоверно ниже, WR - достоверно выше,
Таблица 2
Параметры СА миокарда ЛЖ и ПЖ у пациентов с ЛГ
Группа H/Md WR SMSe rv/lvmibg iWiwmibg
ИЛГ Контрольная 1,84±0,18 2,05±0,10 27±8 10±9 8(6-10) 5 (4-6) 0,69±0,09 0,62±0,07 0,69±0,06 0,92±0,07
V <0,01 <0,01 0,04 0,08 <0,01
Таблица 3
Корреляционные связи между параметрами нейротропной и перфузионной ОЭКТ миокарда у пациентов с ЛГ
Показатель
H/Md WR SMSe rv/lvmibg ivs/lwmibg СДЛА
КДО ПЖ
SSS -0,13 0,21 0,44 0,12 -0,48
SDS -0,08 0,06 0,29 0,08 -0,46
RV/LVMIBI -0,34 0,19 0,28 0,04 -0,36
СДЛА -0,42* 0,55 0,43 0,09 -0,49
КДО ПЖ -0,21 0,16 0,40 0,15 -0,57
0,40 0,52
0,39 0,38
0,64 0,62
- 0,77
0,77
чем в контрольной группе (1,84 ±0,18 против 2,05 ±0,10, 27±8% против 10±9% соответственно, p<0,01). В режиме ОЭКТ миокарда с МИБГ визуализировались нераспространенные региональные дефекты СА, которые также были расположены преимущественно в МЖП. Среднее значение 8М8е, отражающее тяжесть локальных дефектов СА в раннюю фазу исследования, составило 8 (6-10), IVS/LW = = 0,69±0,06 (табл. 2).
При корреляционном анализе параметров нейротропной и пер-фузионной ОЭКТ миокарда SMSe и IVS/LWмIBG имели связь с SSS (г =0,44, p = 0,04 и г =-0,48, p = 0,02 соответственно). Все параметры, за исключением RV/LVмIBG, имели достоверные корреляции с СДЛА, оцененным методом ЭхоКГ, особенно МИБИ RV/LV (г =0,64,p<0,01), МИБГ WR (г =0,55, p = 0,01) и МИБГ IVS/LW (г =-0,49, p = 0,02) (табл.3).
Обсуждение
Данная работа является продолжением наших предыдущих исследований, посвященных новым однофотонным томографическим методам исследования миокарда, в данном случае -перфузионной и нейротропной ОЭКТ миокарда у больных ИЛГ. Ключевым является выполнение у данной группы пациентов исследования на совмещенном ОЭКТ/КТ-томографе с более современными протоколами регистрации и обработки изображений. В мировой литературе подчеркивается важность гибридной и мультимодальной визуализации у пациентов с ЛГ [39]. Ранее нами уже были показаны преимущества гибридной визуализации, в том числе получение более высокого качества изображений и более объективных баз нормы, что позволило значительно снизить число ложноположи-тельных заключений [38]. Использование КТ-коррекции поглощения излучения при ОЭКТ
* p <0,05 при г >0,42 или <-0,42.
позволяет получить изображения более высокого качества за счет восстановления более высокой статистики счета, что означает более корректную работу итеративных алгоритмов реконструкции проекций.
По результатам накопленного нами опыта выполнения перфу-зионной ОЭКТ с 99тТс-МИБИ у пациентов с ЛГ уменьшение включения РФП в базальные и средние сегменты МЖП, по-видимому, следует считать характерным для этих больных. Механизмом появления этих дефектов может быть компрессия МЖП гипертрофированным и увеличенным ПЖ, что приводит к существенному снижению кровотока в МЖП [40]. Ишемия перегородочной стенки ЛЖ при ЛГ, очевидно, не связана с коронарными артериями, однако она также способна вызывать ангинозные симптомы. Такая ишемия, видимо, может оказаться устойчивой к классической анти-ишемической терапии, а ее устранение возможно только при снижении степени компрессии МЖП и обратном ремоделирова-нии миокарда на фоне ЛАГ-специфической терапии. Например,
в исследовании М. Oikawa е! а1. было продемонстрировано восстановление метаболизма глюкозы по данным ПЭТ в перегородочной зоне на фоне ЛАГ-специфической терапии [41]. Полученные данные позволяют высказать предположение, что эти дефекты перфузии являются обратимыми и, следовательно, не должны трактоваться как стойкие дефекты вследствие предполагаемых очагов фиброза. Более того, они не должны трактоваться и как «преходящая ишемия миокарда» в классическом значении этого термина, поскольку пациенты с ЛГ, как правило, не способны выполнить нагрузку на уровне, достаточном для появления преходящей ишемии миокарда, характерной для ИБС.
Как уже было упомянуто ранее, при анализе томосцинти-грамм у больных ЛГ наблюдается патологическое увеличение накопления РФП в ПЖ - пропорционально степени его гипертрофии и дилатации и в то же время пропорционально СДЛА, причем независимо от причины его повышения (порок сердца со сбросом направо, ХОБЛ, ХТЛГ
Рис. 1. Оконтуривание ЛЖ и ПЖ на изображениях с МИБИ (верхний ряд) и МИБГ (нижний ряд) у пациента с ИЛГ
или ИЛГ) [33]. Это наблюдение позволило нам предположить, что такой параметр, как отношение включения МИБИ в ПЖ и ЛЖ может быть
не только маркером гипертрофии ПЖ, но и показателем эффективности терапии.
По результатам исследования с МИБГ нами уточнены некоторые параметры в норме и в сравнении с ними сделана попытка выявить изменения накопления МИБГ у пациентов с ИЛГ. Н/Ма у пациентов с ИЛГ было достоверно ниже, WR - достоверно выше - не только по сравнению с данными, полученными в нашей группе контроля, но и с усредненными нормальными значениями, описанными в литературе (1,84±0,18 против 1,98 [42], 27±8% против 10% [43] соответственно, р <0,01). Выявленное нами снижение H/Md и повышение WR у пациентов с ИЛГ согласуется с зарубежными данными [31], однако следует подчеркнуть, что эти изменения носят неспецифический характер и отражают тяжесть нарушений СА миокарда, возникающих при многих ССЗ. Отличие лишь в том, что в данной группе пациентов патологическое накопление МИБГ в миокарде и его ускоренный клиренс отражает нарастание именно правожелудочковой сер-
дечной недостаточности, поскольку распределение МИБГ в ЛЖ у пациентов с ИЛГ оказалось практически не нарушенным, в отличие от левожелудочковой ХСН (например, при ДКМП) [44, 45]. При этом накопление МИБГ в ПЖ при ИЛГ имеет особенности. Так, в норме МИБГ накапливается в ПЖ в большей мере, чем МИБИ, в результате ПЖ на изображениях с МИБГ хорошо визуализируется в большинстве случаев. Поэтому в то время как RV/LVмIBI увеличивается по мере роста ДЛА и является маркером гипертрофии ПЖ, RV/LVмIBG по мере прогресси-рования ИЛГ достоверно не увеличивается, поскольку этот параметр изначально имел высокие значения (0,62±0,07). Далее, с помощью разработанного нами способа оконтуривания ПЖ удалось получить полярные карты ПЖ не только при ОЭКТ с МИБИ, но и аналогичным образом применить этот подход к изображениям с МИБГ (рис. 1). Это позволило более детально оценить распределение МИБГ в ПЖ, однако нами не выявлено каких-либо характерных дефектов его накопления у пациентов с ИЛГ. Все это позволяет признать сомнительным какое-либо прогностическое значение анализа ПЖ при ОЭКТ с МИБГ.
Более перспективным представляется анализ отношения IVS/LWмIBG. По нашим данным, при ИЛ Г накопление МИБГ в МЖП снижается пропорционально повышению ДЛА, что количественно выражается в уменьшении значения IVS/LW (с 0,92 в норме до 0,69 при ИЛГ). Эти результаты согласуются с зарубежными исследованиями, в которых высказано предположение, что симпатическая нейро-нальная дисфункция при ЛГ сначала возникает в МЖП, а впоследствии распространяется на весь миокард [30]. Мы можем добавить к данному тезису, что при этом процесс денервации МЖП, по-видимому, происходит параллельно с описанными выше нарушениями перфузии той же локализации (рис. 2). Это наблюдение также может быть специфичным для ЛГ, поскольку, к примеру, при кардиомиопатиях региональные дефекты СА не имеют четкой связи с нарушениями перфузии [44, 46].
Заключение
Комбинация нейротропной и перфузионной ОЭКТ миокарда имеет определенную диагностическую ценность у пациентов с ИЛГ, поскольку распределение МИБГ в миокарде отражает регуляцию симпатической нервной
Рис. 2. Сравнение данных сцинтиграфии и ОЭКТ миокарда с МИБИ и МИБГ в норме (а) и у пациентов с ИЛГ (б): А-Г - изображения с МИБГ; Д-Ж - изображения с МИБИ. А - планарная сцинтиграфия с МИБГ в отсроченную фазу. В норме миокард визуализируется четко, Н/М^=2,16, WR=7%; при ИЛГ накопление МИБГ в миокарде снижено, визуализируется резко расширенный ПЖ, вымывание МИБГ ускорено, Н/М^=1,72, WR=29%. Б-Д - ОЭКТ/КТ-изображения. В, Е - измерение соотношений RV/LV и ^/1Ж В норме: RV/LVMIBG=0,73, ^ДЖши(=0,97, RV/LVMIBI=0,25, ^ДЖШЫ=0,81. При ИЛГ: RV/LVMIBG=0,69, IVS/LWMIBG=0,53 (снижено), RV/LVMIBI=0,82 (повышено), IVS/LWмmI=0,47 (снижено). Г, Ж - полярные карты. В норме: SMSe=5, SSS=4, SDS=1. При ИЛГ: SMSe=8, SSS=9, SDS = 1
системы, а ОЭКТ с МИБИ позволяет выявить у этих пациентов специфические нарушения микроциркуляции обоих желудочков, которые могут быть вызваны 3. перегрузкой ПЖ и являться субстратом ангинозных симптомов.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 4.
Финансирование
Исследование поддержано грантом Российского научного фонда (№15-15-10016).
Литература [References] 5.
1. Melot C., Naeije R., Hallemans R., Lejeune P., Mols P. Hypoxic pulmonary vasoconstriction and pulmonary gas exchange in normal man. Respir. Physiol. 1987; 68 (1): 11-27.
2. Maggiorini M., Melot C., Pierre S.,
Pfeiffer F., Greve I., Sartori C. et al. High-altitude pulmonary edema is initially caused by an increase in capillary pressure. Circulation. 2001; 103 (16): 2078-83. Humbert M., Sitbon O., Chaouat A., Bertocchi M., Habib G., Gressin V. et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am. J. Respir. Crit. Care 6. Med. 2006; 173 (9): 1023-30. DOI: 10.1164/rccm.200510-16680C Brown L.M., Chen H., Halpern S., Taichman D., McGoon M.D., Farber H.W. et al. Delay in recognition of pulmonary arterial hyperten- 7. sion: factors identified from the REVEAL Registry. Chest. 2011; 140 (1): 19-26. DOI: 10.1378/ chest.10-1166
Galie N., Humbert M., Vachiery J.L., Gibbs S., Lang I., Torbicki A. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and 8. Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2016; 37 (1): 67-119. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv317 Gargiulo P., Cuocolo A., Dellegrot-taglie S., Prastaro M., Savarese G., Assante R. et al. Nuclear assessment of right ventricle. Echocardiography. 2015; 32 (Suppl. 1): S69-74. DOI: 10.1111/echo.12180 Лишманов Ю.Б., Кривоногов Н.Г., Завадовский К. В. Радионуклид-ная диагностика патологии малого круга кровообращения. Томск; 2007.
[Lishmanov Yu.B., Krivonogov N.G., Zavadovskiy K.V. Radionuclide diagnostics of pathology of the small blood circulation circle. Tomsk; 2007 (in Russ).] Завадовский К.В., Панькова А.Н. Сцинтиграфическая оценка дисфункции правого желудочка серд-
а
ца у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Медицинская визуализация. 2009; 3: 24-30. [Zavadovskiy K.V., Pan'kova A.N. Scintigraphic assessment of right ventricle dysfunction in patients with pulmonary embolism. Medi-tsinskaya Vizualizatsiya (Medical Visualization). 2009; 3: 24-30 (in Russ.).]
9. Corbett J.R., Akinboboye O.O., Bacharach S.L., Borer J.S., Botvi-nick E.H., DePuey E.G. et al. Equilibrium radionuclide angiocardiography. J. Nucl. Cardiol. 2006; 13 (6): e56-79. DOI: 10.1016/j.nuclcard. 2006.08.007
10. Nichols K., Saouaf R., Ababneh A.A., Barst R.J., Rosenbaum M.S., Groch M.W. et al. Validation of SPECT equilibrium radionuclide angiographic right ventricular parameters by cardiac magnetic resonance imaging. J. Nucl. Cardiol. 2002; 9 (2): 153-60.
11. Rich J.D., Ward R.P. Right-ventricular function by nuclear cardiology. Curr. Opin. Cardiol. 2010; 25 (5): 445-50. DOI: 10.1097/ HCO.0b013e32833cb252
12. Завадовский К.В., Саушкин В.В., Панькова А.Н., Лишманов Ю.Б. Методические особенности выполнения, обработки результатов и интерпретации данных радионук-лидной равновесной томовентри-кулографии. Радиология-практика. 2011; 6: 75-83. [Zavadovskiy K.V., Saushkin V.V., Pan'kova A.N., Lishmanov Yu.B. Methodological features of the implementation, processing of results and interpretation of radionuclide equilibrium thimbrical volume. Ra-diologiya-Praktika (Radiology-Practice). 2011; 6: 75-83 (in Russ.).]
13. Завадовский К.В., Лишманов Ю.Б. Диагностические возможности сцинтиграфии правого желудочка сердца. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2010; 55 (1): 45-51. [Zavadovskiy K.V., Lishmanov Yu.B. Diagnostic capabilities of right ventricular scintigraphy. Meditsin-skaya Radiologiya i Radiatsionnaya Bezopasnost' (Medical Radiology and Radiation Safety). 2010; 55(1): 45-51 (in Russ.).]
14. Завадовский К.В., Панькова А.Н., Кривоногов Н.Г., Лишманов Ю.Б. Сцинтиграфическая оценка стру-ктурно-фунциональных изменений миокарда и альвеолярно-ка-пиллярной проницаемости легких у больных внебольничной пневмонией. Сибирский медицинский журнал. 2011; 26 (2): 14-21.
[Zavadovskiy K.V., Pan'kova A.N., Krivonogov N.G., Lishmanov Yu.B. Scintigraphic evaluation of structural and functional changes in myocardium and alveolar-capillary lung permeability in patients with community-acquired pneumonia. Siberian Medical Journal. 2011; 26(2): 14-21 (in Russ.).]
15. Matsushita T., Ikeda S., Miyaha-ra Y., Yakabe K., Yamaguchi K., Fu-rukawa K. et al. Use of [123I]-BMIPP myocardial scintigraphy for the clinical evaluation of a fatty-acid metabolism disorder of the right ventricle in chronic respiratory and pulmonary vascular disease. J. Int. Med. Res. 2000; 28 (3): 111-23.
16. Bokhari S., Raina A., Rosenweig E.B., Schulze P.C., Bokhari J., Einstein A.J. et al. PET imaging may provide a novel biomarker and understanding of right ventricular dysfunction in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2011; 4 (6): 641-7. DOI: 10.1161/ CIRCIMAGING.110.963207
17. Архипова О.А., Мартынюк Т.В., Валеева Э.Г., Рябыкина Г.В., Са-мойленко Л.Е., Сергиенко В.Б. и др. Ишемия миокарда у пациентов с легочной артериальной гипертензией. Системные гипер-тензии. 2015; 12 (4): 52-6. [Arkhipova O.A., Martynyuk T.V., Valeeva E.G., Ryabykina G.V., Samoylenko L.E., Sergienko V.B. et al. Myocardial ischemia in patients with pulmonary arterial hypertension. Sistemnye Gipertenzii (Systemic Hypertension). 2015; 12 (4): 52-6 (in Russ.).]
18. Vogel-Claussen J., Skrok J., She-hata M.L., Singh S., Sibley C.T., Boyce D.M. et al. Right and left ventricular myocardial perfusion reserves correlate with right ventricular function and pulmonary hemodynamics in patients with pulmonary arterial hypertension. Radiology. 2011; 258 (1): 119-27. DOI: 10.1148/radiol.10100725
19. Сергиенко В.Б., Аншелес А.А. Томографические методы в оценке перфузии миокарда. Вестник рентгенологии и радиологии. 2010; 91 (3): 10-4.
[Sergienko V.B., Ansheles A.A. Tomo-graphic methods in the assessment of myocardial perfusion. Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2010; 91 (3): 10-4 (in Russ.).]
20. Gomez A., Bialostozky D., Zajarias A., Santos E., Palomar A., Martinez M.L. et al. Right ventricular ischemia in patients with primary pulmonary
hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38 (4): 1137-42.
21. Ohira H., Beanlands R.S., Davi-es R.A., Mielniczuk L. The role of nuclear imaging in pulmonary hypertension. J. Nucl. Cardiol. 2015; 22 (1): 141-57. DOI: 10.1007/ s12350-014-9960-y
22. Mazraeshahi R.M., Striet J., Oelt-gen R.C., Gerson M.C. Myocardial SPECT images for diagnosis of pulmonary hypertension and right ventricular hypertrophy. J. Nucl. Med. Technol. 2010; 38 (4): 175-80. DOI: 10.2967/jnmt.110.080200
23. Bacher-Stier C., Sharir T., Kava-nagh P.B., Lewin H.C., Friedman J.D., Miranda R. et al. Postexercise lung uptake of 99mTc-sestamibi determined by a new automatic technique: validation and application in detection of severe and extensive coronary artery disease and reduced left ventricular function. J. Nucl. Med. 2000; 41 (7): 1190-7.
24. Verrier R.L., Antzelevitch C. Auto-nomic aspects of arrhythmogenesis: the enduring and the new. Curr. Opin. Cardiol. 2004; 19 (1): 2-11.
25. Schrier R.W., Abraham W.T. Hormones and hemodynamics in heart failure. N. Engl. J. Med. 1999; 341 (8): 577-85. DOI: 10.1056/ NEJM199908193410806
26. Schofer J., Spielmann R., Schu-chert A., Weber K., Schluter M. Iodine-123 meta-iodobenzylguani-dine scintigraphy: a noninvasive method to demonstrate myocardial adrenergic nervous system disin-tegrity in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 1988; 12 (5): 1252-8.
27. Nakata T., Miyamoto K., Doi A., Sa-sao H., Wakabayashi T., Kobayashi H. et al. Cardiac death prediction and impaired cardiac sympathetic innervation assessed by MIBG in patients with failing and nonfailing hearts. J. Nucl. Cardiol. 1998; 5 (6): 579-90.
28. Koizumi T., Urushihata K., Hana-oka M., Tsushima K., Fujimoto K., Fujii T. et al. Iodine-123 metaiodo-benzylguanidine scintigraphic assessment of pulmonary vascular status in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Res-pirology. 2010; 15 (8): 1215-9. DOI: 10.1111/j.14401843.2010.01853.x
29. Morimitsu T., Miyahara Y., Sinboku H., Ikeda S., Naito T., Nishijima K. et al. Iodine-123-metaiodobenzylguanidine myocar-dial imaging in patients with right ventricular pressure overload. J. Nucl. Med. 1996; 37 (8): 1343-6.
30. Morimitsu T., Miyahara Y., Sono-da K., Kohno S. Iodine-123 meta-
iodobenzylguanidine myocardial imaging in patients with pulmonary hypertension. J. Int. Med. Res. 1997; 25 (2): 53-61.
31. Sakamaki F., Satoh T., Nagaya N., Kyotani S., Oya H., Nakanishi N. et al. Correlation between severity of pulmonary arterial hypertension and 123I-metaiodobenzylguani-dine left ventricular imaging. J. Nucl. Med. 2000; 41 (7): 1127-33.
32. Аншелес А.А., Саушкина Ю.В., Сергиенко В.Б. Возможности ней-ротропной сцинтиграфии миокарда в оценке прогноза внезапной сердечной смерти у пациентов с гипертрофической кардиомио-патией. Вестник рентгенологии и радиологии. 2017; 98 (4): 177-84. DOI: 10.20862/0042-4676-201798-4-177-184
[Ansheles A.A., Saushkina Yu.V., Ser-gienko V.B. Neurotropic myocar-dial scintigraphy in the evaluation of sudden cardiac death prognosis in patients with hypertrophic car-diomyopathy. Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2017; 98 (4): 177-84 (in Russ.). DOI: 10.20862/ 0042-4676-2017-98-4-177-184]
33. Аншелес А.А., Валеева Э.Г., Мар-тынюк Т.В., Сергиенко В.Б. Новый способ количественной ра-дионуклидной оценки перфузии миокарда при легочной гипер-тензии. Вестник рентгенологии и радиологии. 2016; 97 (6): 340-7. DOI: 10.20862/0042-4676-201697-6-340-347
[Ansheles A.A., Valeeva E.G., Mar-tynyuk T.V., Sergienko V.B. New approach of quantitative nuclear cardiac perfusion assessment in patients with pulmonary hypertension. Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2016; 97 (6): 340-7 (in Russ.). DOI: 10.20862/0042-46762016-97-6-340-347]
34. Аншелес А.А., Миронов С.П., Шульгин Д.Н., Сергиенко В.Б. Перфузионная ОЭКТ миокарда с КТ-коррекцией поглощения: принципы получения и интерпретации данных (методические рекомендации). Лучевая диагностика и терапия. 2016; 7 (3): 87-101. [Ansheles A.A., Mironov S.P., Shul'gin D.N., Sergienko V.B. Myocardial perfusion SPECT with CT-based attenuation correction: data acquisition and interpretation (guidelines). Luchevaya Diagnos-tika i Terapiya (Diagnostic Radiology and Radiotherapy). 2016; 7 (3): 87-101 (in Russ.).]
35. Аншелес А.А., Сергиенко В.Б. Вопросы стандартизации метода нейротропной сцинтиграфии и
однофотонной эмиссионной томографии миокарда с 1231-мета-йодбензилгуанидином. Вестник рентгенологии и радиологии. 2016; 97 (3): 173-80.
[Ansheles A.A., Sergienko V.B. Standardization of 123I-metaiodo-benzylguanidine cardiac neurotropic scintigraphy and single-photon emission tomography. Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2016; 97 (3): 173-80 (in Russ.).]
36. Сергиенко В.Б., Аншелес А.А., Шульгин Д.Н. Применение радиофармпрепарата 123/1311-МИБГ для радионуклидной диагностики поражений сердца и гормонально активных опухолей (методические рекомендации). Радиационная онкология и ядерная медицина. 2012; 2: 46-62. [Sergienko V.B., Ansheles A.A., Shul'gin D.N. Applications of the 123/131I-MIBG for radionuclide imaging of cardiac lesions and hor-monally active tumors (guidelines). Radiatsionnaya Onkologiya i Yader-naya Meditsina (Radiation Oncology and Nuclear Medicine). 2012; 2: 46-62 (in Russ.).]
37. Аншелес А.А., Сергиенко И.В., Сергиенко В.Б. Способ количественной оценки нарушений перфузии миокарда правого желудочка по данным однофотон-но-эмиссионной компьютерной томографии. Патент на изобретение РФ № 2628367. 2016. [Ansheles A.A., Sergienko I.V., Sergienko V.B. Method of quantitative assessment of right ventricular myocardial perfusion disorders according to single-photon emission computed tomography. Patent RF № 2628367. 2016 (in Russ.).]
38. Аншелес А.А. Особенности интерпретации перфузионной од-нофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с компьютерно-томографической коррекцией поглощения. Вестник рентгенологии и радиологии. 2014; 95 (2): 5-20.
[Ansheles A.A. Specific features of interpretation of myocardial perfusion single-photon emission computed tomography with computed tomogra-phic attenuation correction. Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2014; 95 (2): 5-20 (in Russ.).]
39. Bossone E., Dellegrottaglie S., Pa-tel S., Grunig E., D'Andrea A., Ferrara F. et al. Multimodality imaging in pulmonary hypertension. Can. J. Cardiol. 2015; 31 (4): 440-59. DOI: 10.1016/j.cjca.2015.02.012
40. Gibbons Kroeker C.A., Adeeb S., Shrive N.G., Tyberg J.V. Com-
pression induced by RV pressure overload decreases regional coronary blood flow in anesthetized dogs. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006; 290 (6): H2432-8. DOI: 10.1152/ajpheart.01140.2005
41. Oikawa M., Kagaya Y., Otani H., Sakuma M., Demachi J., Suzuki J. et al. Increased [18F]fluorodeo-xyglucose accumulation in right ventricular free wall in patients with pulmonary hypertension and the effect of epoprostenol. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45 (11): 1849-55. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.02.065
42. Verberne H.J., Habraken J.B., van Eck-Smit B.L., Agostini D., Jacobson A.F. Variations in 123I-metaiodoben-zylguanidine (MIBG) late heart mediastinal ratios in chronic heart failure: a need for standardisation and validation. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008; 35 (3): 547-53. DOI: 10.1007/s00259-007-0611-2
43. Imamura Y., Ando H., Mitsuoka W., Egashira S., Masaki H., Ashihara T. et al. Iodine-123 metaiodobenzyl-guanidine images reflect intense myo-cardial adrenergic nervous activity in congestive heart failure independent of underlying cause. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 26 (7): 1594-9. DOI: 10.1016/0735-1097(95)00374-6
44. Nagao M., Baba S., Yonezawa M., Yamasaki Y., Kamitani T., Isoda T. et al. Prediction of adverse cardiac events in dilated cardiomyopathy using cardiac T2* MRI and MIBG scintigraphy. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2015; 31 (2): 399-407. DOI: 10.1007/s10554-014-0562-1
45. Ohshima S., Isobe S., Hayashi D., Abe S., Kato K., Murohara T. Myocardial 123I-MIBG scintigra-phy predicts an impairment in myocardial functional reserve during dobutamine stress in patients with idiopathic dilated cardiomy-opathy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2013; 40 (2): 262-70. DOI: 10.1007/s00259-012-2256-z
46. Аншелес А.А., Щиголева Я.В., Сергиенко И.В., Терещенко С.Н. Особенности перфузии и симпатической иннервации миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Кардиологический вестник. 2016; XI (1): 24-33.
[Ansheles A.A., Schigoleva Y.V., Ser-gienko I.V., Tereschenko S.N. SPECT myocardial perfusion and sympathetic innervation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Kar-diologicheskij Vestnik. 2016; XI (1): 24-33 (in Russ.).]
