CC BY
26
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
ИЗУЧЕНИЕ МНЕНИЯ ВРАЧЕЙ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Цель исследования. Разработать комплекс предложений организационного характера по осуществлению медицинской реабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в амбулаторных условиях.
Материалы и методы. Оценка организации медицинской реабилитации в амбулаторных условиях осуществлялась на основании проведенного анкетирования 50 специалистов. Общий медицинский стаж респондентов составил 20,0 ± 5,7 лет, стаж по специальности — 17,2 ± 5,4 лет. 78,0 ± 5,8% опрошенных имеют специальную подготовку по медицинской реабилитации (подготовка получена во время обучения в интернатуре, ординатуре, на циклах дополнительного профессионального образования). Методы, используемые в работе: статистический, аналитический, социологический и метод экспертных оценок. Результаты. Врачи отметили, что медицинская реабилитация пациентов, перенесших ОНМК, должна осуществляться комплексно, непрерывно и с постоянной поддержкой семьи и близких. Существенное влияние на приверженность лечению оказывает источник финансирования медицинской реабилитации, а также выбор врачами спектра услуг, назначаемых пациентам, по медицинской реабилитации, что в свою очередь сказывается на результатах лечения. Вместе с тем стоит отметить, что врачи обозначили организационные мероприятия, которые необходимо внедрить в повседневную практику: увеличение охвата пациентов для постоянного наблюдения, а также мониторинг полученных результатов. Заключение. Результаты исследования продемонстрировали основные приоритетные направления организации медицинской реабилитации в амбулаторных условиях пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
Ключееые слова: медицинская реабилитация, амбулаторные условия, острое нарушение мозгового кровообращения.
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
DOI: 10.26347/1607-2502201803-04023-034
Л.Р. Бадрутдинова, О.А. Манерова, Е.В. Костенко
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
STUDY OF THE OPINION OF DOCTORS ON THE ORGANIZATION OF MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS SURVIVED ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT IN OUTPATIENT SETTINGS
The aim of the study is to develop a set of proposals of an organizational nature on the implementation of medical rehabilitation of patients who survived acute cerebrovascular accident in outpatient settings.
Materials and methods. The evaluation of the organization of medical rehabilitation in outpatient settings was carried out on the basis of the questionnaire survey with the participation of 50 specialists. The total medical experience of the respondents was 20.0 ± 5.7 years, experience in the specialty was 17.2 ± 5.4 years. The majority (78.0 ± 5.8%) of the respondents were specially trained in medical rehabilitation (training was received in terms of internship, residency, additional vocational education). Methods used in this study: statistical, analytical, sociological, and the method of expert assessments.
Results. Doctors noted that the medical rehabilitation of patients who survived acute cerebrovascular accident must be complex, continuous, with constant support of family and friends. The source of medical rehabilitation financing, as well as the choice of the range of services rendered
L.R. Badrutdinova, O.A. Manerova, E.V Kostenko
Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «I.M. Sechenov First Moscow State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Pirogov Russian National Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
in terms of medical rehabilitation, have a significant influence on the commitment to the treatment, thus affecting the results of the treatment. It should also be noted that the doctors pointed out the organizational measures needed to be implemented in everyday practice: increasing the number of patients for continuous observation, as well as monitoring the results obtained. Conclusion. The results of this study demonstrated the main priority directions of the organization of medical rehabilitation of patients who survived acute cerebrovascular accident in outpatient conditions.
Keywords: medical rehabilitation, outpatient settings, acute cerebrovascular accident Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Несмотря на то что показатели заболеваемости, распространенности, смертности и инвалидности вследствие перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) снизилась с 1990 по 2013 гг., общая пораженность от инсульта, с точки зрения абсолютного числа людей, в виде смертности или лиц, имеющих последствия после перенесенного заболевания (инвалидность), увеличилась по всему миру как у мужчин, так и у женщин всех возрастов. Такие данные свидетельствуют в пользу того, что «обычный подход» в профилактике и реабилитации пациентов показывает себя как неэффективный и требует разработки предложений и мероприятий организационного характера [1].
Цель исследования: разработать комплекс предложений организационного характера по осуществлению медицинской реабилитации пациентов, перенесших ОНМК, в амбулаторных условиях.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Оценка организации медицинской реабилитации в амбулаторных условиях осуществлялась на основании проведенного анкетирования 50 специалистов, оказывающих медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях. Общий медицинский стаж респондентов, прошедших опрос, составил 20,0 ± 5,7 лет, стаж по специальности — 17,2 ± 5,4 лет.
Средний возраст специалистов составил 43,3 ± ± 7,0 года, среди опрошенных были преимущественно лица женского пола (72,0 ± 6,3%). Все специалисты, проходившие анкетирование, работают в государственном учреждении системы здравоохранения. Большинство опрошенных имеют специальную подготовку по медицинской реабилитации — 78,0 ± 5,8% (подготовка получена во время обучения в интернатуре, ординатуре, на циклах дополнительного профессионального образования).
Среди опрошенных, оказывающих медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях, были врачи следующих специальностей: невролог (68,1%), трав-
матолог-ортопед (6,4%), терапевт (6,4%), психотерапевт (4,3%), офтальмолог (2,1%), психолог (2,1%), реабилитолог (2,1%), врач ультразвуковой диагностики (2,1%), врач функциональной диагностики (2,1%) и мануальный терапевт (2,1%).
Методы, используемые в работе: статистический, аналитический, социологический и метод экспертных оценок. Выявление статистических связей между группами признаков осуществлялось с использованием корреляционного анализа при помощи программного обеспечения Microsoft Excel. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», проводить экспертную оценку медицинской помощи может врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет. Перечисленные аспекты являлись критериями включения в выборку специалистов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Важным аспектом осуществления медицинской реабилитации является персонализированный подход, который реализуется посредством составления индивидуального плана реабилитации пациента. В основе комплексности реабилитации лежит принцип совместного участия специалистов в составлении указанного плана. В этой связи был проведен опрос врачей на предмет их участия в разработке и составления плана пациентов, которые проходят у них реабилитацию. Результаты анкетирования показали, что среди всех специалистов, осуществляющих медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях, комплексным подходом в составлении плана реабилитации руководствуются 84,0 ± 5,1%.
Среди опрошенных были специалисты, которые не принимают участие в составлении индивидуального плана (2,0 ± 4,5%): ортопед, врач функциональной диагностики, врач ультразвуковой диагностики (заведующий клинико-диагнос-
Положительно влияет, если пациент живёт один 12,0%
Отрицитально влияет, если с пациентом живёт сиделка 12,0%
Отрицитально влияет, если пациент живёт с родственниками
12,0%
Отрицитально влияет, если пациент живёт один ^^^В 10,0%
Положительно влияет, если с пациентом живёт сиделка 14,)%
Положительно влияет, если пациент живет с родственниками
88,0%
Рис. 1. Влияние на успешность реабилитации, проживания рядом с пациентом родственников или других лиц
тическим отделением), невролог. Следует отметить, что среди всех опрошенных врачей по специальности «ортопедия» не участвуют в составлении плана 67% от общего числа опрошенных врачей данной специальности. Вместе с тем 100% респондентов из данной группы признают, что на успешный ход медицинской реабилитации оказывает влияние комплексная работа всех специалистов.
Одной из важных задач медицинской реабилитации пациентов, перенесших ОНМК, является социально-психологическая работа с целью устранения эмоционально-волевых расстройств [2]. Данная гипотеза находит подтверждение среди опрошенных, которые считают, что на успешный исход медицинской реабилитации в амбулаторных условиях оказывает физическое (62,0 ± 3,4%) и психологическое (60,0 ± 3,4%) состояние пациента.
По данным зарубежных ученых существенное влияние как на процесс, так и на исход медицинской реабилитации среди пациентов, перенесших ОНМК, оказывают их социализация и наличие рядом родственников, оказывающих посильную помощь и моральную поддержку [3]. Результаты опроса подтвердили эту гипотезу (рис. 1).
По мнению респондентов, на благоприятный прогноз реабилитационных мероприятий оказывает влияние наличие рядом с пациентом родственников (88,0 ± 4,2%), значительно меньше оп-
рошенных отмечают влияние на прогноз наличие сиделки (14,0 ± 4,5%) (р < 0,01). Специалисты связывают этот факт с тем, что лица, данной профессии в меньшей степени нацелены на создание эмоционально-доверительной связи между собой и пациентом, тем самым, оказывая нейтральное или негативное воздействие на ход восстановительного процесса. Респонденты отметили положительное влияние самостоятельного проживания пациента (2,0 ± 1,8%) на успешность медицинской реабилитации, вместе с тем они указали, что наличие рядом родственника (2,0 ± 1,8%) или сиделки (2,0 ± 1,8%) оказывают отрицательное влияние на реабилитационный прогноз, уточняя при этом, что нередко родственники демотиви-руют пациента. Также респонденты указали, что на благоприятный прогноз оказывают влияние психологический настрой родственников и близких (42,0 ± 3,4%), наличие специальной подготовки по реабилитации врачей и сестринского персонала (38,0 ± 3,4%), а также наличие высокого уровня реабилитационного потенциала (36,0 ± 3,3%) (р < 0,05).
К факторам, влияющим на благоприятный прогноз опрошенные отнесли информированность пациента о его заболевании, особенностях течения и причины назначения препаратов (94,0 ± 3,3%). Было отмечено, что необходимо налаживать контакт с пациентом: по телефону (48,0 ± 6,5%); при следующем визите пациента (46,0 ± 6,4%);
Наличие медикаментозного способа лечения
Наличие высокого уровня реабилитационного
потенциала
Специальная подготовка по реабилитации врачей и сестринского персонала
Психологический настрой родственников и близких
людей
Психологическое состояние пациента
Физическое состояние пациента
Комплексная работа всех специалистов, работающих с пациентом по вопросам реабилитации
Правильно подобранные лечебные мероприятия
30,0%
,0%
8,0%
42,0°/
60,0%
62,0°/
64,(%
72,0°/
Рис. 2. Факторы, влияющие на благоприятный прогноз медицинской реабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
по электронной почте (10,0 ± 3,9%). Особого внимания заслуживают отрицательные ответы (12,0 ± 4,2%) специалистов, которые мотивируют свой отказ тем, что это не входит в их обязанности (6,0 ± 3,1%) или входит в обязанности другого специалиста (6,0 ± 3,1%). Данная тенденция свидетельствует о необходимости усиления дополнительной работы со специалистами с целью разъяснения им важности комплексного подхода не только к непосредственным процедурам реабилитации, но и к вопросам необходимости личного сопровождения на протяжении всей программы.
Отсутствие сопровождения пациентов может привести к снижению эмоционально-волевого настроя, которые являются частыми осложнениями после перенесенного ОНМК и затрудняют осуществление медицинской реабилитации. Одним из способов повышения эмоционально-волевого настроя является поощрение самоконтроля. Респонденты отметили его влияние на успех медицинской реабилитации считая, что в случае поощрения самоконтроля пациент в дальнейшем с большим усердием работает над программой (60,0 ± 5,8%), чувствует участие и не безразличие со стороны врача (52,0 ± 5,8%) и в конечном итоге поощрение самоконтроля приводит к положительному эмоциональному настрою (42,0 ± 5,8%).
Факторы, которые влияют на благоприятный прогноз медицинской реабилитации, по мнению респондентов, представлены на рис. 2.
Почти три четверти респондентов отметили, что наибольшее влияние на успешный исход реабилитации оказывают правильно подобранные лечебные мероприятия (72,0 ± 3,1%). Вместе с тем две трети специалистов считают, что комплексная работа всех специалистов, осуществляющих медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях (64,0 ± 3,3%), также является важным аспектом при организации медицинской помощи.
Обязательным условием эффективной реабилитации пациента после инсульта является деятельность мультидисциплинарных бригад (МДБ) [4]. Принципы комплексности и мультидисцип-линарности приводят к более коротким срокам восстановления пациентов данной группы. Полученные данные коррелируют с данными современных отечественных исследований, в которых существенную роль для восстановления и возврату к трудоспособной деятельности отводят комплексной междисциплинарной работе с пациентом, перенесшим ОНМК [5].
На исход реабилитационного процесса существенное влияние оказывает приверженность
пациентов лечению. Оценка приверженности лечению пациентов была проведена специалистами по 10-балльной шкале, где 1 — минимальный балл (не соблюдает ни одну рекомендацию) 10 — максимальный балл (безукоризненно выполняет все рекомендации врача) (табл. 1).
96,0 ± 2,7% врачей указали, что пациенты в высокой степени привержены лечению и выполняют рекомендации врача. Ни один врач не заявил, что кто-либо из пациентов игнорирует назначенное лечение или абсолютно не выполняет рекомендации специалиста.
Успешный прогноз медицинской реабилитация зависит и от понимания и принятия заболевания пациентами. С этой целью респондентам предлагалось оценить по 10-балльной шкале понимание и принятие заболевания пациентом, где 1 — минимальный балл (полное отрицание) 10 — максимальный балл (полностью понимает и принимает) (табл. 2).
Анализ данных результатов анкетирования показал, что среди пациентов, перенесших ОНМК, все пациенты понимают свое состояние. Низкие баллы, выставленные врачами, характеризовались иногда низкой самокритикой со стороны пациента к своему состоянию, а иногда и гипертрофированным восприятием действительности, придавая слишком большое значение незначительным нарушениям со стороны организма.
Мнение врачей о привер;
Определение статистической значимости различий проводилось с помощью дисперсионного анализа, распределение оценок для всех параметров являлось нормальным (по результатам применения критерия Колмогорова—Смирнова р > 0,6). Средняя оценка врачами о понимании и принятии заболевания пациентом составила 7,4 ± 3,7 балла.
Таким образом, для достижения большей эффективности реабилитационных мероприятий необходимо проводить дополнительные беседы с пациентами с целью полного и детального обсуждения их состояния, результатов анализов и программы реабилитации.
Респонденты также оценили зависимость источника финансирования программ медицинской реабилитации и общей заинтересованности пациентами в лечении (табл. 3).
Специалисты отметили, что уровень заинтересованности в своем лечении выше среди пациентов, которые проходят лечение по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных медицинских услуг. Данную ситуацию респонденты объясняют тем, что пациенты, которые самостоятельно оплачивают медицинские услуги, подходят более требовательно не только к качеству оказываемых услуг, но и к рекомендациям врачей данных для самостоятельного выполнения на дому.
Таблица 1
[ости лечению пациентов
Балл 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Число врачей, присвоивших балл (абс.) 0 0 1 1 4 5 11 18 5 5
Мнение респондентов о понимании и принятии заболевания пациентом Таблица 2
Балл 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Число врачей, присвоивших балл (абс.) 0 0 1 1 4 5 15 13 5 6
Таблица 3
Мнение врачей об общей заинтересованности пациентов в лечении
Балл 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Источник финансирования
Число врачей, 0 0 2 0 7 8 7 8 10 8 ОМС
присвоивших балл (абс.) 0 0 0 1 1 6 10 13 6 13 ДМС
0 0 0 2 2 0 6 10 11 19 Платные медицинские услуги
Нет не оказывает влияние
Оказывает влияние, от этого зависит приверженность лечению
Оказывает влияние, от этого зависит требовательность пациента к лечению
Оказывает влияние, разные формы оплаты, разное количество назначений
31%
36%
Рис. 3. Влияние формы оплаты медицинской реабилитации на исход лечения
Баллы, выставленные специалистами, свидетельствуют о том, что пациенты, получающие услуги медицинской реабилитации и самостоятельно оплачивающие свое лечение, имеют более высокую степень заинтересованности и приверженности лечению. Относительно одинаковая оценка, выставленная респондентами приверженности лечению, пониманию и принятию пациентом своего состояния, свидетельствует о том, что понимание состояния и разъяснение пациентам особенностей течения их заболевания необходимо для соблюдения рекомендаций врача пациентом.
Более 78,6% врачей считают, что есть взаимозависимость между источниками финансирования реабилитационных программ и заинтересованностью пациента в лечении (рис. 3).
Вместе с тем пациенты, получающие помощь по договорам платных медицинских услуг, выполняют назначения врача в полном объеме и на необходимом уровне качества, в отличие от пациентов, обсуживающихся по ОМС.
Респондентами было отмечено, что в случае оказания медицинской помощи пациентам по договорам ДМС или платным медицинским услугам спектр оказываемых услуг по медицинской реабилитации шире и соотносится с международными стандартами помощи пациентам данной группы заболеваний (табл. 4).
Результаты анкетирования показали, что 14,1 ± 4,6% респондентов не связывают источник финансирования с приверженностью лечению, вместе с тем респонденты считают, что в большей степени (р < 0,01) привержены лече-
Таблица 4
Влияние на выбор врачей назначений реабилитационных мероприятий в зависимости от формы оплаты
(на 100 лиц)
Варианты назначений реабилитационных мероприятий Форма оплаты
ОМС ДМС платные медицинские услуги
Оказывает влияние, так как спектр оказываемых услуг строго регламентирован стандартами Оказывает влияние, так как спектр оказываемых услуг строго регламентирован международными стандартами Оказывает влияние, так как спектр услуг регламентирован страховыми фондами Не влияет, назначения осуществляются в полном объеме, независимо от финансового покрытия 58,0 ± 6,2% 14,0 ± 4,3% 30,0 ± 5,7% 24,0 ± 3,07% 32,0 ± 6,1% 24,0 ± 5,6% 40,0 ± 6,4% 20,0 ± 5,2% 18,4 ± 5,3% 40,8 ± 6,7% 14,3 ± 4,8% 34,7 ± 6,5%
Не оказывает влияние Обслуживающиеся по полису ОМС Обслуживающиеся по договорам ПМУ Обслуживающиеся по договорам ДМС
14,1%
I 22,4
Зр,8% 40,8%
Рис. 4. Приверженность пациентов лечению в зависимости от формы оплаты услуг медицинской реабилитации
Нет, не влияет
Да влияет, от этого зависит приверженность лечению
Да влияет, от этого зависит требовательность пациента к лечению
Да влияет, при разных формах оплаты, разное количество назначений
| 26,0°/,
| 26,0°/,
}4,0% 36,0°/
Рис. 5. Влияние формы оплаты медицинской реабилитации на исход лечения
нию пациенты, обсуживающиеся по договорам ДМС (40,8 ± 6,2%) и платных медицинских услуг (38,8 ± 6,2%) (рис. 4).
Вместе с тем врачи указывают на то, что форма оплаты медицинской реабилитации влияет на исход лечения, главным образом из-за разного количества назначений (рис. 5).
Респонденты придают большое значение форме оплаты медицинской реабилитации в амбулаторных условиях и считают, что от этого зависит исход лечения. При оплате лечения за счет собственных средств (по договорам ДМС или платных медицинских услуг) пациенты более требовательны к назначаемому лечению (34,0 ± 6%), врачи назначают более широкий спектр процедур, манипуляций и консультаций (36,0 ± 6,1%), основываясь исключительно на состоянии пациента, а не на предельно возможном количестве процедур, которые могут быть оказаны в рамках ОМС.
Необходимость разрешения сомнений у пациентов, с точки зрения врачей, как правило, происходит с целью объяснения особенностей течения заболевания (80,0 ± 4,0%), также для объяснения выбора назначенных медикаментов (46,0 ± 5,0%), лечения (36,0 ± 4,8%), относительно программы подобранной реабилитации (30,0 ± 4,6%). С меньшей частотой (6,0 ± 2,3%) респонденты указывали, что при беседах с паци-
ентами в случае возникновения сомнений или вопросов пациенты направлялись к другим специалистам.
Факторы, оказывающие влияние, по мнению респондентов, на достижение положительной динамики в реабилитационных мероприятиях, представлены на рис. 6.
По мнению респондентов, положительный настрой пациента на выздоровление оказывает наибольшее влияние на динамику реабилитации (68,0 ± 3,9%). Использование памяток (56,0 ± 4,2%) и проведение работы с родственниками по программе медицинской реабилитации позволяет достичь благоприятных результатов. Однако важно отметить, что врачи считают менее значимыми (р < 0,01) следующие факторы: правильно подобранная терапия (44,0 ± 4,2%) и необходимость нахождения в постоянном контакте с пациентом (32,0 ± 3,9%).
Таким образом, респонденты придают большее значение эмоционально-волевому фактору в вопросе благоприятного прогноза при осуществлении медицинской реабилитации в амбулаторных условиях пациентов, перенесших ОНМК.
Для организации медицинской реабилитации необходимо сопровождение пациентов не только на приеме, но и вне стен медицинской организации (рис. 7).
Напоминание пациенту о предстоящем визите
Находится в постоянном контакте с пациентом (мессенджеры, соц.сети, скайп и др. способы коммуникации)
Правильно подобранная терапия
Проведенная работа с родственниками по программе медицинской реабилитации
Использование памяток Положительный настрой пациента на выздоровление
26
,0%
32,0%
44,0%
¿8,0%
56
0%
(8,0%
Рис. 6. Факторы, влияющие на положительную динамику при реабилитационных мероприятиях
Нет, более частое посещение пациентами кабинета врача может вызвать ещё большую агрессию и непонимание
Нет, составленная программа, как правило, полно отражает потребности пациента и не требует уточнений
Нет, при сложном психоэмоциональном настрое работу должен проводить психолог
Да, для выяснения причин отказа от лечения
Да, для дополнительной беседы
10,0%
26,0%
8,(%
Рис. 7. Мнения врачей о планировании и привлечении пациентов, не приверженных лечению к частым визитам
Респонденты считают, что необходимо привлекать к частым визитам пациентов со слабой степенью приверженности лечению посредством дополнительной беседы (38,0 ± 5,9%) и выяснения причин отказа от назначенного лечения (26,0 ± 5,3%) с целью поиска оптимального пути решения возникших трудностей у пациентов. Следует отметить, что существенная доля респондентов (26,0 ± 5,3%) считает, что привлечение неприверженных пациентов к более частым визитам является неоправданным. Врачи отметили, что если причиной несоблюдения указаний является сложный психоэмоциональный настрой
(10,0 ± 2,5%), то работу с пациентом должен проводить психолог (8,0 ± 2,3%), а частые визиты к врачу могут наоборот вызвать еще большую агрессию и непонимание со стороны пациента (8,0 ± 2,3%).
Большинство специалистов (97,1 ± 1,7%) указали, что на приверженность лечению влияет назначение пациенту даты следующего визита во время приема. Опрошенные считают, что обсуждение даты следующей консультации является показателем заинтересованности специалиста в ходе терапии и небезразличности к пациенту (72,0 ± 5,4%), соблюдается строгость, четкость и согласованность
Да, отрицательно влияет, так как пациент чувствует дискомфорт перед родственниками за свою ограниченность
Да, положительно влияет, так как чувствуют ответственность за результат лечения перед родственниками
Да, положительно влияет, так как пациент сам заинтересован в положительных результатах, чтобы оправдать доверие родственников
Да, положительно влияет, так как это профилактика социального одиночества пациента
Да, положительно влияет, так как осуществляется дополнительный контроль
62,0%
Рис. 8. Мнение врачей о влияние обучения членов семьи пациента для обеспечения ежедневной поддержки в достижении контроля лечения на успех реабилитации
Не информируют, для информирования рекомендуют воспользоваться стендами и памятками
ь
2,0%
Не информируют, для информирования направляют 4 оуо к другому специалисту ^^ '
На каждом визите, если пациенту трудно даётся отказ от привычек, для ободрения
На каждом визите, если изменения в образе жизни
не произошли
20,0%
20,0%
На каждом визите, независимо от наличия/отсутствия корректировки образа жизни
На первом визите
44,0%
45,0%
Рис. 9. Информирование пациента о рекомендованных изменениях образа жизни и терапии
действий врача и пациента (36,0 ± 5,7%), а также с целью социальной адаптации пациента необходимо планирование времени на его лечение, тем самым давая максимально быстро и полно возвращаться к привычной жизни (28,0 ± 5,4%). Вместе с тем есть респонденты (4,0 ± 2,3%), которые считают, что нет необходимости в назначении следующего визита, полагая, что именно пациент должен самостоятельно планировать свое время, в том числе и на реабилитацию.
Существенное влияние оказывает обучение членов семьи с целью обеспечения ежедневной поддержки в достижении контроля лечения на успех реабилитации (рис. 8).
Врачи считают, что для успешной реабилитации имеет значение получение помощи от чле-
нов семьи и друзей, а при необходимости — от социальных служб. Респонденты указали, что правильно обученный человек сможет корректно помогать пациенту, выполняя инструкции по медицинской реабилитации (70,0 ± 5%), также участие членов семьи придает положительный психоэмоциональный настрой (60,0 ± 5,4%), значение социальных служб характеризуется облегчением жизнеустройства пациента (30,0 ± 5%).
95,6 ± 2,4% опрошенных считают, что большое значение на благоприятных исход медицинской реабилитации оказывает информированность пациента о рекомендованных изменениях образа жизни, терапии и обеспечение его письменной информацией о назначениях (рис. 9).
Мониторинг не проводится Н 2,0%
Специалист не занимается мониторингом
Затрудняетесь ответить
Проводится Министерством здравоохранения Проводится городским департаментом здравоохранения
Проводится лично специалистом для своих пациентов
Проводится медицинской организацией
26,0
/о
40,0°/
44,0%
Рис. 10. Проведение мониторинга достигнутого лечения
Не провожу ■ 2,0%
Опрос родственников (звонок, электронная почта и пр.)
Опрос пациента (звонок, электронная почта и пр.)
Опрос родственников при визите
Результаты функциональных оценок
Опрос пациента при визите
12,0°
1(,0%
3< ,0%
118,0%
84,(%
Рис. 11. Способ проведения мониторинга достигнутого результата медицинской реабилитации в амбулаторных условиях
Необходимо проводить консультации относительно образа жизни при первом визите (48,0 ± 6,0%), а также при каждом последующем визите, независимо от выполнения пациентом рекомендаций по корректировке образа жизни (44,0 ± 5,5%). Не информируют пациентов о рекомендованных изменениях образа жизни (6,0 ± 2,8% опрошенных), мотивируя это наличием в медицинских организациях специальных стендов и памяток, а также указав, что данным информационным сопровождением занимаются другие специалисты.
Результаты оценки необходимости проведения мониторинга достигнутого результата медицинской реабилитации у пациентов в амбулаторных условиях представлены на рис. 10.
Врачи отметили, что мониторинг достигнутого лечения проводится медицинской организацией, в которой работает респондент (44,0 ± 5,7%), также признали важность и необходимость личного мониторинга результатов медицинской реабилитации пациентов, которых наблюдает респондент (40,0 ± 5,6%). Респонденты считают, что мониторинг достигнутых результатов медицин-
ской реабилитации относятся к компетенциям Министерства здравоохранения Российской Федерации (18,0 ± 4,4) или к функциям городского Департамента здравоохранения (26,0 ± 5,0%). Данные результаты свидетельствуют о том, что врачи имеют представление о функциях, структуре мониторинга, а также о способах его реализации.
Важным аспектом является оценка процесса осуществления мониторинга (рис. 11).
При анализе способов проведения мониторинга достигнутого лечения ведущую роль респонденты отдали опросу пациента при визите (84,0 ± 3,2%). При этом частота отрицательных ответов говорит о том, что респонденты понимают, что необходимо проведение мониторинга. 94,3 ± 1,7% респондентов под мониторингом достигнутого лечения понимают опрос пациента или родственников лично или посредством связи, лишь небольшой процент (38,0 ± 5,0%) проводит мониторинг в том числе и по результатам функциональных оценок.
ВЫВОДЫ
1. Эксперты считают необходимым осуществление медицинской реабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в амбулаторных условиях. Опытные специалисты со специальной подготовкой по медицинской реабилитации занимаются составлением индивидуального плана с другими специалистами или единолично, вместе с тем 1/8 опрошенных не участвуют в составлении программ реабилитации. Результаты показали, что, как правило, это врачи, работающие по специальности «ортопедия». Данный аспект требует особого внимания, так как среди всех последствий ОНМК нарушения опорно-двигательной системы занимают ведущее место. По данным Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом, 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в специальном уходе, а 20% не могут самостоятельно ходить [6]. В связи с этим необходимо проведение дополнительных организационно-управленческих мероприятий по привлечению всего медицинского персонала, участвующего в медицинской реабилитации пациента, к комплексной работе.
2. Основополагающими факторами, влияющими на благоприятный прогноз медицинской реабилитации, по мнению врачей, является пра-
вильно подобранная терапия, комплексная работа всех специалистов и эмоционально-волевой настрой пациента. При оценке организационных мероприятий экспертами была отмечена необходимость непрерывного комплексного сопровождения пациентов на всем протяжении медицинской реабилитации (64,0 ± 3,3%).
3. К организации медицинской реабилитации в амбулаторных условиях необходимо привлечение к комплексной работе врачей, психолога, психотерапевта по программе реабилитации для динамического и непрерывного наблюдения.
4. Важным аспектом в оказании медицинской реабилитации, по мнению опрошенных, является работа с родственниками — организация специальных школ для родных и близких пациента с целью обучения их правильной работе с больным и разъяснения влияния близких людей на всем протяжении медицинской реабилитации.
5. На приверженность лечению пациентами существенное влияние оказывает источник финансирования медицинской реабилитации. В то же время на выбор врачами спектра услуг, назначаемых пациентам по медицинской реабилитации, также оказывает влияние источник финансирования, что в свою очередь сказывается на результатах лечения.
6. Основными организационными мероприятиями, которые необходимо внедрить в повседневную практику, по мнению врачей, являются: увеличение охвата пациентов для постоянного наблюдения, а также мониторинг полученных результатов. Однако, как показал опрос, более половины опрошенных врачей не проводят мониторинг, так как считают, что он входит в компетенции других специалистов или ведомств. Вместе с тем полученные результаты продемонстрировали непонимание со стороны врачей, целей, задач и механизмов реализации мониторинга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпова Е.Г., Веревкина Е.А. Принципы и методы комплексной реабилитации лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Приоритетные научные направления: от теории к практике. 2016; 23: 87—92.
2. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: состояние проблемы. В сб.: Труды Всероссийского общества неврологов России «Неотложные состояния в неврологии». — Орел, 2012; 5—12.
3. Valery L. Feigin, Bo Norrving and George A. Mensah Global Burden of Stroke. Circulation Research journal of the American Heart Association. 2018; 439—449.
4. Marcheschi E., Von Koch L., Pessah-Rasmussen H., Elf M. Home setting after stroke, facilitators and barriers: A systematic literature review. Health Soc Care Community. 2017 Dec 5. doi: 10.1111/hsc.12518.
5. Костенко Е.В. Комплексная оценка состояния здоровья пациентов с ишемическими инсультами и дорсопатия-ми и характеристика групп здоровья. Лечебное дело. 2012; 4: 64—69.
6. Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ) (Электронный ресурс). Доступно по: http:// www.nabi.ru/. Ссылка активна на 01.03.2018.
Поступила 21.03.2018 Принята к опубликованию 10.04.2018
REFERENCES
1. Karpova E.G., Verevkina E.A. Printsipy i metody komple-ksnoy reabilitatsii lits, perenesshikh ostroe narushenie mozgovogo krovoobrashcheniya (ONMK). [Principles and methods of complex rehabilitation of persons survived acute cerebrovascular accident (AC A)]. Prioritetnye nauchnye napravleniya: ot teorii k praktike. [Priority Sci-
entific Directions: From Theory to Practice]. 2016; 23: 87—92. (In Russ.).
2. Vereshchagin N.V., Piradov M.A. Insult: sostoyanie prob-lemy. V sb.: Trudy Vserossiyskogo obshchestva nevrol-ogov Rossii «Neotlozhnye sostoyaniya v nevrologii». [Stroke: Current situation. Materials of the All-Russian Society of Neurologists of Russia «Urgent Conditions in Neurology»]. Orel [Orel]. 2012; 5—12. (In Russ.).
3. Valery L. Feigin, Bo Norrving and George A. Mensah. Global Burden of Stroke. Circulation Research journal of the American Heart Association. 2018; 439—449.
4. Marcheschi E., Von Koch L., Pessah-Rasmussen H., Elf M. Home setting after stroke, facilitators and barriers: A systematic literature review. Health Soc. Care Community. 2017 Dec 5. doi: 10.1111/hsc.12518.
5. Kostenko E.V. Kompleksnaya otsenka sostoyaniya zdorovya patsientov s ishemicheskimi insultami i dorsopatiyami i kharakteristika grupp zdorovya [Comprehensive evaluation of the health status of patients with ischemic strokes and dor-sopathies, and the characteristics of health groups]. Lecheb-noe delo [Medical Care]. 2012; 4: 64—69. (In Russ.).
6. Natsionalnaya Assotsiatsiya po borbe s insultom (NABI) (Elektronnyj resurs) [The National Association for Preventing Stroke (NABI)] [Electronic resource]. Available at: http://www.nabi.ru/. Accessed on March 1, 2018.
Received on 21.03.2018 Accepted for publication on 10.04.2018
Сведения об авторах:
Бадрутдинова Лилия Рамилевна — аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119992, Москва, Трубецкая ул., 8 с. 2. Тел. 8-925-789-32-16. E-mail: lili-019@mail.ru.
Манерова Ольга Александровна — д-р мед. наук, профессор, кафедра общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119992, Москва, Трубецкая ул., 8 с. 2. Тел. 8-915-367-17-92. E-mail: omanerova@mail.ru.
Костенко Елена Владимировна — д-р мед. наук, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117 997, Москва, ул. Островитянова. Тел. 8-905-768-58-56. E-mail: ekostenko58@mail.ru.
About the authors:
Badrutdinova Lilia Ramilevna — post-graduate student of the Department of Public Health and Healthcare named after N.A. Se-mashko of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «I.M. Sechenov First Moscow State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University). 119992, Moscow, 8-2 Trubetskaya St. Tel.: 8-925-789-32-16. E-mail: lili-019@mail.ru.
Manerova Olga Aleksandrovna — Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Public Health and Healthcare named after N.A. Semashko of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «I.M. Sechenov First Moscow State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University). 119992, Moscow, 8-2 Trubetskaya St. Tel.: 8-915-367-17-92. E-mail: lili-019@mail.ru.
Kostenko Elena Vladimirovna — Doctor of Medical Sciences, Department of Public Health and Healthcare, Healthcare Economics of the Faculty of Pediatrics of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Pirogov Russian National Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Moscow, 1 Ostrovityanov St. Tel.: 8-905-768-58-56. E-mail: ekostenko58@mail.ru.
